ECG推测梗死相关病变

null如何利用急诊心电图推测梗死相关病变如何利用急诊心电图推测梗死相关病变首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 首都医科大学心血管疾病研究所 徐立 杨新春意 义意 义 仔细阅读急诊ECG，结合临床现术前推测梗死相关血管（IRA）和部位，有助于： 指导需要急诊干预的血管 判断预后 交待病情 基本概念复习基本概念复习基本概念基本概念 急诊室最常见的ECG改变就是ST段抬高， ST段的抬高程度受心肌重量、电极和缺血区域之间距离、心电向量之间相互“抵消”等影响。在 ST段抬高不明显时应特别注意。基本概念基本概念2000年ESC/ACC提出的AMI诊断ECG新： ST段抬高≥0.2mv (v1～v3导联)，ST段抬高≥0.1mv(aVR以外的其他导联) 上述改变出现于2个或2个以上导联。 q波时间≥30ms，深度≥0.1mv; 上述改变出现于2个或2个以上导联。 基本概念基本概念 因胸痛或AMI出院的患者中，最常见的梗死相关血管是LAD（44-56%），RCA（27-39%），LCX（17%） 基本概念基本概念心电图急性前壁AMI预测LAD特异性高，95% 心电图急性下壁AMI，如无正后壁和侧壁变化，预测RCA闭塞有高度特异性 如单纯正后壁和侧壁变化，高度提示LCX闭塞。LCX闭塞可无特异性ECG改变（因侧支关系），ECG预测值最低。LAD闭塞和前壁心梗LAD闭塞和前壁心梗 LAD走行于前室间沟，分出对角支和间隔支，下行支可绕到心尖下部。 LAD闭塞可导致： 前间壁心梗：V1-3 前壁心梗：V1-4 前侧壁心梗：I, aVL,V5-6 广泛前壁心梗： I, aVL,V1-6 前壁AMI时下壁ST段压低对推测病变位置的意义前壁AMI时下壁ST段压低对推测病变位置的意义2-3个下壁ST段压低≧ 0.1mv提示病变位于D1近端或D1远端合并D1病变。 以III, aVF导联ST段压低≧ 0.1mv预测病变位于D1近端或D1远端合并D1病变：敏感性大于50%，特异性大于80%。其他提示LAD近段闭塞的表现其他提示LAD近段闭塞的表现I、aVL导联ST段同时抬高(广泛前壁,D1水平)伴下壁导联ST段压低。 还有四项指标提示LAD闭塞发生在S1水平,以往很少引起重视: aVR导 联ST段抬高(敏感性43%,特异性95%); 右束支阻滞(敏感性14%,特异性100%)。 侧壁导联原有的间隔性q波消失(敏感性30%,特异性94%); v5导联ST段压低(敏感性17%,特 异性96%); 重视aVR导联ST段抬高的意义重视aVR导联ST段抬高的意义Engelen分析了100例LAD闭塞AMI患者的ECG特点，其研究结果表明S1以近的LAD闭塞患者中，aVR导联ST段抬高的比率可达43%，S1以远闭塞者则仅有5%。 Engelen考虑其原因系间隔基底部的透壁性损伤（损伤电流指向右肩）所致 Gorgels 的研究也表明aVR导联ST段抬高可以用于严重的左主干狭窄。 Yamajj的研究还表明aVR导联ST段抬高幅度与LM闭塞患者预后相关。 LADo（S1以近）闭塞，aVR ST段抬高LADo（S1以近）闭塞，aVR ST段抬高 男性，70岁，AP行LAD支架置入，支架内亚急性闭塞。LADp在S1之后，AVR不抬高LADp在S1之后，AVR不抬高男性，66岁LADoS1以近 CRBBBLADoS1以近 CRBBB男性，75岁LAD中远段闭塞LAD中远段闭塞与LADp闭塞比较 I 、avl导联较少出现ST段抬高, 下壁导联较少出现ST段压低，且其程度明显低于左前降支近端闭塞 (下壁导联ST段压低平均幅度：0.9mm vs 1.9mm)。 男性，66岁LAD中段闭塞LM闭塞LM闭塞由于IRA为LM的AMI患者病情凶险，此类患者占AMI的真实比例难以确定，其与造影对比的ECG表现研究亦少见。 Shihara报道日本全国的一项登记结果，2211例AMI行急诊PCI治疗，其中25例（1.1%）急诊干预LM， 从1995年1月到2004年12月，朝阳医院心脏中心共完成AMI的急诊PCI治疗1343例，其中梗死相关血管（IRA）为LM的患者11例，占总例数的0.82％ LM闭塞LM闭塞通过与其他血管闭塞的AMI心电图表现比较： Kurisu的研究： II,III, aVF ST段压低更明显和左前分支阻滞 aVR和aVL ST段都抬高，同时aVR ST段抬高大于V1 Yamji的研究： aVR ST段抬高 V1 ST段抬高不明显 朝阳医院的研究： aVR ST段抬高 V1－3 ST段抬高不明显LM闭塞LM闭塞 LM闭塞＝ LAD S1近端闭塞＋LCX的闭塞 Yamajj和Kurisu认为： LM闭塞者存在LAD S1近端闭塞，故可出现aVR ST段抬高 LM闭塞者还存在LCX的闭塞，而LCX所供应的后壁心肌损伤所致的电流改变，部分抵消了LAD闭塞所致前壁V1-3导联的ST段抬高，从而出现了与LAD组比较，V1-3导联的ST段抬高不明显或甚至压低的现象。 我们认为，LCX闭塞对前壁导联的ST段抬高幅度的影响可能与LCX发育大小有一定关系 LM闭塞LM闭塞男性，55。术中死亡LM闭塞LM闭塞男性，55岁，急诊PCI后存活，随访良好侧壁心梗侧壁心梗左室前侧壁由D1和OM1双重供血 D1和OM1闭塞均可以引起侧壁心梗 与D1闭塞比较，如果I, aVL ST段抬高伴有V2导联ST段明显压低，IRA通常是OM1高位OM（中间支？）闭塞高位OM（中间支？）闭塞女性，66岁D1闭塞D1闭塞男性，60岁下壁心梗下壁心梗下壁心梗: II, III, aVF导联ST段抬高 RCA和LCX闭塞均可引起下壁心梗 90%的房室结和希氏束及左束支由RCA供应。闭塞易发生AVB、LBBB。下壁AMI 时胸前导联ST段压低对估计IRA的意义下壁AMI 时胸前导联ST段压低对估计IRA的意义下壁AMI时65.7-67%胸前导联ST段压低 V1-3导联ST段显著压低组LCX多见，其次是RCAd闭塞，其中V3导联ST压低LCX较RCAd常见 V4-6导联ST段显著压低组RCAp多见 V3导联ST压低 / III导ST段抬高幅度（V3 / III比值）： V3 / III<0.5：RCAp。敏感性，特异性：均为91% 0.5 < V3 / III< 1.2：RCAd。敏感性，特异性：84%和93% V3 / III>1.2： LCX。敏感性，特异性：84%和95% 下壁AMI 时侧壁导联ST段压低对估计IRA的意义下壁AMI 时侧壁导联ST段压低对估计IRA的意义I, aVL ST段压低诊断RCA闭塞的敏感性97.5%%，特异性93.3% I, aVL ST段轻度抬高或无压低诊断LCX闭塞的敏感性54.5%，特异性75% 下壁心梗时如何估计IRA下壁心梗时如何估计IRASTIII>STII 伴右室心梗 aVL ST段压低， aVL ST段压低>I导 V1-2导联如无ST段压低可以排除LCX闭塞，预测价值> 90%STII>STIII 侧壁导联ST抬高 伴后壁心梗而无右室心梗 V1-3导联ST段压低较RCA明显和多见 房颤RCA可能大LCX可能大LCX闭塞LCX闭塞男性，60岁LCX闭塞LCX闭塞右室心梗右室心梗右室心梗常与下壁心梗并存，高度房室传导阻滞和低血压状态多见 右胸导联ST段抬高，其中V4R ST段抬高预测右室心梗的敏感性和特异性均达到93%。 V1导联ST段抬高，对诊断RCA近段闭塞特异性强 与RCA闭塞部位有关， RCA近段闭塞多累及右室支，可出现右室心梗RCAp闭塞RCAp闭塞男性，63岁RCAp闭塞RCAp闭塞RCAm闭塞RCAm闭塞男性，42岁RCAm闭塞RCAm闭塞RCAd闭塞RCAd闭塞男性，78岁RCAd闭塞RCAd闭塞同时合并前壁和下壁ST抬高同时合并前壁和下壁ST抬高LAD过大绕过心尖后壁 继往存在LAD或RCA慢性闭塞，依靠对侧侧支，陈旧心梗部位仍有存活心肌。此时发出侧支的血管急性闭塞，null男性，64岁，8天后心脏破裂死亡急诊1周后nullLADm闭塞，LCX/RCA通畅nullnull 女性，59岁， LAD 及RCA闭塞此次IRA为RCA，LAD考虑为慢性闭塞。急诊PCI术中心肺复苏存活束支传导阻滞束支传导阻滞RBBB患者的AMI诊断多不受影响 LBBB患者AMI诊断困难，根据GUSTO研究资料，以下情况提示AMI： 在QRS波主波为正时，ST段抬高≥ 1mm 5分 V1-3导联ST段压低≥ 1mm 3分 QRS综合波主波为负时，ST段抬高≥ 5mm 2分 大于3分的特异性为90%，2分时特异性> 80% 心室起搏: QRS综合波主波为负时，ST段抬高≥ 5mm :特异性88%，敏感性53% 结论结论相对AMI的其他诊断方法，ECG发展相对较慢，但意义却重大，应熟练掌握。 前述定位的特点不是绝对的，受冠脉优势分布、侧支循环等多种情况影响 仔细阅读，动态观察，必须常规记录18导 严密结合临床表现和造影征象 注意在临床过程中将术前推测结果与冠脉造影结果比较，总结特点和经验null谢谢！