·诊治方案·
支气管哮喘防治指南
(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组
一、定义
支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸
性粒细胞、肥大细胞、!淋巴细胞、中性粒细胞、气道
上皮细胞等)和细胞组份("#$$%$&’ #$#(#)*+)参与的气
道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应
性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并
引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,
常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓
解或经治疗缓解。
二、诊断
诊断标准:(,)反复发作喘息、气急、胸闷或咳
嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病
毒性上呼吸道感染,运动等有关。(-)发作时在双
肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼
气相延长。(.)上述症状可经治疗缓解或自行缓
解。(/)除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和
咳嗽。(0)临床
现不典型者(如无明显喘息或体
征)应至少具备以下一项试验阳性:!支气管激发试
验或运动试验阳性;"支气管舒张试验阳性[一秒钟
用力呼气容积(123,)增加 ,04 以上,且 123, 增加
绝对值 5 -66 ($ ];#最大呼气流量(721)日内变异
率或昼夜波动率!-64。
符合 , 8 /条或 /、0条者,可以诊断为支气管哮
喘。
分期:根据临床表现哮喘可分为急性发作期
(#9&"#’:&*;<))、慢性持续期(=#’+;+*#)*)和缓解期。慢
性持续期是指在相当长的时间内,每周均不同频度
和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽
等);缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消
失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持 / 周以
上。
病情严重程度分级:哮喘患者的病情严重程度
分级应分为三个部分。
, > 治疗前哮喘病情严重程度的分级:包括新发
生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用
药物治疗的患者。见表 ,。
表 ! 治疗前哮喘病情严重程度的分级
分级 临床特点
间歇状态 症状 ?每周 ,次
(第 ,级) 短暂出现
夜间哮喘症状"每个月 -次
123,占预计值4!@64或 721!@64个人
最佳值,721或 123,变异率 ? -64
轻度持续 症状!每周 ,次,但 ?每天 ,次
(第 -级) 可能影响活动和睡眠
夜间哮喘症状 5每个月 -次,但 ?每周 ,次
123,占预计值4!@64或 721!@64个人
最佳值,721或 123,变异率 -64 8 .64
中度持续 每天有症状
(第 .级) 影响活动和睡眠
夜间哮喘症状!每周 ,次
123,占预计值4为 A64 8 BC4或 721 A64 8
BC4个人最佳值,721或 123,变异率 5 .64
重度持续 每天有症状
(第 /级) 频繁出现
经常出现夜间哮喘症状
体力活动受限
123,占预计值 ? A64或 721 ? A64个人
最佳值,721或 123,变异率 5 .64
-> 治疗期间哮喘病情严重程度的分级:当患者
已经处于
化分级治疗期间,哮喘病情严重程度
分级则应根据临床表现和目前每天治疗方案的级别
综合判断。例如,患者目前的治疗级别是按照轻度
持续(第 -级)的治疗方案,经过治疗后患者目前的
症状和肺功能仍为轻度持续(第 -级),说明目前的
治疗级别不足以控制病情,应该升级治疗,因此,病
情严重程度的分级应为中度持续(第 .级)。区分治
疗前和规范化分级治疗期间的病情严重程度分级,
目的在于避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低
估,并指导正确使用升降级治疗,见表 -。
. > 哮喘急性发作时病情严重程度的分级:哮喘
急性发作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发
生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流
·-.,· 中华结核和呼吸杂志 -66.年 .月第 -A卷第 .期 DE;) F !%:#’" G#+=;’ H;+,I&’"E -66.,3<$ -A,J<>.
表 ! 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点 轻度 中度 重度 危重
气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时
体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸
讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话
精神状态 可有焦虑,尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊
出汗 无 有 大汗淋漓
呼吸频率 轻度增加 增加 常 ! "#次 $ %&’
辅助呼吸肌活动 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动
及三凹征
哮鸣音 散在,呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无
脉率(次 $ %&’) ( )## )## * )+# ! )+# 脉率变慢或不规则
奇脉 无,( )# %% ,- 可有,)# * +. %% ,- 常有,! +. %% ,- 无,提示呼吸肌疲劳
使用!+激动剂后 /01预 ! 2#3 4#3 * 2#3 ( 4#3或 ( )## 5 $ %&’
计值或个人最佳值3 或作用时间 ( + 6
/78+(吸空气,%% ,-) 正常 !4# ( 4#
/798+(%% ,-) ( :. ":. ! :.
;78+(吸空气,3) ! <. <) * <. "<#
=, 降低
表 " 治疗期间哮喘病情严重程度的分级
目前患者的症状和肺功能
原设定的治疗级别
间歇状态
(第 )级)
轻度持续
(第 +级)
中度持续
(第 "级)
间歇状态(第 )级) 间歇状态 轻度持续 中度持续
轻度持续(第 +级) 轻度持续 中度持续 重度持续
中度持续(第 "级) 中度持续 重度持续 重度持续
重度持续(第 :级) 重度持续 重度持续 重度持续
量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗
不当等所致。其程度轻重不一,病情加重可在数小
时或数天内出现,偶尔可在数分钟内危及生命,故应
对病情做出正确评估,以便给予及时有效的紧急治
疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级,见表 "。
三、常用药物简介
哮喘治疗药物根据作用
可分为具有抗炎作
用和症状缓解作用两大类,某些药物兼有以上两种
作用。
糖皮质激素(简称激素)是最有效的抗变态反应
炎症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯
酸代谢,减少白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性
粒细胞的趋化与活化;抑制细胞因子的合成;减少微
血管渗漏;增加细胞膜上!+受体的合成等。
给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。
) >吸入给药:这类药物局部抗炎作用强;通过吸
气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较
小;通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被
肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。口咽部局部
的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。
吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或
加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入糖皮质激素
后的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物
利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收
药物的半衰期等因素有关。目前上市的药物中丙酸
氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。吸入型
糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。
())气雾剂:目前我国临床上常用的糖皮质激素有 "
种。其每天剂量高低和互换关系,见表 :。(+)干粉
吸入剂:包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、
丙酸氟替卡松碟剂等。一般而言,使用干粉吸入装
置比普通定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药物量
较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连
续、规律地吸入 )周后方能奏效。(")溶液:布地奈
德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装
置雾化吸入,对患者吸气配合的要求不高,起效较
快,适用于哮喘急性发作时的治疗。
+ >口服给药:急性发作病情较重的哮喘或重度
持续(:级)哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应
早期口服糖皮质激素,以防止病情恶化。一般使用
半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲
基泼尼松龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采
用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性
激素对脑垂体?肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维
·"")·中华结核和呼吸杂志 +##"年 "月第 +4卷第 "期 96&’ @ ABCDEF GDH=&E I&H,J7EF6 +##",KLM +4,NL>"
表 ! 常用吸入型糖皮质激素的每天剂量高低与互换关系
药物 低剂量(!!) 中剂量(!!) 高剂量(!!)
二丙酸倍氯米松 "## $ %## %## $ & ### ’ & ###
布地奈德 "## $ (## (## $ )## ’ )##
丙酸氟替卡松 # $ "%# "%# $ %## ’ %##
持剂量最好每天! *!。对于伴有结核病、寄生虫
感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性
溃疡的哮喘患者,全身给予糖皮质激素治疗时应慎
重,并应密切随访。
+ ,静脉用药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及
时给予大剂量琥珀酸氢化可的松((## $ & ### *! - .)
或甲基泼尼松龙()# $ &/# *! - .)。无糖皮质激素依
赖倾向者,可在短期(+ $ % 天)内停药;有激素依赖
倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服
给药,并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较
强,但由于血浆和组织中半衰期长,对脑垂体0肾上
腺轴的抑制时间长,故应尽量避免使用或短时间使
用。
""受体激动剂:通过对气道平滑肌和肥大细胞
膜表面的"" 受体的兴奋,舒张气道平滑肌、减少肥
大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低
微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解
哮喘症状。此类药物较多,可分为短效(作用维持
( $ / 1)和长效(维持 &" 1)"" 受体激动剂。后者又
可分为速效(数分钟起效)和缓慢起效(半小时起效)
两种。见表 %。
表 " ""受体激动剂的分类
起效时间
作用维持时间
短效 长效
速效 沙丁胺醇 福莫特罗
特布他林
丙卡特罗
非诺特罗
慢效 沙美特罗
短效"" 受体激动剂:常用的药物如沙丁胺醇
(2345673*84)和特布他林(79:56734;<)等。(&)吸入:可
供吸入的短效""受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和
溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强,通常在
数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻 $中度
急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘的
预防。如沙丁胺醇每次吸入 # $ "##!!或特布他
林 "%# $ %##!!,必要时每 "# *;<重复 &次。& 1后
疗效不满意者,应向医生咨询或去看急诊。这类药
物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过
量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱
等不良反应。压力型定量手控气雾剂(=>?@)和干
粉吸入装置吸入短效"" 受体激动剂不适用于重度
哮喘发作;其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗
及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻 $重度哮喘
发作。(")口服:如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片
等,通常在服药后 &% $ +# *;<起效,疗效维持 ( $ /
1。如沙丁胺醇 " $ ( *!,特布他林 & ,"% $ ",% *!,每
天 +次;丙卡特罗 "% $ %#!!,每天 "次。使用虽较
方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时
明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可
达 ) $ &" 1,特布他林的前体药班布特罗的作用可维
持 "( 1,可减少用药次数,适用于夜间哮喘患者的预
防和治疗。长期、单一应用"" 受体激动剂可造成细
胞膜"" 受体的向下调节,表现为临床耐药现象,故
应予避免。(+)注射:虽然平喘作用较为迅速,但因
全身不良反应的发生率较高,已较少使用。
长效""受体激动剂:这类""受体激动剂的分子
结构中具有较长的侧链,因此具有较强的脂溶性和
对""受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的
作用可维持 &" 1以上。目前在我国上市的吸入型
长效""受体激动剂有两种。
沙美特罗(234*979:84):经气雾剂或碟剂装置给
药,给药后 +# *;< 起效,平喘作用维持 &" 1 以上。
推荐剂量 %#!!,每天 "次吸入。
福莫特罗(A8:*879:84):经都保装置给药,给药后
+ $ % *;<起效,平喘作用维持 ) $ &" 1以上。平喘作
用具有一定的剂量依赖性,推荐剂量 ( , % $ B!!,每
天 "次吸入。
吸入长效""受体激动剂适用于哮喘(尤其是夜
间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和持续期的治疗。
福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时
的治疗。
近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效"" 受
体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘
作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型
糖皮质激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少
较大剂量糖皮质激素引起的不良反应,尤其适合于
中 $重度持续哮喘患者的长期治疗。
茶碱:具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强
心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等
·(+&· 中华结核和呼吸杂志 "##+年 +月第 "/卷第 +期 C1;< D E659:F G92=;: ?;2,>3:F1 "##+,H84 "/,I8,+
作用。有研究资料显示,低浓度茶碱具有抗炎和免
疫调节作用。
口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用
于轻 !中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天
" ! #$ %& ’ (&。控(缓)释型茶碱口服后昼夜血药浓
度平稳,平喘作用可维持 #) ! )* +,尤适用于夜间哮
喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联
合应用具有协同作用。但本品与!受体激动剂联合
应用时,易出现心率增快和心律失常,应慎用并适当
减少剂量。
静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉
注射(注射速度不宜超过 $ ,)- %&·(&. #·%/0. #)或静
脉滴注,适用于哮喘急性发作且近 )* +内未用过茶
碱类药物的患者。负荷剂量为 * ! " %& ’ (&,维持剂
量为 $ ," ! $ ,1 %&·(&. #·+. #。由于茶碱的“治疗窗”
窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律
失常、血压下降、甚至死亡,在有条件的情况下应监
测其血药浓度,及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安
全的血药浓度范围应在 " ! #- %& ’ 2。影响茶碱代谢
的因素较多如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰
竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药
物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,应引起临床
医师们的重视,并酌情调整剂量。
多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较
轻。双羟丙茶碱(商品名:喘定)的作用较弱。
抗胆碱能药物:吸入抗胆碱能药物如溴化异丙
托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品( 3/43546/7%
854%/9:)等,可阻断节后迷走神经传出支,通过降低
迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用
比!) 受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易
产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻人。
本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经 6;<=
吸入溴化异丙托品气雾剂,常用剂量为 *$ ! 1$"&,
每天 > ! *次;经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常
用剂量为 -$ ! #)-"&,每天 > ! *次。溴化泰乌托品
系新近上市的长效抗胆碱能药物,对 ;> 受体具有
选择性抑制作用,仅需每天 #次吸入给药。
本品与!)受体激动剂联合应用具有协同、互补
作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜,
但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患
者应慎用。
白三烯调节剂:包括半胱氨酰白三烯受体拮抗
剂和 -?脂氧化酶抑制剂,是一类新的治疗哮喘药物。
目前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗
剂。半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌
和其它细胞表面白三烯(@AB 2C#)受体的拮抗,抑制
肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯
的致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变
应原、运动和 DE)诱发的支气管痉挛等作用,并具有
一定程度的抗炎作用。
本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的
恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激素,也不能取
代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物,本品
可减少中 !重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂
量,并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。本
品服用方便。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动
性哮喘患者的治疗。
本品较为安全。虽然有文献报道接受这类药物
治疗的患者可出现 @+75&?D35F7BB 综合征,但其与白
三烯调节剂的因果关系尚未肯定,可能与全身应用
糖皮质激素剂量的减少有关。-?脂氧化酶抑制剂可
能引起肝脏损害,需监测肝功能。
通常口服给药。扎鲁司特 )$ %&,每天 )次;孟
鲁司特 #$ %&,每天 #次;异丁司特 #$ %&,每天 )次。
其它治疗哮喘药物:色甘酸钠和奈多罗米钠
(0:94G54%/H B49/7%):是一种非皮质激素类抗炎药,可
抑制 =&I介导的肥大细胞等炎症细胞中炎症介质的
释放,并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单
核细胞等炎症细胞介质的释放。这类药物适用于轻
度持续哮喘的长期治疗,可预防变应原、运动、干冷
空气和 DE)等诱发的气道阻塞,可减轻哮喘症状和
病情加重。吸入这类药物后的不良反应很少。
抗组胺药物:口服第二代抗组胺药物(J# 受体
拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、
特非那丁等具有抗变态反应作用,其在哮喘治疗中
的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治
疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和
特非那丁可引起严重的心血管不良反应,应谨慎使
用。
其它口服抗变态反应药物:如曲尼司特(35F0/HF?
B3)、瑞吡司特(5:6/5/0FB3)等可应用于轻 ! 中度哮喘
的治疗。主要不良反应是嗜睡。
可能减少口服激素剂量的药物:包括口服免疫
调节剂(甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等)、某些大环内
酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待
进一步研究。
·->#·中华结核和呼吸杂志 )$$>年 >月第 )"卷第 >期 @+/0 K C78:5G L:B6/5 ,M4H )",N4,>
表 ! 哮喘患者长期治疗方案的选择!
严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择"
间歇状态# 不必
(第 !级)
轻度持续 吸入糖皮质激素($"##!$ %&’或相当剂量其它 缓释茶碱,或色甘酸钠,或白三烯调节剂
(第 (级) 吸入激素)
中度持续 吸入糖皮质激素((## ) ! ###!$ %&’或相当剂量 吸入糖皮质激素( "## ) ! ###!$ %&’或相当剂量
(第 *级) 其它吸入激素),联合吸入长效"(激动剂 其它吸入激素)、合用缓释茶碱,或
吸入糖皮质激素("## ) ! ###!$ %&’或相当剂量其它
吸入激素)、合用口服长效"(激动剂,或
吸入大剂量糖皮质激素( + ! ###!$ %&’或相当剂量
其它吸入激素),或
吸入糖皮质激素("## ) ! ###!$ %&’或相当剂量
其它吸入激素)、合用白三烯调节剂
重度持续 吸入糖皮质激素( + ! ###!$ %&’或相当剂量其它吸
(第 ,级) 入激素),联合吸入长效"(激动剂,需要时可再增
加 !种或 !种以上下列药物,如缓释茶碱、白三烯
调节剂、口服长效"(激动剂、口服糖皮质激素
注:!各级治疗中除了规则的每天控制药物治疗外,需要时可吸入短效"(激动剂以缓解症状。其它可选择的缓解药包括:吸入抗胆碱能
药物、口服短效"(激动剂、短效茶碱;"根据治疗费用排序;#间歇状态哮喘,但发生严重性发作者,应按中度持续患者处理
变应原特异性免疫疗法(-./):该疗法通过皮下
给予常见吸入变应原提取液(如螨、猫毛、豚草等),
可减轻哮喘症状和降低气道高反应性。但对其远期
疗效和安全性尚待进一步研究与评价。变应原制备
的标准化工作也有待加强。哮喘患者应用此疗法期
间应严格在医师指导下进行。目前已试用舌下给药
的变应原免疫疗法。
中药:可辨证施治,并酌情使用某些确有疗效的
中(成)药。
四、治疗
!0 治疗目标:哮喘是一种对患者及其家庭和社
会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型
哮喘的共同病理特征,是临床症状和气道高反应性
的基础,存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根
治办法,但以抑制气道炎症为主的适当治疗,通常可
以使病情得到控制。哮喘治疗的目标为:(!)有效控
制急性发作症状并维持最轻的症状,甚至无任何症
状。(()防止哮喘的加重。(*)尽可能使肺功能维持
在接近正常水平。(,)保持正常活动(包括运动)的
能力。(")避免哮喘药物的不良反应。(1)防止发生
不可逆的气流受限。(2)防止哮喘死亡,降低哮喘病
死率。
(0 哮喘控制的标准:(!)最少(最好没有)慢性
症状,包括夜间症状。(()哮喘发作次数减至最少。
(*)无需因哮喘而急诊。(,)最少(或最好不需要)按
需使用"(激动剂。(")没有活动(包括运动)限制。
(1)’34昼夜变异率 5 (#6。(2)’34正常或接近正
常。(7)最少或没有药物不良反应。
*0 长期治疗方案的确定:哮喘治疗方案的选择
基于其在治疗人群中的疗效及其安全性。药物治疗
可以酌情采取不同的给药途径,包括吸入、口服和肠
道外途径(皮下、肌肉或静脉注射)。吸入给药的主
要优点是可以将药物直接送入气道以提高疗效,而
避免或使全身不良反应减少到最低程度。哮喘治疗
应以患者的病情严重程度为基础,并根据病情控制
变化增减(升级或降级)的阶梯治疗原则选择治疗药
物,见表 1。通常达到哮喘控制并至少维持 *个月,
可试用降级治疗,最终达到使用最少药物维持症状
控制。
,0 急性发作期的治疗:哮喘急性发作的严重性
决定其治疗方案,表 *为哮喘急性发作时病情严重
程度的判定标准,各类别中的所有特征并不要求齐
备。如果患者对起始治疗的反应差、或症状恶化很
快,或患者存在可能发生死亡的高危因素,应按下一
个更为严重的级别治疗。哮喘急性发作的医院治疗
见图 !。
"0 辅助机械通气治疗:重度或危重哮喘发作
时,经氧疗、全身应用糖皮质激素、"( 激动剂等药物
治疗后病情继续恶化者,应及时给予辅助机械通气
治疗。其指征包括神志改变、呼吸肌疲劳、动脉血二
氧化碳分压(’89:()由低于正常转为正常甚或 + ,"
;;<$。可以先试用鼻(面)罩等非创伤性通气方
·1*!· 中华结核和呼吸杂志 (##*年 *月第 (1卷第 *期 9=>? @ /ABCDE FCGH>D &>G,I8DE= (##*,JKL (1,MKN*
图 ! 哮喘急性发作时的医院治疗
式,若无效则应及早插管机械通气。必要时酌情加
用呼气末正压通气(!""!)。对于维持正常通气容
积所需压力(气道峰压与平台压)过高患者,可试用
允许性高碳酸血症通气策略。
#$ 说明:定量气雾剂(%&’)便于携带,使用方
便,但体弱、肺功能很差的重症患者及幼儿,很难真
正把药吸到下呼吸道,因此疗效差。对于这些患者,
建议使用储雾器(()*+,-),使由 %&’释出的药物暂时
悬浮在储雾器内便于吸入。干粉制剂不含氟利昂,
不对气道产生刺激,也不污染大气环境,使用也比较
方便。地塞米松和茶碱类药物不宜用于吸入治疗。
哮喘急性发作时或喘息症状比较明显时,通过
以压缩空气或高流量氧为动力的射流式雾化吸入装
置吸入!.激动剂或联合使用抗胆碱能药物,可望取
得更好的支气管舒张效果。
五、哮喘的教育和管理
实践表明,哮喘患者的教育和管理是哮喘防治
工作中十分重要的组成部分。通过哮喘教育可以显
著地提高哮喘患者对于疾病的认识,更好地配合治
疗和预防,提高患者防治依从性,达到减少哮喘发
作,维持长期稳定,提高生活质量,并减少医疗经费
开支的目的。可以根据不同对象和具体情况,采用
适当的、灵活多样的,为患者及其家属乐于接受的方
式对患者及其家属进行系统教育。
/$ 教育的方式方法:(/)各级医院可以通过开
办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会等多种生动活
·01/·中华结核和呼吸杂志 .221年 1月第 .#卷第 1期 3456 7 89:,-+ ;,()5- &5(,%*-+4 .221,<=> .#,?=@1
泼的方式集中进行系统的哮喘教育。(!)组织患者
阅读连环画,观看电视节目或录像或听录音带。(")
组织患者阅读有关哮喘防治的科普丛
及报纸杂志
上所刊登的科普文章。(#)应用上网或互动多媒体
技术传播防治哮喘的信息。($)召集哮喘患者介绍
和交流防治哮喘的经验体会。
每位哮喘患者在初诊时,应尽可能为其提供一
些基本的宣教资料,包括防治哮喘的相关知识和技
能。之后,通过各种途径对哮喘患者进行宣传、教
育。
!% 教育的初级内容:(&)相信通过长期、规范的
治疗,可以有效地控制哮喘。(!)了解诱发哮喘的各
种因素,结合每位患者的具体情况,找出具体的促
(诱)发因素,以及避免诱因的方法,如减少过敏原吸
入,避免剧烈运动,忌用可以诱发哮喘的药物等。
(")初步了解哮喘的本质和发病机制。(#)熟悉哮喘
发作先兆表现及相应处理办法。($)了解峰流速仪
的测定和记录方法,并鼓励记录哮喘日记。(’)学会
在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。(()
初步了解常用治疗哮喘药物的作用特点、正确用法,
并了解各种药物的不良反应及如何减少、避免这些
不良反应。())正确掌握使用各种定量雾化吸入装
置的技术。(*)根据病情程度医患双方联合制定出
初步治疗方案。(&+)认识哮喘加重恶化的征象以及
知道此时应采取的相应行动。(&&)知道什么情况下
应去医院就诊或看急诊。(&!)了解心理因素在哮喘
发病和治疗中的作用,掌握必要的心理调试技术。
"% 长期管理的内容:初步教育后应进一步采取
一切必要措施对患者进行长期系统管理,定期强化
有关哮喘规范治疗的内容,提高哮喘患者对哮喘的
认识水平和防治哮喘的技能,重点是 ,-.吸入技术
以及落实环境控制措施,定期评估病情和治疗效果。
提高哮喘患者对医护人员的信任度,改善哮喘患者
防治疾病的依从性。(&)患者教育,并使哮喘患者在
治疗中与医师建立伙伴关系。(!)根据临床症状和
尽可能的肺功能测定评估和监测哮喘病情的严重程
度。(")避免与危险因素的接触。(#)建立个体化的
儿童和成人的长期治疗
。($)建立个体化的控
制哮喘加重的治疗计划。(’)进行定期的随访监护。
注意事项包括:(&)哮喘教育过程中应当尽可
能取得哮喘患者的家属以及朋友、领导、老师的支
持。(!)哮喘教育应当形式多样、讲求实效,尤其是
应当与多种医疗实践结合在一起,将哮喘教育贯穿
于一切医疗活动中。(")对于哮喘患者的教育要注
意个体化,并且遵照循序渐进原则,多次强化,逐渐
深入。(#)医生的教育和提高是进行哮喘教育的基
础,因此应当将医生继续教育纳入哮喘教育计划内,
通过各种途径不断提高内科医生对于哮喘的认识水
平,更新知识,提高他们对哮喘教育重要性的认识,
吸引鼓励更多的医生参与此项工作,并经常强化他
们参与哮喘教育的意识。
#% 长期管理的目标:(&)使哮喘患者对防治措
施具有良好的依从性。(!)尽可能控制、消除有关症
状,包括夜间无症状。(")预防、控制哮喘发作,使到
医院就诊的次数达到最低限度。(#)使肺功能尽可
能接近正常水平。($)保证患者能参加正常活动,包
括体育运动,将因病误工、误学时间减少到最低限
度。(’)少用或不用短效!! 激动剂也能控制病情。
(()使药物不良反应发生率降至最低,最好是无不良
反应。())尽量使哮喘患者不发生不可逆性气流受
限。(*)减少哮喘患者发生猝死的几率。
(!++!年 &&月 (日修订)
(收稿日期:!++!/&!/!")
(本文编辑:戎建琴)
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本刊编辑部目前存有《第二届全国慢性阻塞性肺疾病与第八届肺心病学术会议论文汇编》($+元 0本)《全国重症肺炎论坛
暨进展学习班论文汇编》(!+元 0本)、《第二届全国睡眠呼吸障碍学术研讨会论文汇编》(#+元 0本)、另有少量 &**)年、&***年
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支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育
和管理方案)
作者: 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组
作者单位:
刊名: 中华结核和呼吸杂志
英文刊名: CHINESE JOURNAL OF TUBERCULOSIS AND RESPIRATORY DISEASES
年,卷(期): 2003,26(3)
被引用次数: 1333次
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