高血压防治指南

中国高血压防治指南（试行本） 1 目 录： 一·高血压的现状与流行趋势 1.1 国外高血压病流行趋势……………………………………………………………… 5 1.1.1 发达国家高血压及心血管病学演变历程……………………………………… 1.1.2 发展中国家面临心血管病大流行………………………………………………6 1.2 我国高血压防治的基础、策略和任务………………………………………………… 1.2.1 过去四十年我国高血压防治工作的回顾 …………………………………………… 1.2.2 目前的严峻形势和我们的任务………………………………………………………7 1.2.3 我们的对策…………………………………………………………………………… 8 二·血压水平与心血管病危险 2.1 高血压发病的危险因素……………………………………………………………… 8 2.1.1 体重超重和肥胖………………………………………………………………… 2.1.2 饮酒………………………………………………………………………………9 2.1.3 膳食高盐,低钾,低钙,低动物蛋白质…………………………………………… 2.2 血压升高是心血管病发病的危险因素………………………………………………… 2.2.1 血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要的危险因素……………………… 2.2.2 血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素……………………………… 10 2.2.3 血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险…………………………………… 2.2.4 脉压对老年人心血管病发病的影响…………………………………………… 2.3 心血管病发病的其他危险因素………………………………………………………… 2.3.1 年龄…………………………………………………………………………… 11 2.3.2 性别……………………………………………………………………………… 2.3.3 吸烟……………………………………………………………………………… 2.3.4 血脂异常………………………………………………………………………… 2.3.5 超重肥胖………………………………………………………………………… 2.3.6 缺少体力活动………………………………………………………………… 12 2.3.7 糖尿病和胰岛素抵抗…………………………………………………………… 2.3.8 血浆纤维蛋白原………………………………………………………………… 2.3.9 地区因素………………………………………………………………………… 2.3.10 其他危险因素………………………………………………………………… 13 三·临床评价 3.1病史…………………………………………………………………………………… 13 3.2体格检查………………………………………………………………………………… 中国高血压防治指南（试行本） 2 3.3血压测量……………………………………………………………………………… 14 3.3.1诊所偶测血压……………………………………………………………………… 3.3.2自我测量血压…………………………………………………………………… 15 3.3.3 动态血压监测……………………………………………………………………… 3.4 实验室检测…………………………………………………………………………… 16 四·高血压的定义与分类 4.1 按病人的血压水平分类……………………………………………………………… 16 4.2 按病人的心血管危险绝对水平分层………………………………………………… 17 4.2.1 低危组………………………………………………………………………… 19 4.2.2 中危组…………………………………………………………………………… 4.2.3 高危组…………………………………………………………………………… 4.2.4 很高危组………………………………………………………………………… 五．治疗 5.1 治疗目标……………………………………………………………………………… 19 5.2 治疗策略……………………………………………………………………………… 20 5.2.1按低危，中危，高危及很高危分组……………………………………………… 5.2.2如何评估降压治疗的效果……………………………………………………… 5.2.2.1 治疗的绝对与相对效益……………………………………………………… 5.2.2.2 抗高血压治疗对心血管危险的绝对效益………………………………… 21 5.2.2.3 文献评估治疗效果偏低的原因…………………………………………… 22 5.3 改变不良生活方式，采用健康的生活习惯………………………………………… 22 5.3.1 减重……………………………………………………………………………… 5.3.2 采用合理膳食…………………………………………………………………… 5.3.2.1 减少钠盐………………………………………………………………… 5.3.2.2减少膳食脂肪…………………………………………………………… 5.3.2.3注意补充钾和钙……………………………………………………… 23 5.3.2.4多吃蔬菜和水果………………………………………………………… 5.3.2.5限制饮酒………………………………………………………………… 5.3.3 增加体力活动…………………………………………………………………… 5.3.4 减轻精神压力…………………………………………………………………… 5.3.5 其它方面 ……………………………………………………………………… 23 5.4 高血压的药物治疗 5.4.1 降压药治疗原则……………………………………………………………… 24 5.4.2 降压药物种类………………………………………………………………… 25 中国高血压防治指南（试行本） 3 5.4.3 降压药的选用………………………………………………………………… 27 5.4.4 一线用药……………………………………………………………………… 28 5.4.4.1 利尿剂………………………………………………………………… 29 5.4.4.2 β- 阻滞剂………………………………………………………………… 5.4.4.3 钙拮抗剂………………………………………………………………… 5.4.4.4 转换酶抑制剂…………………………………………………………… 5.4.4.5 血管紧张素 II受体拮抗剂……………………………………………… 5.4.5 降压药的联合应用…………………………………………………………… 30 5.4.6 其他药物治疗…………………………………………………………………… 5.4.6.1 抗血小板治疗…………………………………………………………… 5.4.6.2 伴脂质代谢紊乱，调理血脂质…………………………………………… 5．5 治疗随诊……………………………………………………………………………… 31 5.5.1 随诊的目的及内容……………………………………………………………… 5.5.2 剂量的调整…………………………………………………………………… 32 六．特殊人群 6.1 老年高血压…………………………………………………………………………… 32 6.1.2 老年人降压治疗的用药……………………………………………………… 33 6.1.3 关于高龄老人的降压治疗……………………………………………………… 6.2 妊娠高血压……………………………………………………………………………… 6.2.1 妊娠高血压综合症(Pregnancy Induced Hypertension, PIH) ………… 6.2.1.1 定义……………………………………………………………………… 6.2.1.2 妊娠高血压综合征的处理……………………………………………… 6.2.2 降压药的应用………………………………………………………………… 34 6.2.2.1 常用于紧急降压的药物………………………………………………… 6.2.2.2 常用缓慢降压的药物…………………………………………………… 6.2.2.3 孕期不宜使用的降压药………………………………………………… 6.2.2.4 妊娠高血压综合征的预后…………………………………………… 35 6.3 同时患脑血管或心脏病………………………………………………………………… 6.3.1脑血管病………………………………………………………………………… 6.3.2冠心病…………………………………………………………………………… 6.4高血压合并心力衰竭的治疗…………………………………………………………… 6.5高血压合并糖尿病…………………………………………………………………… 36 6.6肾脏损害……………………………………………………………………………… 37 七·高血压的社区防治 中国高血压防治指南（试行本） 4 7.1 健康教育……………………………………………………………………………… 38 7.2 人员………………………………………………………………………………… 7.3 改变不良环境…………………………………………………………………………… 7.4 高血压病人的检出、治疗和随访…………………………………………………… 39 7.5 疾病及危险因素监测…………………………………………………………………… 7.6 社区防治的评估…………………………………………………………………… 7.7 生活方式的指导………………………………………………………………………… 7.7.1 生活方式指导的科学依据……………………………………………………… 7.7.2 生活方式指导的策略………………………………………………………… 40 7.7.3 生活方式指导的具体内容……………………………………………………… 7.7.3.1 健康教育与卫生促进…………………………………………………… 八·指导的实施 8.1政府和卫生部门在控制高血压疾病中的作用……………………………………… 41 8.2学术团体在推广指南实施的作用……………………………………………………… 8.3开展全国性的高血压防治健康教育…………………………………………………… 8.4争取社会各界的支持以贯彻实施指南……………………………………………… 42 8.5建立全国性和国际性的协作关系，以提供技术和经济支持………………………… 8.6监控《中国高血压防治指南》的实施………………………………………………… 九·今后的研究 9.1 探索新的危险因素…………………………………………………………………… 43 9.2 探索新的抗高血压药物………………………………………………………………… 9.3 组织多临床和基础学科合作…………………………………………………………… 9.4 寻找更为理想的高血压临床试验中间终点…………………………………………… 9.5 探索尚有疑问的病因…………………………………………………………………… 中国高血压防治指南（试行本） 5 一、 高血压的现状与流行趋势 高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问。我国 1991 年对 15 岁以上 94万人群抽样普查，高血压标化患病率为 11.26%，与 1979-1980年相比，10年间患 病率增加了 25%。据世界卫生组织预测，至 2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的 79%， 其中心血管病将占首位。 为了遏制这一心血管病高峰的到来，保证人民健康，保证下一世纪我国经济的可持续发 展，在全国范围内大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患者，同时控制整个人群的 血压水平，已刻不容缓。 为了迎接这一严峻挑战，更新知识，进一步提高高血压防治的科技含量，卫生部委托高 血压联盟组织国内行政管理、预防医学、心血管、肾脏、内分泌和妇产科专家，共同讨论、 总结和分析近年来国际、国内高血压病的防治经验及流行病学、大规模临床试验的科研成果， 参考《1999 WHO/ISH 高血压处理指南》和《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合 委员会第六次报告》后，撰写了《中国高血压防治指南》，对我国的高血压病诊断、治疗标 准进行了自 1959年以来的第五次全面修改。目的是根据我国当前的条件和国际上的共识， 指导内科及心血管病专业医生防治高血压病。 治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和死亡 率。高血压患者具有心血管病的危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压 患者的其它危险因素的治疗。虽然严重高血压造成的死亡率和罹患率最高，但人群中患有轻、 中度高血压的影响面最广，故防治应以此为重点。在高血压的诊断和分层方面，本指南采纳 了《1999 年 WHO/ISH 指南》的标准，使我国的高血压防治既根据自己的条件和经验又与国 际接轨。 高血压是多因素疾病，临床治疗中应根据病人的临床表现、遗传、社会和个性背景，因 人而异地作最佳选择。本指南仅供原则性指导，非指令性规定。 1.1 国外高血压病的流行趋势 回顾国外高血压流行病学的演变历程，分析其规律，有助于我国制定防治方针。 1.1.1 发达国家高血压及心血管病学的演变历程 发达国家中，高血压及心血管病的流行情况随其经济、社会和文化的发展而变化，大约 经历了四个阶段： 第1期 又称瘟疫期。在工业化发展之前，生产和生活水平不高，人群中的主要问题是 传染病、饥荒和营养缺乏，心血管病仅占 5-10%，主要为风湿性心脏病。 第2期 随着经济发展，人们生产和生活水平的提高，对传染病认识的深入和治疗的改 进，上述疾病发病率下降，人口平均年龄增长，饮食结构改变和盐摄入量增高， 中国高血压防治指南（试行本） 6 使高血压、高血压性心脏损害和出血性脑卒中患病率增加。因高血压 病未能有效控制，人群中 10%~30%死于上述心血管病，如目前的非洲、北亚 和部分南美地区。 第3期 随着社会进步，经济发展，个人收入增加，生活逐渐富裕，食物中脂肪和热 量增加，同时交通发达及体力活动减少，使冠心病和缺血性脑卒中提早出现 于 55~60岁的人群，动脉粥样硬化的死亡占 35%~65%，结果人群平均寿命下 降，如东欧。 第4期 由于认识到动脉粥样硬化和高血压等心血管病是公共卫生问题，号召全社会 防治其危险因素，随着医疗技术和药品不断进步，动脉粥样硬化的死亡率降 至 50%以下，且多发生于 65岁以上人群。目前北美、西欧和澳、新等地区 和国家正处于此一阶段。 1.1.2 发展中国家面临心血管病大流行 多数发展中国家亦基本上按上述四阶段的规律进展。经济较不发达的地区，人口迅速增 长和老龄化使出生率与平均寿命同步增长。加之生活水平逐渐提高，收入增加，足以购买各 种食物。但平衡膳食，预防高血压、冠心病及糖尿病的知识不够普及。摄食高脂肪和高胆固 醇食物过多，体力活动减少，生活节奏紧张及吸烟、饮酒无节制，遂使心血管病成为目前发 展中国家的一个主要死亡原因。预测心血管病将在亚洲、拉美、中东和非洲的某些地区大规 模流行。印度 1990 年非传染性疾病占总死因的 29%，据预测至 2020 年将升至 57%。中国 将由 58%升至 2020年的 79%，其中心血管病占首位。20年后，心血管病将在发展中国家流 行，其中主要是脑卒中和冠心病。 1.2 我国高血压防治的基础、策略和任务 1.2.1 过去四十年我国高血压防治工作的回顾 1959、1979和 1991年我国卫生部及医科院三次组织全国性血压普查，了解我国不同时 期的高血压流行趋势，为不同时期制定防治方针提供了依据。 1969年阜外医院在首钢建立了第一个人群防治基地。70年代各地陆续建立了一批能够 长期进行动态监测高血压、脑卒中和冠心病的防治基地，为我国心血管病危险因素研究、流 行趋势的监测和适合我国国情的防治的探索建立了良好基础。其后在改革开放之初中美 合作心血管病危险因素对比研究 和中国MONICA研究受到了国际上的重视。 80年代至 90年代初，作为国家“七五”及“八五”攻关课题，国内 20个单位协作， 对南、北不同地区的 10余个人群进行心血管病发病、死亡和危险因素监测，发现近 10年间 多数队列人群的平均血压、血清胆固醇和体重指数均上升，认定影响我国高血压的发病因素 是：基线血压偏高、超重和饮酒；血清胆固醇偏低为脑出血发病危险因素之一；肯定了钠与 血压的正向相关关系，还证明了血压升高是我国心血管病最重要的危险因素。在此期间，还 在 7个城市开展了控制高血压、吸烟、高脂血症和增加运动等危险因素的干预。5年后，干 中国高血压防治指南（试行本） 7 预队列人群中脑卒中发病率下降约 50%，死亡率下降约 45%。在儿童时期开始预防成人高 血压的战略研究当时已提上日程。经北京、上海的 8个地区共 2万余名儿童、青少年人群的 调查，初步提出小儿高血压的主要危险因素为高血压病家族史、高盐摄入量和肥胖。并对近 二万名易患儿童及青少年进行了历时 5年的早期干预和一级预防研究。 90 年代初作为国家“八五”攻关课题，在北京、上海、长沙和北京房山区农村和首都 钢铁公司的二个分厂进一步开展了以社区为基础的人群防治。4年后，研究证明以控制高血 压为主要手段，以及经常性强化健康教育，可以改变社区人群行为危险因素水平，从而降低 心脑血管病的发病率和死亡率。 “我国心血管病发病趋势预测及 21世纪预防策略研究”是“九五”攻关课题，其内容 是继续监测我国不同地区 1991年以后的变化趋势，此研究正在进行中。 值此我国经济转型时期，这些反映在经济发展过程中的疾病谱变迁的宝贵资料，不但丰 富了对心血管病随社会的经济、科学和文化发展而变化的规律的认识，而且对我国心血管病 的流行制定防治策略和措施提供了依据，更为发展中国家的心血管病的控制提供了借鉴。 90 年代，我国更加重视高血压的群体防治工作，制定了《全国心脑血管病社区人群防 治 1996~2010年规划》。1997 年起在全国 23个省、市、自治区建立了以高血压防治为重要 内容的慢性非传染性疾病综合防治示范点。1998年卫生部正式确定每年的 10月 8日为“全 国高血压日”，在全国范围内掀起了防治高血压宣传活动的高潮。 在科研方面，60 年代初提出的中西医结合高血压的快速综合治疗法，已充分反映认识 到高血压是身心疾病，是医学领域内从单纯生物医学模式转变为生物心理社会医学模式的成 功范例。 从 80年代起，我国在围绕高血压的防治方面，组织了“上海硝苯地平降压治疗临床试 验”（STONE）、“中国老年单纯性收缩期高血压临床试验”（Syst-China）及“卒中后降压治 疗临床试验”（PATS）等多项大型临床试验。与新西兰和日本合作完成了“血压、胆固醇与 东亚的脑卒中”研究，为我国心血管病学的循证医学奠定了一定的基础。 经过 20余年建立的高血压防治基地和队伍，将为下世纪我国的高血压防治提供有力的 保证。 1.2.2 目前的严峻形势和我们的任务 1998年我国脑血管病居城市居民死亡原因的第二位，在农村居首位。按年死亡率每 10 万人口分别为 138和 113，全国每年死亡超过 100万。存活的患者 500~600万，其中 75%以 上留有不同程度的残疾，造成个人、家庭和社会的沉重负担。国内外大量研究已证明，脑卒 中的主要危险因素为高血压。如前所述，80 年代初至 90 年代初的 10 年间，人群的体重指 数、血压和血清总胆固醇水平等心血管病危险因素全面上升，冠心病死亡率已呈现上升趋势。 1991 年普查显示，我国高血压患病率已达 11.26%，较 1979~1980 年 10 年间增高 25%，即 90年代初，我国已有高血压患者 9500万。据 1996年调查，这种升高的势头仍在持续。 1991年的普查显示，高血压的知晓率城市为 36.3%，农村为 13.7%；治疗率城市为 17.4%， 农村为 5.4%；控制率（经治疗收缩压＜140，舒张压＜90mmHg）仅 2.9%（城市 4.2%，农 中国高血压防治指南（试行本） 8 村 0.9%）。 1980年与 1994年两次全国成人糖尿病及糖耐量减退普查，后一次患病率为前一次的 2.6 倍（两次年龄范围不完全相同）。1984 年及 1996 年两次普查的成人吸烟率亦明显增高。从 1982~1992年城市人口中超重率增高 53.6%，农村人口中超重率增高 40.0%。随着人口老龄 化的进程加速，如不加以有效干预，预计今后一段时期我国的高血压、脑卒中和冠心病的发 病率及死亡率仍将继续增高。 1.2.3 我们的对策 防治高血压是防治心血管病的关键。在积极治疗高血压病人的同时大力开展一级预防， 因地制宜地进行群众宣教，提高群众的自我保健能力，自觉改变行为危险因素，努力提高高 血压的知晓率、治疗率及控制率，降低全人群的血压水平。我们要避免重蹈西方发达国家的 覆辙，努力在下个世纪我国经济腾飞的同时，降低心血管病的威胁，遏制心血管病的上升趋 势。根据国外的经验和我国的国情，完成这一任务最有效的方法是社区防治。 二、血压与心血管病危险 血压水平与心血管病发病率呈连续性相关，因此，高血压的定义是人为的。许多与高血 压有关的疾病发生于通常认为的“正常血压”者。因此，高血压患者的心血管病危险不仅取 决于血压水平，还取决于同时存在的其他危险因素的数量和程度；患者的心血管病危险常在 更大程度上取决于其他危险因素而不仅取决于血压水平。 例如，两名男性患者，血压水平同为 145/90mmHg，一名 65岁，同时患糖尿病，有短暂 性脑缺血发作史；另一名 40岁，但无糖尿病或其他心血管病史，前者一年中发生主要心血 管事件的危险大于后者 20倍。与此相反，另二名男子年龄相同，其他危险因素数量与程度 相似，一名血压水平 170/105mmHg，另一名 145/90mmHg，前者发生主要心血管病危险高于后 者 2∼3倍。因此，在临床高血压病人的处理中，危险因素的识别和干预至为重要。 2.1 高血压发病的危险因素 国际上已经研究确定的高血压发病危险因素是：体重超重、膳食高盐和中度以上饮酒。 我国的流行病学研究也证明这三大因素和高血压发病显著相关，但又各有其特点。 2.1.1 体重超重和肥胖：中国人群平均体重指数（kg/m2）中年男性约 21∼24.5，中年女 性约 21∼25，人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。例如,我 国人群的血压水平和高血压患病率北方高南方低,地区差异很大，与人群体重指数的差异相 平行。我国 10组人群的前瞻性研究表明，基线时体重指数每增加 1，5年内发生确定的高血 压(SBP ≥ 160mmHg/ 或 DBP ≥ 95mmHg)的危险增高 9%。中美心血管病流行病学合作研究显 示，基线时体重指数每增加 3,4年内发生高血压(SBP ≥ 140mmHg或 DBP ≥ 90mmHg，或服 中国高血压防治指南（试行本） 9 用降压药)的危险女性增加 57%，男性增加 50%。表明中国人群的体重指数虽然低于西方人群， 但超重和肥胖仍然是高血压发病的危险因素，且近 10年来人群的体重指数均值及超重率有 增高趋势。 2.1.2 饮酒: 如以每周至少饮酒一次为饮酒,则我国中年男性人群的饮酒率约为 30%∼66%, 女性饮酒率约为 2%∼7%。中美心血管病流行病学合作研究表明男性持续饮酒者比不饮酒者， 4年内发生高血压的危险增高 40%。 2.1.3膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质：中国人群食盐摄入量高于西方国家，北 方约为每天 12g∼18g，南方约为每天 7g∼8g。膳食钠的摄入量与血压水平有显著相关性,在 控制了总热量后，膳食钠与收缩压及舒张压的相关系数分别达到 0.63及 0.58。14组人群研 究表明人群膳食中如平均每人每日摄入食盐增加 2g,则收缩压和舒张压均值分别增高 2.0mmHg 及 1.2mmHg。天津居民的研究和我国三组人群研究均显示个体每日钠摄入量或 24 小时尿钠排泄量均与其血压呈显著正相关。 INTERSALT研究对中国 3个（北京，天津，广西）人群数据的分析表明：中国人群尿钠/ 钾比值高于其他研究人群，收缩压随年龄而上升的斜率比其他人群大 45%，从而导致 25∼55 岁间血压上升较其他人群为快，提示中国人群暴露于高钠摄入量对血压影响的程度大于其他 人群。我国 3组人群研究显示：在膳食钙摄入量低于中位数的人群中，膳食钠/钾比值对血 压呈显著正关联，而在膳食钙摄入量高于中位数的人群中，则此种关联不显著，说明我国膳 食低钙可能促进钠的升血压作用。14 组人群研究表明人群平均每人每天摄入的动物蛋白质 热量百分比增加 1个百分点，收缩压及舒张压均值分别降低 0.9mmHg及 0.7mmHg。这些研究 证据表明膳食高盐是中国人群高血压发病的重要危险因素，而低钾、低钙及低动物蛋白质的 膳食结构又加重了钠对血压的不良影响。 2．2 血压升高是心血管病发病的危险因素 根据流行病学研究标准判断，血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。中国人 群的流行病学研究和一些临床试验也为此提供了证据。 2.2.1. 血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要的危险因素 中国是脑卒中高发的国 家。1997年，WHO-MONICA研究报告显示，在多国 17个监测人群中，北京（1985∼1990年） 男性（35∼64 岁）年均脑卒中事件发生率为 247/100,000，居第 5 位，女性年均发生率为 175/100,000，居第 2位。在 6年监测期间年发病率变化不大，而同期多数其他国家监测人 群脑卒中事件发生率呈下降趋势。我国 10组人群前瞻性研究表明：血压水平和脑卒中发病 的相对危险呈对数线性关系，即在控制了其他危险因素之后，基线收缩压每升高 10mmHg， 脑卒中发病的相对危险增高 49%（缺血性卒中增高 47%，出血性卒中增高 54%）；舒张压每增 加 5mmHg，脑卒中发病危险增高 46%。东亚人群汇总分析结果显示，在中国和日本等东亚人 群中，血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方人群的 1.5倍。中国老年收缩期高血压临 床试验（Syst-China）显示在 60岁以上老年收缩期高血压患者中进行随机化的临床对照试 中国高血压防治指南（试行本） 10 验，随访 4年后，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中死亡率降低 58%，差异达到统计学显著 性水平，表明有效地降低血压确能降低致死性脑卒中的发生。以上证据说明血压升高是中国 人群中脑卒中发病的最重要危险因素。 2．2．2 血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素 高血压是西方人群冠心病的独 立危险因素，已由 Framingham研究及以后的多项前瞻性研究所证明。这些研究表明血压升 高，不论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，在任何年龄，任何性别，都是冠心病 发病的独立危险因素之一。研究表明，血压水平与冠心病发病呈现连续的、逐步升高的、密 切的关联。MRFIT研究显示，在 34万 35∼57岁男性白人中随访 15年后，因血压升高而造成 冠心病额外死亡的总数中，收缩压在 120mmHg∼139mmHg的占 31.6%，在 140mmHg∼159mmHg的 占 42.9%,在 ≥160mmHg者只占 24.1%。这是由于人群中血压水平在前两组范围的居多,而收 缩压 ≥160mmHg 者，固然冠心病发病的相对危险很高,但在人群中居少数。由此可见,血压 “正常偏高”及Ⅰ级高血压对冠心病发病有重要意义。我国首都钢铁公司男工冠心病危险因 素的前瞻性研究显示，收缩压在 120mmHg∼139mmHg，冠心病发病的相对危险比<120mmHg者增 高 40%，在 140mmHg∼159mmHg 者增高 1.3倍,同样说明血压升高在中国人群中对冠心病发病 的作用。 以上研究结果表明，血压水平对心血管病发病危险的影响是连续的，因此任何对高血压 的定义都是人为的，许多与血压升高有关的疾病可以发生在通常被认为是“正常”血压的人 群之中。由于在中国人群中血压升高对心血管病发病的作用强度大于西方人群，如采取全人 群和高危人群相结合的策略，加强高血压的一级预防和人群防治，以降低整个人群的血压水 平，同时加强对高血压患者的管理和治疗，必将对预防心血管病的发生产生更大的效果。 2．2．3 血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 有高血压病史的人发生心力衰竭 的危险比没有高血压病史者高 6倍，而舒张压每降低 5mmHg，可能使发生终末期肾脏病的危 险减少 1/4。 2．2．4 脉压对老年人心血管病发病的影响 脉压大是反映动脉弹性差的指标。中国 老年收缩期高血压临床试验（Syst-China），欧洲老年收缩期高血压临床试验（Syst-Eur） 和欧洲老年高血压临床试验（EWPHE）结果的汇总分析显示，60岁以上老年人在调整了性别、 年龄、心血管病史、吸烟和积极治疗等因素之后，基线脉压（收缩压和舒张压之差）与总死 亡、心血管病死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。虽然现在尚不能肯定脉压与心血 管病的关联独立于收缩压和舒张压，但对于脉压问题应引起重视。 2．3 心血管病发病的其他危险因素 近年的研究显示，心血管病发病是多种危险因素综合作用的结果，几种危险因素中度升 高时心血管病发病的绝对危险可以超过单独一种危险因素高度升高造成的危险。 例 如，轻型高血压者，心血管病发病的危险不仅取决于血压水平，同时决定于其他危险因素的 水平。高血压病人发生心血管病的绝对危险，除血压水平外，在相当大的程度上由其他危险 中国高血压防治指南（试行本） 11 因素来决定，因此在我们考虑高血压病人的治疗方针和力度时，不仅应根据其血压水平，还 应同时考虑其他危险因素的状况，这是新的高血压防治指南与过去相比不同的特点。以下简 述影响心血管病发病的其他危险因素： 2．3．1 年龄：心血管病的发病随年龄而升高，例如北京居民，从 35∼74岁，每 10年， 冠心病发病率增高 1到 3倍，脑卒中发病率增高 1到 4倍。这是由于多数心血管病的危险因 素水平均随年龄的增长而增高，虽然年龄越大增高的速度有所减慢，但由于老年发病率高， 故有关因素导致发病的绝对危险仍然很高。 2．3．2 性别：男性心血管病发病率高于女性，我国 14个人群监测 5年的结果显示， 25∼74岁男性冠心病发病率为女性的 1.1∼6.2倍，男性脑卒中发病率为女性的 1.2∼3.1倍。因 此对男性病人更应加强干预。 2．3．3 吸烟：我国人群吸烟率很高，在男性达到 60%∼70%，女性较低，但也达 7% 左右。我国 10组队列人群的前瞻性研究表明，吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增 高约 2倍，缺血性脑卒中发病的相对危险增高约 1倍，癌症死亡的危险增高 45%，总死亡的 危险增高 21%。据北京心血管病人群监测配对研究表明：吸烟引起急性心肌梗死的危害与吸 烟总量的平方成正比，吸烟总量每增加 1倍危害增加 4倍。北京监测区人群吸烟对急性心肌 梗死的归因危险度为 43%。吸烟不仅是心血管病的危险因素，也是呼吸系统疾病和癌症的危 险因素。 2．3．4 血脂异常：血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中 的危险因素。虽然我国人群的总胆固醇水平目前尚低于西方人群，但首钢男工的前瞻性研究 表明，血清总胆固醇水平 200∼239mg/dl者，冠心病的发病危险为低于 200mg/dl者的 2倍， 超过 240mg/dl者为低于 200mg/dl者的 3倍，说明血清胆固醇升高仍然是我国人群冠心病发 病的危险因素。上海一组工厂职工前瞻性研究的结果显示，虽然该人群的血清总胆固醇水平 远低于西方人群，但其与冠心病死亡的相对危险仍呈对数线性关系。表明血清胆固醇作为冠 心病发病的危险因素，其作用没有最低阈值。另一方面，值得注意的是，已有研究资料显示 血清总胆固醇过低，例如低于 140mg/dl，有可能增加出血性脑卒中的发病危险。我国是脑卒 中高发的国家，应强调将血清总胆固醇控制在适宜水平。 我国 14组人群危险因素水平和冠心病发病率关系的生态学研究结果显示，人群的高密 度脂蛋白胆固醇均值与人群的冠心病发病率呈显著负相关，其作用方向与总胆固醇相反，但 作用力度与总胆固醇相似。因此对高血压病人血脂的测定与评价除总胆固醇外，还应包括高 密度脂蛋白胆固醇。 2．3．5 超重和肥胖：超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中 发病的独立危险因素。我国人群的体重指数水平虽然还低于多数西方人群，但它与心血管病 其他危险因素水平，高危率（如低高密度脂蛋白胆固醇，高空腹血糖，高血清总胆固醇）以 及高危险因素在个体的聚集率均呈显著相关。10 组人群前瞻性研究结果显示，基线时体重 中国高血压防治指南（试行本） 12 指数每增高 1kg/m2，冠心病发病的相对危险增高 12%，缺血性脑卒中的发病危险增高 6%， 均达到统计学显著性水平。提示超重和肥胖是我国人群冠心病和缺血性脑卒中发病的独立危 险因素。保持正常体重是防治高血压、冠心病和脑卒中的重要措施之一。对于高血压病人必 须关注其是否超重，如超重应指导其进行减轻体重和控制体重的生活方式。 2．3．6 缺少体力活动：体力活动减少是造成超重肥胖的重要原因之一。我国北京和广 州郊区农民的随访研究表明，转向乡镇企业当工人或非农业劳动的农民与持续田间劳动者相 比，体重指数显著增高，心血管病其他危险因素也显著增高。近 10余年来随着现代化的进 程，我国城市和郊区人群的体力活动显著减轻，缺少体力活动的比例显著增加，这是心血管 病重要的危险因素之一，缺少体力活动可增加高血压病人发生心血管病的危险。 2．3．7 糖尿病和胰岛素抵抗：糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的已确定的危险因素。1994 年我国 19 个省和地区、共计 20 余万人的调查表明，在 25∼64 岁人口中按照世界卫生组织 1985年的诊断标准，糖尿病和糖耐量异常的患病率分别为 2.5%和 3.2%，比 10年前增长约 3倍。糖尿病者体重指数、腰臀围比例、收缩压和舒张压均较非糖尿病者为高。他们与糖耐 量正常者相比，体力活动较少，受教育程度较低。我国的人群研究还显示，血清胰岛素水平 与心血管病的许多危险因素显著相关，如高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇、超重和肥胖， 高血压、高血清总胆固醇和高尿酸等。随胰岛素水平的升高，脂质异常性高血压的危险增高。 在一般人群和有高血压家族史的人群内血清胰岛素升高及其有关的代谢异常常发生在超重 和肥胖与血压升高之前，提示胰岛素抵抗在中国人群内对心血管病危险因素的聚集性起重要 作用。研究还显示胰岛素抵抗与超重和肥胖，尤其是腹部肥胖有密切关系。1986 年在我国 大庆 10万余人的糖尿病调查中新发现 630例糖尿病患者，对其中 35∼74岁 600例与 410例 年龄相似的糖耐量正常者进行病例对照分析显示，根据明尼苏达心电图编码诊断的冠心病在 糖尿病组为糖耐量正常组的 10倍以上。多因素回归分析显示，在调整了年龄、性别、体重 指数、吸烟和血压后，餐后 2小时血糖浓度与冠心病呈显著正关联，表明在中国人群中糖尿 病是冠心病的危险因素，有糖尿病或糖耐量异常的高血压病人，发生心血管病的危险大大增 高。 2．3．8 血浆纤维蛋白原：纤维蛋白原是凝血因素中唯一确定的冠心病和脑卒中的发病 危险因素。在西方数组人群研究显示，纤维蛋白原最高 3分位组冠心病的相对危险是最低 3 分位组的 2倍。血浆纤维蛋白原水平在吸烟者显著高于不吸者，戒烟后纤维蛋白原水平很快 降低。由于冠心病和缺血性脑卒中事件的发生和凝血因素有密切关系，中国人群吸烟率又很 高，对于这一危险因素应予以重视。 2．3．9 地区因素：我国高血压的患病率有显著的地区差别，多次调查都反映北方高于 南方的趋势，冠心病和脑卒中发病率也呈现同样的差别，我国脑卒中发病率高于冠心病，这 些特点可能和不同危险因素的水平以及环境因素有关，在高血压防治中应该加以注意。 2．3．10 其他危险因素：上述各种与心血管病发病有关的因素都是在评定高血压病人 中国高血压防治指南（试行本） 13 发生心血管病的危险时应该考虑的因素。此外，有心血管病家族史，本人有心血管病史（例 如，心衰，脑卒中或小卒中，心肌梗死或不稳定性心绞痛，左室功能不全等）或肾脏疾病史 者，均可增加心血管病的发病危险，在决定高血压病人的治疗方针和强度时应加以考虑。 三、 高血压的临床评价 对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达到下述四个目的： z 证实患者的血压确系长期增高，并查明其血压水平； z 排除继发性高血压，或找出其病因； z 明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度； z 询问及检查患者有无可能影响预后及治疗的其他心血管病危险因素。 3.1 病史 全面的病史采集极为重要，应包括： z 家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家 族史； z 病程：患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用如 何； z 症状及过去史：目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿 病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治 疗情况； z 有无提示继发性高血压的症状； z 生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问 成年后体重增加情况； z 药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗 炎药、甘草等； z 心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素， 包括家庭情况、工作环境及文化程度。 3.2 体格检查 全面的体格检查非常重要，除按下述方法仔细测量血压外，还应检查下述诸项内容： z 测量身高和体重，计算体重指数（BMI）：BMI=体重（公斤）/身高（米）的平方[Kg/m2]； z 心血管系统检查：特别注意心脏大小、颈动脉、肾动脉、外周动脉病及主动脉缩窄 表现及心力衰竭等表现； z 肺部检查：注意有无罗音和支气管痉挛； 中国高血压防治指南（试行本） 14 z 腹部检查：注意有无血管杂音、肾脏增大和其他肿块； z 眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤。 3.3 血压测量 测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂 肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。 由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否 为持续性。目前使用以下三种方法评价血压水平。 3.3.1诊所偶测血压 诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统 一的规范进行测量。具体的要求如下： ① 被测量者至少安静休息 5分钟，在测量前 30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。 ② 被测量者取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。若疑 有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。特殊情况下测量血压时可以取卧位或 站立位；老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。立位血 压测量应在卧位改为站立位 2分钟后。不论被测者体位如何，血压计应放在心脏 水平。 ③ 使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹 80%上臂，大多数人的臂围 25∼35cm， 宜使用宽 13～15cm、长 30～35cm规格的气囊袖带，肥胖者或臂围大者应使用大 规格袖带，儿童用较小袖带。 ④ 将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上 2.5cm。将听诊器的探头置于肘 窝肱动脉处。 ⑤ 最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。若使用机械式血压表或符合国 际标准（BHS和 AAMI）的电子血压计，需与水银柱式血压计同时测值校正。 ⑥ 测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高 30mmHg（4.0kPa）， 然后以恒定速率（2～6mmHg/秒）缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒 张压读数后快速放气至零。 ⑦ 在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相与第Ⅴ时相水银柱凸面的垂直 高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）。 中国高血压防治指南（试行本） 15 儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ 时相（变音）定为舒张压。 ⑧ 血压单位用毫米汞柱（mmHg），在正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa） 的换算关系，1mmHg=0.133kPa。 ⑨ 应相隔 2分钟重复测量，取 2次读数的平均值记录。如果 2次测量的收缩压或舒张 压读数相差>5mmHg，则相隔 2分钟后再次测量，然后取 3次读数的平均值。 3.3.2 自我测量血压 自我测量血压是受测者在家中或其它环境里给自己测量血压，简称自测血压。自测血压 可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，在提示单纯性诊所高血压（即病人见到医护人 员因紧张而引起的高血压或称白大衣性高血压）、评价降压效应、改善治疗依从性以及增强 诊治的主动参与性方面具有独特优点。自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊 所偶测血压的重要补充。 自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。可以采用水银柱血压计，但必须培训 柯氏音听诊法。一般推荐使用符合国际标准（BHS 和 AAMI）的上臂式全自动或半自动电 子血压计，不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。自测血压时，也以 2次读数的平均值记 录，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。一般而言，自测血压值低于诊所血压值。 目前尚无统一的自测血压正常值，推荐 135/85mmHg为正常上限参考值。 3.3.3 动态血压监测 动态血压监测应使用符合国际标准（BHS 和 AAMI）的监测仪。受测者处在日常生活 状态下。测压间隔时间为 15～30分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同。一般监测 24 小时。如果仅作诊断评价，可以只监测白昼血压。推荐以下参考标准正常值：24 小时＜ 130/80mmHg，白昼＜135/85mmHg，夜间＜125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白 昼血压均值低 10%～20%。 动态血压监测提供 24小时中、白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感 地、客观地反映实际的血压水平，能观察到血压变异性和血压昼夜变化的节律性，估计靶器 官损害以及预后，比诊所偶测血压更为准确。因此，动态血压监测具有潜在的应用前景。临 床上可用于诊断单纯性诊所高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动异常 大（同次或不同次）等患者。并为临床研究（如正常及异常心血管调节机制、血压波动及夜 中国高血压防治指南（试行本） 16 间低血压的临床意义、新抗高血压药或联合用药治疗的降压时程及稳定性等）提供科学的手 段。 自测血压和动态血压监测虽有上述优点，但其预后价值是否优于常规的血压测量方法， 还未经前瞻性的，设对照的，样本大小适当和以病残率或死亡率为终点的临床试验评价过。 因此目前它们不能取代常规测量方法，只宜作为后者的补充。所用的血压计应定期按标准化 方案检测其性能及准确性。 3.4 实验室检查 全血细胞计数 尿常规：肉眼观察透明度，颜色及有无血尿；测蛋白、糖含量，镜检，测比重、pH值。 血生化：钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇。 心电图 其他：根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要时（据患者的需要和可能）可进一 步选择下列检查：高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、血浆肾素 活性、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、胸片。若临床疑及有靶器官损伤，提示左室肥厚或其他心 血管病者，应做超声心动图，因为左室肥厚者心血管病危险增高。掌握这方面情况有助于治 疗决策。同样，若疑及主动脉、颈动脉及外周动脉病，应检查血管超声图。若疑及肾脏疾病， 应做肾超声图。 四、 高血压的定义与分类 4.1 按病人的血压水平分类 血压水平与心血管病危险呈连续性相关，高血压的定义是人为的。我国四次修订高血压 定义，与目前国际上两个主要的高血压治疗指南的血压分类基本一致。1999 年 2 月出版的 WHO/ISH高血压治疗指南亦将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压 ≥140mmHg 和/或舒张压 ≥90mmHg，与 JNC-Ⅵ指南相一致。WHO/ISH指南委员会的专家认为“期”有 指病程进展阶段的涵义，而目前仅按血压水平分类，不反映病程，故用“级”而不用“期”。 除以 1、2、3级（与前一版WHO/ISH指南中的轻、中、重相对应）取代 JNC-Ⅵ中的 1、2、 3期；将临界高血压列为 1级亚组，将收缩压 ≥140mmHg和舒张压＜90mmHg单独列为单 中国高血压防治指南（试行本） 17 纯性收缩期高血压，将收缩压 140-149mmHg，舒张压＜90mmHg 列为临界性单纯性收缩期 高血压外，两个指南的分类标准相同。其中WHO/ISH指南强调，患者血压增高，决定应否 给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度；“轻度高血 压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。 本指南基本上采用《1999 WHO/ISH高血压治疗指南》的分类标准。它将 18岁以上成 人的血压，按不同水平分类如表 1。 表 1 血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 类别 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg） 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压（“轻度”） 亚组：临界高血压 2级高血压（“中度”） 3级高血压（“重度”） 单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血