血气分析六步法

null动脉血气分析六步法动脉血气分析六步法兰俊 Email: lanjun0501@sina.com第一步—评估血气数值的内在一致性第一步—评估血气数值的内在一致性根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性。 [H+]=24x(PaCO2)/[HCO3- ] ◇如果 pH 和 [H+ ] 数值不一致， 该血气结果可能是错误的 。 null第二步—是否存在碱血症或酸血症？ pH < 7.35     酸血症 pH > 7.45     碱血症 ◇通常这就是原发异常 ◇记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒 ◇你需要核对PaCO2，HCO3-  ，和阴离子间隙。第三步— 是否存在呼吸或代谢紊乱？第三步— 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。 pH值改变的方向与PaCO2改变方向及HCO3、BE的关系 pH值改变的方向与PaCO2改变方向及HCO3、BE的关系 第四步— 针对原发异常是否产生适当的代偿？ 第四步— 针对原发异常是否产生适当的代偿？ 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）。 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。 呼吸性酸碱失衡的代偿预测呼吸性酸碱失衡的代偿预测 如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。 例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低2×0.08）。 如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。这时，就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。 需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有±0.02的波动。 第五步—计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）第五步—计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] ＋ [ HCO3- ] ) = 12 ± 2 ◇正常的阴离子间隙约为 12 mmol/L。 ◇对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mmol/L。 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mmol/L （例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mmol/L）。 ◇如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 ●AG升高不能用明显的原因（DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭）解释； ●怀疑中毒； ◇OSM间隙 =  测定OSM – ( 2 x [ Na+ ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 )  OSM间隙应当 < 10 。 第六步—如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 [ HCO3- ] 降低的关系 第六步—如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 [ HCO3- ] 降低的关系 ◇计算阴离子间隙改变（∆ AG）与 [HCO3- ] 改变。 （∆ [HCO3- ] ）的比值：∆ AG / ∆ [HCO3- ]  如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间。如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱 ●如果 ∆ AG / ∆ [HCO3- ] < 1.0,则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒； ●如果 ∆ AG / ∆ [HCO3- ] > 2.0,则可能并存代谢性碱中毒。 ◇记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）。表1：酸碱失衡的特征表1：酸碱失衡的特征表2：呼吸性酸中毒部分病因表2：呼吸性酸中毒部分病因表3：呼吸性碱中毒部分病因 表3：呼吸性碱中毒部分病因 表4：代谢性碱中毒部分病因表4：代谢性碱中毒部分病因表5—1代谢性酸中毒部分病因表5—1代谢性酸中毒部分病因表5—2：代谢性酸中毒部分病因表5—2：代谢性酸中毒部分病因表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡 表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡 病例1病例1患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3= 6， PCO2=15，PO2=106，PH=7.19，BG=324mg/dl 第一步：评估血气数值的内在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-  ] 24×15／6=60,血气数值是一致性。 第二步—是否存在碱血症或酸血症？ pH < 7.35，    酸血症 第三步— 是否存在呼吸或代谢紊乱？ pH < 7.35，pH ↓，PaCO2 ↓，所以该病人为代谢性酸中毒。 第四步— 针对原发异常是否产生适当的代偿？ PaCO2 = ( 1.5 x [HCO3- ] ) +8 ± 2 ( 1.5 x 6 ) +8 ± 2=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。 null第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] +[ HCO3- ] )= 12 ± 2 128-94-6=28，所以是高AG的代酸。 ∆ AG =28-12=16；∆ [ HCO3- ] = ∆ AG + [ HCO3- ] =16+6=22，所以是高AG的代酸。 null第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 [ HCO3- ] 降低的关系。 计算阴离子间隙改变（∆ AG）与 [ HCO3- ] 改变（∆ [ HCO3- ] ）的比值： ∆ AG / ∆ [ HCO3- ]   ∆ AG =16， ∆ [ HCO3- ] ●如果 ∆ AG / ∆ [ HCO3-] < 1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 ●如果 ∆ AG / ∆ [ HCO3- ] > 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 病例2病例2女性，46岁，因COPD急性加重期就诊，动脉血气分析示： Na=140，K=4.1，Cl=98，HCO3= 30， PCO2=66，PO2=38，PH=7.28 患者为何种酸碱失衡？分析： 分析： 第一步：评估血气数值的内在一致性 [H+]=24x(PaCO2)/[HCO3- ] 24×66／30=52.8,血气数值是一致性。 第二步—是否存在碱血症或酸血症？ pH < 7.28，  酸血症 第三步— 是否存在呼吸或代谢紊乱？ pH < 7.35，pH ↓，HCO3= 30↑ ， PCO2=66 ↑ ， 所以该病人为呼吸性酸中毒。 null第四步— 针对原发异常是否产生适当的代偿？ [ HCO3-  ] = (PaCO2-40)/10+24 (66-40)/10+24≈27 [ HCO3-  ] = (PaCO2-40)/3+24 (66-40)/3+24=32 所以该病人为一种慢加急的过程。 病例3病例3病人的PH值为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。 。分析：分析： 第一步, PH值大于7.45，提示为碱中毒。 第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。 第三步，PCO2降低20mmHg，PH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，与实际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。 结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒病例4病例4病人的PH值为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg。 分析：分析： 第一步，PH值小于7.35，提示为酸中毒。 第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。 第三步，PCO2增加30mmHg，PH值应降低3×0.08（±0.02）即为7.16±0.02，而该病人的实际PH值恰好为7.16。 结论：此病人为单纯性呼吸性酸中毒。 病例5病例5病人的PH值为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为100mmHg。 分析：分析： 第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。 第二步，PCO2和PH值同向改变，表明为代谢性。 第三步，不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡失调。 结论：此病人为代谢性碱中毒。null崔淑清，女，59岁。 小脑梗死并梗阻性脑积水。 nullnullnull病例六 病例七 病例八null