第五章 焦虑障碍（强迫症）

第五章 强迫症(OCD) 第五章 强迫症(OCD) （一）定义 *​ 强迫性神经症是一种以强迫观念(obsession)和强迫行为（compulsion)为主要表现的精神障碍。 *​ 强迫症患者表现为反复地、不合理地担忧，并不得不通过行为来抵消所担忧的危险以得到安心。 （二）强迫症状的特点 *​ 有意识的强迫和反强迫并存，二者的强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦。 *​ 体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己意愿(ego-dystonic)，虽极力抵抗，却无法控制。 *​ 患者意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。 *​ 社会功能可以受到严重的损害。 （三）流行病学调查1 *​ 我国患病率为0.30‰（1982）；美国终身患病率为2%-3% *​ 平均发病年龄21.2岁，男性为19.1，女性为23.4，女性发病晚于男性 *​ 发病高峰年龄为15-20岁 31%第一次发作：10-15岁 *​ 慢性持续病程者占76.6%，发作和衰退病程分别为13.3%和10.0% （三）流行病学调查2 *​ 以往认为OCD颇为罕见，但现在研究显示OCD常见。 *​ 男女发病几乎相等。 *​ OCD通常在儿童或青少年早期发病。不经治疗OCD的症状会有时缓解有时加重，呈波动病程。 *​ 部分患者的症状可保持稳定，而部分患者的症状可逐渐恶化。 （三）流行病学调查3 *​ 终生患病率为2-3% *​ 平均发病年龄21.9-35.5岁 *​ 男性发病年龄较女性早 *​ 发病至得到合适治疗化17年 二、病因和发病机制 *​ 生物学因素： *​  生物化学因素 *​  遗传因素 *​  器质性因素 *​ 心理社会因素 （一）生物学因素 *​ 生物化学因素：与5-HT有关。证据： 5-HT回收抑制剂能显著提高强迫症的疗效；强迫症脑脊液中5-HIAA浓度明显高于正常对照，症状改善与5-HIAA浓度下降呈正相关。 *​ 遗传因素：是一种素质因素。证据：强迫症双亲有强迫症者约为5%-7%，较一般居民为高；人格特征在强迫症发病中起一定作用。 *​ 器质性因素：证据：脑炎、癫痫、颞叶损伤的病人中有强迫症状；外科治疗切除尾神经束、边缘脑白质有效；脑CT、PET检查提示眶额皮质-边缘系统-基底节功能失调。 （二）心理社会因素 *​ 是一种诱因 *​ 常见有： *​  工作和生活环境的变换； *​  家庭不和、性生活困难、怀孕、分娩； *​  遭受政治冲击，濒于破产 ，等。 *​ 对患者的心理影响：担心、紧张，谨小慎微，遇事犹豫不决，反复思考 ，忧心忡忡。 三、临床表现 *​ 强迫观念与强迫行为的共同特征 *​ 强迫症状的形式 *​ 强迫症状的内容 （一）强迫观念与强迫行为共同特征 *​ 一种观念或思想冲动不变地反复出现在患者的意识中； *​ 伴随着这些观念和冲动的焦虑情绪，使患者采取对抗； *​ 强迫观念和强迫行为是自我失谐的，即自我抵抗； *​ 患者认为这些强迫观念和强迫行为是荒谬的，不合理的； *​ 患者有强烈的抵抗并为此痛苦。 （二）强迫症状的形式 *​ 单纯强迫观念 *​ 强迫观念合并强迫行为 （三）强迫症状的内容 *​ 强迫观念： *​ 强迫形象 *​ 强迫性穷思竭虑； *​ 强迫性恐惧：脏、污染、过失造成伤害等。 *​ 强迫性冲动 特征：缺乏确定性；魔术性思维 *​ 功能损害 *​ 抵抗 *​ 控制 强迫观念 *​ 攻击性强迫观念：害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐怖的想象，害怕说出侮辱性语言，害怕作出令人尴尬的事情，害怕作出非意愿的冲动（如刺伤亲人、朋友），害怕不小心伤害别人。 *​ 污染性强迫观念：关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕脏物或细菌，过分关注环境中的污染物，家庭用品、动物或粘性东西，单性受到污染而患病，担心因传染污物而使别人患病。 *​ 性的强迫观念：被禁止的可能反常的性方面的思想，难以控制的性想象或性冲动，内容涉及同性恋或乱伦，指向他人的性行为冲动，其它强迫观念还包括害怕说出违反道德的话。 强迫行为1 *​ 强迫行为： *​ 强迫性检查， *​ 强迫性洗涤， *​ 强迫性计数， *​ 强迫性仪式动作。 强迫行为2 *​ 强迫性检查：表现为反复检查门是否锁好，东西是否已放好，水电气开关是否已关好，自行车是否已锁好，每天可占用大量时间。 *​ 强迫性洗涤：反复洗手、洗衣服、洗澡。 *​ 心理强迫：内心重演 *​ 强迫性计数：如见到电线杆、窗户反复计数。 *​ 强迫性仪式动作：总要做一定的动作，以此象征着吉凶祸福，如进门时先进两步，再退一步，表示他父亲的病就能逢凶化吉。 *​ 原发性强迫性迟缓 病程和预后 1974年的研究 24%-33%：波动病程 11%-14%：阶段性病程，某个阶段可完 全缓解 54%-61%：持续或渐进病程 随着行为治疗和药物治疗的发展，预后已有显著改善 四、诊断 *​ CCMD-3的诊断标准： *​ 1.符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项： *​ （1）以强迫思维为主； *​ （2）以强迫行为（动作）为主； *​ （3）上述的混合形式； *​ 2.病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； *​ 3.强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。 四、诊断 认识的改变： *​ “无意义（senseless)” “不恰当（inappropriate)” *​ “不仅仅是对日常生活问的过度担心” *​ 强迫行为(compulsion)包括心理动作(mental act) *​ 对自知力水平的认识 病因和危险因素 *​ 遗传 *​ 家庭背景和成长经历 *​ 条件化 *​ 应激 *​ 表达情感的能力 精神分析的背景 *​ 本我和超我明显对立，本能意愿和良心都很强。 *​ 儿童期在教育方面过于严厉，过于条理、干净、整洁，对有关性的行为过于生硬地禁止，对儿童的本能需要泛泛地加以限制、阻止，都可促使强迫性反应方式的形成。 *​ 强迫行为具有神奇的力量，可防御所有的威胁与焦虑，这些产生于没有表白的被压抑的性冲动或攻击冲动。 家庭背景和成长经历 *​ 父母有精神障碍 *​ 从小接受父母关于“世界不安全”的影响 *​ 父母过分挑剔、批评或要求过高 *​ 童年情感不安全 *​ 父母压制自主性 *​ 父母情感忽略 应激 *​ 社会-经济地位变化 *​ 躯体状况差 *​ 过高的责任 *​ 下岗 *​ 有过焦虑发作 *​ 生活变动多 *​ 丧失或亲人得病 *​ 社会支持差 强迫思维特点 *​ 持续存在、强加的、不想要的思维，并对这种思维感到难以控制。 *​ 通常为污染、伤害自己或他人、灾难、亵渎神灵、暴力、性或其他令人痛苦的话题。 *​ 是患者自己的，而不是由外界插入的（如精神分裂症的“思维插入”）。 *​ 也包括在脑中的想象或情景，这种思维和想象使患者非常痛苦，并可导致极度不安。 强迫行为特点 *​ 持续的、不能控制的要进行某些行为（仪式动作）的强制冲动或愿望，导致焦虑和极度不安，通过进行特定的仪式动作可暂时减轻这种不安。 *​ 仪式动作通常与强迫思维有关，如患者认为“我的手是脏的”，由此激发起反复洗手。或反复想象自己的房子可能会烧成灰烬，因此激发起对电器或煤气用具的反复检查。 *​ 大部分常见强迫仪式动作是清洗或检查，其他仪式动作包括对事物的计数，排列，或做事有特定的和刻板的次序。 强迫行为特点 *​ 仪式动作是为了缓解焦虑或不安，但这种焦虑的减轻通常是短暂的。除非仪式动作进行得很完美，否则患者会认为有必要重复这种仪式许多次。 *​ 总要做一定的动作，以此象征着吉凶祸福，如进门时先进两步，再退一步，表示他父亲的病就能逢凶化吉。 强迫行为特点 *​ 许多患者有一种以上强迫思维和有关的仪式动作，一天中很多时间都会被这些仪式动作所占据。 *​ 另外会导致对一些事物或情境的回避（如污物，离开家以避免锁门），从而对生活造成了影响。 *​ 症状对患者、家庭、朋友和同事是支配的，无益的和烦扰的。 强迫症状的特点 *​ 有意识的强迫和反强迫并存，二者的强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦。 *​ 体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制。 *​ 患者意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。 *​ 社会功能可以受到严重的损害。 强迫症—病例1 *​ 患者，男性，42岁，因担心被传染性病尤其是爱滋病，反复不断清洗，每次长达2-3小时。明知不必要，但不放心，经常需要医生和家人的保证。而症状日趋加重。患者原是一个优秀的外科医生，不得不放弃工作。该患者自小家教很严，尤其父亲很少和他们几个孩子亲热，几乎不近人情。患者曾结过两次婚，前妻因为有外遇，患者无法接受而分手。 强迫症—病例2 *​ 患者，男性，17岁，病前性格内向，认真，好强，要求完美。因反复出现怕自己用利器伤害同学，路人二月余而求诊。患者自小读书成绩非常好，一般从不和人发生争吵，更不要说打架。所以产生这种念头让他很痛苦，他总是算好从学校到家的时间，回家后不断回忆路上碰到过什么人等细节。要花去大量时间。患者痛苦不已。 强迫症人格特征 *​ 认真、仔细、敏感、在乎别人的评价、小心谨慎、按部就班、刻板、追求完美、难以原谅自己做得不好等。 四、排除标准： 1.排除其它精神障碍的继发性强迫症状，如分裂症、抑郁症，或恐惧症等； 2.排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。 强迫症—鉴别诊断1 *​ 抑郁症：由于抑郁障碍与强迫障碍经常同时存在，两者的鉴别可能很困难．对于急性发作的障碍，优先考虑首先出现的症状：如果两组症状都存在且都不占优势，一般最好将抑郁视为原发．对于慢性障碍，单独存在的那组症状中出现最频繁的应作为优先考虑的诊断。 *​ 症状性强迫综合症：躯体疾病和脑器质性病因所致精神障碍的强迫症状应归为这些障碍一部分。结合病史、体检和实验室检查能作出诊断 强迫症—鉴别诊断2 *​ 恐怖症：恐怖症和强迫症均为焦虑障碍，前者的焦虑是由客观环境中特定的事物或情景所诱发伴有回避行为，但如患者对客体的恐怖性体验具有强迫的性质，即反复出现的，难以抵抗地恐惧接触不洁之物，而采取反复清洗，这种情况强迫症状的内容以病理性恐怖为主，诊断强迫症。如患者对恐怖对象的体验只是在暴露于实际的情景时，经回避行为而消失，考虑为恐怖症。如两种均有，可诊断强迫合并恐怖症 强迫症—鉴别诊断3 *​ 广泛性焦虑：患者常表现对日常生活中的事件过分担心，鉴别要点是这种担心的体验是否具有强迫观念的性质，广泛性焦虑的内容多不固定，很少有强迫症患者的自我抵抗，结合其伴有植物神经系统症状的特征可鉴别。 *​ 疑病症：该患者反复认为自己患有某种严重的疾病并四处求医以寻找自己患病的依据。但一般不伴有强迫性仪式行为，患者无自我抵抗，并不认为这种疑病观念是不必要的。 强迫症—鉴别诊断4 *​ 精神分裂症：该类患者常伴有强迫症状。研究发现精神分裂症患者可以以强迫症状为先驱症状，也可同时存在，或在精神症状缓解后出现。长期服用氯氮平治疗会出现强迫症状或加重症状。分裂症伴发的强迫症状往往无明显的焦虑，缺乏对症状的抵抗。不少研究提示伴发强迫症状的预后差。 *​ 妄想：强迫观念的内容常常可以是十分荒谬的，反复出现易于妄想混淆。最主要区别在于强迫症患者对观念有抵制和自知力，而妄想的病人常受支配而采取行动。提示其自我功能严重损害，丧失自我界限。但严重强迫症对观念的抵抗会逐渐减弱，甚至丧失。 强迫症的鉴别诊断 有内在愉快感的过度重复行为，如赌博，饮酒或吸烟，不能认为是强迫行为。强迫行为所进行的行为是不愉快的重复。 强迫症的共病 现在（%） 过去（%） *​ 抑郁症 38.9 62.9 *​ 惊恐 15.5 27.7 *​ SAD 10.1 15.1 *​ ADD 7.3 9.6 *​ 酒依赖 3.7 8.1 *​ 药物滥用 2.0 5.0 *​ 厌食症 1.9 4.7 *​ 双相情感障碍 3.0 4.6 *​ 贪食症 1.6 3.4 强迫性谱系障碍1 *​ 定义：一组在病因、发病机制、治疗反应和临床现象学上与强迫症有密切关系的疾病，是一组诊断分类中不同的疾病实体。包括： *​ 躯体形式障碍：疑病症，变形恐怖 *​ 进食障碍：神经性厌食，贪食 *​ 冲动性人格障碍：反社会人格，边缘性人格 *​ 冲动控制障碍： 病理性赌博，拔毛癖，病理性偷窃，强迫性购买等 *​ 抽动障碍，孤独症，自伤行为等。 强迫性谱系障碍2 *​ 连续谱的两端： *​ 典型的强迫行为：强迫行为是减轻和避免不适、痛苦、焦虑，为阴性强化；血清素能的高敏性和额叶功能的病理性增强。 *​  冲动控制障碍：是获得一短暂而强烈的愉快体验，为阳性强化；为突触血清素能神经元的功能削弱和额叶功能的减退。 六、治疗 *​ 药物治疗 *​ 心理治疗 *​ 电疗 *​ 精神外科治疗 （一）药物治疗 *​ 1.氯丙咪嗪： *​ 具有5-HT回收抑制作用，其活性代谢产物去甲氯丙咪嗪具有NE回收抑制作用。 *​ 抗强迫剂量：从25mg开始逐渐增加至250mg/日 *​ 起效时间：2-3周 *​ 维持：3-6月 *​ 主要副作用：口干、便秘、头痛、头昏、男性性功能抑制、心动过速、心慌。 药物治疗 *​ 2.SSRIs：优点是无氯丙咪嗪的抗胆碱能副作用，对心血管副作用小，较少诱发癫痫发作，现在引入抗强迫的一线药。 *​ 3.SSRIs合并氯丙咪嗪：优点为除治疗强迫症状外，还可改善睡眠、抑郁情绪，减少任一种药单独使用的副作用。注意：各自剂量不宜过大，否则可出现血清素综合症。 *​ 4.抗强迫增强剂： *​ 氯硝安定：除增强抗强迫作用外，还有改善睡眠，减轻焦虑、抑郁的作用，预防氯丙咪嗪的诱发癫痫副作用。 *​ 碳酸锂：与氯丙咪嗪合用有增强抗强迫作用 （二）心理治疗—认知行为 *​ 认知行为治疗： *​ 充分解释强迫思维 *​ 使病人理解“中和（neutralization)”的作用 *​ 纠正对强迫想法的力量和重要性的过度估计 *​ 反应预防(reaction prevention)：向病人原理，让他置身于引起他焦虑的环境，同时阻止将要产生的强迫行为。效果依赖医患关系的承受力。 *​ 纠正错误认知：强迫想法的力量和重要性；对恐惧后果，责任以及完美的过度夸大 *​ 预防复燃 （二）心理治疗—精神分析 精神分析或精神动力学治疗: 强迫现象具有扩展的倾向，如果不进行治疗，有3/4以上的病人会有慢性的病程，把握心理上的内在联系，并使病人意识到，则在大多数情况下效果较好。 强迫症可能是精神分析或精神动力学治疗最好的病例，但同时也可能是最棘手的病例 （二）心理治疗—特点 *​ 有观点认为强迫症的病程长，对心理治疗不敏感，这不恰当。经长期随访半数可以治愈或有明显好转，至少可以达到暂时好转并阻止病情的进一步恶化。可以保留其工作和社会适应能力。 *​ 强迫症病人对医生表面合作有礼貌，但深入接触却很困难，因其人格结构缺少弹性、不灵活、粘滞、缺乏主动性、难以激发动力，治疗常令人失望。 （三）电抽搐治疗 *​ 适应症： *​ 强迫症合并严重抑郁和自杀念头 *​ 不能耐受药物治疗者。 （四）精神外科治疗 *​ 适应症：经上述治疗仍无改善，带来严重社会功能损害及严重而持久的精神病者可考虑该治疗。 *​ 疗效：近期疗效显著，但远期疗效颇有争议，缺乏前瞻性研究。 强迫症治疗的总体现状 *​ 治疗率低 *​ 有效药物的出现提高了治疗率 *​ 行为治疗的疗效得到一致公认 *​ 药物合并心理治疗疗效最佳 *​ 心理治疗取得的疗效更持久 *​ 治疗目标为维持一定社会功能 药物治疗：总体疗效 *​ 50-70%（时段） *​ 易波动 *​ 较高剂量SSRI *​ 医患关系 心理治疗：行为治疗 *​ 逐级暴露 *​ 反应预防 与药物治疗疗效相当，而且疗效较为持久。 脑外科立体定向手术 针对难治性强迫症: *​ 尾状核下神经束切断术 （subcaudate tractotomy） *​ 边缘系统前额叶白质切断术 （limbic leucotomy） *​ 扣带回毁损术 （cingulotomy） *​ 内囊毁损术 （capsulotomy） 强迫症的治疗（其他） *​ 跨颅磁疗： Transcranial Magnetic Stimulation(TMS) *​ 脑深部电刺激： Deep Brain Stimulation(DBS) *​ 伽玛刀： Gamma Knife OCD的处理 *​ 治疗的关键是面对所害怕的事，不采取抵消的行为，就会发现强迫思维没有基础。 *​ 药物可减少这种强迫思维的强度，并使患者容易抵抗。但真正的康复是面对强迫思维没有焦虑，而药物做不到这一点。 OCD的处理方案 *​ 是一种严重的心理障碍，需根据行为治疗的原则进行特别的的治疗。系统地暴露在害怕的强迫思维中，不作出强迫行为或抵消性思维。 *​ 首要的治疗目标不是治愈OCD，而是让患者能够控制强迫症。 *​ 有些OCD患者应用SSRI可使他们的症状得到改善。这些药物可用于辅助治疗，或当得不到行为治疗时作为替代治疗。 强迫症的逐级暴露和反应预防 *​ 治疗策略为使患者暴露于害怕情境，激发起焦虑或不安。然后，让患者自愿忍住不表现出仪式动作或强迫行为。 强迫症的逐级暴露和反应预防 *​ 第一步是制订逐步地、系统地进行暴露的计划。要求患者对引起焦虑并导致仪式动作的活动或情境列出清单。 *​ 如果不实施特定的仪式动作，评定在每个活动或情境中引起的焦虑或不安的大小，然后按引起焦虑程度的从小到大把这些活动或情境依次排列出来。第一步任务是一项有轻度焦虑，但不是太困难的活动。最后一级任务是患者想象中最困难的情境。 强迫症的逐级暴露和反应预防 例如一位有强迫思维的患者害怕家中被细菌污染而反复洗手，除非感到每样东西都十分干净才停止。  用洗碗机前不洗手（焦虑评定5/10）  在外面晒衣前不洗手（焦虑评定6/10）  用电话前不洗手（焦虑评定7/10）  从信箱取信后不洗手（焦虑评定8/10） 在超级市场购物后不洗手，然后将食物放入碗橱和 冰箱（焦虑评定9/10） 将家中垃圾箱中的垃圾倒入门外的垃圾箱中，将门外的垃圾箱拿到院子外待运不洗手（焦虑评定10/10）。 强迫症的逐级暴露和反应预防 *​ 每一步骤中，指导患者忍受洗手的冲动，继续有规律地活动，直到焦虑或不安明显减少。当洗手的行为受到限制，在那种情境中感到脏的焦虑将逐渐减弱。经反复实践后，这种焦虑或冲动将得到抑制。上述例子中，治疗的第一步是打开洗碗机前忍受要洗手的冲动，一旦这一步成功，就尝试下一步。 设立一些基本规定 *​ 设立一些“规定”也很重要，即在暴露期外的任何时间也要严格执行这些“规定”。例如上述例子中，只能一次快速洗手，不反复清洗或冲洗水龙头。 维持新的行为模式 *​ 一旦患者在逐级暴露中完成了一个特定的步骤，指导他在所有情境中维持这个新的行为。例如，在逐级暴露练习中，成功地完成了一项暴露任务（如不洗手打开一个干净的洗碗机），希望从今以后一直做到打开干净的洗碗机前不洗手。 鼓励患者经常练习 *​ 患者每天保证进行暴露训练十分重要。患者在家中进行训练时监测自己的焦虑水平将有助于保证取得进步。 避免对有关危险的可能性给予保证 *​ 医生应认识到一项任务对患者来说是困难的，患者会对这项任务是否安全产生疑虑，很重要的是医生不能对患者担保不可能有危险或伤害。例如，医生应避免说“如果你不洗手就做饭，就会对家人下毒的事是不可能发生的，你不会毒死他们，你没事”，而宁可让患者面对担心和带着疑虑生活，这样才能使这些担心减退。 暴露训练的持续时间和设置 *​ 最好在强迫思维症状自然出现时进行暴露治疗。反复清洗和检查的行为通常在家中和工作中发生。因此，暴露训练通常是在治疗中讨论，在家中进行实践。需尽可能地延长暴露时间（45分钟至2小时）以保证有足够的时间使焦虑或不安减轻，而不需要做仪式动作（强迫行为）。 强迫思维的形成 *​ 思想矛盾：“思维应该能够控制” “不正常的想法”让人烦恼 控制不住就做不好一切 焦虑，精神交互作用，恶性循环 强迫行为的形成 担心“万一”，引起不良后果 通过行为缓解担心 难以完全放心 不断重复 强迫症治疗过程中的常见问题1 对治疗方法期望很高 对治疗师期望很高 二个极端： *​ 让治疗师十分努力，不让患者失望 *​ 让治疗师拒绝患者 强迫症治疗过程中的常见问题2 *​ 过分追求理性认识：拘泥于概念，追求感觉和期望完全一致 强迫症治疗过程中的常见问题3 注意下列可能表示失望或不满的表达： *​ 要求合并用药 *​ 在别处配了药，前来询问 *​ 中途更换医生 *​ 询问其他疗法 *​ 本人不来，家属来 治疗原则 治疗师如何体现顺应自然为所当为？ *​ 面对患者对治疗设置的期望 *​ 面对患者对治疗师能力的期望 *​ 面对患者对症状未消除的失望 治疗策略1 *​ 充分了解强迫症个性特点 *​ 倾听、反馈产生共感 *​ 良好医患关系 治疗策略2 *​ 充分肯定接纳强迫症个性有利的一面，理解其强烈的“生的欲望”。 治疗策略3 *​ 确立判断疗效的标准：行动准则 治疗策略4 *​ 及时调整目标，“允许患者做不到”。 谢谢！