结节性脂膜炎诊治指南（草案）

风湿病学杂志2004年4 箜 鲞笙垒塑 hj 』 ! ： ： ! ： ． 其他有关章节)。在使用免疫抑制剂时，应定期查血、尿常规， 肝、肾功能以防止不良反应发生。④氨苯砜：氨苯砜在人体内 可抑制补体的激活和淋巴细胞转化，也能抑制溶菌酶参与的软 骨退行性变。剂量范围25-200 mg，d，平均剂量为75 mg，d，开始 从小剂量试用，以后逐渐加量。因有蓄积作用，服药 6 d需停 药 1 d，持续约 6个月。氨苯砜主要副作用为恶心、嗜睡、溶血 性贫血、药物性肝炎及白细胞下降等。 4l3 对症治疗：①眼部症状：局部用泼尼松眼膏或用氢化考 的松眼药点眼。注意预防继发感染。当出现继发性白内障或 青光眼时，给予相应治疗。②对气管软骨塌陷引起重度呼吸 困难的患者，应立即行气管切开术，必要时用人工呼吸机辅 助通气．以取得进一步药物治疗的机会。对于软骨炎所致的 结节性脂膜炎诊 ／[3七匕3B南(草案) 中华医学会风湿病学分会 结节性脂膜炎(nodular panniculitis)是一种原发于脂肪小 叶的非化脓性炎症。1892年Heifer首先记载本病，1925年 Weber进一步描述它具有复发性和非化脓性特征。1928年 Christian强调了发热的表现，此后被称为特发性小叶性脂膜 炎或复发性发热性非化脓性脂膜炎，即韦伯病(Weber-Chris— tian disease)。结节性脂膜炎病因不明。其组织病理学特征是： 早期为脂肪细胞变性、坏死和炎症细胞浸润．伴有不同程度 的血管炎症改变：继之出现以吞噬脂肪颗粒为特点的脂质肉 芽肿反应，可有泡沫细胞、噬脂性巨细胞、成纤维细胞和血管 增生等；最后皮下脂肪萎缩纤维化和钙盐沉着。 本病好发于女性，约占75％，任何年龄均可发病，但以 3O～5O岁最为多见。发病率无种族差异。 1 临床表现 1．1 症状与体征 临床上呈急性或亚急性过程，以反复全身不适、关节痛、 发热 、皮下结节为特征。受累的皮肤反复发生红斑，时有压 痛，并有水肿性皮下结节。损害呈多发性、对称性、成群分布， 最常受累的部位是双下肢。常伴全身不适、发热与关节疼痛。 亦可出现恶心、呕吐、腹痛、体重下降、肝脾肿大及其他内脏 损害。其病程有很大差异，主要取决于受累器官的情况。根据 受累部位，可分为皮肤型和系统型。 1．1．1 皮肤型：病变只侵犯皮下脂肪组织．而不累及内脏，临 床上以皮下结节为特征．皮下结节大小不等．直径一般为1～4 em，亦可大至 10 em以上。在几周到几个月的时间内成群出 现，呈对称分布，好发于股部与小腿，亦可累及上臂，偶见于 通信作者：叶德富，350005福州，福建医科大学附属第一医院风 湿内科 · 253 · 局限性气管狭窄可行外科手术切除。积极预防和治疗肺部炎 症，一旦发生肺部感染，应使用有效的抗生素。③复发性多软 骨炎患者因心瓣膜病变引起难治性心功能不全时，应使用强 心剂和减轻心脏负荷的药物。若有条件可行瓣膜修补术或瓣 膜成形术，以及主动脉瘤切除术。 5 预 后 患者5年病死率接近 l，3，通常死于喉和气管软骨支持 结构塌陷，或心血管病变(大动脉瘤、心脏瓣膜功能不全)或 系统性血管炎。为降低病死率，改善预后，应早期诊断和及时 治疗。 (收稿日期：2003—12—17) (本文编辑：郝慧琴) 躯干和面部。皮肤表面呈暗红色，伴有水肿0亦可呈正常皮肤 色，皮下结节略高出皮面，质地较坚实，可有自发痛或触痛。 结节位于皮下深部时，能轻度移动，位置较浅时与皮肤粘连， 活动性很小。结节反复发作，问歇期长短不一。结节消退后， 局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着，这是由于脂肪萎 缩、纤维化而残留的萎缩性瘢痕。有的结节可自行破溃，流出 棕黄色油样液体，此称为液化性脂膜炎(1iquefying panniculi— tis)。它多发生于股部和下腹部，小腿伸侧少见，愈后形成不规 则的瘢痕。 约半数以上的皮肤型患者伴有发热，可为低热、中度热或 高热，热型多为间歇热或不热，少数为弛张热。通常在皮 下结节出现数日后开始发热，持续时间不定．多在 1～2周后 逐渐下降，可伴乏力、肌肉酸痛、食欲减退．部分病例有关节 疼痛，以膝、踝关节多见，呈对称性、持续性或反复性，关节局 部可红肿．但不出现关节畸形。多数患者可在 3～5年内逐渐 缓解，预后良好 1．1．2 系统型：除具有上述皮肤型表现外．还有内脏受累。内 脏损害可与皮肤损害同时出现，也可出现在皮肤损害后，少数 病例广泛内脏受损先于皮肤损害。各种脏器均可受累．包括 肝、小肠、肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪组织、骨髓、肺、胸膜、 心肌、心包、脾、肾和肾上腺等。系统型的发热一般较为特殊． 常与皮疹出现相平行。多为弛张热．皮疹出现后热度逐渐上 升，可高达4O℃，持续 l～2周后逐渐下降。消化系统受累较为 常见，出现肝损害时可表现为右季肋部疼痛、肝肿大、脂肪肝、 黄疸与肝功能异常。侵犯肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪组织． 可出现腹痛、腹胀、腹部包块 、肠梗阻与消化道出血等。骨髓 受累，可出现全血细胞减少。呼吸系统受累，可出现胸膜炎、 胸腔积液、肺门阴影和肺内一过性肿块 累及肾脏可出现一 维普资讯 http://www.cqvip.com 华风湿病学杂志2004年4月第 鲞第 翅 』 ! ， Q 8 ． 过性·肾功能不全。累及中枢神经系统可导致精神异常或神志 障碍 本型预后差，内脏广泛受累者可死于多脏器功能衰竭、 上消化道等部位的大m血或感染。 1．2 实验室检查 多为非特异改变。可出现血沉显著加快。血象可出现白 细胞总数轻度增高，中性粒细胞核左移，后期因骨髓受累可 有贫血、白细胞与血小板减少。如肝、。肾受累可出现肝、肾功 能异常．可有血尿和蛋白尿。有的可有免疫学异常如免疫球 蛋白增高、补体降低和淋巴细胞转化率下降。血清与尿淀粉 酶、血清脂肪酶和仅1一抗胰蛋白酶正常，这可与继发于胰腺疾 病的脂膜炎鉴别。 2 诊断要点 2．1 临床特征 ①好发于青壮年女性；②以反复发作与成批出现的皮下 结节为特征。结节有疼痛感和显著触痛，消退后局部皮肤出 现程度不等的凹陷和色素沉着；③常伴发热、关节痛与肌痛 等全身症状；④当病变侵犯内脏脂肪组织，视受累部位不同 而出现不同症状。内脏受累广泛者。可出现多脏器功能衰竭、 大出血或并发感染。 2．2 病理诊断 皮肤结节活检的组织病理学改变是诊断的主要依据，可 分为三期：①第一期(急性炎症期)：在小叶内脂肪组织变性 坏死。有中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润，部分伴有血 管炎改变。②第二期(吞噬期)：在变性坏死的脂肪组织中有 大量巨噬细胞浸润。吞噬变性的脂肪细胞，形成具有特征性 的泡沫细胞。③第三期(纤维化期)：泡沫细胞大量减少或消 失，被纤维母细胞取代；炎症反应消失，纤维组织形成。 2-3 鉴别诊断 根据以上临床及组织病理学特点可以作m诊断，但需与 以下几种疾病鉴别 2．3．1 结节性红斑：亦可发生对称性分布的皮下结节，但结 节多局限于小腿伸侧，不破溃，3~4周后自行消退，愈后无萎 缩性瘢痕。全身症状轻微，无内脏损害。继发于其他系统性疾 病(如白塞病等)者，则伴有相关疾病的症状。病理表现为间 隔性脂膜炎伴有血管炎 2．3．2 硬红斑：主要发生在小腿屈侧中下部．疼痛较轻．但可 破溃形成难以愈合的溃疡。组织病理学表现为结核结节或结 核性肉芽肿，并有明显血管炎改变。 2．3-3 组织细胞吞噬性脂膜炎 (histiocytic cvtophagic panni— culitis)：亦可出现皮下结节、反复发热、肝肾功能损害、全血细 胞减少及出血倾向等，但一般病情危重，进行性加剧。最终死 于出血。组织病理学变化可出现吞噬各种血细胞及其碎片的 所谓“豆袋状”组织细胞。可与本病鉴别。 2．3．4 结节性多动脉炎：常见的皮肤损害亦是皮下结节．其 中心可坏死形成溃疡，但结节沿动脉走向分布．内脏损害以 。肾脏与心脏最多见，外周神经受累十分常见。核周型抗中性 粒细胞胞质抗体(p—ANCA)与乙型肝炎表面抗原阳性具有诊 断价值，病理证实有中、小动脉坏死性血管炎，动脉壁有粒细 胞与单核细胞浸润。 2．3．5 皮下脂膜样 T细胞淋巴瘤 (subcutaneous panniculitis- like T ce11s lymphoma)：表现为高热、肝脾肿大、全血细胞减少 及出血倾向．与系统型结节性脂膜炎极其相似。但脂肪组织 中有肿瘤细胞浸润：均为中小多形 T细胞，核型呈折叠 、脑回 状或高度扭曲等畸形，具有重要的诊断价值，常有反应性吞噬 性组织细胞出现。免疫组织化学 CD45RO和 CD4阳性 ，而 CD20阴性。 2．3．6 恶性组织细胞病(malignant histiocytosis)：与系统型结 节性脂膜炎相似，表现为高热、肝脾肿大、全血细胞减少、红 斑、皮下结节等，但组织细胞异形性明显，并可出现多核巨异 常组织细胞，病情更为凶险，预后极差。 2．3．7 皮下脂质肉芽肿病 (subcutaneous lipogranulomatosis)： 皮肤损害为结节或斑块，结节直径通常为 0．5 3 cm，大者可 达 10—15 cm，质较硬，表面皮肤呈淡红色或正常肤色。轻压 痛，分布于面部、躯干和四肢，以太腿内侧常见，可持续0．5 1 年后逐渐隐退，且不留萎缩和凹陷。无发热等全身症状 早期 的病理改变为脂肪／l,,f的急性炎症，有脂肪细胞变性坏死，中 性粒细胞、组织细胞和淋巴细胞浸润，晚期发生纤维化．组织 内出现大小不一的囊腔。本病好发于儿童。结节散在分布，消 退后无萎缩和凹陷，无全身症状，有自愈倾向。 2-3．8 类固醇激素后脂膜炎 (poststeroid panniculitis)：风湿 热、。肾炎或白血病的儿童短期内大量应用糖皮质激素．在糖 皮质激素减量或停用后的 1—13 d内出现皮下结节．直径约 0．5—4 cm，表面皮肤正常或充血，好发于因应用糖皮质激素而 引起的皮下脂肪积聚最多的部位，如颊部、下颌、上臂和臀部 等处，数周或数月后可自行消退，无全身症状，如激素加量或 停用后再度应用也可促使结节消退。多数病例无全身症状。 如激素加量或停用后再度应用也可促使结节消退。多数病例 无全身症状。组织病理可见病变在脂肪／l,of，有泡沫细胞、组 织细胞和异物巨细胞浸润及变性的脂肪细胞出现，该细胞可 见针形裂隙。本病无特殊治疗，皮肤损害可自行消退而无瘢 痕。 2．3．9 冷性脂膜炎(cold panniculitis)：本病是一种由寒冷直 接损伤脂肪组织引起的一种物理性脂膜炎，表现为皮下结节 性损害，多发生于婴幼儿，成人则多见于冻疮患者或紧身衣裤 所致的血液循环不良者。本病好发于冬季。受冷数小时或3 d 后于暴露部位如面部和四肢等处出现皮下结节。直径2 3 cm，也可增大或融合成斑块，质硬、有触痛、呈紫绀色，可逐渐 自行消退而不留痕迹。主要病理变化为急性脂肪坏死 2．3．10 其他：还需同胰腺性脂膜炎(胰腺炎和胰腺癌)、麻风、 外伤或异物所致的皮下脂肪坏死等相鉴别。此外尚须排除 1一抗胰蛋白酶缺乏性脂膜炎。 3 治疗与原则 目前尚无特效治疗。在急性炎症期或有高热等情况下． 一 般用糖皮质激素，通常有明显疗效。对系统型患者，特别是 重症病例，可同时加用 1—2种免疫抑制剂．并根据内脏受累 情况进行相应的处理，同时加强支持疗法 维普资讯 http://www.cqvip.com 风湿病学杂志2004年 箜 鲞箜 麴 』Rh ! p ， ．璺 3．1 一般治疗 首先应去除可疑病因，如消除感染灶，停用可疑的致病 药物。适当选用抗生素控制感染。可随意运动，但应避免受累 部位创伤。不需要特殊的饮食。 3．2 药物治疗 非甾体抗炎药(NSAIDs)可使发热、关节痛和全身不适减 轻。病情急性加重者，应用糖皮质激素(如泼尼松)可使体温 下降、结节消失，但减量或停药后部分病例症状可再发。氯喹 或羟氯喹、硫唑嘌呤、沙利度胺(反应停)、环磷酰胺、四环素 (可能有抗脂肪酶活性)、肝素(能释放脂蛋白脂酶，且具有抗 凝活性与抗炎特性)、环孢素与霉酚酸酯等亦有一定疗效，特 别是重症患者可试用。以下是几种常用的治疗药物： 3．2．1 NSAIDs：①阿司匹林：主要用于退热及减少血栓烷的 产生。常用剂量 300～600 mg每天4-6次，不得超过4 ，餐 时或餐后服用。3-5 d后才能明显见效，最大的抗炎作用一般 在2-4周内达到。有肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏 症等不良反应、出血性疾病与哮喘者禁用。孕妇慎用。②吲哚 美辛：详见强直性脊柱炎诊治指南。该药退热好，且价格便 宜。在开始治疗的头几天可引起头痛，但如初始剂量减半，随 后增加，有时可避免此副作用。如与阿司匹林、丙磺舒或甲氨 蝶呤合用，可增加其相关毒性；与肼苯达嗪、卡托普利及p一受 体阻滞剂等降压药合用。可降低其降压作用；与速尿和噻嗪 类利尿剂合用可减弱其利尿作用。孕妇应用此药通常是安全 的。③其他NSAIDs：详见类风湿关节炎诊治指南。 3．2．2 糖皮质激素：在病情急性加重时可选用。糖皮质激素 (如泼尼松)，常用剂量为每天40～60 mg，可一次或分次服用， 当症状缓解后2周逐渐减量(可参考系统性红斑狼疮用药)。 3．2．3 免疫抑制剂：较常用的有硫唑嘌呤、羟氯喹或氯喹、沙 · 255 · 利度胺(反应停)、环磷酰胺、环孢素与霉酚酸脂等(具体用法 可参照有关诊治指南)。①硫唑嘌呤：常用剂量为每天50～ 100mg．可 1次或分2次服用。为防止骨髓抑制，开始以1 mg·kg · 连用 6-8周后加量，最大剂量不得超过 2．5 mg· kg一·d一。如与血管紧张素转换酶抑制剂合用可引起严重的白 细胞减少症。对肝、肾与造血系统均有一定毒性，故应定期查 血常规和肝肾功能。妊娠期不宜服用。②氯喹或羟氯喹：氯喹 常用剂量为0．25 ；羟氯喹为200 mg每天 1～2次，起效后 改为每天 100～200 mg长期维持治疗。长期服用要警惕视网 膜病变与视野改变，要每半年作1次眼科检查。③环磷酰胺： 常用剂量为每天 2．5—3 mg／kg，每 日1次或分次口服：重症者 可每次500～1000 mg／m 体表面积，每2-4周静脉滴注1次。 严重骨髓抑制者或孕妇禁用。使用期间要定期查血常规和 肝、肾功能并注意预防出血性膀胱炎等不良反应。④环孢素： 常用剂量为每日2．5～4 mg,~g，分2～3次服用。难以控制的高 血压禁用。孕妇慎用。⑤沙利度胺(thalidomide，反应停)：常用 剂量为每天 100～300 mg，晚上或餐后至少 1 h服用。如体重 少于50 ，要从小剂量开始。由于有致胎儿畸形作用，孕妇 禁用。 3．2．4 其他：有人建议可用饱和碘化钾溶液，每天3次。每次 5滴，逐日加量，每次加 1滴，直至每天3次，每次30滴。可用 透明质酸酶，每次1500 U。配合青霉素与链霉素肌肉注射，每 3 d 1次。 4 预 后 本病预后个体差异较大．只有皮肤表现者．常多年缓解 与恶化交替出现；有内脏器官累及者，预后差，病死率高。 (收稿 日期：2003—12—17) (本文编辑：郝慧琴) 对一稿两投问题处理的声明 · 作 者 ·编 者 ·读 者 · 为维护本刊的声誉和广大读者的利益，现将本刊对一稿两投问题的处理声明如下：①本声明中所涉及的文稿均指原始研究 的或尽管2篇文稿在文字的表达和讨论的叙述上可能存在某些不同之处，但这些文稿的主要数据和图表是相同的。所指文 稿不包括重要会议的纪要、疾病的诊断和防治指南、有关组织达成的共识性文件、新闻报道类文稿以及在一种刊物发表过 摘要或初步报道而将全文投向另一种期刊的文稿。上述各类文稿如作者要重复投稿，应向本刊编辑部作出说明。②如1篇文稿 已以全文方式在某刊物发表，除非文种不同，否则不可再将该文投寄给本刊。③请作者所在单位在来稿介绍信中注明该文稿有 无一稿两投问题。④凡来稿在接到编辑部回执后满3个月未接到退稿，则表明稿件仍在处理中，作者欲投他刊，应事先与本刊编 辑部联系并申述理由。⑤编辑部认为文稿有一稿两投嫌疑时，应认真收集有关并仔细核对后再通知作者，在作出处理决定 前请作者就此问题作出解释。本刊编辑部与作者双方意见发生分歧时，应由上级主管部门或有关权威机构进行最后仲裁。⑥一 稿两投一经证实，将择期在杂志中刊出其作者单位和姓名以及撤消该论文的通告；对该作者作为第一作者所撰写的一切文稿，2 年内将拒绝在本刊发表；就此事件向作者所在单位和该领域内的其他科技期刊进行通报。 本刊编辑部 维普资讯 http://www.cqvip.com