临床医学 2009年9月第1卷 第9期 医学信息
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股骨颈骨折手术治疗及进展
苏 朋 王志亮 史为涛 葛坤坤
【摘要】股骨颈骨折是一种常见的创伤,日前尚无一种手术可用于各型股骨颈骨折的治疗。l临床上常用的手术方武有内固定术、肌骨瓣,骨瓣或
骨膜移植、假体移植等。内固定治疗是应用比较早的一种手术方式,肌骨瓣、骨瓣或骨膜移植可以明显减少术后并发症的发生,随着生物材料的应
用,假体移植术也成为治疗老年股骨颈骨折的常用方式。由于各手术方式的不同应根据患者个体情况选择合适的手术方式。对于老年患者,术前应
全面了解有无内科疾病,以明显降低早期及中晚期并发症的发生。
【关键词】股骨颈骨折;手术治疗;方武选择
【中图分类号1R683.42 【文献标识码】A 【文章编号11006—1959(2009)09—0058—02
股骨颈骨折多发生在中、老年人,与骨质疏松导致的骨质量下降有
关[1],故随着人类平均寿命的延长,其发生率显著的增加。股骨颈骨折
后不愈合及股骨头坏死仍是目前股骨颈骨折治疗的棘手问
,大多数学
者主张手术治疗为主,现将近年来国内外有关研究进展作综述如下。
1 内固定方法的选择及固定物的特点
1.1单钉类:三翼钉为单钉类内固定物的代表,是最早应用于股骨
颈骨折治疗的内固定方法,具有操作简单、手术时间短等优点。但据文
献统计,应用三翼钉治疗有移位的股骨颈骨折失败率约为50%,不愈合
率约为30%。股骨头坏死率为21%以上。因此,目Iji『临床应用较少。
1.2多钉(针)类:多钉(针)类内固定物包括Knowles钉、Moore
钉、Deyerlele钉、NeMeld钉、斯氏针、三角钉及多根螺纹钉(针)等。此类
钉(针)直径较单钉细,且固定时采用较轻缓的方式钻入,对骨质损伤程
度较轻,创伤小,操作简单,但存在固定强度不足和易穿透关节的缺点。
多钉(针)的布局可在生物力学上提高抗旋转性能,且相对地增加固定强
度,取得较好的效果.但总体上强度较弱。主要适用于骨折无移位的年
轻患者.一般不适用于存在骨折移位的老年患者。
1.3钩钉类:llanssonPin钉最为常用,此类钉有一套完整的操作
工具,整个手术过程必须在c型臂x线机的辅助下进行。它的优点是手
术操作简便,创伤小,据文献报道可降低缺血性股骨头坏死率。Lykke
等[2]曾对3枚Ullevaal螺钉及2枚llansson钉内固定治疗股骨颈骨折
进行前瞻性、随机性研究。指出两者在手术时间、住院天数、并发症发生
率和死亡率、术后疼痛或行走能力、内固定早期失败率、骨折不愈合率及
需重新手术方面无显著性差异,但Hflnsson钉内固定可减少对股骨头的
钻孔损伤,且有较低的股骨头坏死发生率。
1.4滑移式钉板类:此类内固定物由固定钉和一带柄的套筒组成,
固定钉分为动力髋螺钉(DHS)、Push钉和Richard钉。固定钉可在套简
内滑动,当骨折面发生吸收时,固定钉滑动缩短,以保持骨折端的紧密接
触,它可给予缺乏支撑的股骨颈后外侧粉碎性骨折可靠的固定。术后早
期负重可使骨折端更紧密地嵌插,有利于骨折愈合。但Push钉内固定
时是锤入的,易引起股骨头颈内骨小梁的破坏而加重骨缺血,还可能使
股骨头表面软骨破裂,且较DHS更易发生退钉现象.故目前临床应用较
少。DHS固定操作难度及手术创口均较大。晚期股骨头坏死率较高,且
不适用于骨质疏松的老年患者,但其在治疗新鲜股骨颈骨折等方面具有
较好效果。
1.5加压内固定类:此类固定物是近年来常用的内固定方式,其主
要特点是所有的固定钉都带有螺纹。国内外研究报道表明,加压螺钉治
疗股骨颈骨折愈合率可达95%以上,但对于严重粉碎性骨折则不适用。
单钉类加压螺钉有活动翼粗螺钉等,其直径粗,螺纹深。抓持力强.有利
于早期负重.但抗旋转性能较差,钉体和较粗的螺纹对髓内血管及周围
骨质的损伤较大,可影响股骨头血运和骨折愈合,故l临床应用较少。多
钉类加压螺钉有Uppsala螺钉、Ullevaal螺钉、Garden交义螺钉、Smith
三角同定钉、加压螺纹子母钉及空心加压螺钉等。目前临床多采用3枚
螺钉固定,但也有采用2枚或4枚固定的。ZIowodzki等[3]对56例以多
枚宅心加压螺钉内固定的股骨颈骨折患者进行随访,发现无移位的股骨
颈骨折患者股骨颈短缩率为31%,有移位的股骨颈骨折患者股骨颈短缩
率为27%。且股骨颈短缩将严重影响局部躯体机能。
Z肌骨瓣、骨瓣或骨膜移植
对于移化明显的头下型和头颈璋!股骨颈骨折,2/3的病例股骨头处
于缺血状态。因而单靠骨折复位和内固定很难避免并发症的发生,80年
代以来随着娃微外科及修复技术的发展,利用带血管的肌骨瓣、骨膜瓣
或骨块修复给股骨颈骨折治疗提供了有益的尝试,对此手术国内报道
较多。
2.1旋髂深血管蒂髂骨移植:旋髂深血管束比较恒定,蒂长。易于
转位,男性多起于股动脉,女性多起于髂外动脉,起始部外径平均
2.8ram,管径较粗,血液循环丰富。能有效地增加股骨头血液循环,降低
一58一
股骨头缺血坏死的发生,同时在股骨头颈前侧开骨槽,既降低骨内压、增
加动脉m液循环,又促进了静脉回流及周围软组织对股骨头的血液循
环,有利于自身的修复。秦育宏等[4]认为植入带血管的骨瓣后,为股骨
头血循环再建和成骨过程提供新的来源。采用带旋髂深血管蒂的髂骨
移植治疗,其骨折不愈合率(3.6%)及股骨头坏死率(4.8%),均大大低
于以往文献报导的1S%~20%、20%~30%,取得r满意效果。但此手
术操作不熟练导致血管扭转、栓塞是手术失败的主要原因。
2.2股方肌骨瓣移植:股方肌的血液供应主要来自臀下动脉和
(或)臀上动脉、旋股内侧动脉,在肌肉表面和肌质内形成丰富的血管网,
它是一个有肌蒂和血管蒂双重供血的肌蒂骨瓣,该骨瓣较平直.植入后
对髋关节屈曲活动影响较小。且肌、血管蒂不易栓塞、扭转,成功率较高。
吕尚军[5]用此手术方式治疗56例,效果较好。但股方肌骨瓣移植亦存
在一些缺陷,如对关节囊后方和血液供应有一定影响.且有少数病人出
现髋内翻。
2.3缝匠肌骨瓣移植:缝匠肌为长扁带状肌。以不明显的腱性起于
髂骨f:棘.由上外斜向内下。与其他肌形成鹅足腱It子胫骨平台上方.其
IIiL液供应由上而下有明显的节段性,即缝匠肌近端的动脉来源主要为旋
髂浅动脉缝匠肌支及旋股外侧动脉缝匠肌支,其附着部及髂骨血液供应
来自邻近的动脉分支,形成骨膜动脉网并与肌内分支吻合,因此以缝匠
肌近端的肌蒂髂骨瓣移植,血液供应可靠,带蒂骨瓣即时提供了骨折端
的桥接,带入了具有成骨潜能的骨组织、骨形态发生蛋白(BMP)等。并且
为股骨头提供了直接的血供有利于骨愈合和坏死骨的血液循环重建[“。
2.4带血管蒂股骨大转于骨瓣移植:旋股内侧动脉深支大转子骨
瓣的大转子支部位表,单纯发自旋股内侧动脉深支者占76%;发自旋股
内侧动脉深支与臀下动脉吻合支构成的动脉瓣者占zO%,臀下动脉吻合
支延续者占4%,大转子支动脉外径(0.7土0.2)mm.大部分(87.S%)经
股方肌与下抒肌之间浅出,越过转子问嵴,呈角形分支分布于大转子后
部.切取的骨瓣为大转子的后方,其血液供应最丰富。闰永海[7]用此手
术方式治疗青壮年股骨颈骨折48例93.8%。
2.5带阔筋膜张肌蒂髂骨移植:赵东升[8]根据股骨大转子的血液
供应特点,
了带阔筋膜张肌蒂骨瓣,应用临床34例,取得良好的效
果,骨折愈合率达97%,股骨头坏死率达8.8%。该术式适用于不稳定
性、陈旧性、年龄偏小的股骨骨折患者,该肌骨瓣血液供应恒定确切,解
剖证实阔筋膜张肌的血液供应主要来自旋股外侧动脉升、横、降支,而升
支通过肌肉的起点进人髂嵴,对促进骨折愈合,减少或防止股骨头坏死
起到有益的作用,同时该肌在髋和下肢活动稳定中仅起辅助作用,凿取、
转移对下肢负重没有明显的影响。
2.6吻合血管腓骨移植:王坤正等[9]应用吻合血管腓骨移植治疗
股骨颈骨折180例。经过3—15年的随访,其骨折愈合率达93%,优良率
达86.5%,腓骨坚硬不易吸收,支撑在股骨头内防止塌陷,为股骨头颈部
提供新的血液供应,有利于股骨头的修筑与重建,而腓骨骨膜参与了骨
折的愈合。
3假体置换术
随着生物材料的应用。人工全髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折
的常用方法,相对于内固定而言,它可以解决由于股骨颈骨折引起的骨
不愈合及股骨头坏死等并发症,可以使患者早期下床活动.减少长期卧
床带来的多种并发症。尽快恢复正常生活能力,提高生活质量。
3.1全髋置换:人工全关节置换是目前治疗股骨颈骨折的主要方
法.随着人工假体材料、工艺的进步以及植入技术的成熟,骨水泥固定技
术曾在在人工髋关节发展史上起了重要作用。张瑞忠【loj应用全髋人工
关节置换术20例,取得了较好的效果。相对一般的假体臼而言,使用陶
瓷髋臼能够使病人术后不久即可下床活动,这对那些年轻病人特别是具
有全身疾患的病人至关重要;相对于传统髋臼固定,陶瓷髋臼在理论上
降低了远期松动率,提高了手术治疗的安全性,对于长期疗效需进一步
观察与研究。
万方数据
医学信息 2009年9月第1卷 第9期 l童床医学
蟊鹭;歪甍东蠢骶蒙象强东噩荽臻烈臻烈臻歪蠢委蕊瓢曩舞臻甍美焉舞甍舞至至杰曩婺錾渊曩蒙臻鸶甍鼎瓢蒙甍i
未破裂型输卵管妊娠药物治疗82例分析
郭海泳
【中图分类-粤]R714.22 【文献标识码】B 【文章编号】1006—1959(2009)09--0059--01
我院自2006年11月--2008年12月应用米非司酮联合甲氨蝶呤治
疗未破裂型输卵管妊娠42例作为治疗组,应用甲氨蝶呤配合中药治疗
40例作为对照组进行临床观察。现将观察结果
如下t
1资料与方法
1.1一般资料:患者年龄18~44岁,有停经史68例.停经32~
60d。初孕8例,有孕产史者74例,宫内节育器5例,以上病例随机分为
两组,治疗组和对照组。病人年龄、病程、病情轻重比较.差距无显著意
义.82例患者均经停经史、超声检查、血人绒毛膜促性腺激素(HCG)检
测确诊.其中无症状,经B超及血HCG检查确诊者62例,既轻微腹痛
又阴道出血者12例.仅有阴道出血者8例。82例均无妊娠反应。
1.2用药指征:①生命体征稳定,无内出血或内出血少;②血HCG
≤20001U/ml;③输卵管妊娠包块直径≤4cm;④要求保留生育功能,患
者愿意接受药物治疗;⑤无应用米非司酮及甲氨蝶呤使用禁忌证。
l-3用药方法:入院后常规体格检查、血常规、肝肾功能、血HcG
检测。无用药禁忌证.治疗组:米非司酮100rag。2次/d,连服2d,同时甲
氨蝶呤(MTX)50mg一次性静脉注射I对照组:MTX一次性静脉注射,
同时口服中药,治疗期间密切观察生命体征、腹痛及阴道出血情况,每3d
1次血HCG及盆腔超声检查[“。
1.4疗效评价:治疗后腹痛缓解或消失.盆腔包块缩小,阴道出血
减少或停止,无内出血发生.血HCG降至正常为治愈I治疗后包块增大。
血HCG持续不降,或发生内出血为治疗失败;用药后5周血HCG仍未
降至正常.可考虑异位妊娠持续状态,或与妊娠有关其它基本的诊断[2].
1.5出院标准:生命体征平稳,无腹痛、发热、出血等症状,血HCG
降至原有水平50%以下,有门诊随访条件.
1.6统计学处理:数据以(X士s)表示,应用x检验和t检验进行统
计分析.
2结果
2.1两组治疗前后各项指标比较.见表1。
襄l两组治疗前后各项指标比较
2.2治疗效果:观察组42例治愈36例,治愈率8s.7%,治疗后6
例腹痛加重,HCG持续上升,改行腹腔镜手术治疗。36例保守治疗成功
的患者中,阴道流血时间3~21d,腹痛消失时间3~7d,盆腔包块明显缩
小有8例消失,消失时间最长1个月。对照组40例治愈25例,治愈率
62.5%。两组疗效比较,差异有显著性.
3讨论
输卵管妊娠以往多采用输卵管切除术,对于未生育或仅剩一条输卵
管且希望手术自然受孕的妇女无疑是一种灾害。随着诊疗技术的不断
提高.输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多,患者保持脏器完整性的
意识增强及对手术的畏俱心理,输卵管妊娠的药物治疗越来越受到关
注。为探讨输卵管妊娠的药物治疗价值,分析比较两种不同的用药方法,
期望能为输卵管妊娠药物治疗提供依据与参考[”.
米非司酮是新型抗孕激素药,在分子水平与内源性孕酮竞争性结合
受体,产生较强的抗孕激素作用使妊娠绒毛组织及蜕膜变性.内源性前
列腺素释放促使黄体生成素下降,黄体萎缩,从而使依赖黄体发育的胚
囊坏死而发生流产。MTX的药理作用是抑制二氢叶酸还原酶,干扰二
氢叶酸还原为四氢叶酸,使DNA合成受阻。MTX治疗异位妊娠的作用
主要表现在抑制细胞型滋养细胞的增殖,破坏绒毛,使胚胎组织坏死,脱
落、吸收。MTX单一用药效果并不令人满意,有时用药需几个疗程。而
米非司酮具有强烈的抗孕激素活性,使蜕膜、绒毛组织变性。黄体溶解,
胚胎坏死,二者协同作用,可加速绒毛,胚囊坏死.达到较好的治疗效果。
本次l临床42例未破裂输卵管妊娠患者应用米非司酮联合MTX治疗.治
愈率为85.7%,明显高于对照组甲氨蝶呤配合中药治疗,患者易于接受,
适于临床使用.
参考文献
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3.2半髋置换:半髋置换可分为单极人工股骨头和双极人工股骨
头置换两种。据国内外研究证实半髋置换选用单极还是双极并无差异.
半髋置换并非没有危险性。Su等[11]通过对1985~1996年之间纽约州医
院51003位65岁以上股骨颈骨折患者调查后发现,相对于接受内固定
的患者而言,接受半髋置换的患者住院期间其死亡的危险性更大,同时
半髋置换易出现髋臼软骨磨损及股骨头向髋臼中心突出移位等并发症,
近年来时有报道.
4小结
综上所述,股骨颈骨折的手术治疗应当根据患者的年龄、病理特点
精神状况、骨质疏松情况、骨折类型及时问、复位的质量及病人的要求。
选择合适的治疗方法。尽管近年来对股骨颈骨折治疗研究取得较大进
展,但值得研究的问题仍较多,诸如骨折后手术时机的选择、早期并发症
的控制、理想的内固定器材、人工关节材料的开发、新型材料的应用及股
骨头坏死的发病机制、术后的并发症的预防及处理等,仍需要进一步深
入研究.
参考文献
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万方数据
股骨颈骨折手术治疗及进展
作者: 苏朋, 王志亮, 史为涛, 葛坤坤
作者单位: 山东省潍坊医学院,261000
刊名: 医学信息(下旬刊)
英文刊名: MEDICAL INFORMATION
年,卷(期): 2009,1(9)
被引用次数: 0次
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刁振鸿.黄圣达.秦步平 高龄股骨颈骨折患者的手术治疗(附72例报告) -实用骨科杂志2002,8(6)
目的:观察三种不同手术方法治疗高龄股骨颈骨折的效果.方法:对70岁以上高龄股骨颈骨折72例,施行了手术治疗.结果:65例平均随访1年以上,疼痛
消失,功能好,恢复生活自理能力者52例,占72%;恢复部分生活能力者14例,占19%;仍有疼痛,不能下地活动与生活自理者6例,占9%.结论:手术治疗高龄股骨
颈骨折的效果满意,可提高老年人的生活质量和生命价值.
2.期刊论文 庄颖峰.张旭鸣.许玮.Zhuang Yingfeng.Zhang Xuming.Xu Wei 并存重要脏器疾病的高龄股骨颈骨折的
早期手术治疗(附95例报告) -福建医药杂志2006,28(6)
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,全组100%并存其他疾病(高血压、糖尿病、冠心病、肺部感染、脑部疾患),伤后距手术时间最短1天2例(2.11%),4天内76例(80.00%),4~7天内手术19例
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伺机手术.围手术期处理得当,高龄及并存病不是绝对手术禁忌证,应视为亚急诊手术,充分的术前评估及治疗是手术成功的关键.
3.期刊论文 仇立春 187例老年股骨颈骨折的手术治疗 -江苏大学学报(医学版)2003,13(3)
股骨颈骨折是老年人常见的损伤,选择恰当的手术治疗方式是取得良好效果的重要因素.我院自1991年1月~2001年6月共手术治疗老年新鲜股骨颈骨
折187例,现报告如下.
4.期刊论文 包永革.BAO Yong-ge 老年股骨颈骨折的手术治疗 -内蒙古民族大学学报(自然科学版)2008,23(5)
老年股骨颈骨折是老年人最常见骨折之一.因其解剖特点,股骨颈骨折极易并发骨折不愈合和股骨头坏死,使得治疗颇为棘手.近年来,股骨颈骨折手术
治疗方法有了很大改进,包括:内固定、骨瓣移植、人工股骨头置换、人工全髋关节置换等.笔者就各种术式适应证、优缺点、效果及并发症等进行了综述
.
5.期刊论文 张锡平.袁仕炜.刘荆陵.曾伟 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的诊断与手术治疗 -医学临床研究
2010,27(5)
[目的]探讨同侧股骨干、股骨颈骨折的临床特点、漏诊原因及治疗方法和疗效.[方法]回顾性分析2000年3月至2007年9月本院11例股骨干骨折合并同
侧股骨颈骨折的临床资料,男8例,女3例;平均年龄32(25~57)岁.受伤原因:交通伤7例,高处坠落伤4例.术前诊断5例,术中诊断3例,术后诊断3例,其中2例
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,2例采用顺行带锁髓内钉(UFN)结合空心钉或克氏针固定,1例合并髁上骨折,采用股骨髁解剖板固定股骨干和股骨髁上骨折,空心钉固定股骨颈,3例采用动
力加压钢板(LC-DCP)固定3~35 d后发现股骨颈骨折,再行空心钉或克氏针固定.[结果] 同侧股骨干、股骨颈骨折常难以做出正确诊断,股骨颈骨折漏诊率
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节X线平片,必要时行CT或MRI检查,骨折均应早期内固定手术治疗.
6.期刊论文 张东坤.李宝和.田维建 如何提高老年性闭合性股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折手术治疗中效果的探讨 -
医学理论与实践2009,22(6)
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法是切实可行的.
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本文从内固定治疗、人工髋关节置换术等5个方面探讨了老年股骨颈骨折手术治疗的进展情况.
8.期刊论文 杨桁.王令权 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术治疗 -四川医学2008,29(1)
目的 探讨股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术治疗和疗效.方法 回顾性分析自2000年11月~2006年12月应用手术治疗资料完整的14例股骨干骨折
合并同侧股骨颈骨折患者,入院后即刻确诊股骨颈骨折10例;延迟诊断4例,延迟时间为3~5 d,平均2d.全部患者均采用切开复位内固定,其中股骨干骨折采
用动力加压钢板内固定5例,顺行髓内钉固定1例,逆行髓内钉固定4例,该10例患者合并股骨颈骨折采用空心钉固定;股骨干及股骨颈骨折同时应用重建髓内
钉固定3例,动力髋螺钉(DHS)固定1例.结果 术后随访1~7年,平均4.4年.13例股骨干骨折术后16~32周骨折愈合,平均20周;1例在术后18个月骨折仍未愈
合,经再次手术内固定并植骨后24周愈合.13例股骨颈骨折于术后12~28周骨折愈合,平均16周;1例股骨颈骨折10个月不愈合,行全髋关节置换.术后并发症
包括伤口感染1例,内固定断裂1例,股骨头缺血坏死1例,膝关节活动受限3例.结论 股骨干合并同侧股骨颈骨折相对较少,漏诊率较高(38.5%)且治疗复杂
.治疗应根据股骨干骨折的部位和股骨颈骨折的移位程度来确定内固定的方式.
9.期刊论文 王捷.张铁良.于建华.魏万富 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术治疗 -中华骨科杂志2006,26(5)
目的探讨股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术方法和疗效.方法回顾性分析自1996年1月至2002年12月应用手术治疗资料完整的26例股骨干骨折合
并同侧股骨颈骨折患者,男22例,女4例;年龄17~50岁,平均28岁.受伤原因:交通伤17例,高处坠落伤9例.入院后即刻确诊股骨颈骨折16例;延迟诊断10例
,延迟时间为3~75 d,平均13.1d.全部病例均采用切开复位内固定,其中股骨干骨折采用动力加压钢板内固定13例,顺行髓内钉固定2例,逆行髓内钉固定
5例,该20例患者合并的股骨颈骨折采用空心钉固定;股骨干及股骨颈骨折同时应用重建髓内钉固定4例,动力髋螺钉(DHS)固定2例.结果术后随访3~9年,平
均4.4年.25例股骨干骨折于术后16~32周骨折愈合,平均20周;1例在术后18个月骨折仍未愈合,经再次手术内固定并植骨后24周愈合.25例股骨颈骨折于术
后12~28周骨折愈合,平均16周;1例股骨颈骨折10个月不愈合,行全髋关节置换.术后并发症包括伤口感染1例,内固定断裂1例,股骨头缺血性坏死1例,膝关
节活动受限3例.结论股骨干合并同侧股骨颈骨折相对较少,漏诊率较高(38.5%)且治疗复杂.治疗应根据股骨干骨折的部位和股骨颈骨折的移位程度来确定
内固定方式.
10.期刊论文 黄良勇.刘海.刘鸿飞 应用骨水泥人工半髋置换手术治疗高龄股骨颈骨折32例分析 -实用临床医药杂
志2009,13(23)
股骨颈骨折多发生老年人.随着生活条件的改善和医疗水平的提高,人的平均寿命延长很多,人口进入老龄化社会,高龄老人股骨颈骨折发生率也呈增
加趋势.高龄老人机体机能老化,往往合并多种慢性疾病,发生股骨颈骨折后,应该得到及时恰当的治疗,否则会引起多种并发症,严重者危及生命.应用骨水
泥型人工半髋置换手术治疗高龄股骨颈骨折,能最快恢复肢体功能,减少各种并发症,提高生活质量.本院2001年1月~2008年12月应用骨水泥型人工半髋置
换手术治疗高龄股骨颈骨折32例取得良好临床效果.报告如下.
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