null病例:病例: 患者,男,36岁, 于3年前无明显诱因出现反复间断性中上腹部隐痛不适,空腹及夜间多发 ,进食后可缓解,伴嗳气,反酸,多于冬春或秋冬之交发作。
查体:心肺未见异常,腹平坦,全腹软,剑突下压痛,无反跳痛,肠鸣音正常。
予抑酸治疗后好转。
主诉:节律性周期性中上腹痛3年。
消化性溃疡消化性溃疡Peptic ulcer
广东药学院附属第一医院消化内科
陈 羽消化性溃疡消化性溃疡【概念】
【流行病学】
【病因和发病机制】
【病理】
【临床表现】
【特殊类型的消化性溃疡】
【并发症】
【实验室和其他检查】
【诊断及鉴别诊断】
【治疗】
null胃及十二指肠解剖及组织学特点:胃及十二指肠解剖及组织学特点:消化性溃疡(peptic ulcer)----
发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。消化性溃疡(peptic ulcer)----
发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。胃溃疡(gastric ulcer, GU)
十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)null溃疡:
黏膜缺损超过黏膜肌层
糜烂:
黏膜缺损未超过黏膜肌层流行病学流行病学男性>女性
全球约10%的人口一生中患该病
DU多见于青壮年,GU多见于中老年,两者发病高峰相差10年
DU:GU = 3 : 1
1999年,北京地区29所医院的胃镜检查中消化性溃疡占13.6%,其中GU占23.3%,DU占69.9%,青壮年居多胃十二指肠黏膜防御和修复机制:
1.上皮前的粘液和HCO3-
2.上皮细胞
3.上皮后
胃十二指肠黏膜防御和修复机制:
1.上皮前的粘液和HCO3-
2.上皮细胞
3.上皮后
前列腺素E:增加粘液和HCO3- 的合成、促进血流 和细胞保护 表皮生长因子 病因和发病机制病因和发病机制幽门螺杆菌(Hp)
非甾体抗炎药(NSAID)
胃酸和胃蛋白酶(pH)
其他因素
“无酸无溃疡 ” “无Hp无溃疡”幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,
H.pylori)幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,
H.pylori)HP相关机制HP相关机制消化性溃疡患者中Hp检出率显著高于普通人
根除Hp后溃疡复发率显著下降
机制:产氨、毒素、诱导免疫反应
幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说
十二指肠胃上皮化生学说
减少十二指肠HCO3-分泌
削弱了胃粘膜屏障功能Hp相关检查null
GU92%70%5%25%1%2%3%2%Marshall, Am J Gastroenterol 1994PUD患者中Hp感染率高DUnullDuodenal Ulcer Recurrence With and Without
H. pylori Eradication after 1-year Follow-upData from 33 studies. Penston, Aliment Pharmacol Ther 1996nullEffect of Eradication of H. pylori Infection on Gastric Ulcer RecurrenceErad., HP eradicated
RNT, ranitidine
OMP, omeprazoleErad. Non-erad. Triple RNT Triple OMP Triple Anti-
+RNT secretoryPenston, Aliment Pharmacol Ther 1996; Sontag, Am J Gastroenterol 1997null消化性溃疡的发病机制消化性溃疡的发病机制“屋漏”学说
幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说
十二指肠胃上皮化生学说
减少十二指肠HCO3-分泌
削弱了胃粘膜屏障功能
nullHp 是引起消化性溃疡的主要病因
其机制主要与Hp 损伤粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有关,可用 “雨”(胃酸)与 “屋顶漏”(黏膜屏障受损)的机制解释——屋漏偏逢连夜雨 幽门螺杆菌 细胞空泡毒素 →上皮细胞空泡变性
尿素酶 → 氨→ 粘液中粘蛋白含量
→干扰能量代谢→细胞变性
粘液酶→胃粘液降解
脂多糖→抑制层粘连蛋白与受体结合
脂酶和磷脂酶A→细胞膜破坏
粘膜
屏障胃酸(“雨”)(“屋顶漏”)null Hp感染→胃窦D细胞
G细胞
生长抑素 胃泌素↑→胃酸分泌↑
胃蛋白酶活性↑
某种因子→胃底腺主细胞→胃蛋白酶原分泌↑
Hp致病机制学说:1.Hp-胃泌素-胃酸学说null2、十二指肠胃上皮化生学说H+ ↑
十二指肠黏膜发生胃上皮化生
Hp定植
十二指肠炎
(充血、水肿、出血、糜烂)
溃疡形成null3、十二指肠泌碱功能受损学说酸性食糜Sec
CCK
GIP
Glucogan
SST
VIP抑GC分必
抑壁C活动
胰液↑
12指肠液↑ Hp 十二指肠抑制机制受损 HCO3-
粘膜屏障 溃疡形成十二指肠粘膜非甾体抗炎药(NSAID)非甾体抗炎药(NSAID)NSAID控制炎症、减轻疼痛、退热胃、肾脏、血小板功能缺陷NSAID相关性溃疡中 GU > DU胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶在pH>4时失去活性
DU患者的最大酸排量(MAO)多升高
GU患者的基础酸排量(BAO)及MAO多属正常或偏低
消化性溃疡最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶对黏膜自身消化所致
是溃疡形成的直接原因
胃泌素瘤(zollinger-ellison综合症)其他因素其他因素吸烟
遗传
急性应激
胃十二指肠运动异常消化性溃疡是一种多因素疾病消化性溃疡是一种多因素疾病主要病因:Hp、NSAID
形成关键:pH
粘膜侵袭因素和防御因素失衡
①胃酸
②胃蛋白酶
③微生物
④胆盐
⑤乙醇
⑥药物①粘液/碳酸氢盐屏障
②粘膜屏障
③粘膜血流量
④细胞更新
⑤前列腺素
⑥表皮生长因子发病机制的不同点发病机制的不同点胃溃疡:
以黏膜防御与修复因素减弱为主
十二指肠溃疡:
以损伤黏膜的侵袭因素增强为主多发部位多发部位GU:胃角和胃窦小弯
[幽门腺区(胃窦)与泌酸腺区(胃体)交界处的幽门腺区一侧]
DU:球部、前壁
病理病理null渗出层(中性粒细胞、淋巴细胞)
坏死层
肉芽组织层
纤维瘢痕层临床表现临床表现慢性: 数年
周期性: 发作与缓解交替
季节性: 秋冬或冬春交替
节律性: 与饮食有关
DU多为饥饿痛,夜间痛,进食后缓解
GU多为餐后痛,进食后约1小时加重
临床表现临床表现疼痛部位:中上腹,可偏左偏右
疼痛性质:钝痛,灼痛,胀痛,剧痛等
伴随症状:反酸,嗳气,上腹胀等
体征:上腹部局限性轻压痛特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡复合溃疡:DU先于GU出现
幽门管溃疡:胃酸高,节律不明显
球后溃疡:DU特点,夜间痛及背部放射痛
巨大溃疡:>2cm
老年人消化性溃疡:表现不典型,GU多位
于胃体上部至胃底部,溃疡大
无症状性溃疡:老年人或NSAID病人多见
并发症并发症出血
最常见
穿孔
急性(多位于前壁)
亚急性
慢性(穿透性溃疡)
幽门梗阻
DU或幽门管溃疡
急性、慢性
呕吐宿食
胃型、胃蠕动波、振水音
癌变(1%左右)
GU,>45岁,溃疡顽固null上消化道出血
最常见的并发症
临床表现:呕血或呕吐咖啡样物、
黑便(柏油样)
贫血、发热、肠源性氮质血症
辅助检查辅助检查消化内镜实验室检查
胃镜
(Endoscopy)实验室检查
胃镜
(Endoscopy)活动期
愈合期
疤痕期null巨大溃疡 幽门管溃疡 线状溃疡
对称性溃疡 Dieulafoy溃疡 吻合口溃疡nullX线钡餐检查X线钡餐检查直接征象:龛影
间接征象:十二指肠球部激惹,球部畸形,胃大弯痉挛性切迹
禁忌证:活动性上消化道出血
幽门梗阻
幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测侵入性: 组织学检查
细菌培养
快速尿素酶试验(胃镜操作中)
非侵入性:粪便、血幽门螺杆菌抗原(体) 检测
13C或14C尿素呼气试验(金
)诊断诊断病史(慢性,周期性,节律性上腹痛)
胃镜
钡餐、HP检查等
是否PU患者都有典型症状?
典型溃疡样上腹痛症状者是否一定是PU?
鉴别诊断鉴别诊断胃癌
恶性溃疡内镜特点:
1.形状不
,较大
2.底凹凸不平,苔污秽
3.边缘呈结节状隆起
4.周围皱襞中断
5.胃壁僵硬,蠕动减弱
正规治疗后复查胃镜,溃疡愈合不是鉴别良、恶性溃疡的可靠依据鉴别诊断鉴别诊断胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)
胰腺非B细胞瘤
多发性溃疡
部位不典型
难治
高胃酸分泌(BAO,MAO升高)
空腹血清胃泌素升高治疗——缓解症状、促进愈合、
消除病因、 预防复发、
避免并发症治疗——缓解症状、促进愈合、
消除病因、 预防复发、
避免并发症一般治疗
治疗消化性溃疡
抑制胃酸药物:PPI 质子泵抑制剂
H2RA H2受体阻滞剂
保护胃黏膜药物:硫糖铝
铋剂
米索前列醇抑制胃酸药物抑制胃酸药物null H2 受体拮抗剂:阻止组胺与H2 受体结合,减少壁细胞分泌胃酸。常用药物有甲氰咪胍(Cimetidine)、雷尼替丁 (Ranitidine)和法莫替丁(Famotidine)。
服用方法: 目前提倡晚上8时顿服一日量。
疗程: 连服4~12周
效果: DU愈合率为82~96%,GU为81~91%(8周)
副作用: 较安全, 常见为腹泻, 便秘, 嗜睡, 肌痛 。罕见有男性乳房发育,性欲减退,阳萎,中性粒细胞减少, 转氨酶升高, 心率紊乱等。nullJames W. Black nullnull质子泵阻滞剂(PPI):能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵, 使H+排出细胞外受阻, 是目前作用最强的抑酸药物。 常用药为奥美拉唑(Omeprazole, 商品名为Losec), 兰索拉唑(Lansoprazole)、雷贝拉唑等。
用法: Losec 20或40mg, 早晨1次顿服, 4~8周
Lansoprazole 30mg, 夜间8时顿服, 4~8周
疗效: DU愈合率95~100%, GU43~81%
对HP的作用:
抑制HP表面排氨离子的质子泵,破坏细菌
直接抑制细菌的尿素酶
提高胃内pH5以上,以保持抗菌素杀菌活性null 保护胃粘膜 胶体次枸橼酸铋 (德诺, 得乐)能在酸性胃液中, 与溃疡面渗出的蛋白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡,加强胃粘膜的粘液-HCO3-屏障,同时能杀灭HP。
硫糖铝 在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子,后者可聚合成带负电的不溶性胶体,与溃疡面上带阳电的渗出蛋白质结合,形成一覆盖溃疡的保护膜。
前列腺素 有细胞保护作用,促进上皮细胞 DNA合成,并能促进粘液和HCO3-分泌而加强胃粘膜屏障,同时可与壁细胞膜上的受体结合,抑制胃酸分泌。治疗治疗根除幽门螺杆菌
三联疗法
美国胃肠病学会Hp感染治疗指南(2007年)美国胃肠病学会Hp感染治疗指南(2007年)null陈羽, 吴礼浩, 何兴祥. 中国序贯疗法与三联疗法治疗幽门螺杆菌感染荟萃分析.
世界华人消化杂志 2009; 17(32):3365-3369根除幽门螺杆菌后抗溃疡治疗根除幽门螺杆菌后抗溃疡治疗DU:PPI 2-4周,
胶体铋、 H2RA 4-6周
GU:PPI 4-6周,
胶体铋 、H2RA 6-8周
根除幽门螺杆菌后4周(停用PPI或铋剂2周)后可复查HpNSAID溃疡的
治疗和预防NSAID溃疡的
治疗和预防停药
COX-2
高危患者(有溃疡病史、高龄、同时服用抗凝血药或糖皮质激素)需要使用PPI或米索前列醇
首次长期使用NSAID患者是否常规给药仍有争论
根除Hp并发症的预防和治疗并发症的预防和治疗消化道出血
穿孔
幽门梗阻
癌变内镜治疗(活动性出血/血管暴露)内镜治疗(活动性出血/血管暴露)激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法、氩气刀止血肽夹止血氩气刀止血治疗急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案,2005)急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案,2005)pH>6凝血功能起作用
pH<5凝血块被消化
H2受体阻滞剂
PPI
其他止血药物:去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶等null急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案,2005)急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案,2005)null溃疡复发的预防-维持半量药物
外科手术指征溃疡复发的预防-维持半量药物
外科手术指征大量出血经内科治疗无效
急性穿孔
瘢痕性幽门梗阻
胃溃疡疑有癌变
正规内科治疗无效的顽固性溃疡
预后小结小结1.消化性溃疡的定义?
2.消化性溃疡临床表现的特点?
3.幽门螺杆菌发现的意义?如何检测幽门螺杆菌感染?
4. 消化性溃疡的常见发病部位?
5.消化性溃疡应与哪些常见疾病相鉴别?
6.消化性溃疡的并发症?