禽流感的诊治及预防对策

望些里堕垦堑!!坚至!旦筮!!堂整!塑丛!!!型坐里!生!!!竖!!堡塑!!型!地!!垄!!皇E!：!!坚!!!!：!!!!!：! 禽流感的诊治及预防对策 高东旗，于瑞敏，王常有 (北京军区联勤部军事医学研究所，石家庄050081) 关键词：流感；禽；诊断；临床；综合预防 中图分类号：R511．7 文献码：B 文章编号：1009_0878(2004)02_0111．03 禽流感(avianinnuenza)是由甲型流感病毒引起的 一种禽类疾病。近年来已确定这类病毒可感染人类引 起发病，称为禽流感病毒感染或禽流感病⋯。禽流感 给人类带来了巨大的经济损失。目前亚洲及我国内地 部分地区流行的禽流感病毒为H，N。型，是禽流感病毒 中的高毒株，截止到2004年1月30日仅越南被禽流 感病毒感染的确诊病例和疑似病例就达76人，其中24 人已经死亡。截止到2004年2月4日，我国已出现高 致病性禽流感疫情(包括确诊和疑似)23起，合计病禽 56417只，死亡49236只，扑杀1215057只“1。因此加 强禽流感的预防工作刻不容缓。现就其诊治和一些预 防简述如下。 1诊断方法和 主要依据流行病学和临床表现进行诊断。曾到过 疫区或与家禽及禽流感病患者有密切接触史，l周内 出现流感临床表现者应警惕禽流感病的可能。采用甲 型流感病毒和H，亚型特异性单克隆抗体直接免疫荧 光法、酶联免疫法检测呼吸道标本(鼻咽或气管吸出 物)阳性者，应列为疑似病例。从呼吸道标本(咽拭 子、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织)分离H，N，病毒 或血清微量中和试验检测H，N。抗体阳性或采用H，N， 特异性血凝素基因反转录PcR检测呼吸道标本阳性 则可确诊”141。 1．1人标本采集方法”1①鼻拭子：将棉签轻轻插入 鼻道内鼻腭处，停留片刻后缓慢转动退出。以同一拭 子拭两侧鼻孔。将棉签浸入4～5ml采样液(普通肉 汤，pH为7．4～7．6的Hank§或E89le§或水解乳蛋白 液，加庆大霉素(1ml采样液中加入0．1ml的 10“g／m1)和抗真菌素(1ml采样液中加入0．008m1 的250¨g／m1)中，尾部弃去，塞紧或盖好管盖。②咽拭 子：用棉签擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，同样将棉签头 浸入4～5ml采样液中，尾部弃去，塞紧或盖好管盖。 ③鼻咽抽取物或抽取气管和支气管分泌物：用与负压 泵相连的收集器从鼻咽部抽取粘液或从气管抽取气管 和支气管分泌物。先将收集器头部插人鼻腔或气管， 接通负压，旋转收集器头部并缓慢退出。可用小号导 尿管接在50ml注射器上作为替代收集器。④漱口 液：用10ml洗液漱口。漱时让患者头部微后仰，发噢 声，让洗液在咽部转动，用平皿或烧杯收集漱液。取漱 口液时，需预先了解患者是否对抗生素有过敏史，如 有，含漱液中不应含抗生素。⑤肺活检材料：肺活检组 织在无菌条件下，用灭菌过的乳钵磨碎，用生理盐水配 成20％的悬液，2000r／min离心lo分钟，取上清加人 上述提到的抗生素。 以上标本，采集后应立即放在≤40C条件下，尽快 送至实验室。标本至实验室后，病毒分离标本应尽快 进行接种分离，48小时内能进行接种可置40C保存，如 未能接种应置≤一70℃下保存。在禽流感病原学监测 中，须及时将病毒分离物送中国疾病预防控制中心病 毒病预防控制所进一步鉴定。病毒分离成功与否，关 键取决于标本采集的质量、运输和保存的状态。 1．2诊断标准”1①医学观察病例有流行病学史，1 周内出现临床症状，如流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全 身不适，部分患者可有恶心、腹痛、腹泻稀水样便等消 化道症状，体温大多持续在38℃以上，热程1～7天，一 般2～3天，半数患者有肺部实变体征；与人禽流感患 者有密切接触史，1周内出现临床症状。②疑似病例： 有流行病学史，从患者呼吸道分泌物标本采用甲型流 感病毒H亚型单克隆抗体抗原检测阳性。③确诊病 例：有流行病学史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标 本中分离出特定病毒或采用RT．PcR法检测到禽流感 H亚型病毒基因”’，且发病初期和恢复期双份血清抗 禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高。 禽流感在临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性 肺炎、传染性非典型肺炎(sARs)、传染性单核细胞增 多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾 病进行鉴别诊断。 2治疗措施”’。 2．1 隔离治疗对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。 嘱卧床休息，多饮水，予适宜的营养，补充多种维生素， 保持鼻咽及口腔清洁。在出现细菌性并发症时，才使 用抗生索。 2．2对症治疗对症治疗可应用解热药、缓解鼻粘膜 充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林及其他水 杨酸制剂，避免引起儿童Reye综合征。治疗与普通流 万方数据 112 堡些垦堕堕垫!!!!生!旦璺!!鲞釜!塑坚!!!盟坠些!堡!!!坚!!竺竺塑堕!些!!!!!：皇P!：!!坐!!!!：!!!!!! 感相同，高热时给予解热镇痛药物。密切观察病情，及 时发现和处理各种并发症。高热、呕吐者予以静脉补 液。咳嗽、咳痰者给止咳、祛痰药。 2．3抗流感病毒治疗应在发病48小时内试用抗流 感病毒药物。①神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(Oselta_ mivir，达菲)，为新型抗流感病毒药物，试验研究表明对 禽流感病毒H，N，和H。N：有抑制作用，成人剂量每日 150“g，儿童剂量每日3“g／kg，分2次口服，1个疗程 为5天。②离子通道M：阻滞剂金刚烷胺(Am8nta— dine)和金刚乙胺(Rimantadine)。金刚烷胺和金刚乙 胺可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可阻止病情 发展、减轻病情、改善预后。金刚烷胺成人剂量每日 100—200“g，儿童每日5“g／kg，分2次口服，1个疗 程为5天。治疗过程中应注意中枢神经系统的不良反 应，如焦虑、注意力不集中、眩晕、嗜睡等，重者可出现 谵妄、抽搐、运动失调等，同时应观察胃肠道的不良反 应，如恶心、呕吐、食欲不振、腹痛等。肾功能受损者酌 减剂量。有癫痫病史者忌用。 药敏试验表明，H，N，病毒对金刚烷胺和金刚乙 胺敏感，可使病毒排出量减少，排毒时间缩短，临床症 状减轻，1～2天即可退热，并可预防感染向下呼吸道 蔓延，减少肺炎发生。扎那米尔(zananivir)也是神经 氨酸酶抑制物，能够抗甲、乙型流感病毒。 2．4中医药治疗参照感冒及风温肺热病进行辨证 治疗。①中成药：退热类药适用于发热期、喘憋期发 热，可根据其药物组成、功能主治选用，如瓜霜退热灵 胶囊、紫雪、新雪颗粒等；清热解毒类口服剂可选用清 开灵口服液(胶囊)、双黄连口服液、清热解毒口服液 (颗粒)、银黄颗粒、板蓝根冲剂、抗病毒胶囊(口服 液)、藿香正气丸(胶囊)、葛根芩连微丸、羚羊清肺丸、 蛇胆川贝口服液等，注射剂可选用清开灵注射剂、鱼腥 草注射剂、双黄连粉针剂。②分证论治：邪犯肺表者应 清热解毒，宣肺解表，基本方及参考剂量为桑叶30g (先煎)、荆芥15g、菊花15g、杏仁10g、连翘15g、石 膏30g(炒)、知母15g、板蓝根10g、薄荷6g(后下)； 邪犯胃肠者应清热解毒，化湿和中，基本方及参考剂量 为葛根15g、黄芩15g、黄连10g、木香6g、砂仁3g (后下)、制半夏9g、藿香10g、柴胡15g、苍术10g、茯 苓10g、马齿苋30g。 若患者出现胸闷、气短、口干甚者，可加党参、沙 参；若咳痰不利，加天竺黄；若肺实变，加丹参、苡仁、葶 苈子。若患者出现喘憋、气促、神昏谵语、汗出肢冷、口 唇紫绀、舌暗红少津、脉细微欲绝，去制半夏，加用人 参、炮附子、麦冬、五味子；亦可选用生脉注射液、参附 注射液、清开灵注射液，醒脑静注射液。 3预防对策 《中华人民共和国动物防疫法》和农业部相关规 定是处理禽流感疫情的法规性文件，明确规定了“采取 早期诊断，销毁病禽，接种疫苗，隔离疫区，强化监测， 控制运输，对疫区3公里范围内的家禽全部捕杀，对5 公里范围内的家禽进行强制性免疫接种，对疫区周围 10公里内的活禽市场强制关闭，对疫点、疫区和受威 胁区进行大面积消毒等措施””1。为了更好地预防禽 流感，应加强各国政府、社会和商业机构以及相关国际 组织之间的合作，禁止从疫区买卖禽鸟及其产品。提 高人们的卫生安全意识，搞好自我防护。 3．1 一般预防对策为预防禽流感，群众应做到保持 良好的个人卫生习惯，勤洗手，不喝生水；避免接触染 病的禽类及其排泄物；避免与禽流感患者接触，进入疫 点处理疫情的工作人员注意个人防护，如戴口罩、戴手 套、穿隔离衣等；不要食用未经煮熟的禽类；一旦发现 有类似流感症状，要及时到医院就诊；对公众和卫生保 健人员进行基本的个人卫生，尤其是无保护的咳嗽和 打喷嚏以及手一口粘膜传播的危险性教育。 目前，我国各地检疫部门已采取了紧急防疫措施， 所以，正规市场上经过检疫的家禽可以放心食用。但 鉴于禽类制品在人类生活中的普及性，人们在食用禽 肉及制品时应注意以下事项：不要吃病死禽肉及制品。 禽肉煮熟煮透后，病毒可被完全杀死，但如果病禽未经 煮熟煮透食用，病毒就有可能进入人体，因此，绝对不 能食用已确诊的病禽及其肉、蛋制品。由于禽流感病 毒在56℃只能存活30分钟，在60℃只能存活10分 钟，加热到100℃1分钟即可灭活，因此几乎不可能因 食用煮熟的病禽而患病，为确保安全，防止禽流感经禽 肉或禽蛋传播，在进食禽肉时，只需高温烹煮，即可杀 灭可能存在的禽流感病毒；进食禽蛋时，单靠清洗禽蛋 的外壳是不够的，因为病毒可以从蛋壳上的气孔侵入 蛋的内部，所以禽蛋制品也应彻底加热。在外购买的 熟禽肉、蛋制品要重新加热。 3．2加强禽类疾病的监测一旦发现禽流感疫情，动 物防疫部门立即按有关规定进行处理。养殖和处理的 所有相关人员做好防护工作。 3．3加强对密切接触禽类人员的监测当这些人员 中出现流感样症状时，应立即进行流行病学调查，采集 病人标本并送至指定实验室检测，以进一步明确病原， 同时应采取相应的防治措施。切实做到早发现、早报 告、早隔离、早治疗，实行高致病性禽流感日报告。 坚决防止禽流感疫情向人群传播。 3．4加强检疫加强禽流感监测和国境卫生检疫，严 防疫情传人和传出，制定禽流感流行应急计划，使损失 万方数据 堡些垦堕堕堑!!!!至!旦箜!!鲞釜!塑坚塑!型苎望!生!!!!g!竺!!!坐墨!业!!虫!：皇坠!!坐!!型：!!!盟!：! 降至最低水平。严厉打击禽类产品走私活动。禁止疫 区的活禽及其产品进入国内外市场。在流感病原学监 测中，发现非H．、H，、B型流感病毒时，须及时将病毒 分离物送中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所进 一步鉴定。 3．5研制疫苗研制人用的H，N．、H，N：等疫苗，必要 时投人批量生产，保证重点人群使用”。“。但目前尚无 人用H，N，禽流感特异性疫苗，禽流感人用疫苗最早也 要6个月后才能生产出来”。。高变异性是流感病毒的 一个突出特点，1918年波及全球的人类流感大流行， 为猪所携带的流感病毒与人流感病毒重组为甲I型流 感病毒所引发。禽流感病毒也属甲型流感病毒，会不 会也发生类似重组，科学家尚不能做出明确解答。近 期禽流感在禽类的大流行，加大了禽流感与人类流感 病毒重组的概率，因此，应加快有效的特异性疫苗的研 究与推广应用。 3．6预防性服药当无合适的疫苗提供时，作为预防 甲型流感流行的补充措施，可在未免疫过的人群或易 出现并发症的高危人群中使用金刚烷胺或金刚乙胺。 神经氨酸酶在预防甲、乙型流感两方面都有部分效 果‘“。 3．7隔离流行期由于病人增多，最好能将那些认为 患有流感的病人(特别是婴幼儿)在发病的5～7日隔 离治疗。 3．8消毒方法病禽的粪便和分泌物中的H，N．禽流 感病毒会通过空气、直接或间接接触进行传播。因此， 我们应着重对禽类的粪便和分泌物及其可能污染的环 境和空气进行消毒。禽流感病毒对常用理化消毒因子 都很敏感。环境和空气的消毒可用0．2％～05％过氧 乙酸溶液或有效氯为1000～2000mg／L的含氯消毒 剂进行喷雾消毒；对相对密闭的空间也可用过氧乙酸、 甲醛以及含氯石灰和福尔马林溶液的混合物等进行熏 蒸消毒。对禽类粪便，可以用5％～10％含氯石灰上 清液搅拌消毒，一般为1份粪便加l～2份含氯石灰上 清液，作用2小时以上。手消毒用O3％～O5％聚维 酮磺消毒液或快速手消毒剂(氯己定)、苯扎溴铵醇、 75％酒精等揉搓1～3分钟。掩埋禽类尸体时，要注意 消毒，用含氯石灰干粉、石灰等先撒一层在坑内，放置 禽类尸体后再撒一层含氯石灰干粉或石灰后再掩埋， 掩埋深度为1．5米以上”。。 禽流感一般多在冬春两季流行。禽流感病毒在阳 光下只能存活24～48小时，因此，随着天气转暖，光照 113 充足，气温升高，禽流感疫情将逐渐趋缓。 4小结 高致病性禽流感病毒H，N。自1959年首次从鸡中 分离以来，已多次引起禽流感的爆发流行⋯。但是，人 类对禽流感的防治已经积累了丰富的经验，加上我们 2003年战胜sARs的经验，高致病性禽流感是完全可 以预防和控制的。 人类在刚刚经历了sARs病毒、西尼罗病毒、猴痘 病毒等的肆虐之后，又面临着高致病性禽流感的威胁。 人们不禁要问，人类应该如何才能面对和应付新出现 的传染病?人类之所以会不断出现新的传染病，是因 为有新的病原体被引人人群。因此，人类应该充分认 识新传染病的危害，提高防治新传染病的自觉性；加强 疾病监测工作，提高检测新传染病的能力；加强防治新 传染病的应用研究，将流行病学研究和实验室研究相 结合，以完善和优化防治措施；制定预防和控制新传染 病的战略并确保实施”’。 参考文献： [1]彭文伟传染病学[M]北京：人民卫生出版社，200l 72-73 [2]中国农业部中国政府继续加强八项重点工作防治禽流 感[EB／OL]hlIp：／／8肛igov．cn／xxlb／l／27—205html， 2004—0l一27 [3]于思庶，魏承毓新发现和再肆虐传染病(诊断标准和防 治指南)[M]香港：国际炎黄文化出版社，200216— 35 [4]中华人民共和国卫生部中国卫生部印发人禽流感诊疗 方案(附方案全文)[EB／OL]ht‘p：／／www39net／di争 ease／qig／z曲d／27312html，2004-ol一27 [5] LauLT，BanksJ，AherneR，el。zNueleicacids。quence— basedamplincationmethodstodetectavi⋯nnueⅡz丑vⅢ [J]BiochemBiophysRescommun，2004，313：336·342 [6]st。phensonI，NicholsonKc，cluckR，以nzs小‘yandantj— geniciIyofwh01evlrusandsubunitinnuenzaA／Ho“gKo“g／ 1073／99(H9N2)vaccjneinhealthyadults：phaseIrandom- isedtrial[J]Lancet，2003，362：1959．1966 [7]s”邸neDEVaccinesforli毗ApoulqdiBeases：emph踮ison a“aninnuenza[J]．DevBiol，2003，114：20卜212 [8]姚楚水．传染病疫源地消毒[A]．见：张文福，主编医学 消毒学[M]北京：军事医学出版社，2002．191—194． [9]张习坦新传染病的发现与防治[M]．北京：军事医学 科学出版社，19981．17 (收稿时间：2004．02-16) 万方数据