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山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二讲
窦性心律失常
窦性心律失常包括窦性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、
窦性停搏与病态窦房结综合征等。下面我们逐个进行学习。
1、窦性早搏
窦性早搏是一种罕见的过早搏动,是指发生在窦房结内的早搏。可以偶发,
也可以多发,甚至呈二联律。
窦性早搏心电图特征:
1)提早出现的 P 波,其形态与窦性 P 波“完全”相同。
2)提前出现的窦性 P 波之后的 QRS-T 波与窦性者相同。
3)配对间期固定,与呼吸无关。
4)早搏的代偿间期等于一个正常的窦性周期。
图 2-32 窦性早搏
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这是爱爱医上的一份好图。这份图的上行
现出明显 P-P 不整齐,很难确定
是窦性早搏。下行屏气下,显出了窦性早搏----提前出现的 P波与窦性 P 相同,
回转周期刚好等于窦性周期 0.96 秒,即等周期。
大家看看上面的图的上条算不算呼吸性窦性心律不齐?(该图记录短了些)
图 2-33
呼吸性窦性心律不齐
这行图平静呼吸时,P-P 明显不齐,屏气后除出现一个窦性早搏外,P-P 整
齐,就凭这点可以判断为呼吸性窦性心律不齐。这份图前半段呈现 P-P 长-短-
更短-中间插入一个窦性早搏,基本符合一个呼吸周期。其呼吸频率就是 60/4.5,
约 14 次/分。这里的 4.5 秒是一个呼吸周期。
安静情况下 14 次/分呼吸可以吗?可以的!一般呼吸次数是心率的 1/4。
在做心电图,很多病人有意抑制着呼吸,呼吸性心律不齐往往不典型,心电
监护情况下比较容易记录出典型的呼吸性窦性心律不齐。
图 2-34
窦性早搏二联律?
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这是病情稳定卧床休息患者的心电图。平均心率 85 次/分,P 波呈规则的二
联律,P 波形态一致。
下面的图是 20 分钟后记录的图
图 2-35
窦性早搏二联律转复图
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这是发现心电图特殊后再去病区复查的心电图。该图 P-P 整齐,心律 83 次
/分。
图 2-36
窦性早搏二联律对比图
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这是第二个图的正常 P-P 间期移到第一个早搏图里,与回转间期对比图!发
现二联律的回转周期,刚好等转复图的窦性周期,所以考虑窦性早搏二联律还
是可以的。如果是动态记录看清楚转复情况就比较明确!
上面这份图是窦性早搏二联律,还是房早二联律,还是 3:2 窦房阻滞?如
何区分?
可惜记录这 2 份图前后时间差别大了!做心电图时以为是房早二联律,回来
一看。P 波形态基本一致,再去复查,已经过了 20 分钟。
由于 P 波形态基本一致,这份图不考虑房早二联律,而考虑窦性早搏二联律,
考虑 3:2 窦房传出阻滞也未尝不可!
窦性心律成对出现可以是 3:2窦房传出阻滞,可不能排除窦早二联律。如
果是长程节律导联,能看到正常 P-P 间期,就可以分辨。
如过长程心电图有窦性早搏,象前面一例,然后再成呈二联律了,窦性早搏
与二联律的回转间期与转复图的 R-R 一致,诊断窦性早搏二联律就可以肯定
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图 2-37 窦房折返
本图 aVF 导联提早出现的 P3 落在前一心动周期的 T 波上,下传心室形成一
个与窦性下传基本一致的 QRS 波。注意其 R 波根部像 deltal 波样切迹是 QRS 还
是半边 P 波?我考虑是房早逆传回窦房结后再折返(下传)心房形成的 P波,
也就是一种房性回波,属于一种反复心搏。只不过这个房性回波来自窦房交界
处的折返。
为什么说它是P波?其后连续三个窦性下传的QRS后都有一个落在T波上未
下传心室的房性早搏(受阻性房性早搏 P),其后 0.23 秒处又出现一个正向的
波,这个波只能考虑 P 波,而不是
QRS 波。其起始点与前面 R波根部像 deltal 波样切迹起始点一致。这几个窦房
折返的房性回波都没有下传心室,可能与其前面房性早搏隐匿下传到交界区较
深的位置,形成的不应期影响有关。
这份图关键的是要确认有一个落在 T 波位置的房性早搏。上行 III 与 aVR
导联也各有一个,特别 aVR 倒数第 1 个 QRS 前面肯定是一个方向与窦性 P 一致
的房性早搏 P 波。由于这几个导联的 T 波都低平,落在 T 波的具体位置不好确
定。
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其次,这里的房性回波的形成原理实际与窦性 P 是基本一致的,但形态却有
所不同,可能与折返径路出口有关,即窦性 P 的出口与折返的房性回波 P出口
不一样。这就告诉大家窦房折返性心动过速的 P波可以与窦性 P 波稍不一致。
图 2-38
窦房折返性心动过速
这是黄宛“临床心电图学”第五版 345 页上的图,反复出现 P 波形态与窦性
P基本一致,回转周期等于窦性 P-P 的阵速,这就是窦房结与心房之间的窦房交
界区存在着生理性或病理性的快、慢径路间折返所致。这种情况比较少见,也
比较难诊断,常受到呼吸性窦性心律不齐影响,使其不典型。
2、其它常见窦性节律、频率异常
常见窦性心律失常包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性
停搏与病态窦房结综合征等。
图 2-39
窦性心律不齐
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诊断窦性心律不齐,首先必须符合窦性心律特征,即 P 波是否符合窦性 P
波!然后在看:P-P 是否符合窦性心律不齐的诊断
窦性心律不齐要求相邻 P-P 间期差>0.12s,不相邻的最大与最小 P-P 间期
差≥ 0.16s。
本图心率 64 次/分,相邻 P-P 差 0.970-0.823=0.147s,不相邻 P-P 间期差为
1.021-0.823=0.198s。
这是工作站做的心电图,顶上有数据,一般是准确的!
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如果相邻的 P-P 间期差别不符合,不相邻的差别要≥ 0.16s 才能下诊断!
这份图除了窦性心律不齐外,P波时限、电压正常,P-R 间期、QRS 时限、
电压、Q-T 间期均正常,也无明显 ST-T 等异常改变。所以诊断“窦性心律不齐”
就可以了。
窦性心律不齐可分为呼吸性窦性心律不齐,非呼吸性窦性心律不齐、异位激
动诱发的窦性心律不齐、窦房结内游走性窦性心律不齐、室相性窦性心律不齐。
呼吸性窦性心律不齐前面已经讲过了,其心律不齐周期应该符合呼吸周期的
频率。
即心律不齐的周期相当于 3-3.75 秒(相当呼吸频率 16-20 次/分)。
窦性心律不齐的产生机理:吸气时迷走神经紧张性减弱,心率逐渐快,呼气
时迷走神经紧张度增加,心律逐渐减慢。摒气后记录心电图会转而整齐。
如果不符呼吸周期的频率就考虑非呼吸性窦性心律不齐。非呼吸性窦性心律
不齐较少见,多数属于病理性的,摒气后记录心电图仍然是不整齐的。
异位激动诱发的窦性心律不齐----如房早代偿不全后 P-P 不整齐,快速的
阵发型心动过速后回转的 P 波延迟出现后的节律重整等造成的窦性心律不齐、
室早后心率震荡所致的窦性心律不齐。
图 2-40
呼吸性窦性心不齐
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本图属于典型的呼吸性窦性心律不齐,心率由快逐渐慢,相当 3 秒一次周期,
即呼吸 20 次/分。
注意:做心电图时一些患者不适应或紧张,偶尔不自主地抑制呼吸,可以使
慢周期与慢周期长短不一致。呼吸性窦性心律不齐并不一定完全按照固定周期
交替出现。个别呼吸会显得较慢,小于 16 次/分。一般在心电监护时比较好判
断呼吸与心律不齐的关系。
此外,这份图要排除文氏型窦房阻滞。
图 2-41
室相性窦性心律不齐心电图 1
这是三度 AVB 心电图,心房率 76 次/分,心室率约 38 次/分。图中含有 QRS
的 P-P 间期比不含有 QRS 的 P-P 间期短约 90ms,所以符合室相性窦性心律不齐
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诊断。这种窦性心律不齐不能套用呼吸性窦性心律不齐 P-P 间的差别,含有 QRS
的 P-P 间期比不含有 QRS 的 P-P 间期短 20ms 以上就可以诊断。
大家可能会疑惑,不是说三度 AVB,是 P-P 整齐,R-R 整齐的吗?三度 AVB
诊断标准大多数本都是这样描述的!实际大多数存在着室相性窦性心律不齐。
这样的窦性心律不齐,也要注意与房早二联律及二度窦房阻滞鉴别!
房早二联律提前的 P 波形态是不一样的,这里的 P 波形态基本是一致的;文
氏型窦房阻滞的 P-P 差别较大。
该图符合三度 AVB 诊断吗?
虽然还没有讲到三度房室传导阻滞(三度 AVB),但以后用到的每一幅图都必
须懂得其诊断,不能再像前面单独将 P 波、QRS 波及 T 波那样带过了!
这份图粗看好像 P-R 是固定的,容易误诊为二度 II 型 AVB。但把它放在一
起看就看出前后的 P-R
间期是不等的。如下图:
图 2-42 室相性窦性心律不齐心电图 2
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在网上讨论心电图时常遇到这样的情况,争论了很久,谁也不愿意这样对比
看看。这里把胸导联复制移动到肢导联对比,一看就知道其 P-R 是不等的,即 P
波与 QRS 的关系是不固定。所以应该诊断三度 AVB。
还有个问题值得注意,用 12 导联同步心电图机记录心电图,记录时间太短,
往往很难看出其差别。所以这种情况宜记录 1 分钟节律导联,别为了节约纸张
省了心律失常必需记录的节律导联心电图。
室相性窦性心律不齐---是在二度以上 AVB,特别在三度或高度房室传导阻
滞时常见到,含有 QRS 的 P-P 间期短于不含有 QRS 的 P-P 间期时称为室相性窦
性心律不齐。
室相性窦性心律不齐其发生机理有:1)心室的机械收缩使窦房结的血液得
到改善,窦房结的自律性随之提高,频率加快。2)心室的机械收缩反射性提高
了窦房结的自律性。3)心脏收缩牵动窦房结而提高了窦房结的自律性。4)少
数病例不排除室性逸搏的激动逆传到心房,侵入窦房结而引起窦性节律提前的
可能性。
图 2-43 窦性心动过速心电图
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本图 aVR 导联 P 波倒置,I、II、aVF、V4-V6 导联 P 波直立,符合窦性心律,
心房率 152 次/分,大于 100 次/分,P-R 间期、QRS 时间、Q-T 间期正常,也无
明显 ST-T 等其它异常改变,所以这幅图的诊断就是:窦性心动过速。
小儿的窦性心动过速的标准,不同年龄阶段是不一致的,大家查表就行,不
一一讲述了!
注意:右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。故窦速频率大于 160 次/
分时与右房上部异位节律点致房速难以区分。
有人认为以 180 次/分作为区分点,值得参考。
我的看法要结合临床,如患者是发热、运动或躁动所致,大于 180 次/分,
有时还是考虑窦速好。
器质性心脏所致的小于 160 次也要注意房速得可能!最好是上心电监护或做
动态心电图。看到房早诱发的心动过速,诊断房速无疑!
这样的图就诊断窦性心动过速可以了,不必再加个窦性心律在第一位。如果
还有左室高电压,ST-T 改变。就成为:1、窦性心动过速。2、左室高电压。3、
ST-T 改变(×××导联)
图 2-44 窦性心动过缓
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本图 P 波符合窦性心律标准,P-P 间期大于 1 秒,平均心率 54 次/分,符合
窦性心动过缓诊断。
窦性心动过缓的诊断标准不同的国家有所差别,我国的标准时窦性心律频率
小于 60 次/分,有的国家诊断窦性心动过缓的标准是小于 55 次/分。中国人的
各种标准都比欧美等国家小些!
窦缓的产生机理 多因迷走神经张力的增高所致,少数是有窦房结本身发生
了病变或药物作用、或疾病因素导致心率慢。
窦性心动过缓常见于运动员、老人,颅内压增高,梗阻性黄疸,低温、脑垂
体或甲状腺机能减退,洋地黄及ß-受体阻滞剂等。偶见于急性器质性疾
病如心梗等引起的窦房结缺血与坏死,亦见于各种原因引起的病窦综合征。
通常心率小于 45 次/分的窦性心动过缓要注意找原因!(小于 45 次/分的
窦性心动过缓称显著窦性心动过缓)
窦性心动过缓与窦性不律不齐,常常一起出现,所以两者都符合者就诊断:
窦性心动过缓伴不齐。
3、窦性停搏
窦性停搏(sinus arrest)是指窦房结在较长时间内停止发放激动,心电图表
现为在一段较长间歇内无窦性 P波出现;长间歇与正常 P-P 间期不成倍数关系;
若窦性静止时间过长,常伴有交界性或室性逸搏、逸搏心律。
窦性静止常突然出现,可由迷走神经张力过高或洋地黄、奎尼丁、高血钾、乙
酰胆碱等药物引起,也可见于心肌炎、冠心病、麻醉过程、阵发性心动过速突
然终止发作或窦房结功能衰歇等。窦性静止时间过长无逸搏出现,可引起昏厥
或阿斯综合征发作。诊断是要与二度 II 型窦房阻滞与房早未下传相鉴别。
下面讲病态窦房结综合症。
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4、病态窦房结综合症
病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS),
简称“病窦综合征”。
又称“窦房结功能衰竭”、“窦房结功能不全”等,是由窦房结及其周围组织
的病变,导致起搏功能和(或)冲动传导障碍,产生一系列心律失常的综合表现。
本征多见于冠心病、高心病、心肌病、心肌炎、风心病等疾病,部分为家族
性。也有原因不明者。黄宛的“临床心电图学”讲到:多数“病窦”患者有隐
性或显性冠状动脉供血不足,或发生在心肌梗死的急性期;多发年龄与冠心病
多发年龄相互符合;大部分患者在安装了恰当的起搏器后,窦房结功能改善,
窦性心律往往比较未治疗前增快些。
目前有学者认为部分病态窦房结综合征患者存在基因异常,经研究显示
HCN4 存在突变,先天性 SSS 与 INa—SCN5A 改变有关。
S.S.S 征的心电图表现:
1)持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓(<50 次/分,少数病例<30 次/
分)。
2)窦性静止和/或窦房传导阻滞。必须是与药物无关的窦性静止和/或窦房传导
阻滞。窦性静止的标准目前多用>2 秒。
诊断病窦,这两点是必须的!
3)此外,尚可以下有一种或一种以上的心电图改变:
①室上性快速心律失常,多为阵发性房性心动过速,心房扑动及颤动等。心
动过速发作终止时,出现一较长时间的窦性静止(>2 秒),然后才恢复缓慢的
窦性心律。此称为心动过缓-过速综合征;
②伴有或不伴有交界性逸搏,若出现交界性逸搏或交界性逸搏心律,反映交
界区自律功能良好,若逸搏不按时出现,常是“双结病变”的证据;有的把交
界性逸搏或交界性逸搏心律作为必备的诊断要点。
③出现不同程度的房室或室内传导阻滞;
④P 波变宽或 P 波方向发生改变。
⑤窦房结功能试验显示窦房结功能低下。窦房恢复时间大于 1500ms。
⑥部分人首发表现为:慢性房颤伴有非药物产生的缓慢心室率。
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⑦阿托品试验阳性。使用 0.02mg/kg 阿托品快速静脉注射后 30 分钟内心率
全部时间没有达到 90 次/分以上(以前称阴性)。目前有动态心电图,阿托品
试验的意义就没有那么大了!其实末经治疗的病人用动态心电图来诊断比较可
靠!
中华医学会心电生理和起搏分会公布的窦房结功能障碍诊断标准为:
1)窦性心动过缓 ≤40 bpm,持续 1 min;
2) 二度Ⅱ型窦房阻滞;
3)窦性停搏 >3 s,窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或室上性心
动过速,发作停止时窦性搏动恢复时间 >2 s。要注意药物引起的一过性窦房结
功能异常。
这个标准比以前的要求严了。
图 2-45 病态窦房结综合征心电图 1
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本图为 V1 导联的连续记录图。图中的 A 条为明显心动过缓,平均心率 29
次/分;B、C、D 条有窦性停搏,分别有长达 2.0~4.22 长的 P-P 间隔,没有 QRS
波。其快心律频率约 75 次/分。24 小时动态出现反复窦性停搏大于 2.5-3.0 秒,
是安装长期起搏器的指证。像这个患者常规心电图记录就出现长达 4 秒多的窦
性停搏,适合安装起搏器。
A、B、C、D 均有 P 与 QRS 无关系的交界性逸搏---即 P-R 比正常短,又是延
迟出现的 QRS。
这份图符合病态窦房结综合征心电图特征。
这里的 P 波形态虽然都是正负双向,但仍有点差别,如第一行及后面也有个
别 P 波负向部分不明显。P 波形态变异也许就是病窦的一个特征之一。
此外,第一行的 P-R 比后面的短,4 个 P-R 间期差别不大,P-P 稍不整,考
虑 P 与 QRS 无关就是交界性逸搏与房性逸搏心律构成的干扰性房室脱节。但 4
个 P-R 间期差别不大,不排除心律缓慢房室传导改善所致。
图 2-46 病态窦房结综合征心电图 2
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本图为三通导动态心电图的全览图中的一段连续记录图,已经做了各种标
志。主要心电图特征有:1)、窦性停搏,心室停搏长达 3. 9 秒。2)、有交界
性逸搏及逸搏心律。3)、窦性夺获伴 P-R 延长。4)、频发房早、频发短阵房
速,(大家可以复制贴到”画图”中放大 200%来观察 )
这是典型的心动过缓-过速综合征(又称慢快综合症)心电图。
箭头所指处符合窦停,R-R 均大于 2.0 秒。
凡 QRS 前面没有 P 波或有 P 波,而 P-R 比其它短的及 R-R 等的基本都是交界
性逸搏或逸搏心律。
图 2-47 病态窦房结综合征实时图 1
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此图是上图三通道动态心电图的另一时间的实时图。长达 6秒的窦停,有交
界性逸搏及逸搏心律(看下缩略图),室性早搏,窦性夺获。
图 2-48 病态窦房结综合征实时图 2
此段图有长达 3。6 秒的停搏,短阵房速、房性逸搏。
窦房阻滞就不再这里讲了。
病窦综合征是一种病程长,发展缓慢,死亡率低的一种心律失常。临床常有
头昏、心悸、疲乏无力。严重的可以出现昏厥。安装起搏器有利与提高生活质
量!但有资料显示对生存率影响不大!不要一味强调安装起搏器!很多人负担
不起!
病态窦房结综合征就介绍这些基本知识。
5、游走心律(wandering pacemaker)亦称“游走性节律点”。指控制心
脏活动的起搏点位置不固定。当自律性正常或基本正常的不同起搏点反复移位
轮流发出激动,以控制一系列(三次以上)的心电活动时,称为游走心律。分
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“同类性游走心---窦结内游走、心房内游走、交界区内游走”与“多类性游走
心律----窦交界游走”两种
图 2-49 窦房结内游走心律
本图 P-P 显著不整, P-R 间期大于 0.12s, P-P 短时 P 波稍高,P-P 长时
P波稍低平,同导联 P
波仅有电压差异,P 波极性未发生明显改变。这就是窦内游走心律诊断的要
点。
关键的是:
P-P 短时 P 波稍高,P-P 长时 P 波稍低平,同导联 P 波仅有电压差异,P 波极性
未发生明显改变。
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这里我已经标志清楚,大家不明白就要问。
P波极性是否改变是鉴别窦内游走与窦房游走的要点。这里同导联的 P波方
向是一致的,即节律点都在窦结内,属于同源性游走。所以诊断:窦房结内游
走心律。
窦房结内游走心律后还诊断窦性心律不齐吗?
不诊断了。心律不齐也是窦房结内游走心律的特征性改变之一。
图 2-50 窦房结至心房游走心律 1
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本图前半段 P 波在 aVR 导联 P波倒置,III 导联 P 波正向,符合窦性 P波特
征。其 P-P 逐渐缩短,考虑与呼吸有关。突然心率变慢,III 导联 P 波转低平→
正负双向,P 波急性发生改变。所以诊断窦房结至心房游走心律(简称窦房游走
心律)。
图 2-51 P-P 差别不大的窦房结至心房游走心律 2
本图的 P 波也是逐渐演变的。III 导联最清楚,其 P 波由正向演变为倒置,
即 P 波极性发生了改变。但在 aVR 导联的 P 波还是倒置,只是浅了一些,所以
没有游到交界区,符合窦房游走心律的心电图特征。
上面的图倒置或低平的 P 波低矮能否用房性逸搏解释?我认为心率比较慢,
算是逸搏也对。
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但其 P 波也是逐渐演变的,就是说异位节律点位置在改变,最终也是游走。
所以还是不诊断房性逸搏好。
注意:部分 P-R 好像短了,是什么原因?P 波前一小段是心房除极向量与该
导联轴 0 电位线重叠,所以落在基线上。上下对比就可以看清楚了。所以用单
导联心电图机记录出的心电图就比较难
。
一般窦房游走心律,由于心房的自律性较低,所以游走到心房时频率是比窦
房结的频率较慢的。但平时见到的多数 P-P 差别不大。
图 2-52
P-P 差别不大的窦房游走性心动过速 3
(借网上的图,具体来源不祥)
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这是一份很典型的窦房游走心律的心电图。该图心率快,P-P 或 R-R 基本整
齐,仅 P 波方向由正向逐渐转倒置或由倒置逐渐转正向,其 P-R 均大于 0.12 秒,
也属于窦-房游走性心律均表现。
梯形图表示是从心房逐渐游到窦房结!
心电图表现为: P 波是逐渐演变,正向→正向低平→双向→倒置浅→倒置
深,符合游走心律特征。
心电图诊断:1、窦房游走心律。2、心动过速。
图 2-53 窦房结至交界区游走心律
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本图 II、III、aVF 导联 P 波由正向逐渐转为双向,最后转为倒置,正向 P
波 P-R 间期大于 0.12s,倒置 P 波 P-R 间期小于 0.12s。这里 P-R 短的符合逆行
P波标准,所以是游走到了交界区!
窦房结至交界区游走心律:即 P波由窦性逐渐转为房性、交界性,反复出
现。
这幅图与前面讲的窦房游走心律,都属于“多类性游走心律“
下面介绍一例交界区内游走心律
图 2-54 交界区内游走心律
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交界区内游走心律也是同源性游走心律的一种。该图 R-R 整齐,QRS 前面均
有逆行 P 波,P-R 小于 0.12 秒,符合交界性心律。但其逆性 P 的 P-R 呈逐渐缩
短现象。P-R 间期由 0.10 秒逐渐缩短到 0.05 秒至看不到逆性 P波.符合交界区
内游走心律特征。
为什么逆性 P 波的 P-R 间期会呈逐渐缩短?这是因为交界区异位节律的位
置逐渐降低之故。逆传与前传速度不变情况下,交界区起搏点位置高,传导到
心房快,P 波就先出现,P-R 间期就稍长;随着节律点位置降低,逆传时间延长,
前传时间缩短,这样激动达到心房时间延迟,到达心室的时间提前,两者的差
别缩短,所以 P-R 就缩短;当逆传与前传时间一样时,心房与心室几乎同时除
极,就看不到 P 波了。
游走心律表现为心律明显不齐者,要排除房性逸搏及逸搏心律。
一般工作站记录 20 秒,甚至可以随意延长记录的心电图,12 导联心电图的
1分钟节律导联都很容易诊断游走心律。
如果一般心电图,每个导联才记录 2-3 个波,有时不好诊断。
游走心律表现为节律比较整齐者时,大家往往会怀疑游走心律的诊断。因为
大家习惯于游走心律就是表现为心律明显不齐的观点。实际也是游走心律的一
种,只是异位节律点心房与窦房结的频率相近而已。
游走心律的临床意义:目前一般认为属于植物神经调节功能不平衡所致,无
明显临床意义!注意与早搏、房性逸搏及窦房阻滞鉴别!作为一种诊断,必需
明确,以解释听诊心率不齐或心电图 P 波逐渐改变的原因。
游走心律在小孩子比较多见,千万不要随意当成可疑心肌炎治疗或叫家长反
反复复查心电
图,但要解释清楚。
游走心律小结:
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游走心律(wandering pacemaker)亦称“游走性节律点”。指控制心脏活
动的起搏点位置不固定。当自律性正常或基本正常的不同起搏点反复移位轮流
发出激动,以控制一系列(三次以上)的心电活动时,称为游走心律。分“同
类性游走心律---窦结内游走、心房内游走、交界区内游走”与“多类性游走心
律----窦房游走心律、窦交界游走心律、交界心室游走心律”两类。
窦房结内游走心律。“同类性游走心律”。P-P 不整, P-R 间期大于 0.12s,
P-P 短时 P 波稍高,P-P 长时 P 波稍矮小。P-P 间期往往呈逐渐延长,P 波电压
逐渐降低,后又重复出现。同导联 P 波仅有电压差异,P 波极性未发生明显改变。
窦房结至心房游走心律:“多类性游走心律”。P-P 不整,P-R 大于 0.12s,
P 波由正向逐渐转到正负双向,以至倒置。关键的是 P 波极性发生了改变,P-R
还正常
窦房结至交界区游走心律:“多类性游走心律”。即 P 波由正向逐渐转为
双向,最后转为倒置。正向 P 波 P-R 间期大于 0.12s,P-R 也呈现逐渐缩短,至
倒置 P 波 P-R 间期小 0.12s,符合交界心律特征。。
注意:部分游走心律 P-P 与 R-R 都整齐,只是 P 波方向与形态逐渐改变,
符合上述游走心律的 P 波改变诊断标准就可以诊断游走心律。但要注意与竞争
心律鉴别!。
平时少用的还有心室内游走心律:属于多源性室性逸搏心律范畴。
游走心律的临床意义:目前一般认为属于植物神经调节功能不平衡所致,无
明显临床意义!注意与早搏、房性逸搏与窦房阻滞鉴别!
今晚就讲到这里,大家看看还有什么不明白?
问:山羊老师:窦性停搏与窦性静止是一样的吧?窦性停搏的时间标准也是
2秒?
答:窦性停搏,又叫窦性静止或窦性暂停,是指窦房结在某一时间内停止发
放激动,使心房和心室出现暂时停顿的现象。心电图特点:1)在一段长 P-P 间
歇内无 P-QRS-T 波群;2)该长 P-P 间歇与短 P-P 间歇不成倍数关系;3)若窦
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性静止时间长,常伴有交界性或室性逸搏及其它节律。窦性静止常突然出现。
可由迷走神经兴奋或由洋地黄、奎尼丁、高血钾、乙酰胆硷等药物引起,也见
于心肌炎、冠心病、麻醉过程、阵发性心动过速突然终止发作或窦房结功能衰
竭等。注意与二度 II 型窦房阻滞及未下传房性早搏鉴别。至于窦性静止的标准
目前多用>2 秒。(山羊)
问:【窦性早搏心电图特征:1)提早出现的 P波,其形态与窦性 P 波“完
全”相同。】,山羊老师:你好!为什么完全要带引号?是不是 12 个导联都要
相同?谢谢!
答:我的看法是不是完全相同。所以在标准
的完全两个字上加引号。具
体看看我的窦房折返图中(图 2-37 窦房折返)的折返性 P 与窦性 P 还是有点差
别的。(山羊)
问:山羊老师您好:请教,窦性心律不齐与房早如何鉴别,谢谢。
答:窦性心律不齐,其 P 波的形态是相同的,均为窦性 P 波。而房早为前出现
的房性 P'波,与窦性 P 波形态不同。(风影)