纵膈镜手术知情同意书

北京大学人民医院 纵隔镜手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我因患有 ，需要在全身麻醉下进行纵隔镜手术。 由于纵隔肿瘤及纵隔淋巴结肿大，可引起胸痛、胸闷、气短、头面部肿胀，或声音嘶哑等症状，纵隔镜是纵隔淋巴结肿大、纵隔肿瘤等疾病诊断和治疗的重要手段，也是肺癌术前病理分期的最重要检查方法之一。目前纵隔镜手术最常应用于纵隔占位的诊断方面，尤其是纵隔内肿大淋巴结的病理活检。纵隔镜术属于微创手术，需要在全身麻醉下进行，患者取仰卧位，根据病变不同部位选用颈部或胸骨旁纵隔镜检查，切口长3-4cm。术后一般6小时即可下地活动。 手术潜在风险和对策 医生告知我纵隔镜手术可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1)​ 麻醉意外； 2)​ 术中心脑血管意外，可致死亡； 3)​ 术中大出血、中转开胸止血，甚至体外循环辅助，休克、植物人，甚至死亡； 4)​ 中转开胸； 5)​ 术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器； 6)​ 术中根据具体病情改变手术方式； 7)​ 肿瘤或病变侵犯重要脏器无法活检； 8)​ 术后心脑血管意外，可致死亡； 9)​ 术后出血，可致死亡； 10)​ 术后切口种植转移； 11)​ 术后伤口感染，伤口愈合不良； 12)​ 术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）； 13)​ 术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖； 14)​ 术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死； 15)​ 术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需胸腔穿刺或置管引流； 16)​ 肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征； 17)​ 术后皮下气肿、血肿； 18)​ 术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失； 19)​ 单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳； 20)​ 双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息； 21)​ 急性肺栓塞； 22)​ 下肢静脉血栓； 23)​ 脑卒中； 24)​ 纵隔感染，急、慢性纵隔炎，纵隔脓肿形成； 25)​ 甲状腺或甲状旁腺损伤，术后甲状腺或甲状旁腺功能异常； 26)​ 纵隔气肿； 27)​ 仍不能明确病理诊断，需再次手术； 28)​ 其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等，原有颈椎病术后加重）； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ​ 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ​ 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ​ 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ​ 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ​ 授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日