新：护理技术操作

新：护理技术操作 第一部分 常用临床护理技术操作流程 1 法 洗 手 一、操作流程 ?掌心相对手指并拢相互摩 擦?手指交错掌心对手背搓准备着装整齐,修剪指甲 取下手表，卷袖过肘 打开 水龙头，湿润双手 揉?手指交错掌心对掌心搓 取洗手液于掌心 揉?两手互握互搓指背?拇 指在掌中转动搓揉?指尖在 掌中摩擦?两手互握互揉搓 腕部，每个步骤最少施行10 次，搓洗时间不少于10s。 打开水龙头 冲洗双手自腕部向指尖冲洗 关闭水龙头 取消毒毛巾或纸巾自上而下 擦干或烘手机下烘干 擦干双手 手步骤 二、思考题 如何应用速干手消毒剂消毒双手, 三、相关知识 洗手指征是什么, 答:(1)直接接触患者前后。 (2)无菌操作前后。 (3)接触清洁或者无菌物品之前。 (4)穿脱隔离衣前后，摘手套后。 (5)接触不同患者或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 (6)处理污染物品后。 (7)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。 护理技术操作实践指南 2 四、考核 1、目的 去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。 2、一般洗手操作方法 3、注意事项 (1)认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。 (2)手部不佩戴戒指等饰物。 (3)应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。 (4)手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗 手。 3 无菌技术 一、操作流程 修剪指甲，洗手，戴口罩，着装整洁 用物备齐 评估操作环境是否符合要求 查有无破损、潮湿、有效期，指示卡变色，取放时钳端闭合、垂直取放入无菌持物 罐 铺无盘 1.开瓶盖、消毒瓶盖 2.倒溶液，瓶签向掌心， 倒液冲瓶口，从原处 倒出 3.消毒瓶口和瓶盖，盖 瓶盖 4.覆盖无菌巾，边缘对 齐，开口处向上翻折 二次，两侧边缘向下 用菌溶液 整理物，注明无菌贮槽、无菌纱布罐、无菌棉球罐、 安尔碘、棉签、NS的开启时间，洗手。 二、思考题 1、为什么不能用无菌持物钳夹取油纱布和换药, 2、各种无菌物品的有效期分别为多少, 3、铺无菌盘之前环境应做哪些准备, 三、相关知识 1、已铺好的无菌盘及已开包的无菌包多长时间为有效期限,未打开的无菌包可保持多长时间有效, 答:已铺好的无菌盘保持4小时;已打开的无菌包24小时内为有效期。未打开的无菌包可保持7天有效期，即从消毒日至第七天内使用。超过7天应重新消毒灭菌。 2、打开无菌包前应检查什么, 答:打开前应看包布外的消毒标记及品名，灭菌日期及失效日期。 护理技术操作实践指南 4 四、考核标准 (一)无菌持物钳的使用法 1、目的 取用或者传递无菌的敷料、器械等。 2、无菌持物钳的使用操作方法 3、注意事项 (1)无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布。 (2)取远处物品时，应当连同容器一起搬移到物品旁使用。 (3)使用无菌钳时不能低于腰部。 (4)打开包后的干镊子罐、持物钳应当4h更换。 5 (二)取用无菌溶液法 1、目的 保持无菌溶液的无菌状态。 2、取用无茵溶液操作方法 3、注意事项 (1)不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直接接触瓶口 倒液。 (2)已倒出的溶液不可再倒回瓶内。 护理技术操作实践指南 6 )无菌容器使用法 (三 1、目的 保持已经灭菌的物品处于无菌状态。 2、无菌容器使用操作方法 3、注意事项 (1)使用无菌容器时，不可污染盖( 7 1、目的 将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治 疗时使用。 2、铺无菌盘操作方法 3、注意事项 (1)铺无菌盘区域及治疗盘必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。 (2)非无菌物品不可触及无菌面。 (3)注明铺无菌盘的日期、时间，无菌盘有效期为 4h 护理技术操作实践指南 8 戴 无 菌 手 套 法 一、操作流程 准备 修剪指甲 洗 手 戴 口罩 评估检查 着装整齐 戴手套 脱手套 洗手整理 二、考核标准 9 1、目的 执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套，以保护患者，预防感染。 2、戴无菌手套操作方法 3、注意事项 (1)戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面，戴手套 的手不可触及未戴手套 的手或另一手套的里面。 (2)戴手套后如发现有破洞或污染时，应当立即更换。 (3)脱手套时，应翻转脱下。 护理技术操作实践指南 10 生命体征的测量(一) 体温、脉搏、呼吸测量法 一、操作流程 口温:口表水银端斜放于舌 准备下闭口勿咬，3分钟后 取出 腋温:擦干腋窝汗液,腋表置腋 窝处并贴紧皮肤,屈臂过 胸夹紧,5,10分钟后取出量体温 肛温:露出肛门，润滑肛表插 入肛门3,4cm,扶托3 分钟后取出，用消毒 纱布擦拭，读数，消 毒体温计 测脉搏 测脉搏后检查 者手仍保持诊脉姿势，观察胸腹部起伏，一吸 呼吸 一呼为一次，计时30秒×2，异常时测1分钟 整理床单位、用物，洗手整理 体温单曲线绘制—— 着装整齐，用物备齐，并检查体温计是否完好 评估患者身体状况，根据病情、年龄，选择适宜的测温方法，向患者解释目的 患者手臂放于舒适位置，以食指、中指无名指指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到动脉搏动为宜 按桡动脉计时30秒×2 异常时测1分钟 取出体温计，看明度数 记录体温、脉搏、呼吸读数 二、考核标准 体温蓝色:口温“?”、肛温 “?”腋温“” 脉搏红色“?” 呼吸黑或蓝“?” 11 (一)体温的测量 1、目的 (1)测量、记录患者体温。 (2)监测体温变化，分析热型及伴随症状。 2、操作方法 3、注意事项 (1)婴幼儿、意识不清或不合作的患者测体温时，护理人员应当守候在患者身旁。 (2)如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。 (3)发现体温和病情不符时，应当复测体温。 (4)极度消瘦的患者不宜测腋温。 (5)如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶 延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。 护理技术操作实践指南 12 )脉搏的测量 1、目的 (二 (1)测量患者的脉搏，判断有无异常情况。 (2)监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。 2、脉搏测量操作方法 3、注意事项 (1)诊脉前应使患者安静，如有剧烈活动，应先休息20min后再测量。 (2)不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。 (3)对心脏病患者应测脉搏1min，对有脉搏短绌的患者，应由两人同时分别测量 脉搏与心率1in，以分数方式记录，即心率或脉率,min。 (4)除桡动脉以外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘背动脉、足背动脉等。 (5)为偏瘫患者测量脉搏，应选择健侧肢体。 (三)呼吸的测量 13 1、目的 (1)测量患者的呼吸频率。 (2)监测呼吸变化。 2、呼吸测量操作方法 3、注意事项 (1)呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。 (2)如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。 (3)呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1min。 三、思考题: 1、影响体温、脉搏、呼吸生理性波动的因素有哪些, 2、对有绌脉的患者，应如何测量, 四、相关知识 1、影响测量体温准确性的因素有哪些, 答:体温可随性别、年龄、昼夜、进食、运动和情绪的变化等各种因素而有波动。 2、用物理或药物降温后如何观察病情,多长时间再测温,如何绘制, 答:要注意密切观察降温情况，观察患者的反应及自觉症状，降温半小时后测量体温。 物理降温半小时后所测得的温度，画在擦浴前温度的同一纵格内用红圈表示，以虚 线与擦浴前的温度相连。 护理技术操作实践指南 14 3、人体的体温波动范围为多少,每日最高与最低温度的波动时间,每日测两次温和四次温的时间是在什么时候, 答:人体的体温每日波动范围不超过?0.5?。最高体温在下午2,8时，最低体温在清 晨2时。每日测两次体温的时间是早6时前和下午2时后。每日测四次体温的时间为早6时、早10时、下午2时、下午6时。 4、体温计的消毒方法，测量体温的时间, 答:体温计用过后应放于75%酒精中浸泡30分钟后取出，用清水冲洗干净备用。腋温测 ,10分钟，口腔测温3分钟。 试5 5、何谓速脉、缓脉, 答:在某些病理情况下，由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可发生心音， 但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率，这种现象就称为脉搏短绌或“绌脉”。测量短绌脉时应由两人同时测量，一人听心率、另一人测脉率，两人同时开始，由听心率的人发出“起”、“停”口令，数1分钟。记录方法以心率/脉率次/分。绘制脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连。心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。在心率与脉率两曲线间用色笔划斜线填满。 6、呼吸增快常见于哪些疾病,呼吸减慢常见于哪些疾病, 答:呼吸增快常见于:发热、心肺疾患、贫血，甲亢及体力活动时。 呼吸减慢常见于:颅内压增高，镇静药与麻醉药用量过大，中毒时。 7、体温表如何检测, 答:要定期对体温计进行核对，方法:将全部体温计的水银柱甩至35?以下，于同一时 间放入已测好的40?以下的水中，3分钟后取出检视，误差在0.2?以上或玻璃棒有裂隙者，不能使用。合格体温计用纱布擦干备用。 15 一、操作流程 露出一侧上臂、伸 肘、手掌向上放好血 压计，开汞槽开关， 缠袖带置好胸件，关 气门注气至动脉搏 动音消失再升高 4kPa放气，听 2.6, 搏动音，看刻度放 余气，解袖带关闭 汞槽开关，整理后 盖盒 二、考核标准: 护理技术操作实践指南 生命体征的测量(二) 血 压 测 量 法 着装整齐，用物备齐，检查血压计 准备评估患者身体状况 向患者解释，体位适宜(坐位或卧位) 保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平戴听诊器 测量 整理记录整理患者、床单位、用物，洗手，记录 16 1、目的 (1)测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。 (2)监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。 2、血压测量操作方法 3、注意事项 (1)保持测量者视线与血压计刻度平行。 (2)长期观察血压的患者，做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。 17 (3)按照要求选择合适袖带。 (4)若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。 (5)充气不可过猛、过高，防止水银外溢;放气不可过快过慢，以免读值误差。 (6)当动脉搏动音听不清或异常时，应分析排除外界因素，需重复测量时，应将袖带内气体驱尽，汞柱降至零点，稍等片刻后再测量。 (7)偏瘫患者测量健肢。 三、思考题 1、影响血压生理性波动的因素有哪些, 2、下肢血压测量法与上肢血压测量法有何区别, 四、相关知识 1、如何保证血压测量的准确性, 答:(1).开放充气球旁活门速度不能过快。 (2)袖带宽窄、松紧影响血压。 (3)测量用的血压计、测量时间、部位体位要固定。 (4)测量下肢血压应特别标明下肢血压。 (5)偏瘫患者测量健侧血压。 (6)定时检查血压计性能。 2、袖带的宽窄对测量血压有何影响, 答:袖带过宽:较长部位的血管受阻的，增加血流阻力，使搏动在达到袖带的下缘之前 即已消失，此时测得的数值偏低。 袖带过窄:要用较高的充气压力，才能阻止动脉血流，此时测得血压数值偏高。 护理技术操作实践指南 18 平 车 运 送 法 一、操作流程 着装整齐 准备——用物备齐携到床旁，使平车头端与床尾成钝角，固定好平车的脚刹，核对患者，解释， 评估患者病情、配合程度，肢体肌力，解释目的，配合要点 松开固定并放好各种引流管、引流袋，取合适体位，松开盖被，协助病人穿衣，盖被铺 平车上，将病人移至床边。 搬运者一臂自患者腋下伸至肩部外侧，一臂伸 一人法——放平车 入患者在腿下，患者双臂交叉依附于搬运者颈后 甲一手托住患者头颈肩部，一手托住患者腰部同时抬起 放平车 二人法——乙一手托住患者臀部，一手托住腘窝 上平车——甲托住患者头、颈肩及胸部同时抬起 三人法——乙托住患者背、腰、臀部放平车 丙托住患者腘窝和脚部 同时抬起 乙站床尾，托住患者两腿放平车 四人法——丙站在病床的一侧，紧握中单两角 丁站在平车的一侧，紧握中单两角 整理———为患者盖好被子，绑好安全带，整理床单元，交待注意事项，洗手，必要时记录 搬回床:同法将病人移回床，协助病人取舒适卧位，整理床单位，交待注意事项，洗手。 甲站床头，托住患者头颈肩部 19 二、考核标准 协助患者由床上移至平车法 1、目的:运送不能下床的患者。 2、操作方法。 护理技术操作实践指南 20 四、注意事项 1、搬运动作轻稳，协调一致，车速适宜，要确保患者安全、舒适。 2、搬运患者时，尽量使患者身体靠近搬运者，既保持平衡，又省力。 3、推车时，护士应在患者头侧，便于观察病情。平车上下坡时，患者头应在高处一端，以免引起不适。冬季注意保暖，避免受凉。搬运骨折患者，车上需垫木板，并固定好骨折部位。应保持输液管的通畅及固定引流管，推车进出门时，应先将门打开，不可用车撞门，以免震动患者及损坏建筑物。 五、思考题 1、挪动法，单人、二人、三人、四人搬运法的对象有何不同,搬运时平车如何放置, 2、平车运送患者时，如何保证患者安全舒适, 21 铺 床 法(一) 备 用 床 一、操作流程 着装整齐 准备床旁桌离床20厘米 椅子离床尾正中15厘米移床旁桌、椅 用物顺序置于椅上 翻转床垫上缘平床头 正面向上对齐床中线逐层展开 铺大单铺近侧床头?床尾?中间 正面向外，开口端朝床尾， 对齐床中线展开 棉胎“S”形拆叠，套入被套套被套 内，折成被筒与床沿齐，床尾 塞入床垫下 套枕套开口背门，平放床头 移回床旁桌，椅子放床尾，洗手 近侧?对侧 用物备齐、按使用顺序放置 二、思考题 1、 为何病床要有的铺法，它和家用床有何区别, 2、 铺床过程，如何掌握节力原则, 三、相关知识 正确和良好的铺床姿势有哪些, 答:(1)铺床时护士两脚应前后或两侧分开，以扩大支撑面，并可以在操作中灵活地前后 或左右移动身体; (2)在整个操作过程中，护士的身体应保持接近于直立，以避免弯腰时增加身体各部 分的重量力距，使腰背区肌群过于紧张; (3)在抬起床褥时，应尽量用身体重心的升降和髋部、两膝及踝部有力屈伸的力量; (4)折叠床单时，肘部及上臂靠近身体，将前臂伸出折叠床单，因重力臂缩短而省力。 护理技术操作实践指南 22 四、考核标准 1、目的:保持病室整洁，准备接受新病人 2、操作方法 23 铺 床 法(二) 暂 空 床 一、 操作流程 着装整齐 准用物备齐 床旁桌离床20厘米 椅子离床尾正中15厘米移床旁桌、椅 用物按顺序置椅上 翻转床垫上缘平床头 正面向上，对齐床中线，逐层展开 床尾?中间 —近侧?对侧 铺大铺橡胶单、中单， 铺近侧床头? 距床头45,55 被套正面向外 开口朝床尾 棉胎“S”形折叠套入被套被套 套 套枕套开口背门，平放床头 移回床旁桌，椅子放床尾，洗手整理 二、思考题 哪些患者需要在床上铺橡胶单和中单?上缘应距床头多少厘米, 护理技术操 作实践指南 24 三、考核标准 1、目的:保持病室整洁，供新入院病人或暂离床活动的患者使用。 2、操作 方法 25 铺 床 法(三) 麻 醉 床 一、操作流程 着装整齐 准备—用物备齐 戴口罩，撤去原病床上 —撤污单 的床单、被单、枕套 床旁桌离床20厘米 移床旁桌、椅—椅子离床尾正中15厘米 用物按顺序置椅上 上缘平床头翻转床垫 正面向上，对齐床中线，逐层展开 铺近侧床头?床尾?中间 铺大单——近侧?对侧 距床头45,50厘米处铺橡胶单及中单 平床头铺另一 橡胶单及中单 按铺备用床法套好棉被， 铺成被筒，尾端向内反折—套被套 与床尾齐，盖被三折于床 边，开口向门 套枕套轻拍枕芯，使之松软，开口背门，横立于床头 移回床旁桌 床旁椅放于盖被侧整理 麻醉盘放于床旁桌上 其它用物适当安放，如输液 架放床尾。 二、考核标准 护理技术操作实践指南 26 1、目的: (1)便于接受和护理麻醉手术后的病人。 (2)使患者安全、舒适，预防并发症、 (3)保护被褥不被污染。 27 三、思考题 1、铺麻醉床必要时需备何物，如何放置, 2、枕头为什么要横立于床头, 3、为什么要先铺床中部的橡胶单及中单，后铺床头的橡胶单及中单, 四、相关知识 麻醉床为什么要根据手术部位铺橡皮单、中单, 答:为防止手术部位渗出物污染床单，污染后容易更换。 护理技术操作实践指南 28 为卧床患者更换床单法 一、 操作流程 着装整齐，洗手，戴口罩 用物备齐 准备评估患者，向患者解释 门窗、松开盖被 关闭 按需给予便器 置卧位 松开近侧床单 卷污中单塞入患者身下 扫净橡胶中单并搭于患者身上 卷污大单塞入患者身下 卷塞污单扫净褥垫上的渣屑 铺好洁单 变换体位协助患者侧卧于铺好的清洁大单 好各单取出污单 更换被套 更换枕套 整理用整理床单位、用物移回床旁桌、椅子， 洗手 29 二、思考题 如何为脊髓损伤的卧床患者更换床单, 三、相关知识 ,、在更换床单、被套时，应如何保护患者, 答:(1)关好门窗，动作敏捷轻柔。 (2)尽量不暴露患者，对重危患者应两人操作，分左右两侧进行。 (3)操作时应注意观察患者的反应，要与患者交流。 ,、患者身上有多种导管(氧气管、各种引流管、输液管等)，在更换床单时应注意什么, 答:更换床单前应检查各种导管有无脱出及是否通畅，给患者翻身时应先将各导管放松， 翻身后检查各导管有无受压、折曲、脱落等，换好床单后将患者安置舒适体位，并固定各导管。 护理技术操作实践指南 30 四、考核标准 1、目的: (1)保持床单位清洁、干燥、平整，使患者舒适。 (2)观察患者，预防压疮。 (3) 保持整洁美观。 2、操作方法 31 护理技术操作实践指南 32 穿 脱 隔 离 衣 法 一、操作流程 评估操作环境是否符合要求 准备 ——用物备齐，着装整齐，洗手 戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘冬天 过前臂中部 取下隔离衣?穿袖?系领扣 ?扎袖口?解松活结?对背—穿隔离衣 襟?系腰带 解松腰带，打活结? 解袖口、塞好衣袖? 脱隔离衣——消毒双手(刷手)、擦干?解 洗手、用物归位——整理 领扣?脱衣?折衣?挂衣 二、思考题 ,、如何正确使用隔离衣, ,、接触感染源后，如何消毒双手, 三、相关知识 何谓清洁区、污染区、半污染区, 答:清洁区:凡未和患者直接接触，未被病原微生物污染的地区为清洁区。如医护办公 室、治疗室、值班室等工作人员使用的场所。 半污染区:凡有可能被病原微生物污染的地区为半污染区。如病区走廊、化验室等。 污染区:凡和患者接触，被病原微生物污染的地区为污染区。如病室、 厕所、浴室等。 四、 考核标准 33 1、目的:保护工作人员和患者，防止交叉感染。 2、操作方法 护理技术操作实践指南 34 35 口 腔 护 理 一、操作流程 核对、评估患者并解释取平卧位或侧卧位 头侧向一侧 打开口腔护理包——患者准备 治疗巾铺颌下弯盘置口角旁，戴手套 整理包 清点棉球， 协助漱口、查口腔，撤去弯盘， 擦干面部, 撤去治疗巾 整理床单位、用物，洗手 必要时记录 溃疡面酌情涂药 处理口腔疾患 ——口唇干裂涂石蜡油 核对医嘱，着装整齐，洗手 电筒、棉签) 准备—— 整理 用物齐全并检查用物(口护包、手患者卧舒适卧位，健康指导—— 二、思考题 擦洗口腔时，为何要按一定顺序擦洗, 三、相关知识 1、口腔护理适用于什么样的患者, 答:禁食、高热、昏迷、鼻饲、口腔疾患及危重、生活不能自理的病人。 2、漱口液的选择, 答:生理盐水:清洁口腔，预防感染。 护理技术操作实践指南 36 1%,4%碳酸氢钠溶液:属碱性溶液，对适宜在酸性环境下生长的菌类如真菌有抑制作用。 1%,3%过氧化氢溶液:有防腐防臭作用，适于口腔感染，有溃烂、坏死组织者。 0.02%呋喃西林溶液:清洁口腔，广谱抗菌。 0.02%洗必泰溶液:清洁口腔，广谱抗菌。 0.1%醋酸溶液:用于铜绿假单胞菌感染。 2%,3%硼酸:酸性防腐溶液，有抑制细菌的作用。 0.08%甲硝唑:适用于厌氧菌感染。 四、考核标准 1、目的: (1)保持口腔清洁，预防感染等并发症; (2)观察口腔内变化，提供病情变化的信息; (3)保持患者舒适 2、操作方法 37 3、注意事项: (1)擦洗过程动作要轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，尤其注意凝血功能差的患者。 (2)对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止漱口。使用开口器时应当从臼齿处放入。护士操作前后应当清点棉球数量。擦洗时必须用止血钳夹紧棉球，每次一个， 防止棉球遗留在口腔内。 (3)如患者有活动的假牙，应先取下再操作。 护理技术操作实践指南 38 床 上 洗 头 法 一、操作流程 着装整齐、用物备齐 准备 ——核对、评估患者并解释 移开床旁桌椅 酌情关窗，嘱其排尿 铺 单于枕上 松衣领撤用物 取下马蹄形垫 干发—— 整理床单位、用物 整理 了解患者感觉，洗手 卧于床正中 擦干或吹干头发 梳理头发 松头发，调试水温 湿发、抹洗发液并 揉搓 冲洗干净 擦干、毛巾包发 二、思考题 1、为什么长期卧床的患者应定期进行床上洗发, 2、如患者长有头虱应如何处理, 三、考核标准 39 1、目的: (1)促进头皮血液循环，使患者感到清洁、舒适。 (2)清除头皮屑、污垢及脱落的头发，预防头皮感染和头虱的发生; (3)维护患者良好形象，增强自信。 2、操作方法: 护理技术操作实践指南 40 3、注意事项: (1)注意调节适宜的室温和水温，洗发毕要及时擦干头发，防止患者受凉。 (2)应随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸等异常时，应立即停止操作。 (3)揉搓力量适中，防止指甲抓伤患者的头皮 (4)防止水流入患者的眼及耳内，保护衣领、床单、枕头不被水沾湿。 41 床 上 擦 浴 法 一、操作流程 脸颈部—眼、脸、耳、颈 着装整齐、用物备齐 核对、评估患者，解释 关门窗、遮挡患者——准备双上肢?近侧?对侧?洗双手 松盖被、给便器 协助取舒适卧位 倒热水擦浴 侧卧、擦颈、背、臀部 脱上衣 背臀部—观察、按摩 穿上衣 换水 脱裤 双下肢?近侧?对侧?泡洗双足 换水、盆、毛巾 会阴—穿裤子 酬情剪指、趾甲、换床单 梳头 了解患者感觉 整理床单位，清理用物 洗手，记录 整理 二、思考题 1、为什么要进行皮肤护理, 2、床上擦浴适用于什么患者, 三、考核标准 护理技术操作实践指南 42 1、目的: (1)促进皮肤的血液循环，使患者清洁舒适。 (2)观察病情，预防皮肤感染和压疮等并发症的发生。 (3)护患者良好形象，增 、操作方法 强自信。 2 43 护理技术操作实践指南 44 晨 间 护 理 一、操作流程 着装整齐、用物备齐 移床旁桌20厘米 助患者漱口、刷牙 为患者梳头 口腔护理 清洁卫生——洗脸、颈、双手，按需剪指甲 翻身至对侧 松各层单 近侧—— 卷污单塞患者身下、扫床垫 铺好各单 翻身至近侧 对侧—— 撤出床单、扫床垫 铺好各单 患者卧于 床中间 准——核 对、评估患者并解释 询问大小便 酌情开窗 放平床支架，松被尾 侧卧，背向护士 擦洗、检查、按摩背部—— 背部处理 按需换衣裤 展开棉被 棉胎“S”形折叠 铺上清洁被套 套好棉胎 取出污被套 折 成被筒 换枕套—— 换床单—— —— 换被套 换上清洁枕套 拍松枕头 置患者头下、开口背门 整理床单位、患者 清理用物 整理 二、思考题 1、晨间护理的内容包括哪些, 2、病情不允许翻身侧卧的患者，应如何换床单, 三、用物 清洁大单、中单、被套、枕套、衣裤，护理篮内放有带套的床刷、50%酒精、 滑石粉、小剪刀、头梳、治疗巾、口腔护理盘内有口腔护理液、吸水管、弯盘、 治疗巾、石蜡油、碘甘油、棉签、必要时备便盆加盖布。 45 四、评分标准 1、目的: (1)使患者清洁、舒适，预防褥疮及肺炎等并发症。 (2)观察和了解病情，为诊断、治疗和护理的制订提供依据。 (3)进行心理 护理及健康教育。 (4)保持病室整洁。 2、操作方法 护理技术操作实践指南 46 3、注意事项 (1)换单时注意防止患者受凉及坠床，换单动作宜轻稳，避免在床上抖甩。 (2)若为带有各种导管患者换单时，应防止其导管脱落、扭曲、受压和逆流，并 做妥善整理和固定。 (3)如患者不宜翻身时，床单可自床头向床尾更换。 (4)铺单应平整拉紧，保持病室整齐划一。 47 乙 醇 拭 浴 一、 操作流程 核对医嘱，着装整齐，用物备齐 核对、评估患者并解释 准备 ——遮挡患者，调节室温 松盖被，按需给便器 脱上衣、垫大毛巾置冰袋于头部，热水袋于脚底 离心方向擦拭上肢、背部拭 干皮肤，穿上衣—— 拭浴 脱裤子，垫大毛巾 离心方向擦拭下肢 拭干皮肤、穿裤子 移去热水袋、取舒适体位 整理 ——整理床单位及用物 分钟后测体温并记录 体温39?以下取下冰袋 二、思考题 1、冰袋置头部和热水袋置脚底有何目的, 2、为何禁拭后项、胸前区、腹部和足底, 护理技术操作实践指南 48 三、考核标准 1、目的:降温 2、操作方法 3、注意事项 (1)乙醇温度应接近体温，避免过冷刺激。 (2)擦浴时，以拍拭方式进行，不用按摩方式。擦拭 腋窝、肘窝、腹股沟、月国窝等 血管丰富处，应适当延长时间，以利增加散热。 (3)禁擦拭后项、胸前区、腹部和足底等处，以免引起不良反应。 (4)擦浴过程中，应随时观察患者情况，如出现寒 49 鼻 饲 法 一、操作流程 ，用物备齐并检查 核对患者，评估病情、 观察鼻腔情况，取下义齿—清醒者给予解释 安置卧位—— 体位合适(平卧位，枕头外移些)铺 巾，清洁鼻腔 ?一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹住胃备胶布，挂听诊器于颈部， 管沿一侧鼻孔缓缓插入，至咽喉部时(约14,开包整理，放入针筒，压舌板，—插管前准备 16cm)嘱病人做吞咽动作，迅速将胃管插入倒温水于治疗碗，查鼻饲管通畅 至所需长度。 润 滑并置弯盘中，测量胃管长 ?插入中如病人出现剧烈恶心、呕吐，可暂停度 、做好标记， 片刻，嘱病人做深呼吸或吞咽动作，随后迅 插—— 速插入; ?如病人出现呛咳、呼吸困难、紫绀等现象，昏 迷病人插管前应取去枕仰卧 表明误入气管，应立即拔出胃管，休息片刻位 ，头向后仰，当胃管插入 后再重新插入。 15cm至会厌部时，左手托起病— 昏患者 ?插入不畅时，应检查胃管是否盘在口腔 插管 人头部，使下颌靠近胸骨柄， 徐插入所需长度。 ?如患者有流泪、流涕应予擦净，并安慰患徐 者 确定胃管入胃、固定 注入少量温开水 注入流质或药液 鼻饲 ——再注入少量温开水，提高胃管 包扎管口，固定，协助卧位，询问 核对、评估患者，解释及配合感受及指导，取舒适体位 要点，取平卧位枕头稍外移 整理床单位、用物，洗手，记录 ——拔管 去固定，铺巾、置弯盘，拔管 患者深呼吸 至咽喉处，嘱 协助漱口、清洁面部，取舒适位 待患者呼气时迅速拔出 整理—— 整 理床单位、用物，洗手，记录 二、思考题 1、如何提高为昏迷患者插胃管的成功率, 2、插胃管过程可能会出现哪些情况,如何处理, 三、相关知识 1、哪些患者不宜应用鼻饲法, 答:鼻腔有异物者;呼吸功能不良者;食道静脉曲张者。 2、怎样温热鼻饲奶, 答:鼻饲奶应放容器内加热至31,40?，不宜煮沸，以免鼻饲奶中的蛋白凝固。 3、鼻饲给药时应注意什么, 护理技术操作实践指南 50 答:应将药片研碎，溶解后灌入，再灌入少量温开水。 4、长期鼻饲者应注意什么, 答:长期鼻饲者应每日进行口腔护理两次。胃管应每周更换(晚上拔出，次日晨从另一 侧鼻孔插入)，以免长期压迫局部食管粘膜。 四、考核标准 1、目的: 对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证患者摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。 2、操作方法 51 护理技术操作实践指南 52 3、注意事项 (1)插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片 刻重插。 (2)昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时，左手托起头部，使下颌 靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部。 (3)每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃 内容物超过150ml时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。 (4)鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20 ml水冲洗导管，防止管道堵 塞。 (5)鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。 (6)对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。 53 胃肠减压 一、操作流程 准备 置胃管 整理用物，取舒适体位，指导注意事项 整理洗手，记录 协助取舒适体位，告知患者并取得患者配合 正确留置胃管 应用3种方法检查胃管是否在胃二、 考核标准 1、目的 (1) 解除或者缓解肠梗阻所致的症状. (2) 进行胃肠道手术的术前准备,以减少胃肠胀气. (3) 术后吸出胃肠内气体和胃内容物,减轻腹胀,减少缝线张力和伤口疼痛,促进伤口愈 合,改善胃肠壁血液循环,促进消化功能的恢复. (4) 通过对胃肠减压吸出物的判断,可观察病情变化和协助诊断. 护理技术操作实践指南 54 2、操作方法 3、注意事项 (1)妥善固定胃肠减压装置,防止变换体位时加重对咽部的刺激,以及受压、脱出影响减压 效果。 (2)观察引流物的颜色、性质、量,并记录24h引流总量. (3)留置胃管期间应当加强患者口腔护理. (4)胃肠减压期间,注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况. 55 女 病 人 导 尿 术 一、操作流程 着装整齐，洗手、戴口罩 核对医嘱，用物备齐并检查 准备 ——核对、评估患者，解释目的、方法 关闭门窗，屏风遮挡 清洗外阴 脱对侧裤 屈膝仰卧位 臀下垫巾 放好治疗碗、弯盘—— 擦洗 左手戴手套 消毒外阴及尿道口 弯盘放床尾 脱手套、洗手导尿包置于患者两腿间打开 倒消毒液，有留置导尿应备好胶布，掰好NS，将针筒、尿袋、尿管放入导尿包内 消毒 ——戴手套、 整理物品(若为留置导尿，应检查气囊有否漏气)，查尿管通畅并润管铺洞巾 消毒尿道口-小阴唇-更换镊子再消毒尿道口 左手继续固定小阴唇血管钳持尿管 轻插4,—— 插管 见尿再插1cm并固定 接尿液或留标本 导尿毕拔管 拔管 ——撤洞巾、擦外阴 脱手套 询问患者感受并予指导 整理床单位、用物 ——整理 尿标本送验，洗手 记录时间、 尿量 护理技术操作实践指南 56 二、考核标准 (一) 女病人导尿术 1、目的 (1)采集患者尿标本做细菌培养。 (2)为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。 (3)用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤。 (4)患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。 (5)患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管以保持局部干燥、清洁，避免尿液的刺激。 (6)抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、比重。为病情变化提供依据。 (7)为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量，向膀胱注入造影剂或气体等以协助诊断。 2、操作方法 57 3、注意事项 (1)严格无菌技术操作，以防止尿路感染。 (2)注意保护患者自尊，耐心解释;操作环境要遮挡。 (3)导尿时如尿管误人阴道，应更换导尿管重新插入。 (4)尿潴留患者一次放出尿量不应超过l000ml，以防出现虚脱和血尿。 护理技术操作实践指南 58 (二)男患者导尿法 1、目的 同“女患者导尿法”。 2、操作方法 59 3、注意事项 (1)严格无菌技术操作，以防止尿路感染。 (2)保护患者，注意遮挡。 (3)消毒时要注意包皮和冠状沟的消毒。 (4)插管遇阻力时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿 管。 (5)尿潴留患者一次放出尿量不应超过1000ml，以 防出现虚脱和血尿。 (三)留置导尿法 1、目的 (1)抢救危重、休克患者时，准确记录尿量，测量比重。 (2)盆腔内器官手术前，排空膀胱，避免术中误伤。 (3)某些泌尿系统疾病，术后留置尿管，便于持续引 流和冲洗，并可减轻手术切的张力，有利于愈合。 (4)昏迷。截瘫或会阴有伤口者，可保持会阴清洁、干燥。 2、操作方法 护理技术操作实践指南 60 3、注意事项 (1)保持尿液引流通畅:?防止管道受压、扭曲、堵塞;?鼓励患者多饮水、勤 翻身， 以利排尿，避免感染与结石;?经常观察尿液有无异常。如发现尿液混浊、沉 淀 或结晶，应及时送检并行膀胱冲洗。 (2)防止逆行感染:?定时排放引流袋尿液，测量尿量并记录。倾倒时尿管末端 须低 于耻骨联合高度。如为一次性贮尿袋，可打开袋下端的调节器放出尿液。?每日更换引流管及引流袋，每l,2周更换尿管。?每日清洁消毒尿道及外阴1~2次，保持局部干燥、清洁。 (3)恢复膀胱张力:长期留置导尿管者，在拔管前应先锻炼膀胱的反射功能。可定期 开放尿管引流，训练膀胱充盈和排空。 (4)合理固定尿管:如用普通导尿管，应剃去阴毛，以便于粘贴胶布固定导尿管;如 61 用双腔气囊导尿管，插入前检查气囊有无漏气;固定时，膨胀的气囊不宜卡在尿道内，避免损伤尿道黏膜。 三、思考题 如何预防导尿所引起的尿路感染, 四、相关知识 1、男性尿道和女性尿道的特点有哪些, 答:男性尿道长18,20cm，有三个狭窄，即尿道内口、膜部和尿道外口;两个弯曲，即 耻骨下弯和耻骨前弯。女性尿道长 4,5cm，较男性尿道短、直、粗，富于扩张性，尿道外口位于阴蒂下方，与阴道口、肛门相邻，比男性容易发生尿道感染。 2、正常尿量与异常尿量是多少, 答:?正常尿量:正常情况下24小时的尿量1000ml,2000ml，平均在1500ml左右。 ?异常尿量:多尿是指24小时尿量超过2500ml者;少尿是指24小时尿量少于400ml者;无尿或尿闭是指24小时尿量少于100ml或12小时内无尿液产生者。 3、膀胱过度膨胀且衰弱的患者，第一次放尿不应超过多少,为什么, 答:膀胱过度膨胀，第一次放尿不可超过1000ml。因大量放尿可导致膀胱内压力突然降 低，大量血液滞留于腹腔血管内，使有效循环血量减少，血压下降而引起虚脱;另外，当膀胱突然减压，可引起膀胱粘膜高度充血，易发生血尿。 4、如何护理留置导尿的患者, 答:(1)保持尿道口清洁。女患者用消毒棉球擦拭外阴及尿道口，男患者用消毒棉球擦拭 尿道口、龟头和包皮，每天1或2次; (2)每日定时更换尿袋，及时排空尿袋，并记录尿量; (3)每周更换导尿管1次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期; (4)鼓励患者多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。 (5)训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，每3,4小时开放1次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。 (6)注意患者的主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时，应及时处理，每周检查尿常规1次。 护理技术操作实践指南 62 灌 肠 保 留 一、 操作流程 核对医嘱，着装整齐，洗手， 用物备齐并检查 准备——核对、评估患者 向患者解释目的、注意事项 关门窗、屏风遮挡，嘱排尿排便 根据病情选择卧位 暴露臀部，移近床沿，臀下垫巾—— 取体位 抬高臀部约10cm，弯盘置臀边 连接肛管，润滑前端，排气夹管，插管(15,20cm)，左手固定肛管 液面距肛门,30CM 松开血管钳，慢慢注入药物 灌液 —— 用卫生纸包裹肛管拔出置弯盘 抬高肛管末段并夹管 — 插管 63 二、考核标准 (一)保留灌肠法 1、目的 (1)肛门灌人，保留在肠道内，通过肠黏膜吸收，达到治疗目的。 (2)静、催眠及治疗肠道感染。 2、常用的灌肠溶液 0(5,,l,新霉素、10,水合氯醛及其他抗生素，药液量不超过200ml，温度39—41?。 3、操作方法 4、注意事项 (1)肠目的和病变部位，采取合适的卧位。 (2)患患者在晚间睡眠前灌人药液为盘;肛门、直肠、结肠手术后及大便失禁者不宜做保 留灌肠。 (3)应将药液摇匀。 护理技术操作实践指南 64 大量不保留灌肠 一、操作流程 核对医嘱，着装整齐，用物备齐 核对、评估患者 向患者解释，取得配合 准备 —— 关门窗 、屏风遮挡，嘱其排尿 左侧卧床，暴露臀部，移近床沿臀下垫巾、弯盘置臀边— 取体位 挂灌肠筒 —— 液面距肛门40,60cm 连接，润滑肛管，排气夹管 暴露肛门，嘱患者深呼吸 插管(7,10cm)，左手固定肛管灌液 —— 灌注毕，夹管，拔管置弯盘 整理床单位、用物，开窗通风 洗手，记录效果 —拔管 松开夹子/血管钳 观察流速和患者反应 — 插管 二、思考题 1、充血性心力衰竭患者灌肠时应注意什么,为什么, 2、伤寒患者灌肠时应注意什么,为什么, 3、在为患者灌肠前应估计患者在灌肠过程中可能会出现哪些情况,如何处理, 65 三、相关知识 1、哪些因素可影响灌肠的效果, 答:溶液的性质、温度、压力、肛管的粗细和插管的深度，患者的病情、耐受性等因素 均可影响灌肠的效果。 2、肝昏迷患者灌肠时，应注意什么,为什么, 答:肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。 四、考核标准 1、目的 (1)为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。 (2)刺激患者肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。 (3)稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。 (4)灌入低温液体，为高热患者降温。 2、常用的灌肠溶液 (1)0(2,-0(5,的温肥皂水500-1000ml，温度39-41?。 (2)生理盐水。 (3)降温时用等渗的冷盐水28—32?，中暑患者可用4?等渗盐水。 3、操作方法 护理技术操作实践指南 66 4、注意事项 (1)注意患者保暖，防止受凉。 (2)掌握好灌肠液的量、温度、浓度、流速和压力。 (3)对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠;肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠伤寒患者灌肠量不能超过500ml，液面距肛门不得超过30cm。 (4)对患者进行降温灌肠，灌肠后保留30min后再排便，排便后30min测体温。 67 中 心 给 氧 法 一、 操作流程 准备 松固 定，拔管，擦净鼻部， 卸下氧气装置，观察病情， 感受 询问 核对、评估患 停氧 核对医嘱，着装整齐，洗手，戴口罩 用物备齐并检查 氧者，并解释，取卧位 检查并清洁鼻腔，清洁气源接口，接上氧气装置，接鼻导管，调节流整 量，查通畅并润滑 插管，固定，协助卧位， 询问患者感觉，交待注意事项 整理用物，洗手，记录 整理床单位，用物，洗手，记录 二、思考题 1、氧气吸入的适应证包括哪些, 2、为什么用氧时要先调节氧流量后插管,为什么停止用氧时要先拔管后关氧气开关, 3、如何保证用氧安全, 4、给氧的方法有哪些, 三、相关知识 1、吸氧浓度和氧流量如何换算, 答:吸氧浓度(%),[21+4×氧流量(L/min)]%，21指的是空气中氧浓度(20.93%)，4为系数。 2、引起氧中毒的原因及临床表现, 答:(1)长时间、高浓度的氧吸入可导致肺实质的改变，如肺泡壁增厚出血。 (2)氧中毒表现为:胸骨后有灼热感、干咳、恶心呕吐、烦躁不安，进行性呼吸困难， 继续增加吸氧浓度仍不能使患者的动脉血氧分压保持在理想水平。 3、怎样预防氧中毒, 答:预防氧中毒的关键是: (1)避免长时间高浓度氧疗。(2)吸氧浓度>60%，吸氧48小时以上可产生氧中毒。(3)吸纯氧不能超过4,6小时。(4)氧浓度的最大安全值在40%。(5)吸氧<28%，即使长时间吸氧也不会发生副作用和危险。 4、一般情况下湿化瓶内放什么液体，量为多少, 答:一般情况下湿化瓶内放1/3,1/2 的蒸馏水。 5、肺水肿的患者瓶内放什么液体，为什么, 答:急性肺水肿时瓶内放20,30%酒精，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂， 扩大气体与肺泡壁接触面，使气体易于弥散，改善气体交换功能。 护理技术操作实践指南 68 四、考核标准 1、目的:提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。 2、操作方法 3、注意事项 69 (1)严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好四防:防震、防火、防热、防油。 (2)使用氧气时，应先调节流量而后应用，停用时应先拔除鼻导管，再关流量表，再关闭 氧气总开关。以免一旦旋错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺部组织。 (3)吸氧过程中，应观察缺氧状态有无改善，氧气装置有无漏气，是否通畅等。持续给氧 者，每日清洁鼻孔及鼻塞。鼻腔分泌物多者应经常清除，防止导管阻塞。 (4)在插鼻导管时，应观察鼻腔粘膜是否有损伤，如有创面，应插入健侧鼻孔。 (5)患者饮水进食时，应暂停给氧。 (6)湿化瓶一人一用一消毒，连续吸氧患者每天更换湿化瓶、湿化液。 护理技术操作实践指南 70 鼻 导 管 给 氧 法 一、 氧气筒氧供操作流程 看氧气筒“空”或“满” 及“四防”标示 开总 开关，关总开关，接氧气表、湿化瓶、橡胶管， 查流量表关紧否，开总开 流量表、检查漏气，关、 松固定，拔管，擦净鼻部， 量表、总开关，开流量关流 表放余氧，再关流量表 病情，询问感受 观察 整理 整理床单位，用物，洗手，记录 装表(氧气筒) 准备核对医嘱，着装整齐，洗手，戴口罩。 用物备齐并检查 供氧停氧 核对、评估患者，并解释 备胶布，检查并清洁鼻腔， 接鼻导管，开流量表，调节流量 量长度，插管，固定 指导有效呼吸，询问患者感觉，交待注意事项 整理用物，洗手，记录 71 二、考核标准 1、操作方法 护理技术操作实践指南 72 2、注意事项 (1)严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好四防:防震、防火、防热、防油。 (2)使用氧气时，应先调节流量而后应用，停用时应先拔除鼻导管，再关流量表，再关闭 氧气总开关。以免一旦旋错开关，大量氧气突然冲人呼吸道而损伤肺部组织。 (3)吸氧过程中，应观察缺氧状态有无改善，氧气装置有无漏气，是否通畅等。如用鼻 导管持续吸氧者，每8—12h更换导管l次，并由另一鼻孔插入。以减少对鼻黏膜的刺激，鼻腔分泌物多者应经常清除，防止导管阻塞。鼻塞每日更换。 (4)氧气筒内氧气不可全部用尽，压力降至5kg/cm2时，即不可再用，以防灰尘进入筒内， 而造成再次冲气时引起爆炸的危险。 (5)对未用或用空的氧气筒，应分别注明“满”或“空”的标志，以免急用时搬错而影响 抢救。 (6)在插鼻导管时，应观察鼻腔黏膜是否有损伤，如有创面，应插入健侧鼻孔。 (7)患者饮水进食时，应暂停给氧。 (8)湿化瓶一人一用一消毒，连续吸氧患者每天更换湿化瓶、湿化液及一次性吸氧管。 73 雾化吸入法 一、操作流程 准备 —— 拍背祛痰——整理记录 —雾化吸入 核对、评估、解释 核对医嘱，洗手，戴口罩 检查雾化器部件完好 连接雾化罐 按医嘱，正确配置药液 加入雾化罐内 连接整—— 护理技术操作实践指南 74 二、考核标准 1、目的 (1)协助患者消炎、镇咳、祛痰。 (2)帮助患者解除支气管痉挛，改善通气功能。 (3)预防、治疗患者发生呼吸道感染。 2、操作方法 3、注意事项 (1)雾化过程中密切观察患者反应(面色、呼吸、SPO2)。 (2)观察及协助排痰:注意观察患者痰液排出情况，必要时指导协助患者有效排痰。 (3)水槽和雾化罐中切忌加温水或热水,水温超过60%时应停机调换冷蒸馏水.水槽内无足够的冷水及雾化罐内无液体的情况下不能开机。 75 口 服 给 药 法 一、操作流程 着装整齐，洗手。 准备备齐物品，核对医嘱 按发药本的药名、剂量、浓度、 方法、时间备药。配药完毕应将小药牌按床号顺序插入发药盘。 重新核对，并由另一名护士核 对。用药勺取出片剂、丸剂。 倒水剂用量杯，合剂、乳剂应先摇匀再倒入量杯。 不同药液应先洗净量杯。 取药摆药 药液不足1ml须用滴管吸取计 量，油剂溶液或按滴计算的药 液，可先在杯中加少量冷开水， 以免药液附着杯壁，影响服下全部与服药本核对一遍，的剂量。 核对按规定时间备齐用物 携至床边，做好三查七对。 评估患者身体状况、用药史等，观察患者口咽部情况。 呼唤患者姓名无误后再发药。 协助患者服药，鼻饲患者应将药物研碎溶解后由胃管注入。 告知患者药名、服用方法。 看患者服下后方可离去。 患者不在或因故暂不能服药 者暂不发药，并做好交班。 整理记帮助患者取舒适卧位 观察患者服药效果和不良反应整理床单位，洗手。 整理给药用物，非一次性药杯应洗净，每天消毒备用。 给药 放上未核对标记 他人再次核对无误，盖好药杯，换上已核对标记。整理摆药用物归位。 二、思考题 碘剂服用的注意事项是什么, 三、相关知识 取药、摆药、发药时的注意事项。 答:(1)发药前:了解病情，如因特殊检查或行手术而须禁食者，暂不发药，并做好交 班及记录。 (2)发药时:当患者提出疑问时，应虚心听取，重新核对清楚，如无错误应向患者 解释清楚，看患者服下。 (3)发药后:随时观察服药效果及不良反应，如发现有不良反应，及时和医生联系， 酌情处理。 护理技术操作实践指南 76 四、 考核标准 1、目的: 、操作方法 按照医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用 2 3、注意事项 (1)严格执行查对制度。 (2)掌握患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。 (3)对服用强心苷类药物的患者，服药前应当先测脉搏、心率、注意其节律变化， 如 脉率低于60,min或者节律不齐时，不可以服用。 77 注 射 法(一) 皮 注 射 一、操作流程 核对医嘱，着装整齐、洗手、 准备——戴口罩,用物备齐 检查药物质量 一了解过敏史 查 开启铝盖，消毒瓶塞 消毒安瓿后折断—配制皮试液 抽吸药液 注入密闭瓶进行稀释 二查 按皮试液浓度要求，配制皮试液对、评估患者并解释，询问过敏史 选择注射部位 皮内注射——消毒皮肤，待干，查对 三查绷紧皮肤 5?进针，固定 注药，拨针 再次核对患者，交待注意事项，整理床单位、 用物，洗手，记录时间，皮试结果由两名护士观察 二、思考题 1、 如对皮试的结果有怀疑应如何处理, 2、 做药物过敏试验时，常规要备哪种急救药物,其机理是什么, 三、相关知识 1、皮试阳性如何判断, 答:局部皮丘隆起，并出现红晕硬块，直径大于1厘米，或周围有伪足、痒感，严重时 可出现过敏性休克。 2、青霉素过敏反应的主要临床表现有哪些, 答:青霉素过敏反应的主要临床表现有药疹、药物热和过敏性休克等，可见速发反应和 迟缓反应两种形式。(1)速发反应:在做皮试后或注射后数秒钟或数分钟即出现全身过敏反应，有时呈闪电式反应。表现为胸闷、心悸、口舌发麻、气短、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压急剧下降、继则神志丧失、大小便失禁、昏迷或抽搐。 (2)迟缓反应:注射后数小时或两三天后才出现红疹，偶有用药数日后突然发生过敏性休克。 护理技术操作实践指南 78 四、评分标准 1、目的:用于药物的皮肤过敏实验、预防接种及局部麻醉的前驱步骤。 2、操作方法 3、注意事项 (1)勿用碘酊消毒皮肤，嘱患者勿揉擦、盖住注射部位，以免影响结果的观察。 (2)如患者对皮试药物有过敏史，禁止做皮试。 (3)皮试药液要现用现配，剂量要准确，并备肾上腺素等抢救药品及物品。 79 注 射 法(二) 皮 下 注 射 一、操作流程 核对医嘱，着装整齐，洗手， 准备 ——戴口罩，用物备齐， 三查七对，检查药物，抽吸药液 一 放入无菌盘 查 核对、评估患者并解释 取舒卧位 选部位——常选三角肌下缘 螺旋式从回抽无回血 注药缓慢—— 物 观察反应 ——按压局部 三 查 取舒适卧位，交待注意事项 整理床单位、用物 洗手， 观察用药反应 ——理 二、思考题 为什么皮下注射前需排尽空气及抽回血, 三、相关知识 1、皮下注射常用的部位有哪些, 答:上臂三角肌下缘、两侧腹壁、后背、大腿前侧和外侧。 2、皮下注射进针的角度和深度为多少,为什么, 答:针头刺入角度为30,40?为宜，不宜超过45?，以免刺入肌层。 四、考核标准 护理技术操作实践指南 80 1、目的: 通过皮下注射给予药物，多用于局部麻醉和胰岛素治疗。 2、操作方法 3、注意事项 (1)持针时右手食指固定针轮，但不可接触针梗，以免污染。 (2)针头刺入角度不宜超过45?，以免刺入肌层。 (3)尽量避免应用对皮肤有刺激作用的药物作皮下注射。 81 (4)选择注射部位时应避开炎症、破溃或有肿块的地方。经常注射者，应更换部位，建立 轮流交替注射部位的计划，这样可达到在有限的注射部位，吸收最大药量的效果。 (5)注射少于1ml的药液时，必须用1ml注射器抽吸药液，以保证注入药液的剂量准确无误。 护理技术操作实践指南 82 注 射 法(三) 肌 肉 注 射 一、操作流程 注药缓慢 观察反应 消毒皮肤 准备 一查 确定注射部位 核对医嘱，着装整齐、洗手、戴口罩，用物备齐 三查七对、检查药物，抽吸药物，放入无菌盘 核对、评估患者并解释 摆好体位(臀大肌注射取侧卧位，上腿伸直，下腿稍 十字法 尖相对，足跟分开) 曲臀，大也肌可 俯卧位，足 连线法 臀中肌、臀小肌、 股外侧肌、上臂三角肌 二查 进针 注药 拔针 排尽空气，绷紧皮肤 90?角进针、固定针栓 回抽无回血 按压局部 整理床单位、用物 取舒适卧位，予指 导，洗手。 二、 思考题 怎样做到无痛注射, 三查整理 三、相关知识 常用肌肉注射部位有哪些,臀部肌注定位法有几种, 答:(1)肌注部位以臀大肌、臀小肌注射法最常用，因此处脂肪组织较薄，肌肉 肥厚，远 离大神经、大血管。 (2)臀部肌注定位法有两种:十字法和连线法。 四、评分标准 83 1、目的:通过肌内注射给予患者实施药物治疗。 2、操作方法 护理技术操作实践指南 84 3、注意事项 (1)认真执行查对制度。严格遵守无菌操作原则，防止感染。 (2)需要两种药物同时注射，应注意配伍禁忌。 (3)根据药液量、粘稠度和刺激性的强弱选择合适的注射器和针头。注射药物应在规定的 时间，当时抽取，立即注射。 (4)选择合适的注射部位，避免刺伤神经和血管。两岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射， 应选用臀中肌、臀小肌注射。对经常注射的患者，应当更换注射部位。 (5)进针后，注射药物前应抽动活塞，检查有无回血。注射时切勿将针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。 85 注 射 法(四) 静 脉 注 射 一、操作流程 穿刺点上方6cm扎止血带 螺旋式二查 拔针 排气，握拳，绷紧皮肤 15~30?角进针、见回血，再进少许 松止血带、松拳，固定， 如为头皮针应用胶布固定针柄 按压局部 三查 整理记录 二、思考题 1、对组织有强烈刺激的药液，静脉注射时应如何防止药液外溢, 2、静脉注射失败的常见原因有哪些, 三、相关知识 静脉注射时应注意哪些, 答:(1)注射时应选择粗直、弹性好、不易滑动，避开关节和静脉瓣，易于固定的静脉。 (2)长期静脉注射者，为了保护血管，应有次序地先下后上，由远端到近端地选择 血管进行注射。 (3)在注射过程注意与患者沟通，听取患者主诉并观察病情变化。 (4)对组织刺激强烈的药物，应先注射等渗盐水，证实针头确在血管内，再注入药 液，以防药物外溢于组织内而发生坏死。 护理技术操作实践指南 86 三、考核标准 1、目的:为患者采集、留取静脉血标本。 2、操作方法 87 3、注意事项 (1)若患者正在迸行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。 (2)在采血过程中，应当避免导致溶血的因素。 (3)需要抗凝的血标本，应将血液与抗凝剂混匀。 四、注意事项 (1)需长期静脉给药者，为了保护静脉，应有次序地先下后上、由远端到近端地选择血管， 进行注射。 (2)根据病情及药物性质，掌握注入药物的速度，并随时听取患者的主诉，观察局部以及 病情变化。 (3)对组织有强烈刺激的药物，应防止药物外溢于组织内而发生坏死。 护理技术操作实践指南 88 输 液 法 静 脉 一、操作流程 倒贴输 液单、套网套 打开铝盖中心部、消毒瓶塞 加药、检查、签字 准备着装整齐、洗手、戴口罩 核对医嘱，用物备齐并检查 先查用物后查药品， 一查 加药 检查输液器 插输液管和通气管、关调节器 插管 推车至床尾，核对、评估患 者向患者解释，嘱排尿 取合适 体位 者 准备 协助患者 推车至穿 刺侧 由下而上，由远到近选择静脉 排气消毒二 再次排气，查输液管是否有空气，查核对，绷紧皮肤，20?角进针， 见回血再进针少许 进针 松止血带、松拳、松调节器 确定滴入通畅，胶布固定，再次核 对患者 根据病情、年龄、药物调节滴数 核对整理 记录观察 移输液架，备胶布，关调节器，接牢头皮针接头 核对患者，挂输液瓶，排气至针栓处 铺治疗巾，扎止血带，常规消毒 嘱患者 握拳 三 查 89 二、考核标准 密闭式静脉输液技术 1、目的:按照医嘱正确地为患者实施输液治疗 2、操作方法 3、注意事项 (1)对长期输液的患者，应当注意保护和合理使用静脉。 (2)防止空气进入血管形成气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针。 (3) 根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。 (4)患者发生输液反应时应当及时处 理。 护理技术操作实践指南 90 留置针输液法 一、操作流程 核对整理— 封管留置— —记录观察 —留置针穿刺 核对医嘱、洗手、戴口罩 贴输液卡，开瓶盖，消毒瓶口， 准备 —— 加药，检查并签字 输液器插入瓶塞 核对、评估、解释 核对患者，挂输液袋，排气 排气消毒——铺治疗巾，扎止血带、消毒穿刺部位 嘱患者握拳 91 二、评分标准 1、目的:为患者建立静脉通路，便于抢救，适用于长期输液患者。 2、操作 方法 护理技术操作实践指南 92 3、注意事项 (1)更换透明贴膜后，也要记录当时穿刺日期。 (2)静脉套管针保留时间可参照 使用说明。 (3)每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者有关 情况，发 现异常时及时拔除导管，给予处理。 93 经外周导入中心静脉置管(PICC) 一、操作流程 评估 局部皮肤组织及血管情况医生下医嘱并核对 开展穿刺前教育，签署同意书 准着装整齐，洗手，戴口罩 备齐用物，保证无菌操作环境 三 核对患者，解释 查 七 对 平卧， 选择静脉，穿刺侧协助排尿，取舒适体位 患者身体状况、出凝血情况上肢手臂外展90?，测 体位 量留管长度 放入针筒、剪刀、敷贴、纱布 戴手套、准备肝素帽、生理盐水 扎止血带，静脉穿刺 送套管，退穿刺针，确定在血管内，松止血带，送导管，完成送管 撤导丝，撤导入鞘，，确定回血，接肝素帽，封管，固定包扎，标明日期 铺治疗巾，用乙醇脱脂，碘伏 打开PICC包消毒，穿无菌手术衣，换手套 铺孔巾及治疗巾 冲管 静脉穿刺 病人、用物、床单位 整理 按压穿刺处30分钟 接上药物进行输液 X射线确定导管位置 记录 穿刺后指导 护理技术操作实践指南 94 二、思考题 1、溶液不滴常见哪些情况,如何处理, 2、调节滴速时，应考虑哪些因素,如何调节, 3、静脉炎的原因有哪些，应如何预防和处理, 4、导管堵塞的原因有哪些，如何预防, (5)拔管困难的原因有哪些，如何处理, 三、相关知识 1、静脉输液患者应观察什么, 答:(1)注意观察患者的反应，与患者交谈，询问有无不适感。 (2)注意根据病情和药物的作用、性质、浓度调节输液速度。 (3)滴入是否通畅，针头或输液管有无漏液，针头是否脱出、阻塞、移位，输液 管有无扭曲、受压等。 2、如何计算输液速度, 答:(1)已知每小时输入量，计算每分钟滴数 每分钟滴数,输入量(ml)×15滴/ml?60分钟 (2)已知每分钟滴数，计算每小时输入量 每小时输入量(ml), 滴数?15滴/ml×60分钟 3、输液中出现发热反应的症状及处理方法, 答:症状:表现为发冷、寒战和发热，体温高达38?以上，并有恶心、呕吐、 头痛、脉速等。 处理:(1)减慢或停止输液，通知医生。 (2)高热患者给予物理降温。 (3)按医嘱给抗过敏药物或激素类药物。 (4)保留余液送检验科作细菌培养。 4、输液中发生急性肺水肿的原因及应采取的急救措施, 答:原因:输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血量急剧增加，心 脏负担过 重而引起急性肺水肿发生。 急救:(1)立即使患者端坐，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。 (2)加压给氧可使肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细血管漏出液产生。 (3)酒精湿化吸氧:氧气经过20,30%酒精湿化后吸入。酒精能减低肺泡泡沫的表面张 力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，迅速减轻缺氧症状。 (4)按医嘱给血管扩张剂和镇静剂及强心剂等药物。 (5)必要时进行四肢轮流结扎。 5、哪些药物输入过程中外渗可引起组织坏死, 答:多巴胺、异丙肾上腺素、甘露醇、碳酸氢钠及化疗药物。 95 四、评分标准 1、目的 (1)为患者提供中、长期的静脉输液治疗。 (2)静脉输注高渗性、有刺激性的药物，如化疗、胃肠外营养(PN)等。 2、操作方法 护理技术操作实践指南 96 97 3、注意事项 (1)穿刺时注意事项 ?穿刺前应当了解患者静脉情况，避免在瘢痕及静脉瓣处穿刺。 ?注意避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺进入动 脉，避免损伤静脉内膜、外膜。 ?对有出血倾向的患者要进行加压止血。 (2)穿刺后护理注意事项 ?输入全血、血浆、蛋白等黏性较大的液体后，应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。 ?可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注 射泵推注造影剂等。 ?严禁使用小于lOml注射器，否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。 ?护士为PICC置管患者进行操作时，应当洗手并严格执行无菌操作技术。 ?尽量避免在置管侧肢体测量血压。 护理技术操作实践指南 98 动脉血标本的采集技术 一、操作流程 核对床号、姓名 评估患者身体状况、局部皮 状况和动脉搏动情况，了肤 核对医嘱，戴帽子、口罩、洗手。 准备备齐用物至床边。 解患者吸氧状况或呼吸机参 数的设置。 对评估解释 解释动脉采血的目的及穿刺 方法，取舒适体位 取合适体位 先抽取少量肝素，湿润注射器后排尽。 润针或使用专用血气针。 ?股动脉:穿刺点为髂前上棘和 耻骨联线中点相交处，动脉搏动最明显处。协助取仰卧位，下肢伸直略外展。 ?桡动脉:穿刺点为前臂掌侧腕关节上2cm，动脉搏动最明显处。协助取舒适卧位，充分暴露 穿刺部位。 常规消毒，消毒面积 6×?25cm ，操作者站于穿刺侧。 定位消毒 进针采血右手迅速拔针，左手于穿刺点垂 直按压5,10分钟以上。 立即将针尖斜面刺入橡皮塞或专用凝胶针帽，使血气针轻轻转 动，使血液与肝素充分混匀。再 拔针止血 次核对化验单及病人姓名、床号、采血项目后，立即送检。 核对患者，消毒左手的食指、中指或戴 无菌手套。 左手食指、中指摸动脉搏动及走向，右手持注射器，在两指间垂直刺入，或与动脉成40~45?角刺入，动脉血自动顶入血气针内，一般需1ml左右。 指导患者尽量放松，平静呼吸，避免影响血气分析结果。 整理记 协助患者穿好衣裤，取舒适卧位 了解患者感觉，指导患者及家属保持穿刺点清洁、干燥。 整理床单位和用物，洗手。记录。 99 二、评分标准 1、目的:采集动脉血，进行血气分析，判断患者氧合情况，为治疗提供依据。 2、操作方法 3、注意事项 (1)消毒面积应较静脉穿刺大，严格执行无菌操作技术，预防感染。 (2)患者穿刺部位应当压迫止血至不出血为止。 (3)若患者饮热水、洗澡、运动，需休息30min后再取血，避免影响检查结果。 (4)做血气分析时注射器内勿有空气。 (5)标本应当立即送检，以免影响结果。 (6)有出血倾向的患者慎用。 护理技术操作实践指南 100 密闭式静脉输血技术 一、操作流程 准备— 配血—— — 取血 — 输血—— ? 输血前双人核对，备齐用物并检查 ? 携用物至床旁，核对患者，解释， 按密闭式静脉输液建立静脉通道，输入生理盐水 ? 遵医嘱予再次双人核对 ? 抗过敏药 ? 再双人按“三查”“八对”内容核对并签名 ? 核对患者、血型后接上血，再次核对患者、血型 ? 调节滴速开始要慢，观察15分钟后调为病情所需 交待注意事项 ? 协助卧位，整理床单位、用物 ? 洗手，记录，观的滴速 ? 察有无输血反应，贴交叉配血报告单于病历 中。 与发血者交接查对: ?交叉配血报告单:受血者科别、床号、姓名、病案号、血型(包括Rh因子)、血液成分、有无凝集反应。 ?核对血袋标签:血液品种及剂量、血型(包括Rh因子)、采血日期、血液有效期、储血号。 ?检查血袋有无破损渗漏，血液有无溶血及凝块 ?核对无误后，双方签字 认真核对医嘱 再次核对患者(姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型) 采集血样一次一人 送血样与输血申请单至血库 二、思考题 1、与临床关系最密切的是哪些血型系统, 2、静脉输血的适应证是什么, 101 三、相关知识 1、输血的目的是什么, 答:(1)补充血容量增加心排血量，提高血压，促进循环。 (2)增加血红蛋白，纠正贫血，促进携氧能力。 (3)补充抗体，增加机体抵抗力。 (4)增加蛋白质，改善营养，维持胶体渗透压，减少组织渗出和水肿，保证循环血量。 (5)输新鲜血，可补充各种凝血因子，改善凝血作用。 (6)促进骨髓系统和网状内皮系统功能。 2、输血反应有几种, 答:(1)发热反应。 (2)过敏反应。 (3)溶血反应。 (4)空气栓塞、细菌污染。 (5)大量输血后反应(循环负荷过重、出血反应、枸橼酸钠中毒反应)。 (6)疾病感染(远期)。 3、输入两瓶以上血液时，能否连续输入, 答:不能连续输入。应在两瓶血液之间输入少量等渗生理盐水后输入血液。 4、输血时能否将药物加入同时输入, 答:不能在输血时将药剂、酸性或碱性药品、高渗或低渗液，随意加入血液中，以防止 血液凝集或溶解。 5、临床上常用的成分输血包括哪些, 答:常用的成分输血有:白蛋白、冰冻血浆、新鲜血浆、干血浆、血小板、白细胞悬液、 凝血酶原复合物、浓缩血小板，压积红细胞、洗涤红细胞等。 护理技术操作实践指南 102 三、评分标准 1、目的: (1)为患者补充血容量，改善血液循环。 (2)为患者补充红细胞，纠正贫血。 (3)为患者补充各种凝血因子、血小板，改善凝血功能。 (4)为患者输入新鲜血液，补充抗体及白细胞，增加机体抵抗力。 2、操作方法 103 3、注意事项 (1)输血前必须经两人“三查八对”(查血液有效期、血液质量和数学装置是否完好;核对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血相容试验结果、血液种类和剂量)无误方可输入。 (2)血液取回后勿振荡、加温，避免血液成分破坏引起不良反应。 (3)输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液，防止发生反 应。 (4)开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将流速调节至要求速度。 (5)输血袋用后需低温保存24小时。 护理技术操作实践指南 104 人 工 心 肺 复 苏 一、操作流程 判断意识，无应答 ?通知医生，看时间 取平卧位，移开床盘桌，拉上布帘 查口鼻分泌物并清除 去枕，仰颌，开放气道 松开盖被，解开衣服、腰带，判断呼吸(通过看、听、感觉，判断时间10s) 人工呼吸或气囊加压给氧 判断动脉无搏动(判断时间5~10s) 放按压板、脚垫，胸外按压 操作5个循环后，判断呼吸、动脉、意识、是否恢复 复苏成功后转入进一步生命支持，协助卧位，整理床单位 密切观察病情，监测生命征做好记录，交班 105 二、思考题 为什么说心肺复苏法的主要对象是临床死亡期的患者, 三、相关知识 1、心肺复苏抢救中的A、B、C各代表什么, 答:A(airway):开放气道。患者取平卧位，应用仰头,抬颏,张口或仰头,抬颏,托下 颌手法将气道开放，及时清除口咽部异物，也可行气管插管。 B(breathing):口对口(鼻)人工呼吸。吹气量400ml,600ml，频率为10,12次/min。在医院可采取面罩,气囊通气、气囊,气管导管通气、呼吸机,气管导 管 等。 C(circulation):胸外心脏按压。按压时，胸骨下陷4,5cm，儿童胸骨下陷3,4cm， 频率为100次/min。 人工呼吸与心脏按压的比例:胸外按压:人工呼吸=30:2。 2、心肺复苏时应注意的要点, 答:(1)心脏按压部位要正确，用力均匀，不宜过猛或过轻，以免造成肋骨骨折、气胸、 肝破裂和无效按压。 (2)自主心搏未恢复前必须停按时，每次不超过10,15秒。 (3)心肺复苏的同时要建立静脉通道、气管插管、上呼吸机、心电监护等，使复苏更 为有效。 (4)在抢救过程中参加抢救的人员要密切配合，分秒必争，及时观察，做好记录。 (5)用药时，口头医嘱，护士应复述经医生确认后方可执行，所有抢救用药安瓿，保 留至抢救完毕核对无误后方可弃去。 (6)抢救过程中，注意保护患者，冬季注意保暖，切勿在患者身体全部暴露时进行抢 救。 护理技术操作实践指南 106 四、考核标准 1、目的 以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。 2、操作方法 107 3、注意事项 (1)人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。 (2)胸外心脏按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外 按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。 (3)胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌 掌根不能离开胸壁。 护理技术操作实践指南 108 胸 外 电 除 颤 一、操作流程 准备 — 充电 —— 观察病情—— ——整理记录 观察心电示波，确实需除颤，电极板加压，同时按压两个放电按钮电击除颤 —选择能量 —— 安置卧位 109 二、考核标准 、操作方法 1、目的:纠正患者心律失常。 2 3、注意事项 (1)除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起 搏器部位至少10厘米。 (2)除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。 (3)操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。 (4)动作迅速，准确。 (5)保持除颤器完好备用。 (6)电机板放置位置要准确，并应与患者皮肤密切接触，保证导电良好。导电糊涂抹要均 匀，防止皮肤灼伤。 护理技术操作实践指南 110 心 电 监 护 一、操作流程 用物准备— 连接电极 选择导联 设置参数 监护察 整理物——询问患者感受，指导患者注意 事项 整理床单位 使用完毕，关闭 电源 撤掉电极片，清洁局部皮肤，协 助穿衣，洗手，记录 ——患者准备 二、相关知识 1、心电监护时良好的心电图波形的特征。 答:(1)R波高大，完全位于基线之上或之下;(2)T波应小于R波的1/3高度; (4)基线稳定无漂移。 (3)P波应该比T波小; 2、应用利多卡因的注意事项。 答:(1)利多卡因常见有中枢神经系统副作用和心血管副作用。 (2)应注意观察患者有无眩晕、感觉异常、意识模糊、谵妄、昏迷、窦性心动过缓、 窦性停搏、房室传导阻滞、低血压等。 (3)应用利多卡因静注时，1小时内不应超过300mg。 111 三、考核标准 1、目的: 监测患者心率、心律变化 2、操作方法 3、注意事项: (1)根据患者病情,协助患者取平卧位或者半卧位。 (2)密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。 (3)每日定时回顾患者24h心电监测情况，必要时记录。 (4)正确设定报警界限，不能关闭报警声音。 (5)定期观察患者黏贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。 (6)对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。 (7)停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。 护理技术操作实践指南 112 人工呼吸机的应用 一、操作流程 准备 —— 上机观察— —整理用物 评估患者 与患者连接，妥善固定管道 观察患者胸廓是否规律起伏 根据血气分析结果再调整 随时观察并记录通气状况 了解患者感受 出现报警，根据情况处理 ——接通电流 检查呼吸机配件、电源、气源 正确安装回路，加蒸馏水，接模拟肺 核对、评估患者，解释，协助患者取舒适体位 二、相关知识 1、呼吸机的调试。 答:(1)模式: ?控制通气(CMV):呼吸机完全替代自主呼吸的方式。包括容积控制通气VCV，压力控制通气PCV。 ?同步(辅助)控制通气(ACMV):自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机 按预置参数 113 送气。患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。 ?同步间歇强制通气(SIMV):每一次送气由自主呼吸触发。若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气。间隙期允许自主呼吸存在。 (2)呼吸机参数调定 ?FiO2:在保证氧合(PaO2>60mmHg)情况下，尽可能调低。21%,100%。 ?VT(潮气量):成人8,10ml/kg，小儿10,12 ml/kg。 ?RR(呼吸频率):成人12,16次/分，小儿20,25次/分。 ?I/E(吸呼比):1:1.5,1:2.0。 ?PEEP(呼吸末正压):4,6 cmH2O。 ?trigger(同步触发灵敏度):,1,,3 cmH2O，或1,2L/min。 ?PIP(气道峰压):15,20 cmH2O。 ?每分通气量:6,10L。 2、机械通气并发症, 答:(1)气压伤和容积性肺损伤。 (2)心血管系统并发症:心输出量减少，血压下降。 (3)水钠潴留。 (4)肝功能下降。 (5)上消化道出血。 (6)颅内压升高或降低。 (7)呼吸性碱中毒。 (8)氧中毒。 (9)院内感染。 (10)肺不张。 3、机械通禁忌症。 答:(1)伴有肺大疱的呼吸衰竭。 (2)未经引流的张力性气胸。 (3)大咯血。 (4)急性心肌梗死。 (5)低血容量性休克未补足血容量前。 护理技术操作实践指南 114 三、考核标准 1、目的: (1)维持代谢所需的肺泡通气。 (2)纠正低氧血症和改善氧运输 (3)减少呼吸作 功，降低氧耗量 2、操作方法 3、注意事项 (1)头颈部与躯干间避免成直角。 (2)妥善固定好气管插管和呼吸机螺纹管，小儿应双重固定。严密监测生命体征、 心 电监护及血气分析结果等变化，及时调整各种参数。 (3)加强气道护理，预防呼吸机相关肺炎:包括定时翻身、拍背、吸痰、湿化; 长期 使用呼吸机者应定期更换管道，落水杯及湿化器。 (4)注意机器运转状态，及时排除报警。 115 气管切开套管内吸痰 一、操作流程 准备— —核对评估解释 吸痰—— —— 整理 护理技术操作实践指南 116 洗手、戴口罩， 备齐用物并检查 给纯氧2分钟 开吸引器，调节负压，洗手，做好生理盐水清洁与污染标识，铺无菌纸巾，戴手套，连接吸痰管，用非无菌手断开呼吸机与气管导管，呼吸机接头 放无菌纸巾上，插入气管后，再吸引，(吸引过程注意观察病情)冲洗吸痰管，关吸引器，立即接呼吸机，给纯氧2分钟，待Spo2正常后将氧气调为原来水平，正确处理吸痰管，关闭吸引器，妥善放置皮管 二、考核标准 经气管插管,气管切开吸痰法 1、目的 (1)保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气。 (2)经气管插管,气管切开吸痰操作方法 2、操作方法 117 3、注意事项 (1)操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过l5s，连续吸痰不得超过3次， 吸痰间隔予以纯氧吸入。 (2)注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。 (3)吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1,2，负压不可过大，进吸痰管时不可给 予负压，以免损伤患者气道。 (4)注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。 (5)冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。 (6)吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、 (7)呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯 氧吸入。 护理技术操作实践指南 118 经口鼻/口腔吸痰法 一、操作流程 评估患者 至床边，检查用物及吸引器，调节负压 核对患者，解释，取卧位，查口鼻腔，铺治疗巾，调高氧流量 打开生理盐水瓶 取出吸痰管与吸引器连接，润滑冲洗吸痰管 先吸鼻腔后吸口腔，每次不超过15s 昏迷病人用压舌板或口咽通气管助其张口 清洁口鼻腔，查口鼻腔粘膜 取舒适卧位，调高氧流量 整理用物及床单位，做好交代，洗手，记录 二、思考题 1、吸痰时，如痰液粘稠如何处理, 2、为什么吸痰时导管要边吸边退、左右旋转, 3、吸痰适用于哪些患者, 119 三、相关知识 1、电动吸谈法吸痰瓶中的长短管怎样连接，为什么, 答:长管接吸痰管，短管连接机器以保持瓶内负压。 2、吸痰时应注意观察什么, 答:观察吸出痰的颜色、量及气味，并观察口腔粘膜有无损伤及患者一般情况。 3、气管插管者用吸痰管的型号, 答:气管插管者所用的型号应根据患者气管插管的型号而定，吸痰管最大外径不能超过 气管导管内径的1/2。 4、电动吸引器连续使用的时间不能超过多少小时,贮液瓶内消毒液应放多少，为什么不宜过满, 答:电动吸引器连续使用时间不能超过2小时。贮液瓶内消毒液应占瓶内容积的1/3, 1/2，吸出液超过2/3应及时倾倒，以免液体吸入马达内损坏机器。 5、经鼻腔吸痰插管的深度是多少,每次吸引时间是多少, 答:深度22,25cm，先插入一定深度后，再开动吸引器将吸痰管自下而上，左右旋转上 提。每次吸痰时间不超过15秒，两次吸痰应间隔1,2分钟。 护理技术操作实践指南 120 四、考核标准 1、目的:清除患者呼吸道分泌物 2、操作方法 3、注意事项 (1)按无菌技术原则，插管动作应轻柔、敏捷。 (2)吸痰前、后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不超过15秒，如果痰液较多，需要再次 —5分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。注 吸引，应间隔3 意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。 (3)如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入;患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降 等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。 (4)观察患者痰液性状、颜色、量。 121 微量泵的使用技术 一、操作流程 准备工作—— 整理记录—— ——核对连接 开机设置———核对评估解释 着装整齐，洗手，戴口罩 核对医嘱，按医嘱配置药液，抽吸入注射器，连接输液管路，排气。确定微量泵完好备用。 护理技术操作实践指南 122 二、 考核标准 1、目的 使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内发生作 准确控制输液速度， 用。 2、操作方法 3、注意事项 (1)正确设定输液速度及其他必需参数，防止设定错误延误治疗。 (2)随时查看微量输注泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。 (3)注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处 理。 123 胸腔闭式引流护理 一、操作流程 对、评估患者，解释 核 取半卧位，挤压胸骨、病人准备 拍 背，暴露伤口 倒无菌盐水并注明日期和水量 铺治疗巾，用血管钳双重夹闭引流管，消毒更换引流瓶 松开止血钳，观察引流是否通畅 妥善固定引流管，观察患者反应，引流瓶放安全位置 协助卧位，询问感受，交代注意事项，整理床单位及用物，洗手，记录 准备 着装整齐，洗手，戴口罩 用物备齐，携至床旁 二、思考题 1、为什么引流管长玻璃管要插入引流瓶内液面下3,4厘米, 2、胸腔闭式引流患者外出检查时要注意哪些事项, 护理技术操作实践指南 124 三、考核标准 1、目的 (1)保持引流通畅,维持胸腔内压力. (2)防止逆行感染. (3)便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量. 2、操作方法 125 3、注意事项 (1)术后患者若血压平稳,应取半卧位以利引流. (2)水封瓶应位于胸腔以下,不可倒转,维持引流系统密闭,接头牢固固定. (3)保持引流管长度适宜,翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出. (4)保持引流通畅，观察引流液的量、颜色、性质,并作好记录.如引流液量增多,及时通 知医师. (5)更换引流瓶时,应用止血钳夹闭引流管防止空气进入.注意保证引流管与引流瓶连接 牢固紧密,切勿;漏气.操作时严格无菌操作. (6)搬动患者时,应注意保持引流瓶低于胸膜腔. (7)拔除引流管后24h内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等. 观察局部有无渗血、渗液,如有变化,要及时报告医师处理. 护理技术操作实践指南 126 “T”型管护理 一、操作流程 病室环境清洁，酌情关窗， 遮挡屏风，取舒适体位，翻准备 开盖被 理顺引流管，查看伤口，充 安置体位 分暴露引流管与引流袋连接处，观察引流管是否通畅， 引流液量、色、性质 铺治疗巾，用血管钳夹住引 流管上段。松开固定的别针 与橡皮筋。 妥善固定T型分流管及引流袋 引流袋的位置不能高于患者插管口的平面(低于切口30cm以 上)，也不宜放置过低 管的长度、松紧应适宜 核对医嘱，着装整齐、用物备齐并检查，核对、评估患者，说明目的 将新引流袋检查后挂于床边，出口处拧紧。 戴手套，消毒后分离引流袋与引流 更换引流袋管连接处，将旧引流袋放于医用垃圾袋中。 消毒引流管口，取下新引流袋接头保护帽，将新的引流袋与引流管连接牢固，观察有无引流液引出并妥善固定。 妥善固定 协助穿衣，盖被，询问感受，讲解注意事项，测量引流量，整理床单位及用物 询问病人感受，洗手，记录 拔管护理 ?拔管前试夹管1,2天，观察 患者有无不适。如有条件，应做T型管造影，证实胆道通畅，开放T型管引流造影剂1,2天，再拔管。 ?拔管后应观察伤口有无渗血渗液，患者有无出现发热、黄疸、腹痛、食欲下降、大便颜色改变等情况，如果有要及时 二、思考题 1、如何进行T型管拔管护理, 2、正常胆 汁每日引流量为多少;性状怎样, 127 三、考核标准 1、目的 1)防止患者发生胆道逆行感染。 (2)通过日常护理保证引流的有效性。 (3)观 ( 察胆汁的量、颜色、性质。 2 3、注意事项 (1)严格执行无菌操作，保持胆道引流管通畅。 (2)妥善固定好管路操作时防止牵拉，以防“T”管脱落。 (3)保护患者引流口皮肤，局部涂氧化锌软膏，放置胆汁浸渍引起局部皮肤破溃 和感染。 护理技术操作实践指南 128 自动洗胃机洗胃法 一、 操作流程 准备 —— 核对评估解释 半卧位，中毒较重者取左侧卧位， 安置体位—— 吸引冲洗—— 昏迷者去枕平卧位，头侧向一边 将橡胶单、治疗巾围在颌下，有活动义齿者代为取下，置弯盘及纱布于口角旁 评估病人病情、口鼻腔情况 了解服用毒药名称、剂量、时间 正确连接洗胃机各管道 接通电源，试运转洗胃机 将进液管、排污管放入桶内 进行管道排气 ——插入胃管 ——拔管、整理 二、相关知识 每次洗胃灌入量为多少,为什么,电动吸引洗胃的压力多少为宜, 答:每次洗胃灌入300,500ml为限，可反复多次灌洗，如灌入量过多，液体可从口鼻腔 内涌出而引起窒息的危险，还可引起急性胃扩张，使胃内压上升，增加毒物吸收，胃扩张又易兴奋迷走神经，引起反射性心脏骤停。电动吸引洗胃压力不宜过大，应保持在100mmHg(13.3kPa)左右，以免损伤胃粘膜。 129 三、考核标准 1、目的: (1)通过实施洗胃抢救中毒患者，消除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和 解毒; (2)减轻胃粘膜水肿，预防感染。 2、操作方法 护理技术操作实践指南 130 3、注意事项: (1)插管时动作要轻快，切勿损伤患者食管及误入气管。 (2)患者中毒物质不明时，及时抽取胃内容物送检，应用温开水或生理盐水洗胃。 (3)患者洗胃过程中出现血性液体，立即停止洗胃。 (4)幽门梗阻患者，洗胃宜在饭后4—6小时或者空腹时进行，并记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供补液参考。 (5)吞服强酸强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。 (6)及时准确记录灌洗液名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程。 (7)保证洗胃机性能处于备用状态。 131 早产儿暖箱的应用 一、操作流程 准备 — — 入箱 —— 出箱—— —— 预热暖箱 核对医嘱，了解患者病情，洗手，戴口罩，核对床号、姓名，测体重、体温， 向家长解释,暖箱置适宜位置 做好暖箱的清洁消毒工作 接通电源，检查暖箱各部位性能 关闭全部有机玻璃 门 患儿穿单衣，裹好尿布放箱内，记录 —— 入箱后护理 护理技术操作实践指南 132 二、评分标准 1、目的 (1)为患儿提供适宜的温度和湿度环境，保持体温稳定。 (2)提高早产儿的成活 率。 2、操作方法 3、注意事项 (1)严格交接班。 (2)暖箱应避免阳光直射，冬季避开热源及冷空气对流处。 (3)使用暖箱时室温不宜过低，以免暖箱大量散热。 133 (4)使用中注意观察暖箱各仪表显示是否正常，出现报警要及时查找原因并予处理，必要 时切断电源，请专业人员进行维修。 (5)在使用中严格执行操作规程，以保证安全。 (6)长期使用暖箱的患儿，每周更换一次暖箱并进行彻底消毒。使用过程中定期进行细菌 学监测。 (7)严禁骤然提高暖箱温度，以免患儿体温突然上升造成不良后果。 (8)患儿出箱前应逐渐调节箱温，以使患儿逐步适应周围温度。 护理技术操作实践指南 134 第二部分 护理技术操作项目考核要点 135 一、外科手消毒 (一)目的 1.清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌。 2.将常居菌减少到最低程度。 3.抑制微生物的快速再生。 (二)实施要点 1.外科手消毒指征:进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。 2.操作要点: ?修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲下的污垢。 ?流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 ?取适量皂液或其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾擦干。 ?取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3，至消毒 剂干燥。 (三)注意事项 1.冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。 2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。 3.使用后的海棉、刷子等，应当放到指定的容器中，一用一消毒。 4.手部皮肤无破损。 5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。 二、无菌技术 无菌持物钳的使用法 (一)目的 取用或者传递无菌的敷料、器械等。 (二)实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 3.打开无菌钳包，取出镊子罐置于治疗台面上。 4.取放无菌钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器内。 5.标明打开日期及时间。 (三)注意事项 1.无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布。 2.取远处物品时，应当连同容器一起搬移到物品旁使用。 3.使用无菌钳时不能低于腰部。 4.打开包后的干镊子罐、持物钳应当4小时更换。 戴无菌手套法 (一)目的 执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套，以保护患者，预防感染。 (二)实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.选择尺码合适的无菌手套,检查有无破损、潮湿及其有效期。 护理技术操作实践指南 136 3.取下手表，洗手。 4.按照无菌技术原则和方法戴无菌手套。 5.双手对合交叉调整手套位置，将手套翻边扣套在工作服衣袖外面。 (三)注意事项 1.戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面，戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。 2.戴手套后如发现有破洞，应当立即更换。 3.脱手套时，应翻转脱下。 取用无菌溶液法 (一)目的 保持无菌溶液的无菌状态。 (二)实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.对所使用的无菌溶液进行检查、核对。 3.按照无菌技术要求取出无菌液体。 4.手握标签面，先倒少量溶液于弯盘内，再由原处倒所需液量于无菌容器内，盖好治疗巾。 5.取用后立即塞上橡胶塞，消毒瓶塞边缘。 6.记录开瓶日期、时间，已打开的溶液有效使用时间是24小时。 (三)注意事项 1.不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直接接触瓶口倒液。 2.已倒出的溶液不可再倒回瓶内。 无菌容器使用法 (一)目的 保持已经灭菌的物品处于无菌状态。 (二)实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.打开无菌容器时，应当将容器盖内面朝上置于稳妥处，或者拿在手中。 3.用毕即将容器盖严。 4.手持无菌容器时,应当托住底部。 5.从中取物品时，应将盖子全部打开，避免物品触碰边缘而污染。 (三)注意事项 1.使用无菌容器时，不可污染盖内面、容器边缘及内面。 2.无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，有效使用时间为24小时。 铺无菌盘法 (一)目的 将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使用。 137 (二)实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 3.打开无菌包，用无菌钳取出1块治疗巾，放于治疗盘内。 4.双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内，上层向远端呈扇形折叠，开口边向外。 5.放入无菌物品后，将上层盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。 (三)注意事项 1.铺无菌盘区域必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。 2.非无菌物品不可触及无菌面。 3.注明铺无菌盘的日期、时间，无菌盘有效期为4小时。 三、换药技术 (一)目的 为患者更换伤口敷料，保持伤口清洁，预防、控制伤口感染，促进伤口愈合。 (二)实施要点 : 1.评估患者 (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)观察、了解伤口局部情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱。 (2)协助患者取得舒适的体位。 (3)正确暴露伤口。 (4)区分伤口类型并采取相应的换药方法。 (5)正确处理伤口并固定。 3.指导患者: (1)告知患者换药的目的及配合事项。 (2)告知患者注意保持伤口敷料清洁干燥，敷料潮湿时应当及时更换。 (三)注意事项 1.严格执行无菌操作原则。 2.包扎伤口时要保持良好血液循环，不可固定太紧，包扎肢体时应从身体远端 到近端，促进静脉回流。 四、血糖监测 (一)目的 监测患者血糖水平，评价代谢指标，为临床治疗提供依据。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)向患者解释血糖监测的配合事项，取得患者配合。 护理技术操作实践指南 138 2.操作要点: (1)核对医嘱，做好准备。 (2)安装采血笔，确认患者是否符合空腹或者餐后2小时血糖测定的要求。 (3)按照无菌技术原则采血。 (4)读数记录，数值异常时通知医师。 3.指导患者: (1)告知患者血糖监测的目的。 (2)指导患者穿刺后按压时间1,2分钟。 (3)对需要长期监测血糖的患者，可以教会患者血糖监测的方法。 (三)注意事项 1.测血糖前,确认血糖仪上的号码与试纸号码一致。 2.确认患者手指酒精干透后实施采血。 3.滴血量应使试纸测试区完全变成红色。 4.避免试纸发生污染。 五、静脉采血技术 (一)目的 为患者采集、留取静脉血标本。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者是否按照要求进行采血前准备，例如是否空腹等。 (2)评估患者局部皮肤及血管情况。 2.操作原则: (1)核对医嘱,做好准备。 (2)协助患者做好准备，取舒适体位。 (3)选择患者适宜的穿刺部位，按照无菌技术原则进行穿刺。 (4)采集适量血液后，松止血带。 (5)按要求正确处理血标本。 3.指导患者: (1)按照检验的要求，指导患者采血前做好准备。 (2)采血后，指导患者采取正确按压方法。 (三)注意事项 1.若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。 2.在采血过程中，应当避免导致溶血的因素。 3.需要抗凝的血标本，应将血液与抗凝剂混匀。 六、物理降温法 (一)目的 1.为高热患者降温。 2.为患者实施局部消肿，减轻充血和出血，限制炎症扩散，减轻疼痛。 3.为患者实施头部降温，防止脑水肿，并可降低脑细胞的代谢，减少其需氧量， 提高脑 139 细胞对缺氧的耐受性。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况。 (2)了解患者局部组织状态，皮肤情况。 (3)向患者解释，取得患者配合。 2.操作要点: (1)核对医嘱，核对患者后，进行环境准备，关闭门窗，保证室内温度适宜，为 患者进 行遮挡。 (2)实施冰袋降温操作要点:取去冰棱角的冰块适量装入冰袋，放置于患者所需部位, 观 察局部血液循环和体温变化情况。 (3)实施冰帽降温操作要点: 取去冰棱角的冰块适量装入冰帽，放置于患者头部，观察 局部血液循环和体温变化情况。 (4)实施冷湿敷降温操作要点:将敷布按正确方法敷于所需部位，按要求更换敷布，并 观察局部皮肤颜色和体温变化。 (5)实施温水/乙醇擦浴降温操作要点:帮助患者暴露擦浴部位，头部置冰袋，足底部置 热水袋，按正确方法及顺序擦浴，擦拭完毕半小时后测量体温。 3.指导患者: (1)告知患者物理降温的目的及有关配合事项。 (2)告知患者在高热期间保证摄入足够的水分。 (3)指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。 (4)告知患者在软组织扭伤、挫伤48小时内禁忌使用热疗。 (三)注意事项 1.随时观察患者病情变化及体温变化情况。 2.随时检查冰袋、冰囊、化学制冷袋有无破损漏水现象，布套潮湿后应当立即更换。冰融化后应当立即更换。 3.观察患者皮肤状况，严格交接班制度，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。 4.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。 5.用冰帽时，应当保护患者耳部，防止发生冻伤。 七、血氧饱和度监测技术 (一)目的 监测患者机体组织缺氧状况。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。 (2)向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。 (3)评估局部皮肤或者指(趾)甲情况。 (4)评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。 2.操作要点: 护理技术操作实践指南 140 (1)准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测 仪器功能是否完好。 (2)清洁患者局部皮肤及指(趾)甲。 (3)将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接 触良好。 者病情调整波幅及报警界限。 (4)根据患 3.指导患者: (1)告知患者不可随意摘取传感器。 (2)告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 (三)注意事项 1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。 2.下列情况可以影响监测结果:患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。 3.注意为患者保暖，患者体温过低时,采取保暖措施。 4.观察患者局部皮肤及指(趾)甲情况，定时更换传感器位置。 八、轴线翻身法 (一)目的 1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。 2.预防脊椎再损伤及关节脱位。 3.预防压疮，增加患者舒适感。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、意识状态及配合能力。 (2)观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。 2.操作要点: (1)核对患者，帮助患者移去枕头，松开被尾。 (2)三位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。 (3)患者有颈椎损伤时，一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯 干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于 腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。患者无颈椎 损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身。 (4)将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。 3.指导患者:告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。 (三)注意事项 1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。 2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转病人头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。 3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。 4.准确记录翻身时间。 141 九、患者搬运法 协助患者移向床头法 (一)目的 帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。 (2)了解患者有无约束、各种管路情况。 (3)对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。 2.操作要点: (1)一人帮助患者移向床头法:视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者;使患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面;护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移;放回枕头，抬高床头，整理床单位。 (2)两人帮助患者移向床头法:视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者;护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力，协调地将患者抬起，移向床头;亦可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝，同时抬起患者移向床头;放回枕头，抬高床头，整理床单位。 3(指导患者: (1)告知患者操作目的、方法，取得配合。 (2)指导患者与护士同时用力。 (三)注意事项 1.注意遵循节力原则。 2.护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位，使患者舒适、安全。 协助患者由床上移至平车法 (一)目的 运送不能下床的患者。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。 (2)了解患者有无约束、各种管路情况。 (3)对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。 2.操作要点: (1)挪动法:适用于能在床上配合动作者。具体方法是:移开床旁桌、椅，松开盖被，帮助患者移向床边;平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺于平车上;护士抵住平车，帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动(从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部，再移动上身)，为患者盖好被，使患者舒适。 (2)一人法:适用于儿科患者或者体重较轻的患者。具体方法是:将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车;松开盖被，协助患者穿衣;将盖被铺于平车上，患者移至床边;协助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外侧，一臂伸入患者大腿下;将患者双臂交叉于搬运者颈后，托起患者移步转身，将患者轻放于平车上，为护理技术操作实践指南 142 患者盖好被。 (3)两人法:适用于不能自行活动或体重较重者。具体方法是:将平车推至床尾，使平 车头端与床尾成钝角，固定平车;松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上;二人站于床同侧，将患者移至床边;一名护士一手托住患者颈肩部，另一手托住患者腰部，另一名护士一手托住患者臀部，另一手托住患者使患者身体稍向护士倾斜，两名护士同时合力抬起患者，移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。 (4)三人法:适用于不能自行活动或体重较重者。具体方法是:将平车推至床尾，使平 车头端与床尾成钝角，固定平车;松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车 上;三人站于床同侧，将患者移至床边;一名护士托住患者头、肩胛部，另一名护士托住患者背部、臀部，第三名护士托住患者腘窝、小腿部，三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。 (5)四人法:适用于病情危重或颈腰椎骨折患者。具体方法是:移开床旁桌、椅，推平 车与床平行并紧靠床边;在患者腰、臀下铺中单;一名护士站于床头，托住患者头及颈肩部，第二名护士站于床尾，托住患者两腿，第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧，紧握中单四角，四人合力同时抬起患者，轻放于平车上，为患者盖好被;患者从平车返回病床时，则反向移动。 (6) “过床易”使用法:适用于不能自行活动的患者。具体方法是:移开床旁桌、椅， 推平车与床平行并紧靠床边，平车与床的平面处于同一水平，固定平车;护士分别站于平车与床的两侧并抵住，站于床侧护士协助患者向床侧翻身，将“过床易”平放在患者身下三分之一或四分之一，向斜上方45度轻推患者;站于车侧护士，向斜上方45度轻拉协助患者移向平车，待患者上平车后，协助患者向车侧翻身，将“过床易”从患者身下取出。 3.指导患者: (1)告知患者操作的目的、方法，以取得配合。 (2)告知患者配合移动时的注意事项. (三)注意事项 1.搬运患者时动作轻稳，协调一致，确保患者安全、舒适。 2.尽量使患者靠近搬运者，已达到节力。 3.将患者头部置于平车的大轮端,以减轻颠簸与不适。 4.推车时车速适宜。护士站于患者头侧，以观察病情,下坡时应使患者头部在高处一端。 5.对骨折患者,应在平车上垫木板，并固定好骨折部位再搬运。 6.在搬运患者过程中保证输液和引流的通畅。 十、患者约束法 (一)目的 1.对自伤、可能伤及他人以及的病人限制其身体或肢体活动，确保患者安全， 保证治疗、护理顺利进行。 2.防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。 (2)评估需要使用保护具的种类和时间。 143 (3)向患者和家属解释约束的必要性,保护具作用及使用方法,取得配合。 2.操作要点: (1)肢体约束法:暴露患者腕部或者踝部;用棉垫包裹腕部或踝部;将保护带打成双套 结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱;将保护带系于两侧床缘;为患者盖好被整理床单位及用物。 (2)肩部约束法: 暴露患者双肩;将患者双侧腋下垫棉垫;将保护带置于患者双肩下， 双侧分别穿过病人腋下，在背部交叉后分别固定于床头;为患者盖好被，整理床单位及用物。 (3)全身约束法:多用于患儿的约束。具体方法是:将大单折成自患儿肩部至踝部的长 度，将患儿放于中间;用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，紧掖于靠护士一侧身下;如患儿过分活动，可用绷带系好。 3.指导患者: (1)告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间,使患者和家属理解使用保护具的 重要性、安全性，征得同意方可使用。 (2)告知患者和家属实施约束中,护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜 色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。 (3)指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度。 (三)注意事项 1.实施约束时,将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则。 2.密切观察约束部位的皮肤状况。 3.保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长,病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需较长时间约束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体,并协助患者翻身。 4.准确记录并交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。 十一、痰标本采集法 (一)目的 根据医嘱采集患者痰标本,进行临床检验,为诊断和治疗提供依据。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合。 (2)观察患者口腔黏膜有无异常和咽部情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱，做好准备。 (2)指导或者帮助患者按要求排痰。 (3)为人工辅助呼吸者吸痰时，要带无菌手套，将痰液收集器连接在负压吸引器 上，正 确留取标本。 (4)注明标本留取时间，并按照要求送检。 3.指导要点: (1)告知患者检查目的、采集方法、采集时间。 护理技术操作实践指南 144 (2)指导患者正确留取痰标本,告知患者留取痰液前要先漱口，然后深吸气，用 力咳出第 一口痰，留于容器中。 (3)告知患者不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。 (三)注意事项 1.护士在采集过程中要注意根据检查目的选择正确的容器。 2.患者做痰培养及痰找瘤细胞检查时,应及时送检。 3.留取24小时痰液时，要注明起止时间。 十二、咽拭子标本采集法 (一)目的 取患者咽部及扁桃体分泌物做细菌培养。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、口腔黏膜和咽部感染情况。 (2)向患者解释,取得配合。 2.操作要点: (1)核对医嘱,做好准备。 (2)让患者用清水漱口，然后让患者张口发“啊”音，必要时使用压舌板。 (3)取出培养管中的拭子轻柔、迅速地擦拭两腭弓、咽及扁桃体。 (4)试管口在酒精灯火焰上部消毒。 (5)将拭子插入试管中，塞紧瓶塞。 (6)注明标本留取时间，及时送检。 3.指导患者: 告知患者检查目的、采集方法、采集时间。 (三)注意事项 1.操作过程中，应注意瓶口消毒，保持容器无菌。 2.最好在使用抗菌药物治疗前采集标本。 十三、造口护理技术 (一)目的 1.保持造口周围皮肤的清洁。 2.帮助患者掌握护理造口的方法。 (二)实施要点 ,.评估患者: (,)评估患者对造口接受程度及造口护理知识了解程度。 (,)评估患者造口的功能状况及心理接受程度。 (,)评估患者自理程度:决定给予护理的方式。 (,)观察造口类型及造口情况。 ,.操作要点: (,)协助患者取舒适卧位，必要时使用屏风遮挡。 (,)由上向下撕离已用的造口袋，并观察内容物。 145 (,)温水清洁造口及周围皮肤，并观察周围皮肤及造口的情况。 )用造口量度表量度造口的大小、形状。 (, (,)绘线，做记号。 (,)沿记号修剪造口袋底盘，必要时可涂防漏膏、保护膜。 (,)撕去粘贴面上的纸， 按照造口位置由下而上将造口袋贴上，夹好便袋夹。 ,.指导患者: (,)向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性，强调患者学会操作的必要性。 (,)向其介绍造口特点以减轻恐惧感，引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我 管理。 (三)注意事项 ,.护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。 ,.更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。 ,.撕离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤。 ,.注意造口与伤口距离，保护伤口，防止污染伤口。 5.贴造口袋前一定要保证造口周围皮肤干燥。 6.造口袋裁剪时与实际造口方向相反，不规则造口要注意裁剪方向。 7.造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙(1-2毫米)，缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎，过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血。 8.如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书，如使用防漏膏应当按压底盘15-20分钟。 9.教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，并定期手扩造口，防止造口狭窄。 十四、膀胱冲洗护理 (一)目的 1.使尿液引流通畅。 2.治疗某些膀胱疾病。 3.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防膀胱感染。 4.前列腺及膀胱手术后预防血块形成。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)评估患者病情、自理能力及合作情况等。 (2)评估患者尿液的性状、有无尿频、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是否排尽尿液及尿管 通畅情况。 2.操作要点: (1)备齐用物，床旁核对，取得患者合作。 (2)洗手，戴口罩。 (3)将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，将冲洗管与冲洗液连接，Y形管一头连接冲洗管、另 外两头分别连接导尿管和尿袋。连接前对各个连接部进行消毒。 (4)打开冲洗管，夹闭尿袋，根据医嘱调节冲洗速度。 (5)夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液。如此反复进行。 持续冲洗过程中，观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液入量 (6)在 和出量，护理技术操作实践指南 146 膀胱有无憋胀感。 (7)冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引 流尿液。 (8)协助患者取舒适卧位，整理床单位。 (三)注意事项 1.严格执行无菌操作，防止医源性感染。 2.冲洗时若患者感觉不适，应减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或引流液中有鲜血时，应停止冲洗，通知医生处理。 3.冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60厘米，以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节。一般为80-100滴/分钟;如果滴入药液，须在膀胱内保留15-30分钟后再引流出体外，或根据需要延长保留时间。 4.寒冷气候，冲洗液应加温至35?左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。 5.冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。 十五、脑室引流管的护理 (一)目的 1.保持引流通畅。 2.防止逆行感染。 3.便于观察脑室引流液性状、颜色、量。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)评估患者病情、生命体征。 (2)询问患者有无头痛等主观感受。 2.操作要点: (1)备齐用物，床旁核对，向患者解释、取得合作。 (2)洗手，戴口罩。 (3)观察意识、瞳孔、生命体征的变化。 (4)严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度。 (5)保持引流通畅，穿刺部位干燥，引流系统的密闭性。 ,20厘米，以维持正常颅内压。 (6)引流袋悬挂高度应当高于脑平面10 (7)每日更换头部无菌治疗垫巾，并在无菌操作下更换引流袋。 (8)患者体位舒适。 (9)整理物品、洗手、记录。 3.指导患者: (1)患者按要求卧位。 (2)引流袋位置不能随意移动。 (3)保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口 (三)注意事项 1.患者头枕无菌治疗巾。 2.搬动患者时先夹毕引流管，待患者安置稳定后再打开引流管。 3.翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。 147 4.精神症状、意识障碍者应适当约束。 5.引流不畅时，告知医师。 十六、产时会阴消毒技术 (一)目的 为阴道操作、自然分娩、妇产科手术做准备。 (二)实施要点 1(评估要点: (1)核对患者姓名、床号,告知患者会阴消毒的目的。 (2)检查会阴清洁度及外阴皮肤情况，做好操作前的解释工作。 (3)如为孕妇，了解孕周及产程开始情况，阴道流血、流液情况。 2.操作要点: (1)患者取外展屈膝位或者膀胱截石位，卧位合适。 (2)清洁:消毒前用清水或者肥皂水依顺序冲洗/擦洗会阴。 (3)消毒:第一遍消毒:用持物钳夹取浸有消毒液的纱球或棉球擦洗小阴唇、大 阴唇? 阴阜?左右大腿内侧上1/3处?肛周?肛门。根据需要第二遍消毒:更换持物钳，同法擦洗，步骤同上。 (4)消毒后，根据需要以生理盐水冲洗会阴，将无菌治疗巾置于臀下。 3.指导要点: (1)告知患者操作过程中臀部不要抬起,以免冲洗水流入后背。 (2)嘱孕妇如果宫缩来临时身体不要左右翻动,以免影响消毒效果。 (3)告知患者双手不能触碰消毒区域。 (三)注意事项: 1.消毒原则:由内向外,自上而下。 2.操作过程中注意遮挡患者，给予保暖,避免受凉。 3.进行第二遍外阴消毒时,消毒范围不能超过第一遍范围。 4.操作中注意无菌原则。 十七、光照疗法 (一)目的 应用光照疗法，治疗新生儿高胆红素血症，降低血清胆红素浓度。 (二)实施要点 1.评估患儿: 了解患儿每日血清总胆红素数值、体温、出入量等状况，告知患儿家长实施光照疗法的目的及必要性。 2.操作要点: (1)核对患儿姓名、床号。 (2)备好光疗箱，检查各项仪表是否正常。相对湿度保持在50-60%，冬季温度保持在30?， 夏季保持在28?。 (3)患儿入箱前予裸露，清洁皮肤，剪指甲，戴眼罩，遮盖会阴，测体温、体重并记录。 记录入箱时间及灯管开启时间。 护理技术操作实践指南 148 (4)患儿入箱后，单面疗法每2小时翻身一次，2-4小时测体温一次，观察患儿精神反应、 呼吸、脉搏、皮肤完整性，四肢张力有无变化及黄疸进展程度并记录。 (5)光照过程中患儿出现烦躁、嗜睡、高热、皮疹、呕吐、拒奶、腹泻及脱水等症状时， 及时与医师联系，妥善处理。 (6)患儿出箱后记录出箱时间及灯管使用时间。 (三)注意事项 1.严格交接班。 2.患儿光疗时随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物有无脱落，注意皮肤有无破损。 3.注意患儿洗浴后不要擦抹爽身粉，防止降低光疗效果。 4.患儿光疗时，如体温高于37.8度或者低于35度，应暂时停止光疗。 5.光疗不良反应有发热、腹泻、皮疹、维生素B2缺乏、低血钙、贫血、青铜症等，注意监护。 6.灯管使用300小时后光能量输出减弱20%，900小时后减弱35%，因此灯管使用1000小时必须更换。 7.保持灯管及反射板的清洁，每日擦拭，防止灰尘影响光照强度。夏季为避免箱温过高，光疗箱最好放于空调病室内。 十八、新生儿脐部护理技术 (一)目的 保持脐部清洁，预防新生儿脐炎的发生。 (二)实施要点 1.评估患儿: 查看脐带有无红肿、有无渗血、渗液、异常气味。 2.操作要点: (1)暴露脐部，环形消毒脐带根部。 (2)一般情况不宜包裹，保持干燥使其易于脱落。 (3)发现异常，遵医嘱给予处理。 (三)注意事项 1.脐部护理时，应严密观察脐带有无特殊气味及脓性分泌物，发现异常及时报 告医生。 2.脐带未脱落前，勿强行剥落，结扎线如有脱落应重新结扎。 3.脐带应每日护理一次，直至脱落。 十九、听诊胎心音技术 (一)目的 了解胎心音是否正常，了解胎儿在子宫内情况。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)孕妇孕周大小、胎方位、胎动情况。 (2)孕妇自理能力、合作程度及耐受力。 (3)孕妇局部皮肤情况。 2.操作要点: 149 (1)告知患者，请其放松配合。 (2)必要时屏风遮挡，保护孕妇隐私。 (3)合理暴露腹部，判断胎背的位置(用多普勒胎心仪或者用胎心听筒在其上方 听诊) 听到如钟表的“滴答”双音后，计数1分钟。 (4)选择宫缩后间歇期听诊。 (5)操作过程中注意观察孕妇有无异常情况，及时处理。 3.指导患者: (1)告知孕妇正常胎心率的范围120,160次,分。 (2)告知孕妇听诊结果为实时监测结果。 (3)告知孕妇自我监测胎动的方法。 (三)注意事项 1.环境安静。 2.孕妇轻松配合。 3.听到胎心音需与子宫杂音、腹主动脉音，胎动音及脐带杂音相鉴别。 4.若胎心音，120次,分或者，160次,分，需立即触诊孕妇脉搏作对比鉴别， 必要时吸氧，改变孕妇体位，进行胎心监护，通知医师。 二十、患者入/出院护理 患者入院护理 )观察要点 (一 1.了解患者入院原因,并观察患者目前的疾病情况。 2.评估患者皮肤、意识状态、饮食、睡眠及大小便情况。 3.询问患者有无过敏史。 (二)护理要点 1.备好床单位，根据病情准备好急救物品和药品。 2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。 3.填写患者入院相关资料。 4.通知医师接诊。 5.测量患者生命体征并记录。 6.遵医嘱实施相关治疗及护理。 7.完成患者清洁护理。 8.完成入院护理评估。 (三)指导要点 1.向患者介绍主管医师、护士、病区护士长。 2.介绍病区环境、作息时间及探视制度。 患者出院护理 (一)观察要点 评估患者疾病恢复状况，做好记录。 (二)护理要点 1.确认出院日期，完成出院护理记录。 护理技术操作实践指南 150 2.诚恳听取患者住院期间的和建议，以便改进工作。 3.患者出院后终止各种治疗和护理，做好出院登记。 4.整理出院病历。 5.送患者出病房。 6.患者床单位按出院常规处理。 (三)指导要点 1.完成出院健康指导。 2.针对患者病情及康复程度制定康复计划，包括出院后注意事项、带药指导、 饮食及功能锻炼等。 3.告知患者复诊时间及地点。 二十一、患者跌倒的预防 (一)观察要点 1.掌握住院患者的基本情况:神志、自理能力、步态等。 2.了解患者的病理状况:用药、既往病史、目前疾病状况等。 3.评估环境因素:地面、各种标识、灯光照明、病房设施、患者衣着等。 (二)护理要点 1.评估患者:易致跌倒的因素。 2.定时巡视患者，严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护。 3.遵医嘱按时给患者服药，告知患者服药后注意事项，密切观察用药反应。 4.加强与患者及其家属的交流沟通，关注患者的心理需求。给予必要的生活帮助和护理。 5.创造良好的病室安全环境:地面保持干净无水迹。走廊整洁、畅通、无障碍物、光线明亮。 6.呼叫器、便器等常用物品放在患者易取处。 7.对患者进行安全宣教。 (三)指导要点 1.将病床调至最低位置，并固定好床脚刹车，必要时加床档。 2.搬运患者时将平车固定，防止滑动，就位后拉好护栏。 3.患儿下床前先放下床挡，切勿翻越。 151