视网膜视力测定在眼科的应用
国外医学眼科学分册2005年10月第29卷第5期
SectionOphthalmolForeignMedSei,October,2005Vol29,No.5 22LoisN,OwensSL,CocoR,eta1.Fundusautof1uorescenceinpa—
tientswithage—relatedmaculardegenerationandhighriskofvisual loss.AmJOphthalrnol,2002,133:341—349.
23BellmannC,RubinGS,KabanarouSA,etalFundusautofluores—
cenceimagingcomparedwithdifferentconfocalscanninglaseroph thalmoscopes.BrJOphthalmol,2003,87:l381—1386.
24LoisN,HalfyardAS,BunceC,eta1.Reproducibilityoffundus autofluorescencemeasurementsobtainedusingaconfoc~scanning laserophthalmoscope.BrJ0phthalmol,1999,83:276—279.
视网膜视力测定在眼科的应用
程凯尧赵云娥
(2005—05—12收稿;2005—07—28修回)
【摘要】视网膜视力测定是随着激光技术和人眼空间调制传递
的深入研究而
产生的新方
法,它能反映屈光间质混浊情况下的视网膜功能.本文对视网膜视力仪进行了分类
并阐述了其工作
原理及使用
,介绍了视网膜视力测定在白内障术前,视网膜病变,玻璃体疾病,
角膜病变,弱视及
屈光不正等病例中的应用,比较了不同视网膜视力仪在各类病变中的应用价值及
其优缺点.
【关键词】视网膜视力;视力测定法;潜在视力仪;干涉视力仪
视网膜视力是利用特殊仪器将特定图像或视标
投射到视网膜,直接检查出视网膜的功能状态.其
优点是:不论屈光状态如何,两激光束均能在视网膜
上形成干涉条纹;对一定程度混浊的屈光间质,激光 束仍能通过;测量方法简便易行.目前临床上常用 的有两种检查方法:一种是干涉视力仪(interferom— eter),系双通道Maxwellianview系统,根据干涉条 纹的产生方式又分为激光单色干涉条纹视力仪(1a— serinterferometer,LI)和白光光栅复色干涉条纹视 力仪两类;另一种是潜在视力仪(potentialacuity
meter,PAM),系单通道Maxwellianview系统. 一
,视网膜视力仪的工作原理和用法
(一)干涉视力仪
两束相干光分别透过残存的晶状体透明部分, 在视网膜上产生相干波,形成立体干涉条纹.由于 两束光相交角度不同,故形成的立体干涉条纹的粗 细和间距也不相同,而相干条纹的粗细和间距与黄 斑视功能之间有密切关系,通过调节两束光之间的 角度来调节条纹的粗细和间距,直到患者能分辨出 条纹,从而判断黄斑的视功能状态.检查方法:可安 装在裂隙灯上或为手提式,检查时需充分散大瞳孔, 取坐位,检查程序与普通裂隙灯相同,转动旋钮调节 两束光之间的角度,从而改变落在视网膜上条纹的 作者单位:312000浙江绍兴第二医院眼科*325027温州医学 院眼视光医院
粗细和间距,根据患者所能分辨的最细条纹来判断 其相应的视力水平….
1.激光单色干涉条纹视力仪
原西德生产的Rodenstock视网膜计(RR)属于 此类,利用具有高度相干性的激光产生两相干光源, 检测光源为两束He—Ne激光,能量lmw,波长
633nm,其光波在空间某处相遇,产生干涉条纹.条 纹的空间频率与两束光源之间的距离成反比.将激 光光波经晶状体透明区导入眼底,在视网膜上产生 相干条纹,患者所能识别的最细相干条纹的空间频 率即为患者的视敏度(分辨力视力).检查方法:检 查前充分散瞳,通过旋钮而变动其相应的条纹方向
及粗细,逐渐使条纹变细,直到看不见条纹,再逐渐把条纹变粗,直至能分辨,此时所读视力即为激光干 涉条纹视力.
2.白光光栅复色干涉条纹视力仪
(1)LotmarVisometer(LV):属于此类视网膜 视力测定仪,它是瑞士Haag—Streit900型裂隙灯的 附件,需安装在裂隙灯上进行检查.利用两块成一 定角度放置的光栅,在白光照射下产生莫尔干涉条 纹,通过改变两光栅之间的夹角,使条纹宽度发生变 化而获得不同空间频率的干涉条纹,从而测得晶状 体混浊者的视网膜视力.检查方法:常用数据为 0.15mm直径的光线进入瞳孔通路,视角3.5度,电 压5V,让患者自己辨认光栅的方向,换算成视力. (2)SITE—IRAS干涉视力仪:为手持式干涉条
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SectionOphthNmolForeignMedSei,October,2005Vo129,No.5
纹视力仪.被照亮的狭缝经物镜后成像于全息位相 光栅处,通过衍射在患眼瞳孑L附近形成两相干光源, 从而在眼底获得稳定的相干条纹.改变全息位相光 栅的大小,可获得不同空间频率的干涉条纹.
(3)Heine视网膜计(HR):基本原理同上.系
德国Heine公司生产的Lambda100型视网膜计,为
手持式,检测光源为白炽光,使用2.5V,650mA的 卤素灯泡.将若干不同光栅常数的全息位相光栅或 矩形光栅置于一金属圆盘上,通过选择不同常数的 光栅,来获得不同空间频率的眼底干涉条纹.检查 方法:宁者坐在暗室内,受检眼瞳孔充分散大,将视 网膜计的额托顶在患者前额上,从小到大转动刻度 盘,要求患者说出所见条纹的方向,其所能分辨的最 高刻度即为所得预测视力.
(二)潜在视力仪
通过视力仪投射0.15mm直径的点光源于瞳孔 平面,内含Snellen视力表视标,通过晶状体的透明 窗口,投射到视网膜上,从而可以直接测得患者的 Snellen视力.须安装在裂隙灯上进行检查,它克服 了小孔镜的衍射现象,从而克服了小孔镜引起的像 面照度不足和图像丢失等缺陷,是针孔板试验的高 科技改进.
二,视网膜视力检测在眼科临床的应用
视网膜视力是测量视觉敏锐度的较新方法,目 前临床上主要将视网膜视力应用于屈光间质混浊或 屈光不正患者的视网膜功能预测,为各类手术的预 后作出客观
.
(一)在白内障术前的应用
在白内障术前应用视网膜视力预测术后视力, 受很多因素如检查时的配合程度,理解力,晶状体和 玻璃体混浊度以及手术技术等的影响. Lotmar在1980年首先描述了激光干涉视力 仪在预测白内障术后视力中的应用,此后国内外学 者纷纷对视网膜视力在白内障术前的应用作了研究 和探讨.Bryant曾用LV测量了白内障摘除前的
视网膜视力,发现73%的病例测量结果是可信的. Bernth.Petersen等用同样的仪器检查了90例白内 障患者,发现在定性或半定量上可以为部分患者提 供黄斑功能的有用信息.Goldstein等用SITE— IRAS和LV分别检查了35只拟行囊外摘除的白内 障眼,发现预测视力和最终视力相差在两行以内的 分别占57.1%和42.8%.
目前多数研究者认为预测结果与白内障混浊程 度有关.Sehraub比较了122眼白内障的术前预测 视力和术后最佳矫正视力,发现术前LI在77%的 病例是可信的,但对于大部分成熟白内障或致密后 囊下白内障不能辨认其条栅.Datiles等研究了 35眼白内障,分别用PAM和u检查,当可以看见 视盘细节时,PAM的准确率达94%,LI达88%;当 屈光间质混浊只能看见视盘轮廓时,PAM的准确率 为33%,U为53%.Ioschpe等评价了白内障的 PAM预测精确度,采用LOCS?分级法,在2级以 下的白内障,预测准确率可达50%以上,随着等级 的增加其预测准确率降低,因此认为对轻中度白内 障预测效果良好,可以作为其辅助检查手段.徐雯 等比较了闪光视诱发电位和RR预测白内障术后 视力的应用,发现晶状体核的混浊程度对术前潜视 力值影响较小,当晶状体核混浊度为4级时,只要皮 质和后囊膜尚有部分透明,经充分散瞳后,光线仍可 在眼底形成条纹;Faulkner等研究发现视网膜视力 在白内障后发障切开前后的视力评价中有一定临床 参考价值.
(二)在视网膜疾病中的应用
Yazici等研究了LV在视网膜脱离累及黄斑
部的术后视力预测,共检查了40例患者,均为无晶 状体眼或假晶状体眼,屈光间质透明,随访至少6个 月,发现术后最佳矫正视力和术前预测视力之间有 高度相关性.Ameline—Chalumeau等j研究了LV 在视网膜前膜手术中的应用,共15例,有67%预测 视力和术后最佳矫正视力相差在0.1之间,有2例 完全相符,因此认为在统计学上可以对术后视功能 进行预测.Roldan—Pallares等.研究了视网膜视力 在孑L源性视网膜脱离中的应用,分别用3,8度直径 在有光和无光环境下测量42例孔源性视网膜脱离 眼的视网膜视力并和术后视力进行比较,发现3度 无光环境有高度敏感性和特异性,且其相关性最好. Robert等认为视网膜视力还可预测黄斑囊 样水肿预后视力.国内赵铁英等研究了视网膜视力 对19例19眼特发性黄斑裂孔手术治疗前后的视功 能评价,并与国际
视力表视力进行对比,结果术 前和术后视网膜视力改变差异有显着性意义,而国 际标准视力表视力改变差异无显着性意义.由于玻 璃体视网膜手术因气液交换,气体充填,易产生晶状 体混浊和屈光不正等并发症,故说明视网膜视力可 排除一定程度的屈光间质混浊和屈光不正等影响因 素,较直接反映视网膜的功能状态.
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SectionOphthalmo[ForeignMedSci,October,2005Vol29,No.5
(三)在玻璃体疾病中的应用
Steinert等认为视网膜视力可应用于玻璃体混 浊等疾病的视网膜功能预测.张良等对34例明显 玻璃体混浊拟行玻璃体切割手术的患者应用RR测
定激光干涉条纹视力,认为玻璃体混浊相对较轻者, 能够辨别光栅条纹,术前测定激光干涉条纹视力有 一
定价值;严重玻璃体混浊者,激光不能在视网膜上 形成干涉条纹,预测值偏低.
(四)在角膜病变中的应用
视网膜视力还可预测角膜白斑,圆锥角膜等的 角膜移植术后视力或弱视,无晶状体眼等屈光不正 者的光学矫正后视力.但对于角膜混浊患者,其预 测准确性并不如白内障,其原因是由于角膜手术前 干涉光可进入眼内形成干涉条纹,而术后视力恢复 受屈光不正或手术源性散光等的影响而导致与预测 视力不符.
(五)在一些复杂病例中的应用
临床上常可见到同时存在几种眼病的患者,如 白内障合并眼底改变,以及角膜瘢痕合并玻璃体出 血机化等,用常规检查方法不能准确判断其视网膜 功能,如应用视网膜视力仪可较准确判断其潜在视 觉能力,为合理的综合治疗提供依据,同时也可使患 者对治疗建立充分的信心.Datiles等研究伴有较 差视力和晶状体中等程度混浊时的超高度轴性近视 患者,用潜在视力仪和LI两种仪器来判断视力的丧 失有多少取决于白内障时两者作用一致,故认为高 度近视合并白内障时,可应用视网膜视力仪
其 视功能.但对此类复合病例,应注意进行客观的综 合分析,避免发生复合因素造成的较大的预测视力 偏差,以致术后无法向患者解释,产生不必要的医患 纠纷.
三,不同视网膜视力仪的临床应用比较
不同视网膜视力仪的工作原理存在差别,决定 了其临床应用的精确性亦存在差异.Goldstein 等H分别用SITEIRAS和Lv检查35只白内障囊 外摘除眼,发现预测视力和最终视力相差两行以内 的LV占57.1%,而SITEIRAS为42.8%.Spumy 等分别用LV和Guyton—MinkowskiPAM检查 50例患者54眼,并分别将预测结果与术后实际视 力进行比较,结果发现LV对白内障程度较重,视力 低于0.05和合并开角型青光眼的患者预测更精确. Datiles等前瞻性地研究了35眼白内障,将其 分成两组来比较PAM和LI.A组可以看见视盘细 节,B组屈光间质混浊最多只能看见视盘轮廓,对于 A组两种仪器均较为可靠,PAM准确率达94%,LI 达88%,然而在B组两种仪器的预测性均较差, PAM的准确率为33%,LI为53%,但PAM测试结 果受屈光间质混浊影响相对较大,干涉条纹视力仪 受屈光间质混浊影响相对较小.有趣的是Datiles 等还发现PAM和LI两种仪器在判断眼轴大于 29mm的高度近视伴中等度白内障患者其视力丧失 有多少取决于白内障时,作用比较明确,因此认为高 度近视患者术前检查视网膜视力时,应用这两种仪 器价值相等.
四,视网膜视力仪临床应用的优缺点
(一)各型视网膜视力仪的优缺点比较
RR的检测光源为He—Ne激光产生的相干光 源,它具备激光干涉条纹视力仪的所有优点;缺点为 仪器设备过于复杂,测试过程有一定难度,价格昂 贵.LV/HR/SITE—IRAS均应用了与激光干涉条纹 视力仪相同的工作原理,但光源为白光,视标为光栅
条纹,对识别数字或图案有困难者尤其方便,且价格 低廉,体积小巧,测试方便,重复性好.PAM采用 Snellen视力表视标在眼底成像的方式测定视力值, 其优点为可直接测得患者的Snellen视力;缺点为视 标不易被某些患者所接受,受离焦和离轴像差影响 较大,导致对比度下降,视力低估.各种视力仪均存 在因屈光间质混浊光线受混浊物阻挡而测不出预测 值和其测试结果受患者配合程度影响等缺点.有文 献表明,在不合并其它病理改变的情况下,对未成熟 白内障,PAM和干涉视力仪的准确性相当引;对成 熟期白内障,PAM测试结果准确性较差即PAM测 试结果受屈光间质混浊程度影响较大H,HR/Lv/ RR受屈光间质混浊程度影响较小,准确性较 好;最近有研究表明,PAM在预测白内障术后 视力方面并不比其它方法佳H;在伴有眼底合并 症如黄斑水肿或弱视等时,干涉视力仪的预测值通 常偏高.
(二)视网膜视力仪在l临床应用中的假阳性和假 阴性
利用视网膜视力仪作白内障手术后的视力预 测,不外乎出现下面3种情况:完全一致;假阴性即 术后视力好于预测视力;假阳性即术后视力差于预 测视力.Faulkner报道,对于伴发黄斑病变,早期 视网膜脱离,弱视等合并症的患者,该检查可出现假 阳性结果;Lasa等报道视网膜功能差者检查结果
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较实际数值高,其原因是由于光感受细胞的歪曲排
列所致,因为光感受细胞的歪曲排列,导致术后矫正 视力不能提高或有限,而视网膜视力则不受其影响. 角膜病变易导致假阳性结果,是由于白内障手术前 光线通过透明部分的角膜和晶状体进入眼内形成干 涉条纹,而术后角膜斑翳等的形成而影响了视力恢 复所致,因此在临床实际应用时,应注意排除除晶状 体混浊外合并其他屈光间质混浊而产生的假阳性结 果.假阴性结果产生的主要原因有检查时瞳孔未充 分散大;检查前刚接受过强光仪器的检查;晶状体, 玻璃体严重混浊;患者理解欠佳,配合不好.因此在 临床检查前应耐心向患者讲解示范以求得其理解和 配合;在晶状体,玻璃体严重混浊时,应结合临床其 它检查方法,以降低假阴性结果的产生和程度,免使 患者丧失手术机会.
五,结语
视网膜视力是随着激光技术和人眼空间调制传 递函数的深入研究而产生的测定视网膜视觉敏锐度 的一种新方法.立体条纹的形成,在一定程度内不 受屈光间质混浊的影响,只要屈光间质中有一点透 明区域,光线即可进入到视网膜形成干涉条纹,故可 预测白内障摘除,玻璃体切割及角膜移植术后等的 视力情况;由于相干条纹是在视网膜上形成的,因此 该项检查不受眼的屈光状态的影响,可对屈光不正 和无晶状体眼等的光学矫正效果进行评估;相干条 纹变化敏感而具有特异性且预测视力实现了量化, 故可用于探讨多种眼底病的发病机理,观察疗效,估 计预后,并有一定的定量检测意义.总之,视网膜视 力具有其它方法不可取代的优势,值得在眼科临床 工作中推广应用,但在使用的同时,应力求降低假阳
性和假阴性的发生率.
1
2
3
4
参考文献
LachenmayrB.Potentialvisualacuityinmediaopacitiesanduncor—
rectablerefractiveerrors.Assessingso-called"retinalvisualacuity". FortschrOphthalmol,1990,87(Supp1):S118—137.
LotmarW.Apparatusforthemeasurementofretinalvisualacuity bymoirefringesInvestOphthalmolVisSei,1980,19:393.400. BryantWR.TheHaag—StreitLVfordeterminingmacularpotential priortocataractsurgery.JAmIntraoculImplantSoc,1985,11: 581—583.
GoldsteinJ,JamaraRJ,HechtSD,eta1.Clinicalcomparisonofthe SITEIRAShand—heldinterferometerandHaag—StreitLV.JCata.
ractRefractSurg,1988,14:208—211.
5DatilesMB,EdwardsPA,Kaiser-KupferMI,eta1.Acomparative studybetweenthePAMandthel&serinterferometerincataracts. GraefesArchClinExpOphthalmol,1987,225:457—460.
6IoschpeGusP,KwitkoI,RocheD,eta1.Potentialacuitymeterac—
curacyincataractpatients.JCataractRefractSurg,2002,26:1238—
1241.
7徐雯,姚克,申屠形超,等.预测白内障患者术后视力的两种方法
比较.中华眼科杂志,2001,37:121.124.
8YaziciB,GeliskenO,AvciR,eta1.Predictionofvisu【aloutcome
afterretinaldetachmentsurgeryusingtheLotmar.BrJOphtha1. mol,2002,86:278—281.
9Ameline—ChaluITleauB,LeMerY,MoninC.Predictionoffunc—
tionalrecoveryaftersurgeryofmacularepiretinalmembranes.Value
ofinterferometryusingLotmar'sapparatus.JFrOphthalmol, l996,19:106—11O.
1ORoldan—PallaresM,OSsarnaIA,LIatasCB.Laserinterferometry: preoperativefunctionalpredictivevalueinretinaldetachment.Reti—
na,1999,9:499—503.
11RobertMS.StoppelJO.Potentialacuitymeterandvisualoutcome inpseudophakiceyeswithclinicalcystoidmacularedema.EurJ ImplantRefSurg,1994,6:6-10.
12SpumyRC,ZaldivarR,BelcherCD,eta1.Instmmentsforpre—
dictingvisualacuity.Aclinicalcomparison.ArchOphthalmol, 1986,104:196.200.
13TharpA,CantorL,YungCW,eta1.Postpectivecomparisonof theHenieretinometerwiththeMentorGuytorMinkowskipotential acuitymeterfortheassessmentofpotentialvisualacuitybeforecat—
aractsurgery.OphthalmicSurg,1994,25:576—579.
14TashiroT,MasudaH,IchiokaT.Clinicalstudyforpredictionof postoperativevisualacuityincataractpatients.MeikaiDaigakuShi—
gakuZasshi,1990,19:117—121.
15LasaMSM,DatilesMB3rd,FreidlinV.Potentialvisiontestsin patientswithcataracts.Opthalmology,1995,102:1007—1011.
16DevereuxCJ,RandoA,WagstaffCM,eta1.Potentialacuity meterresultsincataractpatients.ClinExpOphthalmol,2000,28: 414—418.
17GusPI,KwitkoI,RocheD,eta1.Potentialacuitymeterincata—
ractpatients.JCataractRefractSurg,2000,26:1238—1241.
18MelkiSA,SafarA,MartinJ,eta1.Potentialacuitypinhole:a simplemethodtomeasurepotentialvisualacuityinpatientswith cataracts,comparisontopotentialvisualmeter.Ophthalmology, 2000,107:623—624.
19CuzzaniOE,EllantJP,YoungPW,eta1.Potentialacuitymeter
versusscanninglaserophthalmoscopetopredictvisualacuityincat—
aractpatients.JCataractRefractSurg,1998,24:263—269.
20FaulknerW.Predictingacuitiesincapsulotomypatients:inter—
ferometersandpotentialacuitymeter.JAmIntraoculImplantSoc,
1983,9:434—437.
(2005—04—06收稿;2005—07—30修回)