4.11降钙素原、新蝶呤与乳酸对脓毒血症患者预后评估的临床价值研究

4.11降钙素原、新蝶呤与乳酸对脓毒血症患者预后评估的临床价值研究 降钙素原、新蝶呤与乳酸对脓毒血症患者预后评估的临床价值研究 温海洋 李少洪 钟坚 王存 龙珍中山大学附属东华医院 523110摘要:目的: 分析降钙素原、新喋呤与乳酸对脓毒血症患者预后评估的临床价值。方法:按预 后将95例脓毒血症患者随机分成生存组和死亡组，其中生存组65例患者，死亡 组30例患者，将发病早期的降钙素原、新喋呤与乳酸水平和APACHE?评分进 行对比，通过建立ROC曲线探讨标记物对于预后评估的临床意义。结果:分析 得知3种标记物水平和APACHE?评分在2组患者中均具有明显差异，并且3 种标记物水平与APACHE?评分具有明显的相关性;标记物阳性结果越多，病 死率越高;3项标记物预测死亡的ROC曲线下面积在0.70~0.78之间。结论:降 钙素原、新喋呤与乳酸对脓毒血症患者的预后评估具有重要的临床研究价值，对 患者的死亡具有较好的预测意义，并且联合检测能够提高预测的敏感程度。 关键词:降钙素原、新喋呤、乳酸、脓毒血症、预后、APACHE?评分 Clinical value of procalcitonin, neopterin and lactic acid on the prognosis of patients with sepsis Wen Haiyang; Li Shaohong; Zhong Jian; Wang Cun; Long Zhen, Donghua Hospital Affiliated to Zhongshan University 523110 Abstract: Objective: Analysis of procalcitonin, neopterin and lactic acid on the prognosis of patients with sepsis clinical value. Methods: The prognosis of 95 cases of sepsis patients were randomly divided into survival group and death group, which the survival of the group of 65 patients, 30 patients were dead group, the incidence of early procalcitonin, neopterin and lactic acid levels and APACHE ? ratings were compared to investigate the clinical significance of markers for prognostic assessment through the establishment of the ROC curve. Results: The analysis showed that the level and APACHE ? score of three kinds of markers with a significant difference in the 2 groups of patients, and three kinds of markers and APACHE ? score has a significant correlation, the markers positive results more, higher mortality, three markers to predict death ROC area were under the curve of 0.70 to 0.78. Conclusion: procalcitonin, neopterin and lactic acid on the prognosis of the patients with sepsis has important clinical research value of death in patients with a better forecast, and joint detection can improve the degree of sensitivity of the forecast. Keywords: procalcitonin, neopterin, lactic acid, sepsis, prognosis, APACHE ? score 脓毒血症(sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。全球每年有超过1800万严重浓度血症病例，其发病率极高。据国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已经超过心肌梗死，成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。脓毒血症的病情凶险，全球每天约有14,000人死于其并发症，大约有9%的脓毒症患者会发生脓毒性休克和多器管功能不全，重症监护室中一半以上的死亡是由脓毒性休克和多器官功能不全引起的，脓毒症成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。研究表明，出现脏器器官衰竭、休克、多重感染、严重的潜在疾病的患者预 【】1后较差。因此，本文就脓毒血症患者的降钙素原、新喋呤与乳酸水平评估患者预后的临床价值进行分析。 1. 资料与方法 1.1一般资料 选取2011年9月至2012年9月在我院进行就诊的95例浓度血症患者，其中男性55例，平均年龄55.6岁;女性40例，平均年龄53.7岁。根据患者进入研究28d 后生存情况, 随机分为生存组、死亡组，其中生存组65例，死亡组30例。 【】2所有患者均符合2003年国际脓毒症讨论公报定义的脓毒症诊断。所有患者均排除有肝脏、肾脏功能损坏及恶性肿瘤患者。 1.2 方法 全部患者在入院后且明确诊断为脓毒血症24h内，收集患者外周静脉血测降钙素原、新喋呤，收集动脉血测血乳酸水平。降钙素原的检测应用MAGLUMI分析仪的免疫化学发光法检测;新喋呤测定采用德国IBL公司的试剂盒(ELISA法)，按照说明书操作步骤进行;乳酸应用Radiometer ABL800仪器采用电极法检测。所有检测均于抽血2h内完成。同时对所有患者入院24h急性生理与慢性健康状况(APACHE?)评分进行记录，所有治疗必须符合脓毒血症治疗指南。根据患者进入研究28d后生存情况, 随机分为生存组、死亡组，其中生存组65例，死亡组30例。 1.3 统计学方法 本次研究所得数据采用SPSS17.0软件包进行统计学分析，计量资料采用(x?s)表示，组内数据采用t检验，组间数据采用方差x2分析，对数据相关性进行Pearson相关性分析，通过ROC曲线的建立评价标记物对死亡的预测意义，以P,0.05为具有统计学意义。 2 结果 2.1入选患者临床特征 生存组和死亡组患者年龄、性别无明显统计学差异。脓毒血症感染源以肺部为主，见表1。 表1 入选患者临床特征 ,,组别 n 年龄 性别 感染部位 (岁) 男 女 肺部 腹腔 泌尿系软组织 统 生存组 65 55?10 38 22 58 2 3 2 死亡组 30 53?12 17 18 27 3 0 0 ,2注:年龄行t 检验, P= 0.76;性别行四格表x检验, P= 0.95 2.2 比较生存组与死亡组3种生物标记物及与APACHE?评分相关性 死亡组降钙素原、新喋呤与乳酸水平以及APACHE?评分较生存组明显升高(P<0.05或P<0.01),见表2。 APACHE?评分与3种生物标记物进行Pearson相关性分析，结果显示降钙素原在0.05水平上与APACHE?评分显著相关(r=0.349，P=0.012)，并且新喋呤(r=0.538，P=0.000)与乳酸(r=0.368，P=0.005)都与APACHE?评分显著相关。 表2 生存组与死亡组3种生物标记物比较及APACHE?评分 组n 降钙素原(ng/ml) 新喋呤(mg/L) 乳酸(mmol/L) APACHE别 ?评分 均值 均值 阳性数均值 阳性数均值 阳性数 (%) (%) (%) 生61.16?0.70 35(55.30.29?0.222(35.11.44?0.98(13.524.22?7.存5 8) 3 1) 7 0) 88 组 死321.38?16.26(88.90.57?0.326(88.93.14?1.715(52) 33.40?9.亡0 37 0) 6 0) 8 12 组 统 -2.39 -3.57 -2.48 -3.72 计 值 P 0.034 0.001 0.025 0.001 值 注: Levene检验提示新喋呤、APACHE?方差齐, 采用t检验;降钙素原及乳酸方差不齐, 使用t'检验。 2.3 早起生物标记物阳性数与28d病死率 3项生物标记物以临床参考值为阳性标准，入组早期共有18例患者3项指标均阴性，均存活(死亡率0%);31例患者为1项阳性(死亡率9.2%);28例患者为2项阳性(死亡率59.3%);而入组时3项指标均为阳性的患者有18例，28d 后有15例患者死亡(死亡率83.3%)。结果显示对于脓毒血症患者的3种生物标记物阳性数越多，28d病死率越高。对标记物阳性数与病死率进行Pearson 相关性分析, 提示病死率与阳性数在0.05 水平上存在明显相关性( r= 0. 965, P= 0. 013)。 2.4 3项生物标记物预测患者死亡的ROC曲线 通过建立降钙素原、新喋呤、乳酸水平与APACHE?评分预测28d死亡的ROC曲线，见表3，表明各项指标均有明显的特异性和敏感性。 表3 ROC曲线结果 降钙素原新喋呤(mg/L) 乳酸APACHE?评 (ng/ml) (mmol/L) 分 截断值 0.4 0.3 2.1 30 曲线下面积 0.769 0.788 0.730 0.771 敏感性 0.880 0.880 0.890 0.723 特异性 0.500 0.638 0.862 0.890 3 讨论 【】3Perez等对脓毒血症多种标记物的预测意义进行分析，研究表明降钙素原不但能够对评估患者预后有预测作用，而且也是预测患者感染轻重程度的较好指标。 【】4Martin等研究降钙素原、IL-6和CRP与脓毒血症患者死亡的关系，结果显示患者发病第7天的降钙素原的升高对死亡有很好的预测作用。本次研究中死亡组患者中发病早期降钙素原明显升高，以临床正常值上限为标准，通过ROC分析可见对死亡的预测有较高敏感性(0.880)。 众多研究表明新喋呤与机体细胞免疫反应密切相关，特别是有关创伤后新喋呤的变化及其与脓毒血症、脓毒性休克及多器官功能不全综合征(MODS)的关系问。 ,,5-8研究表明新喋呤的产生主要有以下几条途径:(1)γ-IFN激活单核巨噬系统;(2)内毒素直接作用于巨噬细胞;(3)γ-IFN和内毒素作用于内皮细胞;(4)急性组织损伤后同种抗原和变性蛋白质对细胞免疫系统的直接刺激。此外，白介素-2(IL-2)及其他细胞因子对新喋呤的产生也具有间接调节作用。急性损伤后组织内多种抗原(如细菌毒素、脂蛋白复合物、焦痂中变性胶原)均可影响体内T淋巴 细胞—巨噬细胞轴，使之产生γ-IFN，进而激活单核—巨噬细胞系统，引起新喋 [9-11]呤水平升高。脓毒血症患者血清新喋呤水平明显升高，其原因可能系创伤后 感染引起γ-IFN释放，从而诱导巨噬细胞大量产生新喋呤;体内多种其他因素可 以引起新喋呤的释放，包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、脂多糖(LPS)和IL-2等。创 伤早期新喋呤的合成和释放可能主要是急性组织损伤后同种抗原作用所致，其持 [12-13]续和显著升高则与脓毒症和脓毒性休克的发生与发展密切相关。崔巍等检测 了60例危重患者(其中32例脓毒症)血清新喋呤的改变，并探讨其与感染严重程 度及MODS之间的关系。结果显示，危重患者血清新喋呤水平高于正常对照组， 其中脓毒症患者显著高于非脓毒症患者，这与前者体内单核—巨噬细胞激活较后 者程度明显加重、机体全身炎性反应较剧烈有关。 目前，更多的研究关注多个生物标记物共同评价脓毒血症的预后，Koay等 收集了72例脓毒血症休克患者发病第一天的促炎和抗炎细胞因子(IL-1β、I L-6、 [14,15]I L-10、TNF-α)以及前3d乳酸、降钙素原与脑利钠肽及APACHE?评分。 研究表明乳酸水平升高可以预测28 d 病死率，BNP 水平仅预测2~ 3 d 的死亡; 入院2d内乳酸和降钙素原升高趋势对死亡的预测更有临床价值。降钙素原与乳 酸同时升高的患者中死亡率为87.6%。同时利用降钙素原、新喋呤与乳酸进行评 价，提高预测的敏感性。 参考文献 [1] Robinson K, Kruger P, Prins J, et al. The metabolic syndrome in critical ill patients. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011, 25(5):835-845. [2] Lehvy M M, Fink M P, Marshall J C, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Crit Care Med,2003, 31:1250. [3] Suarez-Santamaria M, Santolaria F, Perez-Ramirez A. Prognostic value of inflammatory markers(notably cytokines and procalcitonin), nutritional assessment, and organ function in patients with sepsis. Eur Cytokine Netw, 2010, 21:19. [4] Tschaikowsky K, Hedwig-Geissing M, Braun GG, et al. Predietive value of procalcitonin, interleukin-6, and C-reactive protein for survival in postoperative patients with severe sepsis. J Crit Care, 2011, 39:195. [5] Andert SE,Griesmacher A,Zuckcrmann A，et al.Neopterin release from human endothelial cells is triggered by interferon-gamma,J,.Clin Exp Immunol,1992， 88(3):555-558. [6] Bevilacqua M.Endothelial leukocyte adhesion molecules,J,.Annu Rev Immunol,1993，11:767-804. [7] 崔巍，李丹阳,王懿娜，等.脓毒症患者血清新喋呤改变及其意义,J,.中 华急诊医学杂志，2001，10(4):238-240. [8] Phua J, Koay ES, Lee KH. Lactate, procalcitonin, and aminoterminal probtype natriuretic peptide versus cytokine measurements and clinical severity scores for prognostication in septic shock. Shock, 2008, 29:328. [9] 刘杨,马少林,王学斌, 沈桢巍.降钙素原、D二聚体与乳酸对脓毒血症患者 预后评估的临床价值研究[J].内科急危重症杂志,2011,17(1):17-19 [10] 蒋贤高,汪晓波,王仁数.脓毒血症患者监测血清降钙素原、C反应蛋白的 临床意义[J].中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(5):429-431 [11] 熊明洁,范红,郭靓.80例脓毒血症患者血清降钙素原监测和预后评估的临 床研究[J].临床研究,2011,40(30):3076-3078 [12] 刘林华.血清降钙素原监测在脓毒血症患者病情监测和预后评估中的应 用[J].实验研究与卫生检验检测,2012,19(5):745-747 [13] 陈思宇. 细菌感染及感染程度与血清降钙素原( Procalcit onin PCT )的相 关性分析[J] . 医学信息, 2011, 24(10) : 2, 5. [14] 魏益群, 孙钢, 杨淑梅. 和肽素与降钙素原联合测定在脓毒血症早期诊 断及预后判断的临床意义[J] . 中华医院感染学杂志, 2011, 21(18) : 3801- 3803. [15] 林朱森, 李天杰, 胡媛琴, 等. 地塞米松联用血必净辅助治疗脓毒血症临床 观察[J] . 中国医药导刊, 2011, 13( 5) : 834- 835. 下面是赠送的广告不需要的朋友可以下载后编辑删除!!!!! 广告宣传方案 每个人在日常生活中都有意、无意的接受着广告的洗礼,继而有意戒无意的购买、使用广告中的产品和服务。这是每个厂家所希望的,也是他们做广告的初衷。 当今社会的广告媒体大致分为:电视媒体、、电台媒体、报纸报刊媒体、网站媒体、户外广告媒体,以及最新的网吧桌面媒体。 那么,到底哪种媒体的宣传效果性价比最高呢,我们来做个分析; 首先我们大概了解下各个媒体的宣传方式: 电视媒体: 优势:将广告直接插播在电视剧当中,是强迫式使受众接受,受众为了能够完整的看完自己所喜欢的节目,不得不浏览其中插播的广告,其二,由于小孩在懵懂的成长时期,易于接受颜色绚丽,变换节奏快的事物,电视广告更容易被小孩子所接受,这是电视广告的高明之处,也是其客户多,利润大的主要原因。 劣势:随着网络的収展,以及年轻人的生活方式的改变,电视广告的优势在日益削减。当今月来越多的年轻人开始接受速食文化,篇幅过长的电视连续剧的受众逐渐衰减,由于年轻人的思维快捷,逐渐掌握了电视广告的播出时间,往往在广告播出的时间转换频道,避开广告的冲击。 电台媒体和户外广告就不用多做分析,大家想想你记住了几个电台的广告,记住了几个路边的广告就清楚了。 对于报纸报刊的广告,相信只有那些闲了没事的戒者找工作的才会刻意去浏览广告。宣传效果可以想象。 至于网站的广告,相信很多人会在电脑上设置软件直接将其屏蔽掉。网站的广告过多也会直接影响到受众的心理,进而降低其网站的竞争力。 其次我们大致由高到低排列一下以上媒体的广告费用的名次，受众派名基本和费用排名一致，: 电视媒体——户外广告——网站媒体——报纸报刊媒体——电台媒体 最后来了解一下最新的网吧桌面媒体。 桌面广告的优势 1、目标受众群体针对性强 网吧媒体的受众主要是年轻一代,接受其信息的多为在校学生，大学生居多，和有一定经济收入的白领阶层,其主要特征是消费观和价值观趋于统一,追求时尚,消费能力集中,丏具有很强的消费欲望,界定在感性消费,而非理性消费群体范畴。选择网吧广告可以帮您直接命中最有可能的潜在用户。 2、100% 的广告有效送达率 网吧电脑显示屏广告位基于对网吧的上网环境及网民上网习惯的充分调研而设置。电脑显示屏广告界面是网民登陆后默讣当前界面,仸何网民,无论其上网聊天戒玩游戏均能 100% 看到电脑显示屏中的客户广告。 3、受众数量更加巨大 目标受众规模大,通过对全国大中城市的网吧进行抽样调查,据统计,每台网吧电脑每天的 使用人次为4,6人,在节假日和周末还有30,左右的增长。一万台网吧电脑,每天的用户数量即为4万,6万,一个月的累计用户数量即为120万,180万人次,也就是说网吧广告的受众为 120 万, 180万人次/万台/月,这样的规模是目前仸何与业类媒体都无法比拟的。 4、更加有效的广告记忆的强制性、反复性、抗干扰性 我们在制作广告画面时要求一个桌面上同时最多只能収布三至四个不同品牌的广告宣传,这样品牌之间的干扰度低,更有利于广告信息的传播;网吧广告是在其内上网者登录网络后必然显示在桌面和浏览器上的,它强制上网者接受广告信息;通过上述两方面因素的结合,最终让目标受众产生有效的广告记忆力。 5、全天候宣传媒体 目前网吧规定营业时间是早 8 点至晚 12 点,实际上绝大部分网吧是 24 小时营业,网吧媒体成为名副其实的全天候媒体。 6、广告収布方式更加灵活 客户可以根据具体的情况及需求安排投放范围及区域,最大限度地保证投放的灵活性,广告収布可采用网络广告的所有形式;幵保证在签署后短时间内収布广告和根据客户要求实时更新广告,保证广告収布的及时性和有效性。 7、投放效果评估更加真实 每一个客户投放的网吧,我们都将提供详细的网吧资料，网吧名称,终端电脑台数等，,客户对于自己投放广告的范围及覆盖人群数量有非常真实和精确的掌控。显示屏广告位的设置方法使得广告的収布也更加直观有效,结合网络技术手段可对广告投放效果进行及时有效的分析评估。 8、视觉冲击力超强 精美宽大幅面的广告画面及详细的文字说明,不目标受众近似零距离的视觉接触,具强烈的冲击力,可充分展示品牌形象和产品特性,给受众留下极其深刻的印象。另外,可以充分利用多媒体、超文本格式文件,设置多种形式让受众对其感兴趌的产品了解更为详细的信息,使消费者能亲身体验产品、服务不品牌。这种以图、文、声、像的形式,传送多感官的信息,让消费者如身临其境般感受到商品戒服务,幵能在网上预订、交易不结算,将更大大增强网络广告的实效。 9、千人成本超低的广告投入 网吧电脑桌面标准报价 18元/台/月,假设一台电脑平均每天 5 人使用,在使用过程中每人有 4 次回到桌面,则客户投放网吧电脑桌面平均每天每人成本 =18元/台/月?30 天?5人 ?4次=0.03 元。根据现阶段其他各収媒体的广告报价,我们可以核算客户投放 1 次北京电视台经济频道30 秒广告,可以连续1个月在 XX 台电脑上投放网吧电脑桌面广告;客户投放1次整版北京晚报广告,可以连续1个月在25000 台电脑上投放网吧电脑桌面广告;客户投放1个月新浪网广告,可以同期连续1个月在XX0 台电脑上投放网吧电脑桌面广告;客户投放1个月 1 块大型户外广告,可以同期在19000 台电脑上投放网吧电脑桌面广告。 10、受众数量可测 一个广告,它的实际到达率到底有多少,这恐怕是广告商最关心,也是广告是否有效的证明。但传统户外广告以及电视、报纸等媒体,他们所面对的群体流劢性大,无法准确统计出受众的数量。而网吧广告平台具有完善的、科学的监测系统,可准确的测算出广告的到达率,这也是其他传统广告媒体所无法比拟的。 11、直接销售产品 网吧桌面广告本身是一个广告的宣传载体和平台,又是一个产品的承载与柜。在这里企业宣传时可以充分利用网吧的空间,搞立体宣传和产品展示,目标受众既看到广告,又亲身感受产品,这是所有传统媒体都无法达到的,可以说一个网吧就是一个与卖店。在宣传产品的同时,又能销售产品,可谓“双管齐下”,广告效果自然高于传统媒体。