PICCO参数解读与血流动力学

nullPICCO参数解读与血流动力学PICCO参数解读与血流动力学南方医院神经内科NCU 吴永明血流动力学我们关注什么？血流动力学我们关注什么？右心前负荷左心前负荷心肌收缩力肺循环后负荷中心静脉压（CVP）与补液中心静脉压（CVP）与补液CVP：右心前负荷；BP：受后负荷及心肌收缩力影响；PCWP：左心前负荷；心脏彩超：心肌收缩力存在问题存在问题压力≠容量 肺水肿、肺淤血缺乏观察指标 相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性，且操作复杂 心肌收缩力无直接、动态观察指标null中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 压力线 206PMK动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046） 温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆 PC80109导管连接nullPiCCO（脉波轮廓温度稀释连续心排量测量）3次热稀释校准 ＝两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax* 血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCOnull改善心输出量前负荷收缩力后负荷心率变率性Frank-Starling mechanism监测的目的是什么？nullSVPreloadVVVSVSVSVNormal contractilityPreload, CO and Frank-Starling Mechanismtarget areavolume responsivevolume overloaded*nullSVPreloadPoor contractilityNormal contractilitytarget areavolume responsivevolume overloaded*Preload, CO and Frank-Starling MechanismnullSVPreloadPreload, CO and Frank-Starling MechanismHigh contractilityNormal Contractilitytarget areavolume responsivevolume overloadedPoor contractility*nullVVVSVSVSVPreload, CO and Frank-Starling Mechanism为了改善心输出量，必须了解病人的前负荷情况 ！target areavolume responsivevolume overloadedPreloadSV一、前负荷参数一、前负荷参数灌注压 中心静脉压CVP 肺动脉楔嵌压PCWP 容量的前负荷参数 全心舒张末期容积 GEDV = Global Enddiastolic Volume 胸腔内血容量 ITBV = Intrathoracic Blood Volume 容量反映值 每搏变异量SVV = Stroke Volume Variation 脉压变异量PPV = Pulse Pressure Variationnull1、Global Enddiastolic Volume （全心舒张末期容积，GEDV）Global Enddiastolic Volume (GEDV) is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart.null2、Intrathoracic Blood Volume（胸腔内血容量，ITBV ）Intrathoracic Blood Volume (ITBV) is the volume of the 4 chambers of the heart + the blood volume in the pulmonary vessels.ITBV =GEDV + PBV，是非连续指标 通常是GEDV的1.25倍，正常值：850–1000 mL/m23、Stroke Volume Variation（每搏变异量，SVV ）3、Stroke Volume Variation（每搏变异量，SVV ）呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加 正常值：≤10%SVmax – SVminSVV =SVmean4、 Pulse Pressure Variation（脉压变异量，PPV）4、 Pulse Pressure Variation（脉压变异量，PPV）呼吸周期中，压力波形的变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化PPmax – PPminPPV =PPmeanPPmaxPPmeanPPminnull 增加的前负荷容积相同： ∆ EDV1 = ∆ EDV2 但是： ∆ SV1 > ∆ SV2EDVSVSVV smallSVV large∆ EDV1∆ EDV2∆ SV1∆ SV2因机械通气引起的前负荷变化（∆EDV）会导致每搏量的改变（∆SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。前负荷不足时，SVV会被放大nullSVV / PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。 SVV / PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，nullSVV as predictor of volume responsivenessSVV高，先考虑有无AF，建议打一次冰水确认血容量是否不足，再补血容量 SVV可作为判断血管容积情况的一个常规指标；可同时参考ITBI数据，其优势在于可持续监测前负荷。二、心肌收缩力参数二、心肌收缩力参数心输出量（CO）——连续心输出量（CCO） 心指数（CI）——连续心指数（CCI） 每搏量（SV）——每搏量指数（SVI） 心功能指数（CFI） 全心射血分数（GEF） 左心室收缩力指数（dPmax）1、Cardiac output（心输出量，CO）和 Cardiac output index（心指数，CI）1、Cardiac output（心输出量，CO）和 Cardiac output index（心指数，CI）CO： ＝SV×HR，代表心脏每分输出量，非连续指标 CCO：持续心输出量 CI： ＝ CO / M，代表每平方米体表面积的每分输出量，非连续指标，正常值3.0–5.0 L/min/m2 PCCI：脉搏持续心指数2、Cardiac function index（心功能指数，CFI）和Global ejection fraction（全心射血分数，GEF）2、Cardiac function index（心功能指数，CFI）和Global ejection fraction（全心射血分数，GEF）CFI = CI / GEDVI 评估全心收缩功能 不受前负荷因素所影响，可真正了解强心药物的药效 正常值：4.5-6.5/min GEF 也是评估全心收缩 功能的指标 正常值：25-35%三、肺循环参数三、肺循环参数血管外肺水 EVLW = Extravascular Lung Water 肺毛细血管通透性指数 PVPI = Pulmonary Vascular Permeability Index 1、 Extravascular Lung Water（血管外肺水，EVLW）Extravascular Lung Water (EVLW) is the amount of water content in the lungs. It allows bedside quantification of the degree of pulmonary edema.* not available in USA1、 Extravascular Lung Water（血管外肺水，EVLW）正常值： 3-7 ml/KgnullExtravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用EVLW = Extravascular Lung WaterBody circulation分辨以及量化肺水肿 仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法 对容量过度补充有预警功能 提示注意液体分子量和输液量null(CHEST 2002; 122:2080–2086)EVLWI and mortality373 critically patients, 193 sepsis, 45 ARDS, 48 severe head trauma, 55 ICH, 28 hemorrhage shock EVLW>15, mortality=67%, EVLW<10, survive=67%null 血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。 ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range: 3 – 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal rangenull 101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。 2、Pulmonary Vascular Permeablility Index（肺毛细管通透性指数，PVPI）2、Pulmonary Vascular Permeablility Index（肺毛细管通透性指数，PVPI）PVPI= EVLW / PBV 用于鉴别肺水肿的种类 正常值：1.0-3.0nullPBV 肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI =PBVEVLW正常升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高正常PVPI =PBVEVLW正常正常正常PBVPBVPBV正常肺EVLW 血管外肺水用肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类nullEVLWI 解决了如下问题:肺血管通透性指数和临床的关系PVPI 解决了如下问题:综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！肺水有多少?为什么会有这些量的肺水?四、后负荷参数四、后负荷参数系统血管阻力 SVR = Systemic Vascular Resistance 反映后负荷的连续性指标 正常值：1700-2400 dyn*s*cm-5*m2Normal rangesNormal rangesnullAcute circulatory failureHypotensionLow cardiac outputVasoplegiaInadequate preloadDepressed contractilitySHOCKnullPiCCO血流动力/容量管理决策树