对克罗恩病的新认识
第15卷第3期
2008年5月
肠外与肠内营养
Parenteral&EnteralNutrition
·131·
V01.15No.3
May.2008
对克罗恩病的新认识
朱维铭
(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京210002)
关键词:克罗恩病;营养支持
中图分类号: R574.62文献标识码:A 文章编号:1007-810X(2008)03-0131-02
近年来,克罗恩病(Crohndisease,CD)的患病率
明显升高,但与肿瘤等疾病相比,CD在胃肠道疾病
中所占比例仍很...
第15卷第3期
2008年5月
肠外与肠内营养
Parenteral&EnteralNutrition
·131·
V01.15No.3
May.2008
对克罗恩病的新认识
朱维铭
(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京210002)
关键词:克罗恩病;营养支持
中图分类号: R574.62文献标识码:A 文章编号:1007-810X(2008)03-0131-02
近年来,克罗恩病(Crohndisease,CD)的患病率
明显升高,但与肿瘤等疾病相比,CD在胃肠道疾病
中所占比例仍很低。因此,许多临床医师对它并不
十分熟悉。随着生物治疗技术的问世,CD的治疗策
略发生了明显地改变。密切关注CD治疗进展的新
动向,对及时掌握最先进、有效的治疗措施,提高治
疗水平,具有十分重要的意义。
自20世纪90年代,英夫利昔单抗(IFX)问世以
来,CD的治疗进入了一个崭新的时代。随着IFX适
应证的扩大,传统的治疗策略,受到了严峻的挑战。
以往多采用逐级递增方案(stepuptherapy)治疗
CD:对于轻、中度CD,首选不良反应较小的美沙拉
嗪(5-氨基水杨酸,5-ASA)类制剂,若5-ASA无效,
再改用糖皮质激素(GCS)诱导缓解(布地奈德或泼
尼松)。维持治疗也多采用5-ASA,无效时可改用硫
唑嘌呤(AZP)或巯嘌呤(6·巯基嘌呤,6·MP)。对于
中、重度CD,则升级为全身GCS诱导缓解,维持治
疗采用AZP或6.MP。对GCS抵抗或无效以及出现
并发症的病人,多采用手术治疗。自IFX问世后,对
这部分病人可采用IFX治疗。多年来,上述方案一
直是CD治疗的“金
”⋯。逐级递增方案虽能避
免不良反应大的药物(如GC和免疫调节剂)给机体
带来的损害,但临床研究
明,逐级递增方案不能有
效地降低CD相关并发症的发生率和手术率旧】。因
此,2006年欧洲克罗恩病和结肠炎组织公布的CD
诊断和治疗循证共识指出,5-ASA并不能有效维持
药物治疗诱导的缓解,柳氮磺胺吡啶或奥沙拉嗪钠
的疗效不肯定【3],说明疗效较弱的药物,不能在最短
的时间内有效地控制症状,容易丧失治疗时机。因
·专家论坛·
此,这一方案受到质疑。
GCS虽是治疗CD的有效药物,但只能用于诱
导缓解,不能用于维持治疗【3J。近年来的研究表明,
正常机体的黏膜免疫系统能对肠腔内许多抗原,尤
其是肠道正常菌群产生免疫耐受。CD时,这种免疫
耐受丧失,从而导致黏膜炎症反应和损伤。GCS能
减少免疫细胞凋亡数量,降低肠黏膜免疫系统的耐
受能力,促进CD复发HJ。滥用GCS不仅会加重CD
的严重程度,而且还会增加并发症的发生率和病死
率,增加医疗费用pJ。
随着IFX临床应用经验的不断积累,以及纯人
源化抗TNF.Q的IgG单抗Adalimumab、人源化抗
a4整联蛋白(integrin)的IgG4单抗Natalizumab和
聚乙二醇化人抗TNF-0【抗体Fab片段产品Ceaoli—
zumabPegol等新一代药物的出现,生物制剂的疗效
越来越被人们所认同。许多大宗临床对照研究均证
实,生物制剂不但在诱导缓解方面疗效明显优于传
统药物,而且在维持治疗中也有巨大的优势【6J。目
前,普遍的做法是:对于中、重度CD和高危病人,若
传统药物无效,则立即采用生物制剂诱导缓解。但
值得注意的是,已有许多学者提出,对于这类病人,
与其把时间花费在传统药物上,不如直接使用生物
制剂,迅速控制病情,最大限度地降低CD并发症的
发生率。这一策略,即是目前学术界讨论的热
点——降阶梯方案(topdowntherapy)。
限制生物制剂应用的原因除价格昂贵外,潜在
的危险性也是重要因素。使用IFX的病人罹患结核
或组织胞浆菌病等感染的可能性明显增加。此外,
神经系统脱髓鞘病变、充血性心力衰竭以及淋巴瘤
收稿日期:2008旬l-31
作者简介:朱维铭(1963-),男,辽宁鞍山人,主任医师,博士生导师,从事胃肠外科和营养支持专业。
万方数据
·132· 肠外与肠内营养 2008年5月第15卷
等疾病的患病率也有提高。因此,权衡各种治疗措
施的利弊,合理选择各种治疗措施的适应证,是提高
CD疗效的关键。
药物治疗的进步,虽能使CD的疗效明显提高,
但从目前的状况看,药物治疗仍不能代替外科手术,
50%一70%的炎症性肠病(IBD)病人最终仍需手术
治疗。对于药物治疗无效、又有手术指征的病人来
说,“药物治疗是浪费时间,推迟手术只能延缓康复,
增加并发症”[7]。当然,确定手术适应证和选择手术
方式时,要考虑到病人的具体情况,若病变影响到病
人的营养状况或生长发育,应积极手术;若病人身体
状况太差,则应慎重选择手术时机和手术方式,遵循
“损伤控制性外科”的理念,避免对病人造成太大的
打击。过于积极地手术可能会导致病人的肠管迅速
减少,易造成短肠综合征。但对于难治性CD来说,
外科治疗“不但要挽救小肠,更要挽救生命”。排斥
手术治疗将丧失宝贵的治疗时机,造成不可挽回的
后果‘7|。
营养支持不但能治疗和预防CD所造成的营养
不良,改善生活质量,降低手术并发症的发生率和病
死率,而且还能诱导和维持疾病缓解。营养支持诱
导缓解的效果虽不如GCS,但营养支持能在诱导缓
解的同时改善营养状况,这是其他任何药物都不具
备的优点。因此,对于合并营养不良的病人,应首选
营养支持,围手术期病人也需给予营养支持。将药
物治疗(如GCS或IFX)和营养支持联合使用,在改
善营养状况的同时,还能诱导病情缓解。药物和营
养的作用互相叠加,将更有助于提高CD的治疗效
果。营养支持不但有利于诱导缓解,对维持缓解也
有效。EN诱导缓解后的维持时间甚至长于应用激
素缓解的时间,口服添加EN也有助于维持缓解【8J。
在治疗CD的营养支持方式上,应首选EN。PN的
治疗效果并不优于EN,仅适用于那些有EN禁忌证
的病人【9】。在营养支持过程中,应注意避免过度喂
养,以免加重临床症状和器官负担,影响营养物质的
代谢。鱼油能调节免疫功能,减轻炎性介质的合成
和释放,比n-6三酰甘油更有助于缓解CD的症状,
应予以重视¨⋯。
总之,在治疗CD过程中,必须积极探索、灵活
运用各种治疗措施,制订合理的治疗方案,方能取得
满意的治疗效果,提高CD治疗的整体水平。
参考文献:
HanauerSB.SandbomW.PracticePararnetersCommitreeofthe
AmericanCollegeofGastroenterology.ManagementofCrehn§dis-
ea∞inadults[J】.AmJGastroenterel,2001,96(3):635-643.
PanaecioneR,FerrazJG,BeckP.Advancesinmedicalthempyof
inflammatoryboweldisease[J】.CurrOpinPharmacol,2005,5
(6):566-572.
TravisSPL,StangeEF.Le’mannM,eta1.Europeanevidence
basedconsensusonthediagnosisandmanagementofCrohngdis·
ease:currentmanagement[J].Gut,2006,55(SupplI):i16一i35.
TowersR,NaftaliT,GabayG,eta1.HiglIlevelsof#ucoeorticoid
receptorsinpatientswithactiveCrohn§diseasemaypredictster-
oidresistance[J].ClinExplmmunol,2005,141(2):357-362.
FeaganBG.LofiusEV。KammMA,eta1.Impactofsteroiddiscon·
tinuationonheahhearere∞areeutilizationinCrohn§disease[J].
AmJGastreenterel,2007。102:$445446.
ColombelJF,KammMA,SchwartzD,eta1.Sustainabilityofadali-
mumabinfistulahealingandresponse:2yeardatafromCHARM
and12.monthopen—labelextensionfollow—upstudy[J].AmJ
Gastroenterel.2007,102:s497-498.
S∞harDB.IndicationsforSurgeryinCrohnDisease[J].AmJ
Gastroenterel。2007。102:$76-$78.
LochsH,DejongC,HammarqvistF,eta1.ESPENGuidelineson
EnteralNutrition:Gastroentemlogy[J].ClinicalNutrition.2006.
25(2):260-274.
WriglltRA,AdlerEC.Peripheralparenteralnutritionisnobetter
thanenteralnutritioninacuteexacerbationofCrohn§disease:a
prospectivetrial[J].JClinGastroenterol,1990,12(4):396-399.
GassullMA,Fernandez—BanaresF,CabreE,eta1.Fatcomposition
maybeacluetoexplaintheprimarytherapeuticeffectofenteral
nutritioninCrohndisease:resultsofadoubleblindrandomised
multieentreEuropeantrial[J].Gut,2002,51(2):164.168.
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万方数据
对克罗恩病的新认识
作者: 朱维铭
作者单位: 南京军区南京总医院,解放军普通外科研究所,江苏南京,210002
刊名: 肠外与肠内营养
英文刊名: PARENTERAL & ENTERAL NUTRITION
年,卷(期): 2008,15(3)
被引用次数: 4次
参考文献(10条)
1.Lochs H;Dejong C;Hammarqvist F ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Gastroenterology[外文期刊]
2006(02)
2.Sachar DB Indications for Surgery in Crohn's Disease 2007
3.Colombel JF;Kamm MA;Schwartz D Sustainability of adalimumab in fistula healing and response:2 year
data from CHARM and 12-month open-label extension follow-up study[外文期刊] 2007
4.Feagan BG;Loftus EV;Kamm MA Impact of steroid discontinuation on healthcare resource utilization
in Crohn's disease 2007
5.Towers R;Naftali T;Gabay G High levels of glucocorticoid receptors in patients with active Crohn's
disease may predict steroid resistance[外文期刊] 2005(02)
6.Travis SPL;Stange EF;Le'mann M European evidence based consensus on the diagnosis and management
of Crohn's disease:current management[外文期刊] 2006(zI)
7.Panaccione R;Ferraz JG;Beck P Advances in medical therapy of inflammatory bowel disease[外文期刊]
2005(06)
8.Gassull MA;Fernandez-Banares F;Cabre E Fat composition may be a clue to explain the primary
therapeutic effect of enteral nutrition in Crohn's disease:results of a double blind randomised
multicentre European trial[外文期刊] 2002(02)
9.Wright RA;Adler EC Peripheral parenteral nutrition is no better than enteral nutrition in acute
exacerbation of Crohn's disease:a prospective trial[外文期刊] 1990(04)
10.Hanauer SB;Sandborn W Practice Parameters Committee of the American College of
Gastroenterology.Management of Crohn's disease in adults[外文期刊] 2001(03)
引证文献(4条)
1.林军.向琴 重度克罗恩病的内科治疗[期刊论文]-医学新知杂志 2011(1)
2.朱维铭.李毅.余超.张伟.李宁.黎介寿 肠部分切除后吻合方式对克罗恩病术后复发的影响[期刊论文]-中华胃肠
外科杂志 2011(3)
3.李欣 1例克罗恩病并发纯红细胞再生障碍性贫血及干燥综合征的护理[期刊论文]-护理学杂志 2010(5)
4.王燕.钱培芬 降阶梯方案配合营养支持治疗克罗恩病患儿的护理[期刊论文]-解放军护理杂志 2010(23)
本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_cwycnyy200803002.aspx
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