null 胎 盘 早 剥
(placental abruption) 胎 盘 早 剥
(placental abruption) 曾建华
重医二院妇产科
妊娠20周以后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。妊娠20周以后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。定 义(Definition)发病率
国外:1%-2%
国内: 0.46~2.1%,
围生儿死亡率 200-350‰(15倍)
发病率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关.发病率
国外:1%-2%
国内: 0.46~2.1%,
围生儿死亡率 200-350‰(15倍)
发病率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关.(1)血管病变:
重度子痫前期,高血压,肾病等→ 底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化→ 远端Cap 缺血坏死→ 底蜕膜出血→ 胎盘后血肿→ 附着处剥离(1)血管病变:
重度子痫前期,高血压,肾病等→ 底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化→ 远端Cap 缺血坏死→ 底蜕膜出血→ 胎盘后血肿→ 附着处剥离病 因 (2)机械性因素
外伤
外倒转术操作过急
脐带:过短或绕颈
胎先露快速下降
羊膜腔穿刺 (2)机械性因素
外伤
外倒转术操作过急
脐带:过短或绕颈
胎先露快速下降
羊膜腔穿刺病因双胎妊娠时第一胎娩出过快;羊水过多,破膜短时间内大量流出→宫腔内压力骤然减少→子宫突然收缩→ 早剥发生双胎妊娠时第一胎娩出过快;羊水过多,破膜短时间内大量流出→宫腔内压力骤然减少→子宫突然收缩→ 早剥发生(3)子宫体积骤然缩小病因 长期仰卧→ 妊娠子宫压迫下腔静脉→ 回心血量减少→ 子宫静脉淤血、压力增高→ 蜕膜静脉床淤血→ 破裂出血
长期仰卧→ 妊娠子宫压迫下腔静脉→ 回心血量减少→ 子宫静脉淤血、压力增高→ 蜕膜静脉床淤血→ 破裂出血
(4)子宫静脉压突然升高病因null(5)高危因素病因 高龄孕妇、经产妇;不良生活习惯;胎盘位于肌瘤部位等底蜕膜出血
→胎盘后血
肿→ 从 附着
处剥离。底蜕膜出血
→胎盘后血
肿→ 从 附着
处剥离。病理改变 (Pathology)胎盘早剥的类型
1) 显性剥离(外出血)
(revealed abruption)
胎盘后血肿冲开胎盘边缘→ 血液沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出。胎盘早剥的类型
1) 显性剥离(外出血)
(revealed abruption)
胎盘后血肿冲开胎盘边缘→ 血液沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出。 2) 隐性剥离(内出血)
(concealed abruption)
胎盘边缘附着于子宫壁上,或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口处→ 血液积聚于胎盘和子宫壁之间不能流出→ 可使宫底愈来愈高 。2) 隐性剥离(内出血)
(concealed abruption)
胎盘边缘附着于子宫壁上,或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口处→ 血液积聚于胎盘和子宫壁之间不能流出→ 可使宫底愈来愈高 。 既有显性出血,
又有隐性出血
既有显性出血,
又有隐性出血
3) 混合出血型 (mixed bleeding) 1)子宫胎盘卒中
(uteroplacental apoplexy)
胎盘早剥发生内出
血血液侵入肌层 肌纤
维分离、断裂、变性当
血液侵入子宫浆膜层,子宫表面呈紫蓝色淤斑,尤其在胎盘附着处 导致子宫收缩力减弱。 1)子宫胎盘卒中
(uteroplacental apoplexy)
胎盘早剥发生内出
血血液侵入肌层 肌纤
维分离、断裂、变性当
血液侵入子宫浆膜层,子宫表面呈紫蓝色淤斑,尤其在胎盘附着处 导致子宫收缩力减弱。病理生理 2)凝血功能障碍
剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血活酶(Ⅲ因子) 激活凝血系统 DIC 进一步激活纤溶系统 大量FDP产生 大量凝血因子被消耗 最终导致凝血功能障碍。
3)血性羊水2)凝血功能障碍
剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血活酶(Ⅲ因子) 激活凝血系统 DIC 进一步激活纤溶系统 大量FDP产生 大量凝血因子被消耗 最终导致凝血功能障碍。
3)血性羊水 病理生理
典型症状 :
“ 妊娠晚期突然剧烈
腹痛或伴阴道出血”。
Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度
(轻型) (重型)
典型症状 :
“ 妊娠晚期突然剧烈
腹痛或伴阴道出血”。
Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度
(轻型) (重型)临床表现 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度
出血类型 显性出血为主 隐性出血为主 隐性出血为主
剥离面积 <1/3 >1/3 <1/2 ≥1/2
症 状 阴道流血量多 有或无阴道流血 Ⅱ度基础上伴 休克
暗红色 典型的症状
流血量与全身 流血量与全身
情况成正比 情况不成正比
症状轻 症状重、持续腹痛
体 征 子宫软、 子宫坚硬如板 子宫间歇时
压痛不明显 压痛明显 不能松弛
子宫大小 子宫较实际孕周大
与孕周相符
胎位清楚 胎位可扪及 胎位扪不清
胎心可闻及 胎儿存活 胎心消失
Ⅲa无DIC ; Ⅲb有DIC Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度
出血类型 显性出血为主 隐性出血为主 隐性出血为主
剥离面积 <1/3 >1/3 <1/2 ≥1/2
症 状 阴道流血量多 有或无阴道流血 Ⅱ度基础上伴 休克
暗红色 典型的症状
流血量与全身 流血量与全身
情况成正比 情况不成正比
症状轻 症状重、持续腹痛
体 征 子宫软、 子宫坚硬如板 子宫间歇时
压痛不明显 压痛明显 不能松弛
子宫大小 子宫较实际孕周大
与孕周相符
胎位清楚 胎位可扪及 胎位扪不清
胎心可闻及 胎儿存活 胎心消失
Ⅲa无DIC ; Ⅲb有DIC B 超:
1) 胎盘与宫壁间
液性暗区
2) 胎盘增厚
3) 绒毛板向羊膜凸出
4) 胎儿存活与否
5) 后壁早剥,胎儿靠
近前壁.
B 超:
1) 胎盘与宫壁间
液性暗区
2) 胎盘增厚
3) 绒毛板向羊膜凸出
4) 胎儿存活与否
5) 后壁早剥,胎儿靠
近前壁.
辅助检查1) 血常规、尿常规、肾功、血生化
2) DIC筛选实验(Plt,凝血酶原时间,
纤维蛋白原测定)
1) 血常规、尿常规、肾功、血生化
2) DIC筛选实验(Plt,凝血酶原时间,
纤维蛋白原测定)
实验室检查 3)纤溶确诊试验(凝血酶时间,优球蛋白溶解时间、3P试验等)
4)全血凝块观察及溶解试验 (血纤维蛋白原含量)
<6分钟凝固 >1.5g/L
6~30分钟凝固 1~1.5g/L
>30分钟不凝 <1.0g/L
3)纤溶确诊试验(凝血酶时间,优球蛋白溶解时间、3P试验等)
4)全血凝块观察及溶解试验 (血纤维蛋白原含量)
<6分钟凝固 >1.5g/L
6~30分钟凝固 1~1.5g/L
>30分钟不凝 <1.0g/L
前置胎盘
先兆子宫破裂
前置胎盘
先兆子宫破裂鉴别诊断(Differential diagnosis) 重型胎盘早剥 前 置 胎 盘 先兆子宫破裂
诱 因 妊高征、外伤 无 头盆不称瘢痕
子宫分娩梗阻
腹 痛 剧烈、发病急 无 强烈(宫缩)
阴道流血 有或无 有 少、血尿
出血量与
全身情况 不成正比 成正比
子 宫 板样硬、压痛 软、无压痛 子宫下段压痛
较孕周大 与孕周一致 病理缩复环
宫 缩 高张性宫缩 无宫缩 强烈宫缩
胎 位 不清 清楚 清楚
胎 心 可消失 多正常 可胎儿窘迫
胎 盘 血块压迫 <7cm 正常
B 超 胎盘后血肿 胎盘位置异常
位置正常
阴道检查 无胎盘触及 可触及胎盘组织 难产原因可查
出 重型胎盘早剥 前 置 胎 盘 先兆子宫破裂
诱 因 妊高征、外伤 无 头盆不称瘢痕
子宫分娩梗阻
腹 痛 剧烈、发病急 无 强烈(宫缩)
阴道流血 有或无 有 少、血尿
出血量与
全身情况 不成正比 成正比
子 宫 板样硬、压痛 软、无压痛 子宫下段压痛
较孕周大 与孕周一致 病理缩复环
宫 缩 高张性宫缩 无宫缩 强烈宫缩
胎 位 不清 清楚 清楚
胎 心 可消失 多正常 可胎儿窘迫
胎 盘 血块压迫 <7cm 正常
B 超 胎盘后血肿 胎盘位置异常
位置正常
阴道检查 无胎盘触及 可触及胎盘组织 难产原因可查
出1)DIC及凝血功能障碍: 皮下和粘膜出血,咯血, 呕血,血尿。
2)产后出血
3)急性肾功能衰竭
4) 羊水栓塞
1)DIC及凝血功能障碍: 皮下和粘膜出血,咯血, 呕血,血尿。
2)产后出血
3)急性肾功能衰竭
4) 羊水栓塞
并发症(Complication)
原则: 纠正休克,
防止DIC,
及时终止妊娠,
防止并发症发生。
原则: 纠正休克,
防止DIC,
及时终止妊娠,
防止并发症发生。
处 理1.抗休克:补充血容量,
尽量输鲜血,
补充凝血因子.
2.及时终止妊娠:
阴道分娩
剖宫产
根据具体情况决定1.抗休克:补充血容量,
尽量输鲜血,
补充凝血因子.
2.及时终止妊娠:
阴道分娩
剖宫产
根据具体情况决定治疗 指征:
轻型(1度)早剥,短时间内可结束分娩者
1)人工破膜,腹带包裹腹部
2) 缩宫素静滴
3) 胎儿电子监护
4) 胎儿娩出后,
立即剥离胎盘
指征:
轻型(1度)早剥,短时间内可结束分娩者
1)人工破膜,腹带包裹腹部
2) 缩宫素静滴
3) 胎儿电子监护
4) 胎儿娩出后,
立即剥离胎盘
阴 道 分 娩(vaginal delivery)治疗
指征:
重型早剥;
胎儿宫内窘迫;
轻型试产无进展
产妇病情加重者
指征:
重型早剥;
胎儿宫内窘迫;
轻型试产无进展
产妇病情加重者
剖 宫 产(cesarean section)治疗1)加强宫缩,按摩子宫.
2)子宫胎盘卒中的处理
(热敷、按摩子宫、
子宫动脉上行支结扎
浆肌层“8”字缝合)
3)子宫动脉结扎 .
4)次全子宫切除术.
1)加强宫缩,按摩子宫.
2)子宫胎盘卒中的处理
(热敷、按摩子宫、
子宫动脉上行支结扎
浆肌层“8”字缝合)
3)子宫动脉结扎 .
4)次全子宫切除术.
3、防止产后出血治疗 1) 补充血容量和凝血因子,及时、足量输入 新鲜血、新鲜冰冻血浆
2) 纤维蛋白原的应用:3-6g
3) 肝素的应用:高凝状态下尽早使用
4)抗纤溶药物的应用:纤溶阶段时
1) 补充血容量和凝血因子,及时、足量输入 新鲜血、新鲜冰冻血浆
2) 纤维蛋白原的应用:3-6g
3) 肝素的应用:高凝状态下尽早使用
4)抗纤溶药物的应用:纤溶阶段时
4.凝血功能障碍的处理:治疗 1)注意尿量,
2) 补充血容量
(尿量<30 ml/h)
3)20%甘露醇或速尿
(尿量<17ml/h)
4)血液透析
(尿毒症)
1)注意尿量,
2) 补充血容量
(尿量<30 ml/h)
3)20%甘露醇或速尿
(尿量<17ml/h)
4)血液透析
(尿毒症)
5.预防肾功能衰竭:治疗 预 防(Prevention)
预 防(Prevention)
根据病因进行
1)了解胎盘早剥的病因、发病机
理和病理生理变化
2)熟悉胎盘早剥的临床表现、 诊
断及鉴别诊断
3) 熟悉胎盘早剥对母儿的危害及
处理原则
1)了解胎盘早剥的病因、发病机
理和病理生理变化
2)熟悉胎盘早剥的临床表现、 诊
断及鉴别诊断
3) 熟悉胎盘早剥对母儿的危害及
处理原则目的及要求null