多浆膜腔积液误诊26例分析

中国误诊学杂志2008年7月第8卷第21期ChinJMisdiagn，Jul2008Vol8 No．21 5155 多浆膜腔积液误诊26例 穆丽平，王进进，薛桂红，郝克亚 【摘要】目的：对多浆膜腔积液的误诊情况进行分析，并总结避免误诊的措施。：回顾性分析2003／2007年间外 院误诊为结核性多浆膜腔积液而转入我所的26例临床资料。结果：26例均明确诊断，排除结核。结论：多浆膜腔积液的病 因很多，诊断时开阔思路，详细检查，并联合新的检测项目可避免误诊。 【主词】胸腔积液／诊断；误诊；人类 【中图分类号】R561．3 【文献标识码】B 【文章编号】1009—6647(2008)21—5155-02 现将外院误诊为结核性多浆膜腔积液后经我所明确诊断 的26例误诊原因分析如下。 1临床资料 1．1 一般资料本组男10例，女16例，年龄20～69岁，平均 49．5岁。主要临床表现为胸闷、气喘、胸痛、腹胀、刺激性咳嗽， 发热、纳差等。根据临床特征，做胸片或CT扫描、B超等检查， 证实同时存在2个或2个以上的浆膜腔积液。其中单侧或双侧 胸腔合并心包积液6例，单侧或双侧胸腔合并腹腔积液8例，单 侧或双侧胸腔合并盆腔积液3例；单侧或双侧胸腔合并腹腔、盆 腔积液4例；腹腔合并盆腔积液3例；心包合并腹腔积液2例。 1．2误诊情况本组入院前均误诊为结核性积液，误诊时间 最长56d，最短7d。 1．3 方法本组均常规进行穿刺检查，抽取积液进行常规、生 化、CEA(癌胚抗原)、ADA(腺苷脱氨酶)及积液培养，反复查脱 落细胞。化验积液同时抽静脉血查LDH(乎L酸脱氢酶)、血CEA、 蛋白定量分析。其中2例胸膜活检，1例有浅表淋巴结肿大行淋 巴结活检，5例有肺内阴影经皮肺穿及纤维支气管镜检查。2例 查抗核抗体及抗双链DNA抗体均阳性，胸水中找到狼疮细胞。 1例B超检查发现心包膜明显增厚且利尿后胸水、腹水消失。 2 结果 本组中恶性积液16例，心功能不全2例，糖尿病肾病1例， 低蛋白血症2例，肝硬化合并感染2例，系统性红斑狼疮2例，缩 窄性心包炎1例。 3讨论 3．1 误诊原因分析 (1)对早期症状临床分析不够，思路过 窄。本组大部分病例病初即有原发病的各种表现。如缩窄性心 包炎患者早在0．5a前就出现过活动后心慌、胸闷、乏力等；糖 尿病肾病患者胸、腹水出现之前就有基础疾病的临床表现。而 对上述症状未作进一步分析，而武断的认为新出现的胸腔、腹 腔、盆腔积液为结核性积液。(2)对化验检查认识不足。相当一 部分患者PPD试验阳性，胸水李凡他试验阳性、血沉快或血浆 蛋白低。李凡他试验阳性被公认为是结核性积液诊断的强烈依 作者单位：河南省平顶山市结核病防治所467021 据，但心源性积液有时检验结果也可为渗出液表现，其机制可 能是慢性心衰时由于胸腹腔积液长期存在，经常使用利尿剂、 胸腹水逐渐吸收导致蛋白浓度相对升高。部分慢性心衰患者， 有胸腹腔积液、血沉快、PPD试验阳性者易被误诊为结核，但是 引起血沉快的因素很多，并非结核病所特有；PPD试验阳性仅 表示结核感染，并不一定患病，需结合临床综合分析。(3)未全 面进行相关的辅助检查。低蛋白血症引起的积液大多是多浆膜 腔积液，本组有2例为低蛋白血症所致，但被临床医师忽视进一 步检查而误诊为结核性积液；系统性红斑狼疮患者有多浆膜腔 积液，临床表现有发热而无皮肤损害，病初予抗结核及激素治 疗并积极抽液后，症状及胸腹腔、心包积液均明显好转，很容易 误诊为结核。本组8例恶性积液被草率的误诊为结核性积液，原 因在于3例未常规进行CEA及细胞学检测，5例仅进行1次穿 刺抽液检查未发现癌细胞而误诊。由于CEA测定简单易行，且 有很高的诊断价值[1]，可认为是鉴别良、恶性积液首选初筛方 法。以CEA>20扯g／L和胸液／血清CEA比值>1作为恶性胸液 初筛，本组敏感性为56．3％，特异性为87．5％，与文献[21资 料报道相符。另外如发现CEA测定可疑，则需反复抽取积液进 行细胞学检测，送检次数越多，阳性率越高o]。本组有6例进行3 次以上细胞学检测才发现癌细胞。因此，对疑为恶性积液者反 复多次进行脱落细胞学检查是确诊的重要方法。不能因为一两 次化验没发现阳性结果而造成误诊。对于反复化验积液未找到 癌细胞者，可进一步行胸膜活检、纤支镜及经皮肺穿等检查，以 提高确诊率，避免误诊。(4)对化验检查的惯性思维。肝硬化以 大量腹水为主要表现，肝性胸水多见于右侧胸腔，是由于呼吸 时，胸腔负压吸引，腹水经横膈裂孔吸入胸腔所致。继发感染时 胸腹水均可表现为渗出液。肝性胸水大多与腹水一致，以漏出 液为主，但也有少量为渗出液(3]。本组2例误诊的原因，主要是 临床医师对积液产生的机制不做分析，思维局限，发现渗出液 就习惯性的想到结核。 3．2误诊预防多浆膜腔积液在临床并非少见，其病因又很 多，文献报道的除结核和上述7种病因外，尚有甲状腺功能减 退、类风湿性关节炎、肺吸虫病、胰腺疾病、全身淀粉样病变、 meig综合征、淋巴瘤等。临床医师诊断时必须开阔思路，综合分 析病史及各项辅助检查，进行详细的体格检查及相关的辅助检 查。常规检查难以明确诊断时，特殊检查及新的检测项目的开 展对多浆膜腔积液的病因有着重要的诊断价值。需要强调的 是，结核性积液的诊断如果无细菌学或病理学依据则需符合： 5156 中国误诊学杂志2008年7月第8卷第2l期ChinJMisdiagn，Jul2008Vol8No．21 (1)渗出液；(2)排除上述其他疾病；(3)抗结核治疗有效。另外， 适当的试验性治疗对诊断也很有帮助。 【参考文献】 [1]徐林发，叶林军，祝华君，等．胸水CEA、胸水／血清CEA比及肉艰 血性胸水在鉴别良恶性胸水中的价值探讨EJ3．放射免疫学杂志， 2006，19(1)：80． E23叶任高，陆再英．内科学[M]．北京：人民卫生出版社，2004：106— 108． [35咸洪震，张明亮．肝性胸水的研究进展口]。医学综述，2005，11(2)： 161． 收稿日期：2008～01—22；修回日期：2008—06—08编辑：魏建 老年型甲亢性心脏病误诊25例分析 陈志媛1，王越1，程燕2 【摘要】 目的：分析老年型甲亢性心脏病的临床特征，提高老年型甲亢性心脏病的正确诊断率，减少误诊。方法：回 顾性总结分析25例老年型甲亢性心脏病误诊患者的临床资料。结果：误诊为冠心病16例，高血压心脏病4例，肺源性心 脏病2例，扩张型心肌病2例，心肌炎2例。结论：老年型甲亢性心脏病临床表现多样，应认真询问病史，详细检查，进行必 要的辅助检查，对老年患者不明原因的心律失常、心脏扩大或心衰应注意甲状腺功能的检查。 【主题词】甲状腺功能亢进症／并发症；心脏病／诊断；误诊 【中图分类号】R541．850．4 【文献标识码】B 【文章编号】1009—6647(2008)21—5156—01 甲亢性j心脏病是甲亢患者的常见并发症之一，而老年甲亢 性心脏病因患者年迈，常伴其他心脏疾病，且甲亢症状不典型， 易造成误诊，我们在临床诊断和治疗甲亢性心脏病中发现误诊 25例，现报告如下。 1临床资料 1．1一般资料本组男15例，女10例，年龄50～65(平均58) 岁。本组心悸15例，胸闷5例，心绞痛3例，心肌梗死2例，25例 患者均有不同程度的消瘦，表情淡漠5例，腹泻6例，多食、多汗 5例，甲状腺I～Ⅱ度肿大7例。心脏；25例患者快速性房颤lo 例，房扑2例，室性早搏4例，房室传导阻滞2例，室上性心动过 速4例，右心衰2例。 1．2诊断本组均经T3、T4、TSH、FT3、FT。、TG、TM、甲状腺 吸”1I率、显像确诊为甲亢，并具有下列1项或1项以上者，排除 其他心脏疾病：(1)心脏扩大；，(2)严重心律失常；(3)心力衰竭； (4)心绞痛或心肌梗死，抗甲状腺药物治疗后心脏异常减轻或 恢复确诊。 2结果 本组误诊为冠心病16例，高血压心脏病4例，肺源性心脏 病2例，扩张型心肌病2例，心肌炎2例。本组中23例经抗甲状 腺药物治疗，2例经”1I治疗并经洋地黄制剂，扩冠，对症治疗后 症状明显减轻。 3讨论 甲状腺功能亢进性心脏病是甲亢常见的并发症之一，是指 由甲状腺功能亢进症引起的心脏肥大，心律失常、心力衰竭、心 绞痛或心肌梗死等，常发生于甲亢病程长和老年患者，由于甲 作者单位：1．河南省焦作市第二人民医院454001；2．河南省焦作市中心 血站454001 亢患者甲状腺激素分泌增加，代谢率亢进，对心肌的直接作用 明显增强，提高心肌应急力，增加了心肌中Na+-K+_ATP酶的 活性，增加肌浆网的Ca”一ATP酶活性，增加肌球蛋白浓度，从 而增强心肌收缩或心脏博出量，心肌耗氧量增大，心脏负荷增 大，心脏肥大，导致心功能受损，出现心衰或持续性房颤。误诊 原因：(1)老年患者甲亢症状由于年龄大发病较隐袭，f临床症状 不典型，常以心血管症状为主要表现，发生心律紊乱和心力衰 竭为常见，而高代谢症群表现较少。(2)患者以心血管症状为主 要表现，常以胸闷，心悸等就诊，临床医生对甲亢性心脏病警惕 不高，对心脏增大、心律失常及心衰患者忽略询问病史，没有做 详细的系统检查，多考虑冠心病等常见或多发老年病。(3)甲亢 性心脏病和冠心病等其他心脏疾病均可有心电图S—T段压低， 胸片显示心脏增大，超声提示心腔扩大等，也容易使临床医生 多考虑老年常见病和多发病而导致误诊发生。老年型甲亢性心 脏病对洋地黄类。扩冠药物疗效差，只有在抗甲状腺药物治疗 后症状才能缓解，本组中23例经抗甲状腺药物治疗2例经”1I 治疗并经应用洋地黄制剂、扩冠和对症治疗后症状均消失和明 显缓解，本组中22例完全恢复，3例明显减轻。为避免误诊，临 床医生应详细问诊，仔细查体，对老年患者不明原因消瘦、忧 郁、静息时心率快，无其他原因可以解释的的心绞痛，阵发或持 续性房颤，心力衰竭等，洋地黄类药物治疗效果差应及时做甲 状腺激素检查，以避免误诊[1。]。 【参考文献】 [1J陈灏珠．实用内科学[MJ．12版．北京：人民卫生出版社，2005： 1242． [2]刘振中，陈晓红．误诊学EM3．济南：山东科学技术出版社，1993： 210～213． E33廖一元，超楚生．内分泌学EM]．北京：人民卫生出版社，2003：674— 675． 收稿日期：2008—01—18；修回日期：2008—05—05责任编辑：朱建洲