围手术期晶体液与胶体液临床研究进展

中华损伤与修复杂志(电子版)2010年第5卷第5期 Ofin J p出andWound}bl (Heca~fie Edati~a)，0咖ber2010，Vol 5，No．5 围手术期晶体液与胶体液临床研究进展 李宇 张忠涛 外科大手术如同重症创伤、烧伤和各种重症感染一样， 可导致机体全身性炎症反应，引起全身性毛细血管渗漏综合 征，此时除了局部的水肿和渗出以外，全身毛细血管通透性 增加，血管内液体和血浆蛋白质渗漏至组织间隙，结果现 为低血容量、低蛋白血症和全身水肿。液体治疗是术后重要 的治疗手段，必然导致液体正平衡、全身水肿加重和体重增 加，恰当的液体治疗能够减少术后并发症的发生⋯ ，促进患 者的康复。然而如何才能进行恰当的液体治疗，首当其冲就 是晶体液与胶体液的选择，本文根据目前的研究证据对这一 问题做一综述。 一 、晶体液与胶体液的种类 临床常用的晶体液包括：0．9％ NaC1、葡萄糖盐水、葡萄 糖水、平衡盐及高渗盐水，晶体液价格便宜，对凝血、肝肾功 能基本没有影响，能够快速补充血容量，其缺点是扩容效果 差，如 0．9％NaC1和葡萄糖水的扩容效果分别只有 20％和 7％，输人大量晶体液会导致组织问液增多，引起组织水肿。 临床常用的胶体液包括：白蛋白、血浆、琥珀酰明胶、尿联明 胶、羟乙基淀粉等，胶体液最显著的特点就是扩容效果强、迅 速纠正血容量不足，如羟乙基淀粉130／0．4的扩容效果可以 达到 130％。胶体液缺点也很明显，除了价格较贵 ，天然胶体 有传播血液疾病的风险，人工胶体存在干扰凝血、损害肝肾 功能、引起过敏等副反应。 人工胶体液中羟乙基淀粉的研究进展较快 ，羟乙基淀粉 是由支链淀粉合成，这种支链淀粉是从玉米或高粱提取的支 链 D．葡萄糖多聚体。在碱性催化剂的作用下通过烯氧键进 行羟乙基取代。多数取代的是糖链环的2号位碳，还有一些 取代发生在3号和6号位碳，c2与c6之比越高，被酶降解 的速度就会越慢。同时羟乙基化也使其被血中非特异 d一淀 粉酶水解的速度减缓，而没有被羟乙基化的淀粉则会很快被 代谢，用取代级来描述取代与未被取代的葡萄糖之比，其值 越高则对水解反应抵抗程度增加。第一代羟乙基淀粉分子 质量高、取代级高，平均作用时间为24 h，但对凝血系统的影 响和在体内的蓄积影响了其在临床的应用，且大分子质量颗 粒长期沉积在网状内皮系统，可能导致免疫功能抑制。第二 代羟乙基淀粉有较小的分子质量，其有效性、安全性和耐受 性都较第一代有所改善。目前开发的新一代羟乙基淀粉对 凝血、肾功能影响非常小 ，过敏反应极低，并且还能降低炎症 反应 ]、改善毛细血管通透性 、增加组织氧供的特点 ， 有着良好的运用前景。 外科 DOI：10．3877／ema．j．issn．1673-9450．2010．05．018 作者单位：100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院普 通讯作者：张忠涛，Email：zhangzht@medmail．tom．en ． 综 述 ． 二 、晶体液的运用 小剂量高渗盐水复苏是晶体液近期的研究进展之一，高 渗盐水可以提高血管内晶体渗透压，将组织间液体拉回血管 内纠正血容量不足，同时还能减轻细胞水肿和毛细血管渗 漏 J。在脑外科 ，研究使用250ml高渗盐水复苏可以使 外伤患者获益，特别是脑外伤者 。在心脏外科，Jarvela 等 将 72例择期冠状动脉搭桥术病例随机分为两组 ，分别 用7．5％ NaC1(n=36)和0．9 NaC1(n=36)复苏。高渗盐水 组和生理盐水组术后第 1 Et早晨体重增加值分别是(0．8± 1．5)kg(中位数 0．8 kg)和(1．9 4-1．4)kg(中位数 2．1 kg) (P=0．005)，输 液 1 h后尿量分 别是 (501 4-282)ml和 (237 4-173)ml(P<0．001)，术后 24 h输液量分别是(4098± 916)ml和(4589 4-1344)ml(P<0．001)，术后 24 h尿量分别 是(3351 4-1035)ml和(2942±846)ml(P<0．001)。线性回 归分析结果发现，影响体重变化的最重要因素是术后输液量 和尿量。结果进一步证实7．5％高渗盐水有强的利尿效应， 可使冠状动脉搭桥术所致液体扣押减少、术后体重增加幅度 减轻。在腹部外科，邵永胜等 对52例择期腹部大手术后 患者配对分为两组进行对 比，研究组 (n=26)应用 7．5％高 渗盐水(4 ml／kg)后续平衡液；对照组 (n=26)仅用平衡液。 结果显示：研究组手术 当天和术后第 1天的尿量较多(P< 0．01)，输液量减少(P<0．01)，手术当天和术后48 h的液体 正平衡量减少 (P<0．01)，术后体重增 加幅度 降低 (P< 0．01)，体重下降时间提前(P<0．01)，说明7．5％高渗盐水 可减少择期腹部大手术后的输液量和液体正平衡，促进液体 负平衡提前出现。为了进一步明确高渗盐水围手术期运用 的效果 ，Chochrane系统分析了 l5项随机对照试验 ，共有 患者614例，高渗盐水组术后液体正平衡量和输液量都比等 渗盐水组少、术中最大心脏指数增加0．6 L／min·m ，前者血 钠在正常范围内偏高，但死亡率、并发症发生率在两组问无 明显差异。由于高渗盐水对外周血管刺激性强 ，还可能引起 溶血反应，因此在围手术期使用高渗盐水无无明显优势，对 于需限制液体人量的患者可考虑使用。 过多的输注生理盐水和含生理盐水的胶体会导致高氯 性酸中毒，降低肾小球滤过率，平衡盐与生理盐水相比可能 更有利于凝血和肾功能 ，因此在围手术期晶体液应该首 选平衡盐 ]，如乳酸林格液，使用生理盐水的绝对适应证为 低氯血症。 三、胶体液的运用 白蛋白被认为是外科大手术后保驾护航的药物之一，外 科医师也观察到低 白蛋白血症与危重患者的预后相关 ， 一 项关于54 215例非心脏手术患者的研究指出 ：术前血 浆白蛋白在22 L～44 g／L范围内，患者术后死亡率和并发 症发生率都随着白蛋白的下降而上升，因此外科医师期望使 中华损伤与修复杂志(电子版)2ol0年第5卷第5期 chin J P~oJr andWoundHeal~ (13e~nicEdition)，(X'taber 2010，Vol 5，No．5 ·57· 用白蛋白降低术后患者的死亡率与并发症发生率。随着循 证医学的兴起，对 白蛋 白的使用提 出了新的观点。1998年 Cochrane【13]的系统分析指出：相对于晶体液，对危重患者(包 括术后)使用白蛋白治疗会使死亡风险增加6％，此结论使 得人们对白蛋白的使用开始慎重，但是该结论来源于异质性 较大的meta分析，包括新生儿、烧伤、创伤、外科术后患 者，且每个研究的样本量都不大，结论的可信度需要进一步 研究。为了进一步明确白蛋白的安全性与效果，澳大利亚和 新西兰的研究者进行了著名的SAFE研究 ，研究对象为 6999例ICU重症患者，不包括肝移植、心脏手术和烧伤患者， 主要观察指标：28天内死亡率，次要观察指标：器官衰竭发生 率、住院时间、呼吸机时间、透析时间等，研究组使用4％白蛋 白，对照组使用生理盐水，结果显示两组在主要观察指标(死 亡率)和次要观察指标(住院时间、器官衰竭率、呼吸机支持 时间)上都没有明显差别，对于创伤者(包括手术)使用白蛋 白会增加死亡率(RR值 1．36，0．99～1．86)，但是排除脑外 伤患者后，死亡率在两组问无明显差异。白蛋白组在实验过 程中血浆白蛋白浓度一直较生理盐水组高，从另外一个方面 也说明输注白蛋白虽然能够提高血浆白蛋白浓度，但是并不 能降低死亡率。2009年 Chochrane¨J 再次分析了当时的研 究证据，排除新生儿和孕妇，23项关于使用白蛋白和晶体复 苏的研究随机对照试验(SAFE研究也被纳入)，共7754例 ICU重症 患者 (外 伤、术 后、创 伤 )，死亡 率 RR值 1．01 (0．92～1．01)，再次证明了白蛋白具有较高的安全性 ，但并 不能降低死亡率。 临床使用白蛋白的另一目的是希望减少术后并发症的 发生，40项随机对照试验对比了术后使用白蛋白和晶体液的 临床效果 ，包括腹部外科、心血管外科、妇科、肿瘤外科 等，以心血管外科为主，两组术后并发症发生率 RR值为 1 (0．89～1．11)，说明术后输注白蛋白并不能降低并发症发生 率。分析原因可能是创伤后毛细血管的渗透性增加，输注的 白蛋白重新分布到组织问，同时由于手术破坏了局部的淋巴 引流，组织水肿加重，引起局部微循环障碍。临床上术后血 浆白蛋白的降低十分常见，除了与重新分布有关外，还与合 成减少、代谢增加等有关，但此时补充白蛋白并不能使患者 获益。因此有人提出重症或术后患者的低蛋白血症更多地 应该理解为是疾病或应激严重程度的一个指标 j，而不是 导致疾病加重的原 因，这样在治疗上就应该以原发病为主， 使血浆白蛋白逐渐恢复到正常水平。 目前没有证据显示 白蛋白在围手术期能够起到正性的 治疗效果，而且白蛋白属于血液制品，价格昂贵，因此我们应 该严格掌握白蛋白的使用指征：(1)大面积烧伤 24 h后；(2) 成人急性呼吸窘迫综合征；(3)血液置换治疗；(4)肾透析； (5)严重的低蛋 白血症腹水 ；(6)急性肝功能衰竭伴肝昏迷 等。 现在已有多种人工胶体液可以替代白蛋白的扩容效果， 并且在危重患者的治疗效果上相互之间没有明显的优劣之 分 。对于败血症的患者应谨慎使用羟乙基淀粉(HES 200／0．5，HES 200／0．62)，有研究显示会增加急性肾功能衰 竭的发生率和死亡率，特别是在高剂量(>22 ml／kg)使用 时 2007年在中国完成的START研究为我们提供了人 工胶体液有效性更加确切的证据 ，START研究是全球首 项比较人工胶体(6％HES，130／0．4，万汶)和 20％ 白蛋 白对 外科手术后患者并发症影响的随机对照研究。研究对象为 术前血清白蛋白>30 g／L的腹部中等以上手术后的患者，术 后分别使用20％白蛋白或人工胶体(万汶)进行扩容治疗， 观察比较两组术后28天内的并发症发生。共有654例患者 纳入研究，所涉及的手术包括：胃癌根治术 、结直肠癌根治 术、脾切除术、肝切除术、胰体尾切除术等。结果显示两组在 术后28天内手术并发症、ICU停留时间、术后住院时间、机 械通气时间等观察指标方面差异均无统计学意义(白蛋白> 25 L)，但是万汶组的治疗费用仅为白蛋白组的1／5，费用 明显降低。 结论 21世纪是循证医学的时代 ，应将现有的研究结果转化为 临床治疗的指导，化液体治疗，以提高临床治疗效果。 综合目前的研究证据，围手术期选择晶体液与胶体液时应该 掌握以下原则 ：(1)非失血性休克复苏首选晶体液-平衡 盐；(2)白蛋白不应作为危重患者维持或增加血容量的常规 治疗；(3)白蛋白与晶体液相比不能明显改善危重患者的预 后，人工胶体液可替代白蛋白的扩容效果。 参 考 文 献 1 Rhodes A，Cecconi M，Hamilton M，et a1．Goal—directed therapy in high—risk SUrgical patients：a 15一year follow—up study[J]．1ntens Care Med，2010，15(2)：1869-1875． 2 Boldt J，Schohom T，Mayer J，et a1．The value of an albumin—based intravaseular volume replacement strategy in elderly patients undergo— ing major abdominal surgery[J]．Anesth Analg，2006，103(1)： 191—199． 3 Renata Varga，Tom K，Szabo A，et a1．Effect of colloid solution on ischemia—reperfusion induced periosteal microcirculatory and inflam- matory reactions：comparison of dextran，gelatin，and hydroxyethyl starch[J]．Crit Care Med，2008，36(10)：2828-2837． 4 Marik PE，Iglesias J，Marini B．Gastric intramucosal PH changes af- ter volume replacement with hydroxyethyl starch or crystalloid in pa- tients undergoing elective abdominal aortic aneurysm repair[J]．J Crit Care，1997，12(2)：51-55． 5 Paseual JL，Khwaja KA，Chaudhury P，et a1．Hypertonic saline and the microcircula tion[J]．J Trauma，2003，54(5 Supp1)：$133— 140． 6 Powell—Tuck J，Gosling P，Lobo DN， et a1． British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP)．London：NHS National Library of Health． 7 Jarvela K，Kaukinen S．Hypertonic saline(7．5％)decreases perio— perative weight gain following cardiac surgery[J]．J Cardio thorac Vasc Anesth，2002，16(1)：43．46． 8 邵永胜，彭开勤，张应天，等．7．5％高渗盐水对择期腹部大手术 后液体平衡的影响[J]．中华普通外科杂志，2004，19(12)：761． 763 9 McAlister V，Burns KEA，Znajda T，et a1．Hypertonic saline for pe- ri—operative fluid management[J]．Cochrane Database of Systematic Reviews，2010，20(1)：CD005576． 10 0’Malley CM，Fmmento RJ，Hardy MA，et a1．A randomized， · 58· 中华损伤与修复杂志(电子版)2010年第5卷第5期 Chin J hlju呵R印air andW(xmdHealing(Eieem~c Edition)，Octaher2010．V01 5，N0．5 double-blind comparison of lactated Ringer’s solution and 0．9％ NaC1 during renal transplantation[J]．Anesth Analg 2005，100 (5)：1518-1524． 1 1 Jean—Louis Vincent，Marc—Jacques Dubois，Roberta J，et a1．Hy- poalbuminemia in acute illness：is there a rationale for intervention? A meta—analysis of cohort studies and controlled trials[J]．Annal surg，2003，237(3)：319-334． 12 Gibbs J，Cull W，Henderson W，et a1．Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity：results from the National VA Surgical Risk Study[J]．Arch Surg．1999，134 (1)：36-42． 13 Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers．Human albumin ad- ministration in critically ill patients：systematic review of randomised controlled trials[J]．BMJ，1998，317(7153)：235-240． 14 Finfer SR，Bellomo R，Boyce NW ，et a1．The SAFE study investiga— tots：A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit[J]．N Engl J Med，2004，350(22)：2247- 2256． 15 Perel P，Roberts I，Pearson M．Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients．Cochrane Database of Systemat— ic Reviews 2009，Issue 3．Art．No．：CD000567．DOI：10．1002／ 14651858．CD000567．pub3． 16 Jean-Louis Vincent，Roberta J Navickis，Mablon M Wilkes．et a1． Morbidity in hospitalized patients receiving human albumin：A meta- analysis of randomized，controlled trials[J]．Crit Care Med，2004， 32(10)：2029-2038． 17 刘卫，马恩陵．从 Cochrane到 SAFE再到 START外科应用白蛋 白再思考．中国医学论坛报 ，2007，1071． 18 Bunn F，Trivedi D，Ashraf S．Colloid solutions for fluid resuscita— tion．Cochrane Database of Systematic Reviews，2008，18(1)： CD001319． 19 Wiedermann CJ．Systematic review of randomized clinical trials Oil the use of hydroxyethyl starch for fluid management in sepsis[J]． BMC Emerg Med，2008，8(7)：1—8． 20 E．H．Mithrajee Jayadeesha Premaratne．Controversy in fluid man． agement and evidence based therapeutic implication[J]．Sri Lankan J of Anaesthesiol，2009，17(1)：36—38． (收稿 日期：2010-08 11) (本文 编辑 ：安静 ) 李宇，张忠涛．围手术期晶体液与胶体液临床研究进展 [J／CD]．中华损伤与修复杂志：电子版，2010，5(5)：668-672 烧创伤并发应激性溃疡的研究进展 冯光 柴家科 应激性溃疡是严重烧创伤常见的并发症，尤其在伤后出 现休克和感染并未及时得到纠正时，可发展为溃疡出血、穿 孔，严重影响预后，甚至危及患者生命。同时，应激性溃疡是 多系统脏器功能衰竭(Muhiple Organ Failure)的重要组成部 分。自从 1842年Curling首次报道烧伤并发急性十二指肠 溃疡后，临床对严重烧创伤应激性溃疡的预防、诊断、治疗水 平逐渐提高，并对发病机制进行了深入研究，尤其在消化道 黏膜缺血缺氧、幽门螺旋杆菌感染、炎性介质损伤等方面取 得重要突破。 一 、发病机制 近年来国内外学者对应激性溃疡的发生机制进行了一 系列的实验与临床研究 ，虽然结论尚未统一，但主要涉及胃 黏膜屏障(黏液碳酸氢盐屏障，胃黏膜屏障)的损害、胃酸、一 氧化氮、神经内分泌、幽门螺旋杆菌感染以及精神刺激等方 面⋯。1．胃黏膜缺血缺氧：严重烧创伤后机体休克可导致血 容量减少和全身血流重新分布，胃肠道作为首要牺牲器官， DOI：10．3877／cma．j．issn．1673-9450．2010．05．019 作者单位：100048 北京，解放军总医院第一附属医院全军烧伤 研究所 通讯作者：柴家科，Email：304cjk@126．eom 血流量减少较体循环更为显著 ，可出现严重的缺血、缺氧及 再灌注损伤 J。由于肠道特殊的解剖生理特点 ，肠黏膜存在 大量动静脉短路，细胞代谢旺盛，此时肠道较其他脏器更容 易发生缺血再灌注损伤。当机体出现休克时，若全身血流量 减少10％，可致胃肠道血流量减少40％[3 3。即便是体循环 血流动力学指标恢复正常后，胃肠道仍存在隐匿性休克。大 量动物实验和临床研究证实，烧创伤休克后肠道可发生不同 程度的组织学和超微结构改变，包括肠黏膜和黏膜下水肿 ， 绒毛变短，肠上皮细胞分化、增殖加快 ，甚至肠道细胞坏死 、 凋亡，引起这些变化的主要原因就是肠道缺血缺氧 。而在 恢复灌注后，胃肠道仍是产生氧自由基和遭受氧自由基损伤 的主要部位，由于氧自由基具有极活泼的化学特性，它几乎 可以与任何细胞成分发生反应，造成组织细胞的损伤，许多 试验证明，氧自由基介入了烧伤后肠道损害 。 2．胃黏膜能量代谢障碍：胃肠道缺血缺氧后，影响黏膜 细胞有氧代谢，甚至以无氧代谢取代有氧代谢，线粒体功能 受到抑制，ATP合成下降，细胞膜上的 Na 一K -ATP酶失活， 细胞膜通透性增加，细胞 内钙超载，酸性代谢产物增多并蓄 积 ，导致胃黏膜缺血 、糜烂、坏死 。 3．炎症反应、炎性细胞、炎性介质加重损伤：在烧创伤休 克及感染期，全身炎症反应很快由有序转向失控，表现为大