跟 骨 骨 折

跟 骨 骨 折 概 述： 跟骨是足部最大的附骨，在人体负重及行走中起重要的作用，而跟骨骨折临床上多见，约占全身骨折的2%，其中大部分骨折涉及距下关节面，预后较差，即使精心治疗也是有部分患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍，致残率高达30%。 跟骨的形态特征 (  跟骨形态较复杂，呈不规则长方体，上面有三个关节面，以后关节面为界，分为前、中、后三部分 (  中后两关节面有跟骨沟、沟中有神经血管等穿行，并与距骨相应沟构成附骨窦 (  中部内侧有载距突，其下方为足母长屈肌腱沟，有拇长屈肌腱及血管、神经通过 (  跟骨后部为跟骨结节、结节后下方移行为跟骨结节内、外侧突。 (  跟骨是足内 、外侧纵弓的共同后壁和足外侧柱的重要后部。其上部具有前 、中 、后三个关节面，与距骨构成距下关节复合体，维持距下关节运动和力学的稳定。其后关节面的面积最大，承受大部分体重。距下关节是联系中后足和踝关节运动的中间环节，中跗关节的正常活动需要距下关节的配合。跟骨的正常形态既是保证中后足关节正常对位，维持足弓形态及稳定的重要条件，又是保证跨踝关节的小腿肌肉正常发挥作用的基础。 跟骨的结构特征 (  跟骨压力、张力骨小梁多数在跟骨体后部内侧密集、重叠，即形成所谓的“跟骨丘部” (  在跟骨前下方跟骨沟下部存在一个骨小梁稀疏区，呈不规则三角形，尖端向上称“中和三角区”是跟骨结构的薄弱区，容易出现压陷。 Bohler’s角 (  Bohler’s角是以跟骨后关节面后上缘的顶点，分别在接骰骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的交角，正常值为27~33度。 (  Bohler’s角常被用于判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标。当跟骨骨折造成整个后关节面有分离、塌陷时，Bohler’s角减小，严重时甚至为负值。 载 距 突 载距突位于跟骨中部较厚的皮质骨处，向上向内突出，上面构成跟骨的中关节面，支撑着距骨，承受来自距骨的压力。 跟骨骨折发生的重要形态学改变： 1、跟骨长度 (轴长和水平长)：跟骨骨折后缩短 2、宽度:增加 3、高度:降低 4、Bohler's角:缩小、消失或反角 5、Gissan's角:缩小。 6、距下关节:不平整或者发生脱位。 7、跟骰关节:不平整或发生脱位。 8、腓骨长短肌腱的卡压。 9、骨轴线的内外翻:大部分发生的是内翻。 10、跟骨粗隆呈外翻位。 11、距骨倾斜角:明显缩小和消失。 12、跟距角:缩小 13、第一跖距角:缩小 14、跟距高：降低 15、骰底距：降低 16、舟底距:降低 跟骨骨折不复位可以发生的问题 1• 距下关节十/一跟骰关节的关节炎或融合。骨折涉及距下关节面或跟骰关节面，并造成关节面的不平整，可以引起距下关节或跟骰关节的骨性关节炎。 严重的关节面破坏和软骨缺损，可以发生以上关节的融合。 2• 腓骨肌腱撞击征十/一跟腓撞击征，跟骨外侧壁的外膨和跟骨高度降低，下降的外踝可与外膨的跟骨外侧壁嵌卡腓骨长短肌腱。严重粉碎性跟骨骨折，引起明显的跟骨短缩和外侧壁外膨，明显下降的外踝，可以直接接触或碰撞跟骨外侧壁。 3• 增宽的跟部伴有穿鞋困难。严重的跟骨宽度增加达2cm以上，明显地影响正常鞋的穿着。 4• 踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激。 5• 由于距骨处于相对的背屈位而减少踝关节的背屈活动度，导致前胫距紧靠和紧接着发生骨性关节炎。 6• 跟腱止点的上移，导致腓长肌和比目鱼肌的肌力减弱。 7• 肢体长度不均衡。由于最严重跟骨粉碎骨折，距骨可以嵌入跟骨之中下降接触地面，如果不进行良好的复位，可以造成肢体短缩长于4cm. 8• 缩短的跟骨减小了小腿三头肌的杠杆力臂，以致降低它的力量 。 手术入路：对跟骨骨折的手术治疗有多种手术进路。有些医生主张内侧切口，因为能够很好的显露跟骨的内侧壁。这一切口的缺点是有可能损伤后足内侧面的血管神经束(尤其是支配跟垫的跟支)，以及难以显露后关节面。另一些医生主张外侧切口，其能够很好地显露后关节面和跟骨的外侧壁。这个切口在腓骨肌腱表面作轻度的弯曲，皮肤切开后开放腓骨肌腱的腱鞘，显露跟骨并进入距下后关节。这一切口的优点是较好的显露距下后关节面。缺点是手术后腓骨肌腱的不稳定和腓肠神经损伤的发生率很高，并且己有一些外科医生注意到这一切口有发生切口延迟愈合的危险。 有些外科医生主张有限的切口，跟骨外侧经跗骨窦作切口。这一切口的缺点是明显地限制了跟骨后关节面的显露;这一手术切口的创口明显地限制了适当的内固定材料的置入。优点是由于很小的切口，很少有切口的并发症和肿胀。 目前，显露跟骨最流行的的切口是外侧延长的 "L"型切口。这切口手术的特点是将跟骨外侧面所有软组织整块一同向上掀起，掀起的皮瓣中包含腓骨肌键和腓肠神经。这切口的优点是允许充分的显露跟骨整个外侧壁和距下关节的后关节面。用于软组织牵开的2mm克氏针分别插入腓骨的外踝、距骨颈和骰骨，考虑到皮瓣牵开的"不接触"技术。这延长切口的缺点是，比较非延长切口可引起更严重的肿胀和疼痛;尽管对跟骨内侧壁能够间接的复位，但是不能够直接显露。 比较常用的是haochenguang战友在丁香园论坛介绍的外侧入路： haochenguang入路图2 具体手术方法： 手术显露跟骨外侧壁及距下关节后，翻开外壁骨折块，显露粉碎的后关节面。先将前外侧移位的跟骨结节骨折块与相对于内侧较完整的支撑骨块进行复位，并用克氏针临时固定，解除妨碍后关节面复位的因素，然后用骨膜起子小心撬起后关节骨折块，使之与中部关节面对合平整。前方跟骰关节若有骨折，此时也需在直视下进行复位。应特别注意 Gissane角、Bohler角和跟骨高度的恢复，以及跟骨内外翻畸形的矫正。经跟骨结节横行穿人一枚钢针将有助于骨折块的复位。直视下观察骨折复位情况，若有困难，术中深部手术灯照射下充分牵引显露骨折部位，并配合手指或器械探查有助于观察。跟骨侧位、踝穴位或 Broden位术中透视，能较准确地了解Gissane角、Bohler角的恢复，以及后关节面的复位情况。 术中注意一般不使用电刀。术后常规皮瓣下置负压引流管引流，以防止血肿形成。有学者推荐应用 Allgower方法关闭伤口。伤口分两层缝合，使用可吸收线间断缝合深层，包括骨膜周围组织。缝合外层伤口自切口的两端开始，将皮瓣逐渐向转角处推进，从而最大限度减轻皮瓣尖端张力，降低伤口裂开及皮缘坏死的发生率。 手术范例图 术前X线 植骨的适应证 1•绝大部分不需要植骨。 2•植骨的指证主要是将后关节面固定到载距突上的长螺钉难以维持复位的后关节情况. 3•Sander's认为植骨可以仿碍关节面的良好复位。 4•我们发现植骨或植入人造骨，异体骨，可以减少渗血量和时间。 5•Letounel认为不需要植骨的理由: 尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板维持骨折的复位和固定。 因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是不可能的。存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速度。 非常感谢52201战友的精彩讲座，制作精美，条理清楚，花了不少心血啊。 悬赏 楼主红色图片来源于视频画面，哪位高手能将其编辑成正常图像？ 另外鼓励战友们对52201战友的讲座内容进行提问、讨论！ 暴风影音截图是否设置正确，如果默认状态（不改动选项），截图后电脑显示没问题，但传到丁香园后还是出现类似楼主描述的情况－－颜色发红。建议楼主用ACDSee PRO打开截图，然后选择另存为，格式为jpg,jpeg。重新保存的图片再发到丁香园就没这个问题了。具体原因个人也不甚清楚，可能与暴风影音软件本身有关。 （下面是我截的一张） 用ACDSee PRO另存为一个jpg,jpeg格式的图像，颜色正常。