《医学综述 》 年 第 卷 第 期
肾性骨病发病机制与病理类型研究进展
一东省梅州市人民医院 沂卜维强
肾脏是参与机体骨代谢的重要器官之一 。 肾性骨病
系指发生于慢性肾衰 的骨代谢性疾病 , 以
骨质疏松 、骨软化 、骨性询楼病 、纤维性骨炎 、骨硬化
、
软
组织钙化
、
骨滑脱
、
骨畸形 、骨再生障碍和病理性骨折为
临床特征 。 其可发生在肾脏病变的任何阶段 , 尿毒症患
者 有 存在 。 早在 年 矛 首先描述 了
伴有蛋白尿的成人询楼病 。 年间 , 临床治疗
措施的改进 , 患者生命的延长 , 从而加深了对
的认识 随着透析及肾移植的迅速发展 , 已成为接
受替代性治疗的主要疾病之一 。 现就 发病机制与
病理类型研究进展综述如下 。
发病机制
引起 的原因很多 , 机制复杂
、 互相交错
。 现将
各种不同因素在 的作用分述如下 。
高磷血症 时肾脏排磷减少 , 致血磷升高 ,
超过 。 高磷血症促进钙在骨质沉
积 , 肠道吸收钙减少 , 致血钙 尤其是离子钙 降低 。 高磷
血症和低钙血症均刺激 甲状旁腺素 分泌增 多 ,
导致继发性 甲状旁腺功能亢进 。 同时 , 高磷血
症亦导致骨细胞对 的敏感性降低 , 使肾小管对磷
酸盐的转运率升高 , 抑制了近端小管细胞线粒体中
羚化酶的活性 , 使肾脏钙三醇仁又称 , 或骨
化三醉或罗钙全 〕产生减少 一 “ 〕。
低钙血症 血清中总钙含量和离子钙水平的降低
对 分泌具有显著的刺激作用 , 致 增高 , 从而
捉进钙的重吸收 , 井使尿磷排泄增多 。 但 时即使
增加亦不能增加磷从肾小管排泄而 出现高磷血
症 且因钙三醇 生成障碍及磷从肠道代偿排出与钙结
合 , 限钙吸收 , 加上厌食和肾病时低蛋白血症 , 都会使血
钙降低
。
由于高磷血症及骨对 的抵抗性而妨碍骨
内钙的动员 , 加上酸中毒钙从肾脏排泄而造成血钙进一
步降低 , 进而 持续分泌尤进而发生 口 患
者由于多种原因 , 单靠补充钙剂至正常水平并不能阻止
血 的升高 “一“ 。
钙三醇水平降低 钙三醇和 之 间具有相互
渊节作用 。 可促进肾脏形成钙三醇 , 而钙三醇生成
后 又反馈抑制 的合成和分泌 。 在 中 , 钙三醉
生成减少与失活加速 , 反馈抑制作用消失 , 致 过度
产生 , 发生 而 分泌过多亦抑制钙三醇产生
致进行性降低 , 钙吸收减少 , 血钙降低 , 对钙三醇抵抗增
加 , 加上持续性低钙血症以及腹膜透析患者与蛋白结合
的钙三醇丢失等均可造成骨矿物化减少 。 因此 , 钙三醇
代谢异常对 的发生更为重要 。
在低运转型 中 , 钙三醇同样起重要作用 。 钙
三醇的不足导致骨组织中钙盐沉积不足 , 骨样组织不能
以正常速度转变为骨组织 , 使骨祥组织大量堆积 , 破骨
细胞与成骨细胞活性降低 , 骨改建速度缓慢 “
。
时高磷血症 、 低钙血症及钙三醇合
成减少均刺激甲状旁腺组织增生 , 造成 。
一 时 值 李平生〔 测定 例
患者 的变化 其平均值为 士
·
, 约为正常人 倍 。 组明显高于非 组 , 前者
为 土 八、 后 者 为 士
, 。
升高机制压‘一 列 ①高磷血症 患者
由于 肾单位减少 , 肾磷排出减少 , 高磷血症致血离子钙
降低 , 而 升高 , 故认为高磷血症是引起 升高
的一个开关 ②钙三醇减少 在 人及动物实验中发现 甲
状旁腺内存在钙 三醇受体 。 时该受体数 徽及 亲和
力 下降 , 加上循环中钙三醉生成减少 , 故对 抑制作
用减低 , 致血 增高 ③’ 释放调 节异常 正常时
能抑制 分泌的离 子钙浓度即为钙调定点 。 与
钙三醇 在远 端集合管联合作用 使钙调 定点稳 定在
拌 矛 。 时 甲状 旁腺 增 生 , 使钙调 定点 升 , 对
抑 制作用减弱 , 而使 分 泌亢进 ④骨胳对
产生抵抗 , 使 升高 ③’ 周围代谢 异常
肾清除及分解 功能减低 , 致使 增高 。
增加骨质吸收机制川 ①作用 于成骨细
胞上的相应受体 , 使细胞释放某些 因子 如 前列腺素
、
一 和 一 等 , 刺激破骨细胞活动 ②使成骨细胞
变形暴露骨基质表面 , 以便破骨细胞溶解 ③诱导破骨
细胞前体分化成熟 。 通过以上机制致纤维性骨炎 。
铝中毒 肾脏是排铝的主要脏器 。 患者肾脏
排铝减少
、透析液中高浓度的铝 以及服含铝的磷络合剂
是导致铝中毒的主要原因 。 人们发现 患者骨组织
中铝的含量是正常人的 份 倍 , 甚至 倍 。 铝卒骨
前质和矿化骨之间沉积 , 并与骨胶原蛋 白形成交联组
合 , 损害了骨重建的感应效能 , 使破骨细胞和成骨细胞
数 目减少 , 碱性磷酸酶活性降低 , 导致骨的形成和矿化
均受抑制 时
。
,
慢性代谢性酸中毒 慢性代谢性酸中毒时骨钙动
员增加 , 骨组织中钙离子与磷离子减少 骨组织溶解吸
收作用加速 , 减少骨生成和骨矿物
。 酸中毒时通过在近
曲小管的 抑制 。 轻 化酸活性 , 影响钙三醇的合
成 “
· 。
其他 新近研究表明 , 一些细胞因子如 白细胞介
素 一
、 一 、 一 、 一 、 肿瘤坏死 因 子
、
内皮细胞
素 、 成骨蛋 白一 、 胰岛素样生 长因子 、 微球蛋自参与
影响骨的重建 , 在 的发生中可能起重要作用 , 但
其具体作用机制尚在进一步研究中图 。
病理类型
根据发病机制 、 化验检查
、
线骨检查 、 骨组织学 改
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· 《民学综述 》 年 第 卷 第 期
变 , 丁将 分 为以 卜 三种类型 。
一 〕离运转俐 高运转刑 系任
‘ ’
所引
起 。
、百运转峨 发生率为 ’‘,
· ” ’。
·
拓运转咧 诊断依据
· ·‘ · “ , ·川 一打 二甲
状 旁腺增 生和 ,’ 分 泌过 多产 生高运 转 型
如纤维性件 炎 , 或合并骨硬化 、 骨质疏松 、骨淀粉
样变 ②典叹 ‘ 毛化改变包括钙 二醉缺乏 , 血钙降低 , 血
磷
、
碱性磷酸酶 与份钙素升高 , 血 水 平显 著升高
③骨 线检查可发现 所致的骨膜 「吸收
、
骨硬
化等特征性表现 ①骨活检示纤维性骨炎为 要表现 ,
成骨和破骨细胞数 日和活性增加 , 骨 重建增 加 , 骨吸收
表 可长度增加 , 骨的生成和骨面积均增 加 骨矿物化过
程加速 , 什小梁形状和排列不规则 , 骨组织失去其规则
的板层状结构 , 甚 至形成布纹状骨 胶原纤维在骨小梁
试聚集 , 竹面积大量增加 , 枯个骨小梁区以 至骨髓发生
纤维化 。
低运转型 低运转塑 〕系由铝中毒所引
起 。
· ,
低运转吧 发病率为 泣’‘,
·
, 了。
找义可分为动力缺乏 塑 与骨软化病 。
动 力缺乏 璧 诊断依据 ’
·从 , · ’ 川 ①以骨生成 显
苦减少 为 二要 表现 对七 屯要原因 是铝中毒沉积在骨
织 , ,’ 生成减少 骨生 长因 缺乏 , 铁 负荷超载也是
骨生成障碍原因 。 与钙 、钙 二醉治疗过度或糖尿病亦有
关 ②生化检查示血钙 、 碱性磷酸酶 、 骨钙素与 ’ 水
平多【〔常或轻度降低 血磷水平通常在正常范围 血铝
水 平通常升高 ③骨组织学改变 仁要为骨细胞活性明显
降低 , 成骨细胞而积和件生成率减少 , 骨前质的形成和
矿物化均受抑制 , 骨小梁面积减少 。
竹软化病 诊断依据 ,
· · ‘ · ’“ · ” ①以份矿物化障
码 为 三要特征 。 最 般要的原因是铝中毒及钙 几醇缺乏
②生化检查示 血磷 、 铝 升高 , 血钙 多正常 , 血碱性磷酸
酶 、 骨钙素及 水平多降低 ③针 线 仁要表现 为
假性骨折 ④份活检撇示的特征是竹的低运转率 、 成骨
细胞和破骨细胞数 〔与活性降低 , 骨的生成和吸收减
少 , 骨矿物化率和生成率降低 , 钙化骨面积减少 , 骨前质
相对增 多 ,
一
般不会出现骨髓纤维化的改变 , 但铝染色
有明敏的铝在骨前质和矿化骨问沉积
。
低运转吧
属 于此吧 。
混合型
· ·
混合型 发生率为 魂 一 肠 ’‘,
· ” 。
混合型 诊断依据 “
· ’, ’‘川 ①既有高运转
型 骨损害 , 义有低运转型 骨损害的特点 为
二者不同程度改变的混合型 , 两塑 诊断依据
并备 ②骨组织学表现 纤维性骨炎和份软化并存
透析患者及非透析 的骨改变属 于此型 。
小 结
可发生在肾脏病变的任何阶段 。 通过 认识坟
发病机制与病理类型 , 可有针对性地进行预防和治疗 ,
阻 止 的发 ,胜和进展 、或缓解 病变甚至痊愈 。
参 考 文 献
中虎成 等 处
·’产综述 一
李广 然 等 国外医学 内科学分册 ”昭 巧
李平生 , 等 天津医药 , 一
张政 等 新药与临床 ‘ ,
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石义霞 , 等 肾脏病 与透析肾移植杂志 , · ‘
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重 症 肾 病 综 合 征 的 治 疗 进 展
齐齐哈尔 长学院附属 几院 。。
中山 仄 科大学 附属
·
院
帐 健
余学清
综述
审校
氓症肾病综合征在临床 仁不少 见 , 其主要临床特
点 是 ①全身水肿 ②肾小球滤过率小 于 、
, ③蛋 自尿 大 “ 小时 ①清 蛋 白小
曰
③高血脂症 为正常值的 倍 。 此外 , 该病的
严 重程度还取决 卜是 否合井有高血压 、 左心功能哀竭及
败血症等并发症 。 许多研究表明 , 重度蛋自尿的肾小球
疾病患者预后比轻度蛋 自尿差〔’」。 现将几种常 见的 重症
肾病综合证的类型及治疗方案综述如下 。
急性肾衰娜和 , 症肾病综合征
肾小球疾病引起的重症肾病综合征导致急性肾衰
竭的病例报道较多 , 其发病机制目前尚未完全清楚
。
其
中以 微小病变肾病 发生率最高 局灶节段性肾
小球硬化 以石 和系膜增生性肾小球肾炎的患者也可
发生 。在没有低血容 鼠的复发性微小病变肾病发生急性
肾衰时 , 用肾 卜腺皮质激素或其他免疫 抑制剂治疗 有
效 , 通常需要 个月左右症状才可缓解田 。 因此 原因不
明的急性肾衰竭患者做肾活检
·
分必要 , 对 于判断病情
和指 异治疗均其有重要的价值
。
枪尿病肾病的皿症肾病综合征
糖尿病肾病的患者如表现 为重症肾病综合征 , 通常
意味着疾病已经到 了一个不可逆转的阶段 。
一
般从出现
蛋自尿至终末期肾衰一尿毒症的时间为 一 年 , 阻 止
糖尿病肾病的发生 、 发展 仁要在疾病的旱期阶段 , 即有
效地控制血糖延缓微墩自蛋白的出现 , 减少尿蛋自的排
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