急性化脓性阑尾炎临床路径急性化脓性阑尾炎临床路径
(2010年版)
一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为急性化脓性阑尾炎(ICD-10:K35.901)。
行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.09)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。
1.临床表现:持续性右下腹痛,伴食欲减退、恶心或呕吐,可有发热。
2.腹...
急性化脓性阑尾炎临床路径
(2010年版)
一、急性化脓性阑尾炎临床路径
住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为急性化脓性阑尾炎(ICD-10:K35.901)。
行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.09)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作
-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。
1.临床
现:持续性右下腹痛,伴食欲减退、恶心或呕吐,可有发热。
2.腹部体检:右下腹有固定压痛,伴肌紧张。
3.实验室检查:血白细胞总数和中性粒细胞增多,尿便常规一般无异常,C反应蛋白可升高。
4.影像学检查:超声可显示阑尾肿胀,阑尾周围有渗出液积聚。必要时CT亦可用于检查。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。
行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.09)。
(四)标准住院日为5–7天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
3.如诊断为穿孔性阑尾炎,不进入本路径。
(六)术前准备2–4小时。
必需的检查项目:
1.实验室检查:血常规、血型、C反应蛋白、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查;
2.胸片。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号),并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案(使用《国家基本药物》的药物)。
(八)手术日为入院第1天。
1.麻醉方式:气管插管全身麻醉,或基础+椎管内麻醉。
2.手术方式:阑尾切除术。
(九)术后住院恢复4–6天。
1.根据当时病情而定,可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。
2.术后抗菌药物:根据病情及术前已用药物,可选择二代头孢类(如头孢呋辛)+甲硝锉或三代头孢类(如头孢噻肟)+甲硝唑,用药时间一般不超过3–5天。
(十)出院标准。
1.一般情况好。
2.切口无红肿、无渗出。
3.进食可,无腹胀,排泄正常。
(十一)变异及原因分析。
视病变程度,如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等,处理及病程则有所变动。
二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性化脓性阑尾炎(ICD-10:K35.901)
行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.09)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期:____年____月____日 出院日期:____年____月____日 标准住院日:5–7 天
日期
住院第1天
(手术前)
住院第1天
(手术后)
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史与体格检查
□ 完成病历
□ 完成上级医生查房
□ 完成首次病程记录
□ 开常规及特殊检查单
□ 确定手术时间
□ 与家属谈话,告知治疗计划及手术风险、可能的并发症,签定手术同意书及其他告知事项
□ 完成手术记录
□ 完成术后记录
□ 完成术后医嘱
□ 切除组织给家属过目(必要时签字)
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 二级护理
□ 卫生宣教
□ 禁食
临时医嘱:
□ 血常规+CRP+血型
□ 凝血常规
□ 尿常规
□ 便常规
□ 肝肾功能
□ 胸片
□ X线腹立位片(必要时)
□ 心电图(必要时)
□ 超声、CT(必要时)
□ 抗菌药物应用
□ 胃肠减压(必要时)
□ 手术医嘱
长期医嘱:
□ 一级护理
□ 生命体征监测
□ 禁食
□ 胃肠减压记量色(必要时)
□ 抗菌药物应用
临时医嘱:
□ 血常规(必要时)
□ 术后至次日8AM液体电解质补充量
□ 切除组织送病理
□ 腹腔液体培养+药敏(必要时)
主要
护理
工作
□ 介绍床位医生和医院有关规定
□ 卫生护理
□ 生命体征监测
□ 执行各项医嘱
□ 观察生命体征
□ 执行各项医嘱
□ 观察补液速度
□ 观察记录引流物
□ 记录二便
□ 疼痛护理指导
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2天
(术后第1天)
住院第3天
(术后第2天)
主
要
诊
疗
工
作
□ 检查患儿的全身情况及肠鸣音的恢复情况
□ 检查伤口敷料有否渗出物
□ 了解所有化验
□ 修改医嘱
□ 完成病程记录
□ 向上级医生汇报
□ 了解患儿的生命体征
□ 了解患儿各引流管引流量色
□ 了解患儿的进出量
□ 检查患儿的一般情况及肠鸣音的恢复情况
□ 检查伤口敷料有否渗出物
□ 了解所有化验报告
□ 修改医嘱
□ 完成病程记录
□ 向上级医生汇报
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 进流食
□ 抗菌药物应用
□ 维持水、电解质平衡必要时需要静脉营养补充
临时医嘱:
□ 补充累计额外丧失量液体及电解质
长期医嘱:
□ 置普通病房
□ 半流质饮食
□ 抗菌药物应用
临时医嘱:
□ 补充累计丧失量液体及电解质
□ 开塞露1支通便(必要时)
主要
护理
工作
□ 观察生命体征
□ 执行各项医嘱
□ 观察补液速度
□ 观察记录引流物
□ 记录二便
□ 疼痛护理指导
□ 观察生命体征
□ 执行各项医嘱
□ 观察补液速度
□ 观察记录引流物
□ 记录二便
□ 疼痛护理指导
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4天
(术后第3天)
住院第5–7天
(术后第4–6天,出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□ 了解患儿的生命体征
□ 了解患儿的进出量
□ 检查患儿的一般情况及肠鸣音的恢复情况
□ 检查伤口换敷料
□ 了解所有化验报告
□ 修改医嘱
□ 完成病程记录
□ 完成上级医生查房记录
□ 检查患儿一般情况及肠鸣音恢复情况
□ 了解患儿的进出量
□ 检查伤口敷料有否渗出物
□ 了解所有化验报告
□ 请示上级医生给予出院
□ 修改医嘱
□ 完成出院病程记录
□ 完成出院小结
□ 嘱咐家属注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 置普通病房
□ 半流质
□ 抗菌药物应用
□ 维持水、电解质平衡
临时医嘱:
□ 补充累计丧失量液体及电解质
□ 开塞露1支通便(必要时)
□ 伤口换药
长期医嘱:
□ 二级护理
□ 半流质或普食
□ 停输液支持
□ 停抗菌药物
临时医嘱:
□ 血常规(必要时)
□ 腹部超声(必要时)
□ 今日出院
□ 带药(必要时)
□ 拆线或门诊拆线(提前出院时)
主要
护理
工作
□ 饮食护理
□ 观察生命体征
□ 执行各项医嘱
□ 观察补液速度
□ 观察记录引流物
□ 记录二便
□ 观察生命体征
□ 执行各项医嘱
□ 观察记录引流物
□ 记录二便
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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