新生儿外科性黄疽———胆道闭锁 1998

新生儿外科性黄疽———胆道闭锁 (Biliary Atresia) 胆道闭锁是一种肝内或肝外胆道畸形，胆管发育呈纤维条索状或者完全畸变。大多数 胆道闭锁患儿肝内或肝外是分开畸变，偶尔两种可同时发生。近期认为这些病婴均具有共 同一个基础的病变过程，即侵犯胆管系统的不同程度的现。 出生成活儿中发病车几乎达 1:15000，女婴多见．10％伴有先天性心脏病损。 一、胚胎学 胆管系统在胚胎 4 周前肠肝的“憩室”，分成头尾两部分。胆囊、囊管和总胆管来自尾 部成分，近端肝外胆管及肝内胆管大部分来自头部。虽然可以考虑各种变化，但有 3 种最 常见胆道闭锁解剖表现，因而在可纠治性胆道闭锁中．近端肝外胆管是开放的，而远端闭 锁。相反不可纠治型胆道闭锁中可见到胆囊、胆囊管及胆总管是开放的，而近端肝管闭塞。 83％胆道闭锁整个胆管系统梗阻。 二、病因学 在肝憩室分化期间，许多其他的重要器官同时形成，包括形成上腔静脉、门静脉、肠 旋转开始及脾脏形成。几乎 13％胆道闭锁婴儿合伴这些器官的畸形，(上腔静脉缺如、十二 指肠前门静脉、肠旋转不良、多脾症)，病因机理不明确，可能机理为：病毒再感染、胎儿 血管意外或胰管和胆管系统连接不良。 某些出生时有明确胆汁染色大便的婴儿随即发生进行性胆道使阻这个事实提示胆道闭 谈不是一种单纯的胚胎意外，而是—种炎症过程，往往在出生前或出生后短期内发生。 相当多事实提示：胆道闭锁是由炎症过程逆向而来，而这种炎症引起—种硬化性胆管 炎的类型．后者又常进行性压迫闭塞肝内，甚至肝外胆管腔隙。 炎症细胞存在于全部胆道闭锁婴儿的肝实质中，特别在胆管周围。由于这些炎症细胞 在出生后短期内检出来．故推测炎症在胎儿期发生。比较出生后数周取得肝活检样本和数 个月以后得到的标本显示有进行性胆管周围炎症和疤痕。在少数肝外或“可纠治型”胆道 别锁很少发生肝内胆管扩张．这进一步提示炎症侵犯到整个胆管系统。 不管病因学如何，胆管梗阻伴随进行性门脉周围纤维化和肝内门静脉梗阻，引起胆汁 性肝硬化、门脉高压、肝大、甚至于腹水。食管静脉曲张、可以发生出血。肝大、腹水引 起横膈抬高压迫呼吸，常可随之出现败血症和肺炎，后者是引起死亡主要原因。大多数不 可纠治型胆道闭锁未手术婴儿死于 20 个月之前。 三、诊断 新生儿黄疸最常见的是生理性，是葡萄搪醛酸转移酶未成熟的结果。适当热量摄入可 激动酶系统，常在 7—10 天内缓解黄疽。在生理性黄疸，高胆红素血症几乎完全是间接未 结合胆红素增加所致。黄疸持续出生后＞2 周应考虑病理性，常常是由于直接结合的胆红索 水平增加所致。肝功能失代偿的婴儿易发生胆汁淤积危险。 顽固性新生儿黄疸可以由许多疾病引起，包括:人工喂养奶汁、Rh 和 ABO 不配合型、 溶血性疾病(遗传性球形细胞性血症)、Gilbet 病、Crigler—Nazar 综合征等。这些婴儿胆 红素总量＞20％是直接的，不管是何种原因引起的梗阻和胆汁淤积，其中有一些需早期行 外科措施处理。列表如下： (1)全身性感染：病毒、细菌、寄生虫(毒桨体原虫病、风疹、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、 B 型肝炎、麻疹、水痘、梅毒螺旋体)。 (2)遗传—代谢性疾病：α-抗胰蛋白酶缺陷、单乳糖症、酥氨基酸症、纤维囊性病变、甲 低症、Gaucher 病、铁贮藏病、果酯血症、铜过多摄入。 (3)新生儿肝炎。 (4)肝内和／或肝外胆道闭锁或发育低下。 (5)先天性总胆管囊肿。 (6)浓缩的胆栓综合征。 (7)胆管压迫。 (8)静脉高营养性胆汁淤积症。 (9)胆管狭窄或结石。 (10)自发性胆管穿孔。 (11)肝动脉性发育不全所致胆汁淤积(A1agil1es 综台征)和 Byler 病。 胆管闭锁和总胆管囊肿需要在婴儿期作外科引流，必需与引起胆汁淤积性黄疸的其他状 况相区分开。 有一些检查试验可以区分外科治疗性梗阻性黄疽与其他原因的胆汁淤积 (1)十二指肠引流有否胆汁； (2)大便绿色或棕色； (3)汗氯化物测定； (4)甲状腺素及促甲状腺素水平； (5)血尿培养； (6)TORCH 筛选； (7)VDRL 试验； (8)氨基酸尿代谢筛选； (9)尿排出中间介物评估和 α1抗胰蛋自测定将是最大多数胆汁淤积而勿需外科处理 的原因。 绝大多数非外科原因的新生儿黄疸能在出生前 4 周排除；而此时诊断梗阻性黄疽最常 是在新生儿肝炎与胆道闭锁之间。 大多数胆道闭锁婴儿是有顽固进行性黄疽（直接胆红素水平＞3mg／d1)与血清 AKP 增 高。大便里无胆汁，而尿呈深色含胆汁，但又无尿胆元。在 4 周肝脏开始增大，脾大往往 在 6 周以后。腹水、腹壁静脉曲张、门脉高压的进行性肝病常在 6 个月以后发生。 没有一个诊断试验与临床特征对于评估新生儿黄疽能作出明确胆道闭锁的诊断。 腹部超声波控查可以证实胆囊缺如，作为胆道闭锁的可疑诊断，或很罕见的总胆管囊 肿。肝内胆管很少扩大，甚至在诊断明确的胆道闭锁婴儿，除非在晚期当病变形成“胆 湖”时。 锝 99 或 DISIDA(Disoprepyllminodia Cetic Acid)扫描是一种有助的试验。假如同位素出现 在肠管内，那完全性胆管梗阻可以排除。肝脏廓清同位素失败提示梗阻。在 DISIDA 闪烁扫 描前，苯巴比妥治疗前给药增加胆汁分泌，然而，梗阻性黄疽婴儿当接受苯巴比妥后 如患儿上卤素全身麻醉行剖腹手术时将发生肝功能衰竭的危险性将很高，故对这些婴儿宁 可用非卤化的麻醉剂。最近对 DISIDA 闪烁扫描呈现梗阻的婴儿 80％为胆道闭锁。 虽然经皮针穿刺活捡，可以有助鉴别胆道闭锁(增殖性胆管)和特发性新生儿肝炎（巨大 细胞和灶区性坏死)。但在闭锁病人也可有相当多的出现巨大细胞。 非手术诊断性需在出生后第 6 周前完成，不能晚于第 8 周，大于 8 周需做腹部右 肋缘下切口行直接胆管造影木。在大多数胆道闭锁患儿，胆囊是缺如或纤维化，腔部分闭 塞，做胆管造影是不可行的。如果胆囊存在，用水溶性稀释的放射造影剂通过小针在一定 压力下注射，从而证实胆道，其连接于肝十二指肠。这种检查也常可显示某些离肝血流 (Hepatofagal Flow)及小的肝内分支。亦可作肝脏边缘组织活捡。假如肝脏质地软，胆囊 内含有胆汁，造影剂显示胆囊、关闭腹腔。如果胆道闭锁，可做切口扩大，暴露肝门。 四、外科处理 怀疑胆道闭锁应早期在 6—8 周行剖腹检查木。手术纠治成功与早期手术密切有关。由 于肝脏进行性纤维化迅速，即可形成不可逆性。在 3 个月以后再做手术重建一般是不考虑 的。手术时胆道闭锁的病理改变包括胆囊和肝外胆管纤维性闭塞，83％患儿伴有细小或闭 塞的肝内胆管。 可纠治性闭锁，6％总肝管盲端里囊性扩大，残剩的胆囊内含自色胆汁；远端总胆管存 在但无近端胆管约有 11％。 对可纠治性肝内胆管闭锁手术推荐为改良的 Kasai 肝门肠吻合术。在大多数患儿肝外 胆管的纤维残余物是一小束组织，恰又在门静脉和肝动脉前面，全部组织均位于门静脉和 肝动脉之前面。包括闭锁的胆囊、总胆管和左、右肝管，作为一个完整的瓣自十二指肠至 肝门外拾起，然后切除。左右门静脉分叉点必需被牵拉开，从而可获取肝门的真正暴露。进 入到肝实质的少数小静脉分支予以结扎、离断，便于向下移位门静脉。肝包膜不作故意切 开。门静脉进到肝脏实质处纤维组织切开，这常描述为一个纤维板块。作近端空肠 Roux-en-y 袢。吻合口为空肠与肝板切开的表面相吻合。 行端—端吻合，或做端—边吻合，空肠通常置于结肠后位置。当横形切开时，自肝十二 指肠处切除段组织的切面常显示毛细显微胆管，这被认为有足够大小的允许胆管引流，有一 些被认为是小的淋巴导管。 一些外科医师推荐，Roux-en-y 支的边被带到腹壁外做一暂时性造口，通过评估胆流， 多半可减少术后胆管炎的发生率及严重度。 在过去 25 年中，评估了许多肝门肠吻合改良的手术方式，但没有一个是比 Kasai 推茬 的基础手术优点多。有些手术用一长段肠做一系列肠吻合木，这样易于发生更多并发症，相 继对如果做的肝脏移植带来操作困难。 大多数外科医师引流不用皮肤造瘘，这是由于当患儿发生门脉高压时常发生出血， 当做肝移植术时带来技术上的困难。 无论肠吻合类型如何，胆管炎是一个最常见的术后发生的情况。有些外科医师曾用套 叠状瓣置于 Roux 支的远端和十二指肠处以预防肠内容物返流到肝的基底部。 我们喜欢用短 Roux-en-y 袢，几乎近 15—20cm 长。置一根 No12 橡皮管通过拌作为暂 时性空肠造瘘口，一直沿伸到肝门在外科术后数星期内用。胆汁可作为测定胆酸和细菌学 检查培养样本。 当胆囊与远端总胆囊存在时，少数外科医师推荐做空肠胆管胆囊吻合，这种情况肝十 二指肠韧带不做切除。 术后给予婴儿 Bactrim(Trimetnoprim—sulfame 小 oxazole)作为预防性胆道抗生素用药几 个月，也可以给予低剂量苯巴比妥刺激胆流。 Ursodeoxychlic acid 和前列腺素在某些中心作为利胆剂应用，每日给以脂溶性维生 素，如：A、D、E、K 辅之。 五、合并症 术后并发症包括胆管炎，进行性肝硬化伴门脉高压、食管静脉曲张出血、腹水、低蛋 白血症、脂溶性维生素缺陷、微量元素缺陷(钙、磷、锌)和长链三甘油醋吸收异常。 胆管炎特点是胆汁分泌减少、发热、黄疸发作及白血球增高。这种情况较困难证实。 从吸取 Roux-en-y 空肠拌中得到侵犯的细菌的特点及阳性血培养常是有助的。如果阳 性培养不能获得，那患儿用第三代头泡抗生家是有助的，和利胆剂例如：高血糖糖原质分 解因子、苯巴比妥和／或类脂酵联合应用。假如对治疗没有反应，静脉加用氨基糖甙类抗生 素。虽然反复发作的胆管炎再手术，由少数几个医师推荐重建胆流，这样的手术常在技术 上很困难，并不能导致胆管炎缓解及胆流的改进；且作肝移植时带来困难又导致增加合并 症的危险性。仅仅在下述情况可考虑成功地再手术，即当曾已建立了良好的胆流，然后出 现突然的中止。在这种病例，一些外科医师首先给予“脉冲”式治疗——在再手术前 用皮质类固醇治疗。大多数外科医师同意如果胆流在运用正确的技术进行肝门肠吻合术后不 存在，那么再手术不会成功。 门脉高压是持续性、坏的一种肝内疾病，常有脾肿大，偶尔可脾亢，食道静脉出血，及 造瘘口出血，这些表现常延迟到 2 岁以后。有些学者证明门脉高压随着肝脏组织学上改进 而压力减低。另一些学者曾指出自发性发展新的门体静脉侧支分流。大多数食管静脉出血 的儿童能反复地内窥镜注硬化剂而成功地做好处理。这些脾亢病人做脾栓塞是有益的。门 体分流术(系膜脾、门腔)食管胃血管离断或脾切除根少需要。 六、治疗结果 肝门肠吻合术后成功的转归是与实践手术操作、患儿年龄(＜2 月)、在手术时的肝硬 化严重程度、肝十二指肠韧带是否存在显微镜下细胆管支及能否达到适当胆流有关。绝大 多数患儿于术后 4—6 周可以作出分期。 产生适当胆汁的婴儿，自空肠拌支中每天＞6mg／100m1 可完全缓解其黄疸，有很好长 时间成活可能性，且维持接近正常肝脏功能。如果胆流中量，而婴儿仍然黄疽，肝病变 处在稳定期，可以期待有较长成活期；然而在大多数婴儿将需要在几年内作肝移植术。 对于没有胆流的婴儿，肝脏病变是进行性的，手术被认为是一种失败，患儿成为在头 12—16 月期间做早期肝移植的候选人。 对于诊断延误婴儿，超过 3 月，那么肝门肠吻合术并不推荐，这些患儿将被考虑作早 期肝脏移植。 几乎有 30%患儿早期(2 个月前)手术将行肝门肠吻合术，是有一成功的结局，可以 不需要作肝移植术。另一组婴儿有改进的，延长成活，能晚—些作肝脏移植。对于胆道闭 镇行肝移植 5 年成活率几乎有 75％、 1.Vazquez EJ．Stewart B.Shikes RH．et a1．Biliary atresla:Early determination of prognosis.J Pediatr surg, 1989，24：48 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NandaKerkar，G．Mieli—Vergani，ct al．Billary Atresia：The King's college Hospital Eoperience(1974—1995)． J Pediatr surg， 1997， 32： 479 施诚仁 上海第二医科大学附属新华医院 国家继续教育小儿外科学分册 1998