推拿、耳穴贴压配合心理疗法治疗小儿抽动-秽语综合征(心肝火旺型)的临床研究论文

推拿、耳穴贴压配合心理疗法治疗小儿抽动-秽语综合征(心肝火旺型)的临床研究 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 英文摘要 ABSTRACT Purpose: Evaluation of the application of massage, Auricular-plaster therapy for children with mental Gilles de la Tourette Syndrome (xin gan huo wang xing) the clinical efficacy; General analysis of the dialectical treatment of Chinese medicine with modern medicine and new drugs compared to commonly used drugs in efficacy and avoid side effects such superiority. Method : Will be in February 2008 ~ February 2009 diagnosis and treatment of 30 cases of pediatric Gilles de la Tourette syndrome in children，respectively，in the treatment of Tourette quantified pre-and post-score, Carried out using SPSS 13.0 were observed and compared before and after. Reduction rate = [(scale score before treatment - after treatment Scale score) / pre-treatment scale score] 100%. Specific effect of grading is as follows : Healing : reduction rate at 95%; markedly : reduction rate at 60% ~ 94%: improvement: reduction rate at 30% ~ 59%; invalid: reduction rate at 30% below. To 30 days for a course, To 30 days for a course of treatment, total treatment course of two.Comparative summary symptom score before and after the treatment efficacy, and to observe whether the adverse reaction. Result: Will be statistical data before and after treatment after treatment, Show that after treatment with the pre-treatment score to quantify the differences significant(p<0.05). One of seven cases of cured, 16 cases markedly improved in 4 cases, 3 cases, total effective rate was 90%, and there is no appeal of any adverse reactions. Conclusion: Using (Fu tu yi mu xie huo an shen) law, the application of massage, Auricular-plaster therapy with psychological tic - satisfied with Gilles de la Tourette syndrome, and no significant side effects, To avoid the harm of drugs on children is a kind of green therapy, for the treatment of this disease has opened up a space. Keyword : de la Tourette syndrome; Massage moulded therapy of auricular points psychotherapy; Fu tu yi mu xie huo an shen. 2 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 英文缩略语 英文缩略语 英文缩写 英文全称 中文名词 TS 抽动,秽语综合征 Gilles de la Tourette syndrome 多巴胺 DADopamine M.B.D 轻微脑功能障碍综合征 Minimal Brain Dysfu-nction EP 癫痫 Epilepsy SPS 简单部分性发作 Simple partial seizure CMV 巨细胞病毒 Cytomegalovirus OCD 强迫症 Obsessive compulsive disorder YGTSS 耶鲁综合抽动评定量表 Yale global tic severity scale GABHS β-hemolytic streptococci A 族β溶血性链球菌 3 长春中医药大学学位论文原创性 本人郑重声明:所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。 除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品 成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意 识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名 年 月 日 关于学位论文成果归属权的声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文，是本人在导师指导下自选课题或导师承担的国家立项资助 的计划课题的一部分，系本人在导师指导和资助下独立进行研究工作所取得的成果，归属权为长春 中医药大学和本人导师所有。特此声明，本声明的一切法律责任由本人承担。 论文作者签名 指导教师签名 年 月 日 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解长春中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向中国科学技术 信息研究所及中国学术期刊(光盘版)电子杂志社送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。 本人授权长春中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入《中国学位论文全文数据库》及 《中国优秀博硕士学位论文全文数据库》进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇 编本学位论文。 (保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名 指导教师签名 年 月 日 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 前 言 前 言 抽动,秽语综合征即 Gilles de la Tourette Syndrome(简称 TS)，又名多发性抽 动症(Multiple Tics，MT)，是一种慢性神经精神障碍，以不自主多组肌肉抽动及发声 抽动为临床特征。 本病确切的病因和发病机制尚未明确，文献报道多数为小样本数据，且对同一病 因的研究，众说纷纭，未形成共识。本病的病因病机研究不够深入，缺乏系统分析。 在我国，对此病认识不足的现象仍很普遍，常被误诊为“沙眼”、“结膜炎”、“咽炎”等 进行治疗，一些家长和教师也常把这些表现误认为是小孩的“坏习惯”而延误就诊。近 十几年，随着电脑和电视的大量普及使用，临床上常可见到许多学龄前后的儿童因长时 间进行电脑游戏或常期沉迷于电视机前，或听节奏较快的音乐等诱发本病，严重地影响 患儿的正常学习及生活。目前国内外对该病的发病机理尚无明确阐述。由于 TS 临床症 状易反复迁延，故治疗难度较大。西医采用氟哌啶醇为代表的多巴胺受体阻滞剂治疗， 有效率为 70%,80%，疗程需 1,2 年或以上。但此类药物缺点较多，副作用大，常出现 木僵、运动受限、震额、流涎、嗜睡等锥体外系症状，停药后复发率高，对伴随的行为 障碍无治疗作用。 近年来，随着生活节奏的加快，学习等方面的压力增加，抽动,秽语综合征的发病 率呈上升的趋势，严重影响了患儿的学习与社会交往，给患儿及其家长带来沉重的心理 负担。导师冯晓纯教授结合二十余年临床实践，总结前辈经验，认为本病其本在肝，涉 及心脾两脏，“火”为其病理产物。并以扶土抑木，泻火安神为法，应用推拿疗法治疗 本病，主穴取合谷、太冲、百会、身柱、足三里、小天心、脊柱;同时配合耳穴贴压和 心理疗法(心理疗法中配合音乐疗法)。本治疗方法在临床应用中取得较好效果，且副 作用小，无肝肾功能损坏，易于患儿和家长接受，是一种绿色的治疗手段。 4 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 文献综述 文 献 综 述 一 抽动,秽语综合征的命名 1 中医命名 抽动,秽语综合征古籍有相关描述，但无完整记载。其描述散见于相关文献，如“肝 风证”、 慢惊风”、 瘈疭”、 胞轮振跳”、 梅核气”、 抽搐”、 风痰症”、 震颤”、 胸 “ “ “ “ “ “ “ “ 痹”、“郁证”等章节。《小儿药证直诀?肝有风甚》中肝风证，即“风病或新或久，皆 引肝风，风动而上于头目不能任，故目连剳也”，为本病症状较早的记载。 证治准绳?幼 《 科?慢惊》中记载的证候、病机与本病十分相似，“水生肝木，木为风化，木克脾土， 胃为脾之府，故胃中有风，瘈疯渐生，其瘈疭症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不 已，名曰慢惊。”《幼科发挥》认为本病主要是由“惊后其气不散，郁而生痰，痰生热， 热生风，如此而发搐”与《丹溪心法》“急惊湿土生痰，痰生热，热生风。”皆指出惊后 气机不畅及脾虚湿盛，不能运化水湿故生痰，痰郁化火，生热、生风而发搐。又如《幼 科全书》曰:“木能胜土又归心，风火相争脾不足。” 2 西医命名 抽动,秽语综合征即 Gilles de la Tourette Syndrome(简称 TS)又名多发性抽动 症((Multiple Tics, MT)、多发性抽动秽语综合征、图雷特病(Tourette' s disorders)、 冲动性抽动症(Impulsive tics)、全身抽动症(Generaltics)等。Jean-Marc Itard 于 1825 年首先报道本病，但其后未引起医学界的重视，直到 60 年后，法国医生 Gilles de la Tourett 再次报道了 9 例相似的病例。后人为纪念这位医生所做出的贡献，将本病 命名为 Tourette Syndromes。值得注意的是，本病虽命名为抽动,秽语综合征，但仅 部分患儿发生秽语，且发声抽动多表现为清嗓等单音节发声，故亦有学者认为本病命名 欠妥，应更名为多发性抽动症。 二 流行病学研究 TS 可以在各种不同的文化和种族中发病，大多为轻症病例。TS 在成人中发病率低， 提示 30 岁以后大多数患者倾向于症状减轻或者是因为其它原因终止医疗。ShaPiro 等[1] 论述了流行病学证据，得出结论是 TS 在普通人群中的发病率为 0.07%。近年来 TS 有 增多的趋势，其原因可能与对本病的认识提高，加上环境因素及心理因素的影响有关。 至目前为止，我国尚无全国性的有关 TS 的流行病学调查报告，这可能与我国幅员辽阔， 5 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 文献综述 人口众多，疗效判定不统一有关。 病因病机 三 1 中医对本病病因病机的认识 1.1病因分析 (1)情志劳倦损伤 情志与健康密切相关。儿童脏腑娇弱，形气未充，神气怯弱，惊吓恐惧等不良情志 刺激，突然或强烈持久的作用机体，易致脏腑阴阳气血失调。古代文献对儿童情志疾病 有较多的描述，且多数认为与肝有关，如《王氏医存》:“若儿早开知识，所愿难偿，或 失去耍玩，欢爱久别，期许永久，畏憎常遭，此等懊闷，郁于柔嫩之肝胆，儿既不会告 语家人，医人又难察而忽之”。又如张从正《儒门事亲?过爱小儿反害小儿说》:“贫家 之子，不得纵其欲，虽不如意而不敢怒，怒少则肝病少;富家之子，得纵其欲，稍不如 意则怒多，怒多则肝病多矣”。 (2)饮食损伤 小儿脾常不足，肝常有余，饮食不知自节，易致脾胃虚损。肝常有余，易横逆犯脾， 影响脾胃升降，又可加重食伤。TS 患儿好食辛香厚味，积热渐蓄，痰浊暗生，且热助 肝阳，火旺风生，挟痰走窜，出现四肢肌肉抽动。 (3)感受外邪 小儿脏腑娇弱，易于感邪。《小儿药证直诀?伤风兼变证治》云:“伤风兼肝则发搐 烦闷”，外风可引动内风，内外风邪相合，风邪充斥，常夹痰流窜，致风痰相搏，上犯 清窍，流窜经脉，抽搐时作。 (4)外伤 现代医学认为外伤、产伤是本病重要的发病原因。脑与本病的发病密切相关，如“脑 喜静谧而恶动扰，静谧清明内持，动扰则掉摇散乱。”难产、产伤病史或头部外伤，致 血脉受损，瘀血留滞，脑络气血运行不畅。 1.2 病机探讨 《素问?阴阳应象大论》曰:“风盛则动”。“诸风掉眩，皆属于肝”。在《内经》理论 指导下，历代医家对抽动证多从“肝风”立论，认为本病的发生以肝为主，同脾肾密切 相关。现代不少医家认为肺脏与本病复发及加重有直接关联，而本病为情志疾病，心主 神明，故与心亦有一定的联系。 6 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 文献综述 (1)本病以肝为主，与心脾肾关系密切 历代中医学者将本病归于瘈疭、慢惊风、抽搐、肝风证、振掉、痉风等范畴。目前 绝大多数医家同意肝、心、脾、肾功能失调为 TS 本证，风痰内扰为标证。部分医家还 提出肺脾气虚，感受外邪，内外风相合，内伤饮食，痰邪内生等，亦为本病重要的病因 病机。 李安源[2]认为该病病位主要在肝，涉及肾、心、脾等脏腑，从“虚、风、痰、火” 辨证施治，疗效显著。并将其病机归结为:肝肾阴虚，阳亢风动;脾虚失运，痰浊阻窍; 痰火扰心，神明失志。 汪受传[3]认为小儿多发性抽动症是由先天禀赋不足，后天调养失宜，导致肝肾阴虚， 心脾两虚，阴阳失衡的病证。 宣桂祺[4]根据 20 余年的观察、研究，认为本病除内风外，外风在本病发病中具有极 其重要的作用，发现近十之二成初发患儿病前 1 周或 2 周有较明确的外感(风寒、风热) 病史，十之四成患儿因外感抽动症状加重或复作，因此外风在本病的发生可作为直接病 因之一。现代医学亦证实抽动症患儿与巨细胞病毒感染、链球菌感染有正相关关系。宣 老认为本病病位在肝，而发于心、肺、脾、肾。发于心、脾者则人格思维障碍，发于肺 则喉闻异声。发于肾则运动障碍，在肝则抽动。病机以风(外风、内风)、火(肝火)痰(无 形之痰)、癖(久病入络、产伤、外伤生癖)、虚(肾阴虚、脾气虚)有关。病情虚实挟杂， 以实为多。 (2)本病以脏腑功能失调为本，以风痰为标 刘弼臣[5]教授认为引起小儿多发性抽动症的主要病因为风和痰。风和痰的关系在病 理方面甚为密切。往往风动则火生，火盛则风动，风火相煽，则熏灼津液为痰而上壅， 痰壅则气逆而窍闭。既可因风而生痰，亦可因痰而生风。风痰窜动可致抽搐瘈疭;痰阻 气道则喉间痰鸣怪叫，形成上盛下虚、阴阳不相维系的病理变化[6]。根据“诸风掉眩， 皆属于肝”和“肺为贮痰之器”的理论，刘教授总结小儿多发性抽动症是一种本源在肝、 病发于肺、风痰鼓动而横窜经隧、阳亢有余、阴静不足、动静变化、平衡失制的病证。 薛生白[7]认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，易外感风邪，痹阻络脉;加上小儿乃纯阳 之体，肝气旺而心火盛，耗伤阴精，生风生痰。内外因相结合，最终风痰上扰络脉而致 掣动发生，或挤眼，或抽鼻，或抽嘴，或吸引胸颈等动作频现。 李宜瑞[8]教授认为，本病当从“风”、“痰”论治，风动痰扰是其基本病机，本病病 7 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 文献综述 位虽与五脏均有关，但核心当责之于“肝”。小儿为“纯阳之体”，感邪之后易化火，肝 气不舒，肝失调达，气机失调，痰阻经络，日久痰火内生扰神，肝亢风动而发抽动。 风 “ 善行而数变”，“痰之为物，随气升降，无处不到”，故本病病程较长，症状有明显的波 动性。当小儿外感六淫，外邪引动内风易发抽动。 陈昭定[9]认为本病属于中医学“风证”、 痰证”范畴。此证之风乃肝风也。肝主血， 主筋，开窍于目，其经脉上巅络脑。患儿阴阳失衡，情志不舒，肝气郁结，肝郁日久， 可化火动风而引起抽动。肾属水，为先天之本，肝属木，先天禀赋不足，肾阴虚不能涵 木而致肝阳上亢，也可引起虚风内动，出现抽搐等症状。此外，饮食不当，或久病伤津， 气血亏虚，肝血不足，筋脉失养而致面部四肢抽搐，甚至头项摇摆，腹肌抽动，肝血不 足，目失滋养，两眼干涩，眨眼频作，此乃血虚生风。 (3)肝风内动，痰火扰心等亦可能为本病的重要病机 裴学义[10]结合多年临床经验，认为本病主要病机为肝风内动，痰火扰心。肝体阴而 用阳，主藏血，喜条达而主疏泄，肝失疏泄，气血两滞，郁而化火，火极生风故见肢体 抽动、摇头耸肩、瞬目、眨眼、心烦易急。脾主运化有赖于气机的调达，肝气横逆，脾 失运化，化源失利，水湿不行，则痰浊内生，上逆于脑，蒙蔽清窍，则抽动伴口出秽语， 怪声呼叫且不能自止。肝阳亢而阴血不足，心失所养，故患儿常心神不宁、注意力不集 中、学习成绩下降。 (4)内外风邪相引、食积化火等亦可能为本病的重要病机 少数医家对本病持不同见解，认为本病与肺脾不足，食积化火及感受外邪有关。 孔祥勇[11]认为小儿抽动症的根本原因是肠胃积滞。临床上本病并不一定见便秘、腹痛、 嗳气吞酸等实证表现，却往往表现一派虚象，如易感冒，乏力，面色萎黄等。这是由于 肠胃积滞，中焦气机不利，脾胃运化失职、难以运化水谷为精微以充养四肢百骸，而至 易感受外邪，内外合而发病。 2 西医对本病病因及发病机理的认识 西医认为本病病位在脑，但具体病变区域仍未明确。通过对 TS 患儿 CT, MRI, fMRI 等检测，结合 TS 患者死亡后尸体解剖，多数学者认为基底部神经节、额叶大脑皮质、 肢体运动中枢为主要的病变部位。TS 过去十年的研究，进行了一些前瞻性纵向调查及 临床试验，为病因学及临床治疗提供了一定的依据。但本病的病因未完全明确，仍需进 一步深入探讨。TS 可能是遗传与生物、心理及环境因素在发育过程中相互作用的结果。 8 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 文献综述 目前 TS 的神经病理和神经生化机制尚未完全明了，现已知与以下几个方面因素可能相 关: 2.1 TS 的遗传学研究 临床和研究发现 TS 具有明显的家族集聚性[12]，一项对 641 个 TS 患者的家族研究 发现:35%的 TS 患者的一级亲属有抽动;而 22 个被寄养的 TS 先证者的属中未发现有 抽动病史。另外，TS 先证者的家庭成员中 TS 和 CTD 的发病率较普通人要高[13]。对双 生子的研究发现，发病一致率在单卵双生子中显著高于双卵双生子，单卵双生子出现 TS 的一致性有研究报道 53%,89%，当诊断扩展至所有形式的抽动时，一致率达 100%， 而双卵双生子的一致性则为 8%。另外，TS 家族中 OCD 发生率也明显高于一般人群[14]。 目前，较多观点认为 TS 的遗传方式为常染色体显性遗传伴外显率表现度变异的疾病， 但另一些研究认为不能排除多种因素的多遗传方式。中间模式即致病基因杂合子的外显 率低于纯合子，也被学者们认可。另有研究发现基因缺陷是导致神经解剖和神经生化功 能的紊乱、影响中枢神经系统递质如多巴胺、5,羟色胺和去甲肾上腺素在脑内的信号 传递[15]。 2.2 免疫病理损坏 国外文献报告[16]，咽部 A 族β溶血性链球菌(GABHS)感染与本征的发病及复发加 重有关。可能是由于 GABHS 感染时，体内产生抗 GABHS 抗体，当再次接触 GABHS 产生回忆反应，引起症状重新出现或加重。李尔珍[17]和郭淑玉[18]等分别 36 例和 21 例 患儿检测，结果均为 IgG、IgM 及总 T 细胞、辅助 T 细胞异常，提示 TS 患者发病可能 与感染免疫异常有关。 2.3 中枢神经递质异常，主要包括多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE) , 5-羟色胺(5-HT)、 乙酰胆碱(Ach) ,氨基丁酸(GABA)等。 (1)DA 功能异常:由于多巴胺拮抗剂治疗本病有效，且根据核造影及尸检提供的证 据，目前多数学者认为，TS 是由于神经突触多巴胺活动过度或多巴胺受体超敏感所致 [19] 。突触后超敏的结果为:即使递质释放量正常，也可以引起异常的受体效应，导致反 应过度。临床上作用于多巴胺系统的药物可以控制 TS 的抽动，反证了这一理论[20]。目 前对中枢多巴胺与 TS 发病关系的研究较多，多巴胺受体的研究也比较深入。如 Comings 等报道了 TS 患者 Al 等位基因频率(44.9%，n=147)显著高于正常对照组的 A2 等位基因 频率(24.5%，n=314)，提示多巴胺 D2 受体基因可能是 TS 的修饰基因[21]。DRD4*7R 等 位基因与 TS 发病也存有关联，研究发现 TS 患儿 DRD4*7R 等位基因出现的频率显著高 9 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 文献综述 于正常儿童[20]。Yoon 等学者对 TS 患者多巴胺的多态性进行研究，筛选多巴胺转运蛋 白、多巴胺受体(受体 4)、多巴胺转化酶检测，结果发现多巴胺转运蛋白与发病密切相 关，可能为 TS 的等位基因[19]。 (2) NE 异常:文献报道 TS 患儿中枢 3-甲氧基、4-羟基苯乙二醇(MHPG)含量增高， 而(MHPG)是 NE 的代谢产物，因此推断 NE 异常与本病发病有关。可乐定作为中枢受 体激动剂，作用机理即反馈性抑制去甲肾上腺素的分泌，其良好的临床疗效提供了治疗 学佐证。 (3) 5-HT 异常:5-HT 对脑的高级部位和神经活动方面具有稳定及调节作用，与睡 眠、攻击行为有关。临床也有证据提示 5-HT 与 TS 发病密切相关，如文霞[22]等与 1998 年发现多发性抽动的广泛程度与 5-羟色胺乙酸的浓度有关。又如有人用 5-HT 的前身 L-5 羟色胺酸治疗 TS 患者，症状获得改善。 (4) Ach 异常:Ach 对中枢系统有兴奋、抑制双重作用，但以兴奋为主。有研究显 示，脑内 Ach 活性降低或含量减少与 TS 发病有关，乙酰胆碱能系统活动降低的同时常 伴随出现多巴胺能系统的活性增加。 (5) GABA 异常:GABA 是中枢主要的抑制性神经递质，文献报道 Y-氨基丁酸新型 激动剂氟柳双胺，可明显减少抽动次数。因此推测 TS 发病与 GABA 的抑制功能降低有 关。 (6)阿片类递质异常:严重 TS 患者尸检发现，强啡呔 A 在纹状体及苍白球中含量减 少，在脑脊液中含量增高，故推测本病与阿片类递质异常有关。而临床研究发现使用阿 片拮抗药治疗 TS，部分取得极佳效果，但部分无效，因此阿片类递质与 TS 的关系尚无 定论。 (7)嘌呤代谢异常:嘌呤代谢异常与 TS 的关系目前仍未明确。认为二者相关的原因 是临床发现赖希-奈汉综合征的症状与 TS 类似，而该类患者体内次黄嘌呤、尿嘌呤核糖 转移酶(HGPRT)完全或部分缺乏。 (8)兴奋性氨基酸:主要为谷氨酸、天冬氨酸等。兴奋性氨基酸的过度活化能激活 细胞内的一系列生化反应，导致神经元损害。研究发现，兴奋性氨基酸受体位点在 5 岁 患儿及 40 岁的 TS 患者中存在显著差异，故认为其可能与 TS 的发病有关。 (9)其他:催乳素、性激素可能也参与 TS 的发病。如刘智胜等采用放射性免疫方法 对 39 例 TS 患儿催乳素水平进行检测，发现患儿的血浆催乳素水平上升。因男性患儿 10 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 文献综述 抽动发病率明显高于女性，故有学者推测，雄激素与本病的发病亦有一定的联系。 2.3 心理应激 早期研究认为本病可能为个人愿望被压抑及反抗的心理表现，其发生与情感受挫有 关。临床观察亦发现，多数患儿在情绪紧张或惊吓、压力刺激时，病情加重。家长管教 严厉、儿童学习负担过重、长期焦虑不安、惊吓、不良家庭环境、不良家庭生活事件等， 均可能与 TS 发病相关[23]。 2.4 TS 与病毒感染 目前，腮腺炎病毒、乙肝病毒和呼吸道病毒引起的脑炎均出现抽动障碍的病例报道。 尹公礼等[24]对 40 例 TS 患儿及母亲血清中巨细胞病毒(CMV),IgM 抗体进行检测，结 果其阳性率分别为 95.0%和 96.7%，在抗病毒治疗后，抽动逐渐减少，且 CMV,lgM 抗 体滴度逐渐下降和转阴，提示部分 TS 的发病应与 CMV 感染有关。 2.5 颈椎损伤 近年文献报道，TS 发病与颈椎损伤特别是上颈段损伤有关。颈椎关节、韧带损伤可 能导致周围组织包括脊髓神经、血管及交感神经受损，出现颈部不适、脊髓症状、神经 根症状，及脑供血不足等临床表现。儿童因为关节柔韧性好，短期内可能不出现症状， 但长期的关节错位可引起脊柱力学改变和功能异常，临床表现为耸肩、摇头、挤眼、努 嘴等。 四 诊断及治疗 1 TS 鉴别诊断 1.1 与多动症的鉴别 儿童多动症比抽动一秽语综合征的发病率高，所以人们对多动症的认识较深刻。又 因两者名字类似，故易于混淆。但两者发病原因、症状体征均不相同，是绝然不同的两 种疾病，必须加以区别。 二者鉴别主要依靠临床表现相鉴别，儿童多动症又称轻微脑功能障碍综合征 (M.B.D)，是一种比较常见的儿童行为异常。其智力正常或基本正常，但学习、行为 和性情方面有缺陷。多数患儿从婴幼儿期即表现为易兴奋、睡眠差、喂养困难等，年龄 渐大，活动明显增加，且动作不协调，精细动作如穿针、扣钮扣等有困难，注意力不集 中，情绪易冲动，缺乏控制能力;平时好与人争吵，容易激动;不听话，不讲道理，无 礼貌，不避危险等;对指试验阳性。抽动,秽语综合征则是以肌群抽动为主要表现，部 11 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 文献综述 分患儿合并有多动症状。但儿童多动症绝无抽动的表现，这是两者鉴别的关键。 1.2 与癫痫的鉴别 抽动秽语综合征(TS)与癫痫(EP)的简单部分性发作(SPS)临床需要鉴别，脑电图的非 特异性异常易使二者混淆。 TS 为某一阶段连续性的局部运动异常，抽动时间长，频率慢，多持续数月甚至数 年，面部抽动伴发声为其特征，令其主动抑制可暂时停止抽动，即意志可短时控制，睡 眠后无抽动，常能模仿抽动动作。而单纯部分运动性癫痫的发作特点是阵发性，为某一 时刻频率较快的抽搐，甚至成为强直，表现刻板，停止抽搐后恢复如常，无发声抽搐， 夜间可有发作，意志不能控制，停止后难于模仿。TS 患者脑电图多数无异常，有局灶 性异常者则为非特异性慢波，对于有痫性放电者主要结合临床区分。影像学检查无异常。 癫痫的脑电图为特征性局灶异常，可见棘波、尖波、棘尖慢综合波，可见慢波与局限性 节律，波幅不对称等。影像学检查可有局灶性异常。当然要注意 TS 伴癫痫者。 2 TS 的现代治疗 2.1 药物治疗 TS 的传统治疗是应用小剂量的多巴胺(DA)受体阻滞剂，如氟哌啶醇、托吡酯等，虽 疗效肯定却因副反应严重而应用受限。肾上腺素能药物可乐定、抗多巴胺能活性药物泰 必利等也因疗效不理想或不能耐受副反应，而很少长期应用。程焱等[25]用肌营治疗该病 36 例，以双盲交叉法(11 例)，非盲实验(25 例)观察，近期有效率 75%。李万田等[26]用 转移因子等综合治疗本病，有效率达 88%。总而言之，西药在有一定疗效的基础上，大 多数存在不同程度的副作用。 2.2 手术治疗 目前研究外科疗法的较少，现主要方法有以下几种:(1)额叶手术;(2)边缘系统手术; (3)新颖的多部位手术;(4)丘脑手术;(5)小脑手术。[27]袁树斌等[28]报导了 1 例用旋转式 伽玛刀治疗 TS，王秀伟等[29]报导了 1 例用立体定向右侧丘脑腹外侧核及苍白球联合毁 损术治疗 TS，效果均满意。 2.3 心理行为疗法[30] 对于具有良好社会适应能力的轻症 TS 患儿，只需进行心理调适，即可取得满意效 果。习惯颠倒训练疗法，对减轻抽动的严重性及缓解症状是有效的。 2.4 其他疗法 对于 TS 患者，尤其是儿童一定要重视心理护理，要与病人建立良好的护患关系， 12 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 文献综述 了解他们的心理活动，给他们创造良好的环境及氛围，指导他们有规律地生活，还可以 采用体育疗法[31]，毛笔书写训练等[32]，这对于 TS 患者有良好的辅助治疗作用。 3 中药治疗 孔祥勇[11]认为小儿抽动症的根本原因是肠胃积滞。故多从脾胃积滞论治，首选生大 黄为君，辅以槟榔、枳实、砂仁、莱菔子、焦三仙、鸡内金行气消食导滞;积滞日久， 脾胃运化不利、湿浊内生，故以陈皮、半夏、菖蒲、茯苓、竹茹化湿和胃;食积日久化 热，用连翘、黄连清热散结。总之，治疗应祛邪以扶正，但亦应注意小儿脾常不足的生 理特点，中病即止，不可多予攻下。 刘弼臣[33]治疗本病主要以祛风为主，并将祛风药分为三类:第一类为虫蛇类，如全 蝎、僵蚕、白花蛇、蜈蚣等，具有搜风剔邪之功，适用于抽动频繁之实证，但此类药有 一定的毒性，不宜久用，且久用伤阴，致阴虚风动，故虚风内动者慎用;第二类为金石 类，如龙骨、牡蛎、金箔等，具有镇肝熄风、重镇安神之功，适用于实证，但此类药物 易伤脾胃，故亦不宜久用，若大量应用可碍脾胃，易致脾虚肝亢，导致虚风内动，故虚 风内动者慎用;第三类为草木类，如天麻、钩藤、菊花、白芍等，具有平肝熄风之功， 此类药较平和，故虚证实证均适用。另外，还有一些既可祛外风，又可祛内风的药物， 如蝉衣、菊花、钩藤等，既可平肝熄风，又可疏散外风，防止外风引动内风，临证时当 灵活选用。 吴敏等[34]为探讨中药治疗抽动秽语综合征的临床疗效，对 72 例抽动秽语综合征患 儿给予中药汤药治疗，中药基本方为自拟“祛风止动方”。药物有辛夷 10 g，苍耳子 6 g， 板蓝根 10 g，山豆根 5 g，半夏 5 g，川连 3 g，天麻 10 g，钩藤 10 g，木瓜 10 g，伸筋 草 10 g，全蝎 5 g，蜈蚣 1 g。随着患儿病情控制逐渐减少全蝎、蜈蚣用量。临床中屡用 屡效，取得满意疗效。 张帆等[35]采用培土生金抑木法治疗本病。基本方药物组成:党参，茯苓，白术(或 苍术)，陈皮，法半夏，制南星，天麻，夏枯草，全蝎(研末冲服)，僵蚕，珍珠母，远 志。加减:鼻部抽动加辛夷;烦躁易怒，头部摇动加连翘;上肢抽动明显加桑枝;喉部 发声加百合、生地、白芍;躯干抽动加钩藤;抽动严重加蜈蚣一条。有些病例初次发病， 抽动幅度大、频率高、发声高亢、舌苔黄腻，可先去肝火痰实之标，去党参，加龙胆草 或黄连短时用之(7,10 天)。治疗结果，经过 1 个疗程的治疗， 30 例患儿，痊愈 17 例 (56.7%)，显效 6 例(20%)，有效 6 例(20%)，无效 1 例(3.3%)。痊愈显效率为 76.7%， 总有效率 96.6%。 13 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 文献综述 李安源[36]根据多年临床经验针对小儿病理生理特点，治疗上采用养心柔肝，熄风止 痉的原则，自拟宁动合剂治疗本病取得了满意效果。药物组成:麦冬、白芍、天麻、钩 藤、菊花、生龙骨、生牡蛎、甘草。全方共奏养心柔肝、熄风止痉之功。根据小儿脏腑 娇嫩，形气未充，“稚阳未充，稚阴未长”的特点，强调选方用药不宜过用辛香燥烈之 品。 文仲渝等[37]以滋阴潜阳、平肝息风立法治疗本病，自拟潜阳息风汤，能有效控制其 症状，降低复发。药物组成为熟地黄、黄精、当归、山茱萸肉、龟板、白芍、酸枣仁、 龙胆草、天麻、钩藤、蜈蚣、全蝎、蝉蜕、生牡蛎、珍珠母、白附子、甘草。宣桂祺[7] 根据 20 余年的观察、研究，认为本病除内风外，外风在本病发病中具有极其重要的作 用并在临床常分以下六个证型证治:1.外感型:以银翘散加味。2.肝经实火型:以龙胆 泻肝汤加味。3.痰热内扰型:以涤痰汤加味。4.瘀血内阻型:以通窍活血汤加减。5.阴 虚阳亢型:以镇肝熄风汤加味。6.心气不足型:以甘麦大枣汤加味。赵春玲等[40]用中药 熄风祛痰汤治疗小儿多发性抽动症 60 例。方剂组成:桅子、僵蚕、葛根、白芍、天竺 黄、法半夏、升麻、柴胡、蝉蜕、钩藤、白蒺藜、陈皮、炙甘草。随证加减:白附子、 蜈蚣、生牡蛎、射干、蚤休、太子参、黄芪、黄连、瓜蒌、胆南星、石菖蒲、薤白、天 麻、丹参、红花等。显效 20 例，有效 32 例，无效 8 例，总有效率达 86.67%。 薛生白[7]治疗本病采用口服薛生白通络舒筋方，基本药物组成:苍耳子 l0g，威灵 仙 15g，地龙 l0g，川黄连 l0g，秦艽 15g，滑石 30g，海风藤 20g，丝瓜络 15g。治疗的 50 例患者中，痊愈 8 例，显效 16 例，有效 18 例，无效 8 例，总有效率 84,。 张骠等[38]应用滋阴平肝、熄风化痰法治疗患儿 40 例，药物组成:生地黄 12g，白 芍、制僵蚕、天麻、郁金、地龙各 9g，钩藤 6g，全蝎 3g。对于病情复杂，兼杂证侯明 显者也可在上述基本方的基础上随症加减:阳亢风动者，加水牛角、白蒺藜、珍珠母、 石决明;痰火扰心者，加黄连、竹茹、栀子、石菖蒲、磁石、茯神;肾虚肝旺者，加熟 地、女贞子、何首乌、生龙骨、生牡蛎;肝郁脾虚者，加柴胡、茯苓、白术，l 天 l 剂， 水煎分二次服。结果:痊愈 9 例，显效 7 例，有效 18 例，无效 6 例，总有效率 85,。 4 针灸、推拿及其他疗法 磁朱贴压 王正等[39]将 96 例病人辩证分型为肝阳化风、阴虚风动、血虚生风、风痰扰乱四型， 耳穴磁朱贴压，主穴对贴，取脾、胃、肝、风溪、神皮相应部位，结合辩证取穴。结果， 各型有效率分别为 96.13,、93.34,、89.99,、92.00,，总有效率为 92.83,。王正等 14 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 文献综述 认为病程、饮食、起居及家长态度均对本病的疗效有影响。 疗法 体针 杜革术[40]探讨应用扶土抑木法针刺治疗儿童抽动,秽语综合征的疗效。将 45 例抽 动,秽语综合征患儿按随机数字表法分为针刺组(23 例)和西药组(22 例)，针刺组选取中 脘、太冲(双)、合谷(双)、四神聪、神庭、风池(双)。喉部发声配合廉泉，耸鼻配合迎香、 素髎。西药组口服氟哌啶醇常规治疗。结果:治疗组治愈率为 65. 22%，西药组治愈率 31. 82%，两组治愈率比较差异有统计学意义(P<0. 05)。杜革术认为扶土抑木法针刺治疗 儿童抽动,秽语综合征疗效确切。刘媛媛等[41]嘱病人在治疗期间，适当运动，预防感冒， 防止过度疲劳紧张，同时要减轻孩子的学习压力，家长应多鼓励孩子，避免致敏食物如 海鲜鱼虾等。针刺治疗取穴心俞、肝俞、脾俞、肾俞、三焦俞。治疗结果 28 例患者中， 治愈 6 例，有效 21 例，无效 1 例，总有效率为 96.43%。 腹针疗法 祝晓忠[42]根据簿智云腹针疗法的理论设计穴位处方。基本穴位:中脘，水分，气海， 关元，天枢，神阙。随症配穴:口眼抽动者加中脘梅花刺，阴都。手足抽动者加外陵， 滑肉门，上下风湿点。躯干抽动者加建里，石关，阴交。任脉上的穴位宜深刺，神阙用 艾条悬灸，肾经上的穴位宜中刺，外陵、滑肉门浅刺。以上治疗法每日一次，每次30分 钟，连续治疗一个月为一个疗程，每个疗程间隔一周。所有病例均停止其它治疗。结果， 16例患儿有1例因停止治疗而第一周症状加重，但随着治疗的继续症状均在一个疗程内 得到控制，治疗3个疗程后统计疗效，治愈11例，显效3例，好转2例。随访3个月到一年 均无复发。 四神针并配合拔罐 刘淳[43]在治疗本病时采用四神针并配合拔罐治疗。第 1 次取百会，四神，印堂。第 2 次再加本神、神庭、神门。内关经 2 次治疗后，患儿肢体抽动次数减少。第 3,10 次 再加风池、大椎穴同上，腰背部拔罐 10min，上述治疗后体征症状明显减轻，减少。第 2 疗程上述症状消失，1 年后随访无复发。 振腹疗法 孙正伟[44]运用振腹疗法治疗儿童多动症、抽动症 17 例，选穴:神庭、率谷、角孙、 内关、神门、合谷、擅中、关元、足三里、三阴交、百会、风府、天柱、心俞、肾俞、 涌泉。治愈 6 例，有效 9 例，无效 2 例，总有效率达 88.3%。 推拿疗法 15 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 文献综述 孙富仁[45]采用穴位推拿治愈顽固性多发性抽动症，以双手拇指腹按揉双侧内关、神 门、灵道、风池、太阳、率谷各 1 分钟;按揉四神聪、人中、承浆各 2 分钟;推小天心、 清心经、肝经各 300 次，分推坎宫 10 次。治疗 21 次，症状明显好转，继续治疗 16 次， 全部症状消失，随访四个月，无复发。 腕踝针 周章玲等[46]动用腕踝针治疗抽动秽语综合征43例。取穴为视病情辨证选区，平刺留 针至睡前取下。疗效不佳加取头针舞蹈震颤区。近期疗效:临床治愈9例，占20.9 %; 显效14例，占32.6 %;好转17例，占39.5%;无效7例，占9.0%，总有效率93.0 %。其中 8 例患者用了头针。 埋针 李克林[47]采用埋针配合针刺治疗小儿抽动症32例，针刺哑门、大椎、丰隆、后溪、 申脉、照海、内关得气后留针20-30分钟，起针后用T型针埋入。痊愈28例，显效1例， 无效3例，总有效率90.63%，随访半年无复发。 电针 周振坤等[48]以电针治疗TS 12例，主穴:颞三针、四神聪、风池、内关、曲池、合 谷。配穴根据中医辨证分型加减。每次取主穴2,3个，轮流交替，用701DM- B电麻仪， 每次30min，日2次。结果痊愈4例，占33.33 %;显效3例，占25 %;好转3例，占25 %; 无效2例，占16.67 %，总有效率83.33 %。认为电针头针能使病人微循环加快，血流状态 也得到改善，电针刺激可以引起神经和骨膜效应，影响和改善肌体和脑部功能。 头体针联合 孙冬玮[49]采用局部消毒后用0.35mm×25mm毫针针刺头部四神聪、神庭、双侧头维， 肝风内动型加太冲、风池、太阳;痰火扰动型加丰隆、大椎、内关;肝郁脾虚型加神门、 足三里、太冲;肝肾阴虚型加肝俞、肾俞。其中风池、大椎、太冲、太阳、丰隆用泻法， 神门、内关、足三里、肝俞、肾俞用补法。结果有效率为93%。针刺治疗小儿抽动秽语 综合征疗效满意。 针刺加穴位注射 张洪等[50]采用针刺加穴位注射治疗小儿抽动症69例，主穴取百会、印堂、两侧的顶 颞前斜线中下段，眨眼者配太阳，缩鼻严重者配迎香，歪嘴者配地仓，摇头扭颈者配风 池。抽取脑蛋白水解注射液5 ml分别在上述穴位注射1,2 ml。结果治疗组总有效率为 91.30%。 16 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 文献综述 5 综合疗法 中药结合挑四缝穴 李一民[51]多从肝论治，治肝之法有平肝、清肝、柔肝、疏肝之分。?平肝是治疗多 发性抽动症的基本方法，适用于头面部动作较多者，用天麻钩藤饮加减。基本方药组成: 天麻、钩藤、石决明、杭菊花、全蝎、大枣 、茯神、合欢皮、夜交藤、珍珠母、牡蛎。 ?清肝泻火明目是治疗小儿抽动症之瞬目症的主要方法，临床以频繁眨眼、挤眉弄眼为 主要表现，代表方剂为龙胆泻肝汤加减: 基本方药组成:龙胆草、生山栀、黄芩、柴 胡、生地、车前子、泽泻、木贼草、丹皮、谷精草、青葙子、僵蚕。治疗时可煎服、洗 眼同用。?养血柔肝主要用于以四肢动作为主要表现者，代表方剂为自拟柔肝煎。基本 方药组成:当归、白芍、远志、郁金、伸筋草、熟地、蜈蚣。? 疏肝健脾化痰主要用 于口鼻动作较多者，代表方剂为柴胡疏肝饮加减。基本方组成:柴胡、香附、陈皮、枳 壳、蜈蚣、半夏、黄芩、生苡仁、灯芯草、白术。口服中药1个月为1疗程，根据病情严 重程度可连服1个一2个疗程。外治:挑治时取四缝穴，取经高压消毒的三棱针点刺穴位， 挤出黄白色黏液或血。病程越长，挤出黄白色液体越多越黏，反之挤出液体则清而少。 每周针刺1次，4次为1疗程。治疗结果: 30例患儿治疗1个疗程后，痊愈4例，显效8例， 有效15例，无效3例，总有效率为90.0,。 针刺埋线 焦伟等[52]在原有中西医内科治疗的基础上，按照镇肝熄风、疏肝理脾的治则，配入 穴位针刺及埋线疗法，并与单纯内科治疗的对照组进行比较，统计结果证明治疗组配入 针刺埋线法以明显提高对TS的疗效。 针药结合 侯冬芬等[53]针刺治疗取穴风池，天柱，百会，神门，三阴交，太冲(均为双侧)。中 药汤剂:枸杞子、菊花、山药、生地黄、远志、生甘草等。根据年龄、体重、症状特点 加减用药，每日1剂，每剂2煎，早晚各服1次。治疗结果:经治两疗程后观察疗效，69 例全部有效，其中显效l0例，占14.5,;有效59例，占85.5,;无效0例。单永华等[61]将 105例TS 患者随机分为头针加中药组、西药组治疗并对照观察。结果:头针加中药组与 西药组相比差异有显著性意义(P<0.05)。结论:头针加中药对TS有良好效果，效明显优 于西药。 耳穴贴压联合中成药 杜淑娟等[54]对 32 例多发性抽动症患儿用耳穴贴压联合益智宁神口服液治疗 12 周。 17 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 文献综述 结果:愈显率 81.3%、总有效率 96.9%，单纯口服中药组愈显率 50%，总有效率 78.1%。 杜淑娟认为耳穴贴压联合益智宁神口服液治疗多发性抽动症具有良好的临床疗效，且无 毒副反应。 穴位贴敷配合中药疗法 周丽华等[55]应用黄芪赤风汤铁落饮治疗抽动一秽语综合征38例，基本方药组成:生 黄芪、赤芍、防风、全蝎、天麻、钩藤、磁石、石菖蒲、生铁落。另用朱砂、琥珀、三 七、甘油调成浆状，每晚外敷神门穴。痊愈20例，显效12例，有效4例，无效2例，总有 效率有94.7%。 6 中西医结合疗法 [56]侧采用针刺加药物治疗儿童多发性抽动症 55 例，在给予口服氟哌啶醇片 徐宁等 基础上，针刺四神聪、神庭、上星、合谷、足三里平衡区、感觉运动区，总有效率 83.6%。 卢映等[57]应用中西医结合治疗抽动一秽语综合征，口服氟哌啶醇 0.5mg/d 起始量， 逐渐加量至有效，最大量不超过 6mg/d，同时服用相同或略少于上述剂量的安坦，常规 服用维生素 B6、脑复康等药，在此基础上加用中药汤剂(半夏、白术、天麻、陈皮、茯 苓、当归、川芎、白芍、龟板、生地黄、生龙牡、柏子仁、甘草，随证加减石决明、酸 枣仁)。 邵愚[58]采用中西医结合治疗抽动,秽语综合征 6 例，口服中药汤剂组成:白芍、炙 甘草、天麻、钩藤、龙牡、玄胡、夏枯草、白菊花、大枣，配合西药泰必利治疗，每次 1/2 片，每日 3 次显效 3 例，有效 3 例，有效率 100%。 18 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 临床研究 临 床 研 究 一 临床资料 1 研究对象 30 例患者均就诊于长春中医药大学附属医院儿科。其中男 23 例;女 7 例。年龄最 小 4 岁，最大 15 岁。病程最短的仅有 2 周，最长的已达 5 年。治疗期间除应用导师所 创本手法外，未采用其他任何治疗手段。 2 诊疗标准 2.1 西医诊断标准 (参照《诸福棠实用儿科学》[59]第 7 版拟定) (1)在病程中某些时候存在着多种运动抽动和一种或多种发音抽动，但不一定同 时存在; (2)1d 内多次抽动(通常是一阵阵发作)，天天如此，或间歇发作超过 1 年; (3)抽动的部位、次数、频度、复杂和严重程度随时间而改变; (4)21 岁以前发病; (5)不是发生在精神物质中毒或已知的中枢神经系统疾病病例。选择要求符合上 述诊断标准。 2.2 中医诊断标准 小儿抽动-秽语综合征的诊断标准[60]: (参照汪受传主编.中医儿科学 第一版，中国中 医药出版社) (1)起病年龄在 2-12 岁，可有疾病后及情志失调的诱因或有家族史。 (2)不自主的眼、面、颈、肩及上下肢肌肉快速收缩，以固定方式重复出现，无 节律性，入睡后消失。在抽动时，可出现异常的发音，如咯咯、咳声、呻吟 声或粗言秽语。 (3)抽动能受意志遏制，可暂时不发作。 (4)病状呈慢性过程，但病程呈明显波动性。 (5)实验室检查多无特殊异常，脑电图正常或非特异性异常。智力测试基本正常。 2.3 中医辨证标准(心肝火旺型):(根据临床实际，自拟辩证标准如下) 〔主症〕不自主自发的抽动，面色少华，形体偏瘦，性情急躁。 面部抽动,皱眉眨眼，皱额缩鼻、口角抽搐、张口弄舌、努嘴咬唇、龇牙咧嘴 19 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 临床研究 等怪相频出。 颈部抽动,点头摇头、扭头伸脖、歪颈斜视、耸肩缩头等不自主动作。 肢体抽动,挺胸扭腰、搓手握拳、甩动上肢、抖腿踞脚甚至步态异常。 发声抽动,口中异声，秽语，清嗓声、吸鼻声、吭吭声、干咳声、喊叫声及重 复模仿语言。 〔兼症〕行为异常(攻击破坏、自残、强迫)，注意缺陷，学习困难。舌红尖赤苔白或黄 腻，脉弦数。 〔分析〕本型是在主症基础上又出现了兼变症，如行为障碍或/和注意力缺陷多动障碍 等。肝火旺风动而发病，表现以上临床抽动诸症。若肝火上炎，引动心火，致 心神不宁，则出现行为异常、注意缺陷、学习困难等。肝木克脾土，脾失运化、 水谷精微化生无源，不能上荣头面，充养肌肤，故见面色少华，形体偏瘦。舌 红尖赤苔白或黄腻以候热象，脉弦数为肝风内动之象。 〔辨证〕以抽动发作突然，抽动频繁有力，烦躁易怒，表现怪异，言语奇特，语多频快， 甚者秽语不避亲疏。喜怒无常，冲动不安，注意缺陷，学习困难，小便色黄， 舌红尖赤，苔白或黄腻，脉弦数，应指有力为辨证要点。 (以上主证必备，次症中具备两项，并具有上述舌象、脉象表现者，即可诊断。) 2.4 纳入病例标准: (1)符合中医小儿抽动,秽语综合征诊断标准。 (2)符合中医小儿抽动,秽语综合征心肝火旺型辨证标准。 (3)符合西医诊断标准。且年龄在 2,18 岁。 2.5排除病例标准 (1)不符合纳入标准者。 (2)合并心、脑、肝、肾、造血系统和神经系统等严重躯体器质性疾病。 (3)属于精神卫生问题的品行障碍、广泛性发育障碍、精神发育迟滞、情绪障碍 及精神分裂症等。 (4)已经参加其它药物的临床观察者。 (5)除外其他可引起不自主抽动的疾病， 如癫痫肌阵挛发作、风湿性舞蹈病、感 染后脑炎、肝豆状核变性等。 (6)违反研究(如依从性差) 。 (7)患者提出退出试验。 20 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 临床研究 (8)失访或患者未按时来院复诊。 (9)伴有急性病者先治疗急性病，然后再列入观察病例。 2.6 病例剔除与脱落标准 (1)不符合纳入标准及被误入的病例。 (2)未按规定治疗手段治疗或资料不全等影响疗效或安全性判定者。 (3)病程中患者自行退出者及病程中发生严重不良反应而不宜继续进行临床观察 者。 二 治疗方法 1 观察指标 参考耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)[61]提供的标准进行的评分。YGTSS 分别 评估运动性抽动和发声性抽动，且对每类抽动进行 5 个方面的评价:次数、频率、强度、 复杂性、干扰性。每方面的评分从 0,5 分 6 个等级，每级一分。独立评估抽动障碍所 导致的损害，从 0,50 分 6 个等级，每级 10 分，并将评分加入抽动总分中，最后得出 量表总分。详细情况见附表。 由于本组病儿，最小，最大，年龄参差不一，陈述内心感受的能力差别很大。且相 同的抽动严重程度对患儿心理造成的影响在不同的年龄段差距很大，故祛除整体损害部 分评估。 2 疗效性指标观测 2.1 疾病疗效判定: 临床治愈:主要症状消失，次要症状消失。 显效:主要症状明显减轻，次要症状减轻或减少。 有效:主要症状减轻，次要症状部分减轻或减少。 无效;主要症状未改变或恶化，次要症状未减少及减轻。 2.2 疗效制定标准，以治疗前后YGTSS评分的减分率作为疗效。 临床总疗效制定标准[62] 疗效分级 分级标准 临床痊愈 症状与体征，基本消失，症状积分减分率:>95%。 显效 症状与体征，明显减少，症状积分减分率:60%,94%。 有效 症状与体征，有所改善，症状积分减分率:30%,59%。 无效 症状与体征，未见改善，甚至加重，症状积分减分率:<30%。 注:疗效判定计算公式采用尼莫地平法[63] 21 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 临床研究 减分率,[(治疗前积分,治疗后积分)/治疗前积分]×100% 2.3 抽动程度判定标准: 根据耶鲁综合抽动严重程度量表积分，判定病情程度，共分 3 级。 (1)轻度抽动:YGTSS 评分 10,19 分; (2)中度抽动:YGTSS 评分 20,39 分; (3)严重抽动:YGTSS 评分 40,50 分; 2.4 治疗手法引起不良反应的严重程度 : 轻度:患儿可忍受，不影响治疗，无需特殊处理，对患儿康复无影响。 重度:患儿难以忍受，需要停止手法治疗或做特殊处理，对患儿康复有直接影响。 2.5 安全性指标观测: (1)一般体检项目:包括体温、呼吸、心率、血压。分别在疗前、治疗 1 周、治 疗 2 周检查。 (2)脑电图、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、微量元素检查。分别在疗前、 疗后检查。 (3)不良事件和不良反应，如出现随时记录。 三 统计方法 2 将治疗前后抽动量表评分结果用 SPSS13.0 进行统计学分析，计数资料用 X 检验， 计量资料用 t 检验。 四 结果 经统计学分析，治疗前后具有显著性差异。按疗效评价标准，其中治愈 7 例，显效 16 例，有效 4 例，无效 3 例，总有效率为 90,。 1 一般资料分析 本研究所观察病例共30例，均为2008.02,,2009.2长春中医药大学附属医院儿科 门诊患者。所有病例均符合中西医诊断标准并经纳入、排除标准筛选合格者。治疗前后 患儿具体情况如下: 表1 抽动部位与疗效关系 2 抽动部位 例数 治愈 显效 有效 无效 X P 面部抽动为主 14 3 9 1 1 颈部抽动为主 6 1 3 1 1 6.167 >0.05 肢体抽动为主 7 1 3 2 1 发声抽动为主 3 2 1 0 0 注:由表1 可以看出，抽动部位与疗效经X2检验，p>0.05，无显著性差异，说明无明显相关性。 22 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 临床研究 表 2 病程与疗效的关系 2 病程 例数 治愈 显效 有效 无效 X P <6 个月 9 5 4 0 0 15.306 <0.05 6,12 个月 12 2 8 2 0 >12 个月 9 0 4 2 3 注:由表 2 可以看出，病情与疗效经 X,检验(P<0.05)具有显著性差异，说明病程越短，疗效越 好。 病情与疗效的关系 表 3 2 病情 例数 治愈 显效 有效 无效 X P 轻度 14 5 7 1 1 4.832 <0.05 中度 12 2 8 1 1 重度 4 0 1 2 1 注:由表 3 可以看出，病情与疗效经 X,检验(P<0.05)有显著性差异，说明两者有关，病情越轻， 疗效越好。 2 不良反应 治疗组治疗前后血、尿、便常规、肝功、肾功、心电图无任何异常变化，也未发现 其他不良反应。 23 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 临床研究 五 典型病例 姚某，男，12 岁，2008 年 5 月 16 日来我院就诊，不自主耸肩、眨眼、伴异常发声 一年半。患儿自 2007 年 1 月始，因作业未及时完成而受到批评后，出现头颈部抽动， 表现为扭脖，耸肩，左眼眨眼，不由自主地喉中发出咳声，随地唾痰沫，有时发出哼哼 之声。发作时间短暂，未予以重视，后症状反复出现，且逐渐频繁，每日数次或数十次 不等，有人注意时发作更为严重，情绪紧张、焦虑，上课注意力不集中，记忆力减退， 学习成绩下降，食欲不振，寐劣时惊，舌淡，苔白腻，脉细。西医诊断为抽动,秽语综 合征，因家长拒绝西药治疗，故未予口服西药，于当地口服中药治疗，后抽动略有好转。 刻诊 :患儿形瘦，面色萎黄，阵发性不自主头向右侧扭转，鼻翼耸动，喉中发啊啊声， 眨眼，口干心烦，纳少，二便正常，舌质红，苔微黄腻，脉弦细。 体格检查 :神经系统检查无阳性体征。 辅助检查 :血沉、抗“O”、脑电图、头颅 CT 扫描均正常，YGTSS 积分为 19 分。 诊 断:抽动,秽语综合征(心肝火旺型) 治 则:扶土抑木，泻火安神 处 方:推拿、耳穴贴压配合心理疗法 推拿选穴:主穴:合谷配太冲、百会配身柱、小天心、脊柱、足三里。 配穴:1)局部取穴:眨眼配印堂、阳白、太阳;摇头配拿桥弓、风池、 肩井。 2)辩证取穴:偏痰火内扰者，选加丰隆、大椎、劳宫;阴虚风 动选三阴交、涌泉。 耳穴选穴:皮质下、心、肝、脾、神门。 同时配合心理疏导教育:选取音乐-《鲜花调》、《春江花月夜》、《汉宫秋月》。 2 个疗程结束后，患者不自主抽动及喉中不自主发音基本消失，注意力不集中较疗 前明显好转，能基本完成学习任务，公开病症测量法进步率为 87.3%。说明采用该方法 进行治疗能够抑制不自主抽动，明显改善患者的症状。 24 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 讨 论 讨 论 一 导师治疗TS的经验总结 1.导师认为本病的基本病机是脏腑功能不足，心肝火旺，风动痰扰，病位涉及五脏， 但核心当责之于“肝”，与心密切相关，同脾也有一定的关联。根据小儿“肝常有余”、 “心常有余”、“脾常不足”的特点，认为 TS 患儿，尚有属心肝火旺，化火动风，脾虚 肝旺聚湿生痰，痰盛生风，风痰横窜经络。 2.治疗以扶土抑木，泻火安神为主，以平熄“肝风”和缓解不自主的肌肉抽动为目 的。扶土抑木，泻火安神法贯穿治疗本病之始终，为治疗之关键。 3.选穴上特别注重照顾小儿脏腑稚嫩、形气未充、气血未坚这一生理特点，选穴多 配合固护脏腑，调节气血阴阳为主。 4.顾护胃气。强调脾胃后天之本的重要性，“胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿”，注意清养 脾胃，顾护胃气阴精，故治疗上多配合脾经、胃经的穴位。 5.重视心理治疗，其中配合了音乐疗法，使之进一步完善。抽动秽语综合征患儿常 合并抑郁、焦虑等表现，存在不同程度的心理障碍。在手法治疗的同时，导师十分重视 情志调摄及心理辅导，并采用音乐疗法治疗，注意缓解家长及患儿恐惧与焦虑的心情， 强调心理调护。 二 导师扶土抑木，泻火安神治法探讨;推拿、耳穴贴压选穴及心理疗法解析 1 土虚木亢、心肝火旺的病理决定了 TS 的治疗大法 导师根据多年临床实践，提出扶土抑木，泻火安神为治疗 TS 的基本方法。根据流 行病学调查结果，病因病机理论探讨初步证明了土虚木亢、心肝火旺为 TS 的病理基础。 2 扶土抑木，泻火安神法分析 (1)扶土抑木:是根据五行相克次序所确立的一种治法。适用于脾乘肝旺之证。 扶土抑木，即通过健脾气而抑肝火，以助泻肝熄风之功效。 (2)泻火安神:根据“实则泻之”的理论，辩证选穴治疗，清泻心肝之火，调整阴 阳，最终达泻肝熄风，清心安神之效。 3 推拿、耳穴贴压选穴及心理疗法解析 冯晓纯教授根据多年临床经验，筛选合谷配太冲、百会配身柱、小天心、脊柱、足 三里作为治疗本病的基本穴位;耳穴取皮质下、神门、心、肝、脾。同时配合心理疗法。 3.1 推拿取穴: 25 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 讨 论 合谷配太冲:合谷又叫虎口、含口。为手阳明大肠经腧穴。本穴为手阳明大肠经脉 所过，为本经原穴。原穴与三焦有着密切关系，它导源于脐下肾间动气，关系着整个人 体的气化功能，是增强整体功能的要穴。按阳明为多气多血之经，五脏有疾取之十二原 的理论，具有调和气血，通经活络，行气开窍，镇静安神之功。太冲又名大冲。为足厥 阴肝经腧穴，乃本经脉气所注，是本经原穴。肝经为多血少气之经，按肝为脏、属阴， 肝藏血、主疏泄的道理，具有调和气血，通经活络，疏肝理气，平肝熄风。合谷主气， 清轻升散;太冲主血，重浊下行。合谷为阳经代表性原穴，太冲为阴经代表性原穴。二 穴伍用，一阴一阳，行气泻火，泻肝熄风之功能益彰。主治癫狂，痫症;小儿惊风等病。 百会配身柱:百会为督脉腧穴，又名三阳、五会。系手足三阳经、督脉、足厥阴肝 经之交会穴。内与脑相应，脑者，人之本，又主神志病，具有疏调元神气机，平肝熄风， 健脑宁神之功。可用来治疗烦躁，小儿惊风等症。身柱又名尘气。为督脉经穴，乃本经 脉气所发，本穴具有激发督脉经气，以清心安神，镇静定志之功。用来治疗癫狂痫，瘛 疭，小儿惊厥，小儿舞蹈症等症。百会为病所取穴，身柱为邻近配穴。二穴伍用，直达 病所，疏调元神，熄风止痉之功益彰。 小天心:小天心又名天心、鱼际交，是小儿推拿的特定穴位，其位置在手掌根部、 大小鱼际交接处凹陷中，坎宫之下，总筋之上。具有镇惊安神之功，可用于惊风抽搐， 惊惕不安，目斜视等症。《幼科推拿秘书?卷三?推拿手法》:“小天心……眼翻上下， 掐之甚妙。”《幼科铁镜?卷一?手掌正面形》:“儿眼翻上者，将大指甲在小天心向掌心 下掐即平;儿眼翻下者，将大指甲在小天心向总筋上掐即平。”故采用捣小天心法，可 以起到镇惊安神的作用，对小儿神经系统的发育成熟起到辅助做用。 脊柱:脊柱是小儿推拿的特定穴位，其位置在第一胸椎至尾椎，穴呈线状。依据中 医学经络学说，督脉起于小腹下出会阴，贯脊属脑络肾。《灵枢-经脉》中“督脉之别， 名曰长强，挟脊上项，散头上。”又《难经?二十八难》中“督脉者，起于下极之腧穴， 并于脊里，上至风府，入属于脑。”结合中医的阴阳学说，背为阳，督脉当属阳经，督 脉贯脊属脑络肾，督率阳气，统摄真元，且十二经脉中的手、足三阳经脉均会于督脉而 为阳脉之海，所以督脉具有统摄全身阳气，使其阳气有无处不在的特点。而膀胱经位于 脊柱穴两侧，分部着各个脏腑的腧穴。通过捏脊法自下而上的良性刺激，使之具有调阴 阳、理气和脏腑、通经络、培元气等功效，达到 “精神乃治”，并最终促进小儿神经系 统发育成熟，增强自我调控能力为选择此方法的目的。 足三里:又名下三里、鬼邪。为足阳明胃经腧穴、下合穴。该穴乃本经脉气所入， 26 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 讨 论 它能健脾和胃，疏通经络，调和气血，和胃安眠，强体健身，同时配合太冲穴，同气相 求，疏土补中之力益彰，足三里突出一个补字，太冲突出一个泻字，二穴伍用，一补一 泻，相互制约，扶土抑木，以达疏肝健脾之功;配合小天心，以小天心宁神为主，足三 里和胃为要，养血安神之力益彰，主治胃不和则卧不安诸症。 3.2 耳穴取穴: 耳为宗脉之海，与众多经络联系紧密，人体的内脏或躯体发病时，往往在耳廓的相 应部位出现压痛敏感、皮肤电特异性改变和变形、变色等反应，通过这些部位可防治疾 病。耳穴治疗具有调整阴阳、柔肝健脾的作用。选取耳穴皮质下、神门、心、肝、脾等 穴， 具有平肝熄风、疏肝理脾、镇静安神等作用。本法简便易行，痛苦小，收效良好， 无副作用，患儿易接受，值得临床推广应用。 3.3 心理疗法: 主要有以下几种方法: ? 支持性心理治疗:抽动—秽语综合征对病人的心理和行为有很大冲击，多数病 人有不同程度的情绪和行为障碍。对于 TS 病人来说，心理治疗的目的不是直接消除抽 动症状，主要是支持和帮助病人消除心理困扰，减少焦虑、抑郁情绪，适应现实环境。 在家属配合下，鼓励病人建立信心，加强自我锻炼，提高适应能力。心理治疗需要医师、 家庭和学校三方面充分合作，效果最好。 ? 行为疗法: 消极练习法:是根据多次重复一个动作后引起积累性抑制的理论。可令病人在指定 的时间里(15,30 分钟)，有意识地重复做某一种抽动动作，随着时间进展，病人逐渐 感到疲劳，抽动频率减少，症状减轻。 自我监督法(Self-Monitoring):即鼓励病人通过自我监督以达到减少或控制抽动。 令病人每天在指定的时间内将自已的不自主运动详细记录下来，如抽动的次数、频率与 环境有无关系等。通过一段时间的记录，可增强病人对抽动的意识，并努力去克服。此 法适用于成人或较大儿童。 松弛训练:让病人学会放松和呼吸调节，适当做有氧运动，把紧张的肌肉松弛下来， 可使抽动减轻，对改善焦虑情绪也有作用。 行为反向训练:行为反向训练的主要物特点是应用一种与抽动相反的或不一致的 对抗反应，从而控制抽动。对于运动抽动，相反的对抗反应是拉紧与抽动相对应的肌肉， 以阻止运动抽动发生。对于发声抽动，对抗反应可采用紧闭嘴，通过鼻腔进行慢节奏深 27 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 讨 论 呼吸。若为鼻发声抽动，则慢节奏深呼吸可经过口腔。 学校及家庭心理治疗:抽动—秽语综合征的发生可能是在遗传素质和环境中的 ? 不良影响，生活中的应激相互作用下的结果。因此在治疗的同时，应重视病人的学习和 生活环境，及时解决环境中的应激，并合于心理治疗和心理教育十分重要。 ? 音乐疗法 古人在运用阴阳五行理论解释世界的过程中，在长期的体验、实践中，发现音乐、 脏气之间有互动、共鸣的关系，不同调式的音乐分别对人体脏腑有相应的影响。五音分 别与五脏相通，即宫通脾、商通肺、角通肝、徵通心、羽通肾，《内经》中说“五脏之 象，可以类推，五脏相音，可以意识”。指出根据五行的配属特征，五音和五脏有特定 的联系，对人体的生理、病理有十分重要的作用。从传统乐疗的角度上讲，音乐作为一 种特殊的物质，与脏腑之间具有内在联系。根据五行生克的原理，一脏之病，不仅可以 用所属之音治之，也可以用所生或所克之音治之。 根据本课题研究需要，辨证选曲如下: 肝火旺盛，以悲治怒，泻肝火选《汉宫秋月》、《江河水》;心火旺，清心火，安神 定志选《二泉映月》、 平沙落雁》、 潇湘水云》、 春江花月夜》;脾虚，疏肝健脾选《霓 《 《 裳曲》、《鲜花调》。 28 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 结 语 结 语 一 结论 本研究在系统回顾抽动,秽语综合征的中西医文献基础上，进行系统评价，采用推 拿、耳穴贴压配合心理疗法，以中医理论为指导，结合冯晓纯教授论治 TS 多年的临床 经验，对扶土抑木，泻火安神法治疗 TS 进行了客观的疗效评价。研究包括两个方面 : 1 病因分析及相关症状的调查 :1。6,8 岁为发病高峰。10%的 TS 患 (1)TS 发病男性明显高于女性，比例约 5. 4 儿出现发声抽动，其中以单音发声及多个单音混合发声为主，分别占总数的 25%及 30%。 抽动部位出现频率由高到低依次为:眼睛、鼻子、颈、嘴、上肢、肩、腹肌、下肢、舌 头及眉毛、耳朵，头面部眼睛、鼻子、颈、嘴最为常见。TS 最常见的并发症为情绪障 碍，占研究总例数的 83.1%，其后依次为睡眠障碍、学习障碍。研究同时调查了 TS 共 患 ADHD 发病率，约占总数的 33.8%。反复呼吸道感染及过敏性鼻炎与本病关系密切， 外感、情绪刺激及学习紧张可诱发本病加剧。 (2)围产期损伤及孕母先兆流产、偏食、嗜好游戏及电视、管教严厉、厌食、个性 急躁为 TS 的相关病因。 (3)病因病机分析:病因与先天禀赋不足、情志损害、劳倦过度、饮食失宜、外伤 因素有关。基本病机是脏腑功能不足，脾虚肝亢，心肝火旺，风动痰扰，病位涉及五脏， 但核心当责之于“肝”，与心、脾密切相关，同肺、肾也有一定的关联。标在风火，本 在心肝脾三脏，常虚实并见，风火并存。 2 疗效评价 (1) 扶土抑木，泻火安神法能有效改善儿童抽动秽语综合征的烦躁、精神疲倦、面 色萎黄、食欲不振、健忘、出汗异常、睡眠障碍、脉象等中医症候。 (2) 推拿、耳穴贴压配合心理疗法能明显改善患儿运动抽动、发声抽动，减少患儿 的抽动综合损害及耶鲁总体抽动评分。疗效评定方面，治愈率为 23.33,，显效率为 53.33 ,，有效率为 13.33,，总有效率为 90,，治疗前后比较差异有显著的统计学意义(p<0. 01)。且无副作用。 (3)半年后随访，推拿、耳穴贴压配合心理疗法在改善中医症状及患儿抽动症状方 面效果明显，且疗效持久。临床观察中未观察到对心、肝、肾功能及血液系统有异常影 响及不良反应。 29 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 结 语 二 创新之处 1.总结导师冯晓纯教授多年治疗儿童 TS 的临床经验，提出“脾虚肝旺生风、聚湿 生痰，心肝火旺动风，风痰横窜经络”为本病的主要病机。首创扶土抑木，泻火安神法， 以推拿、耳穴贴压配合心理疗法为新的治疗手段，其中心理疗法中新增音乐疗法，辨证 用乐，通过听音乐而达到治病的目的，受到广大患儿和家长的欢迎，是一条治疗 TS 的 绿色之路。 2.本研究引入公认的 YGTSS(耶鲁综合抽动严重程度量表)、自拟中医辩证标准，采 用自身对照法，对推拿、耳穴贴压配合心理疗法治疗 TS 进行了疗效评价。 3.本课题进行了一定样本的临床研究，为以后相关疾病的中医临床研究提供了借 鉴。 三 不足之处及今后的研究方向 TS 发病机理尚未完全明确，对本病进行更加系统、深入的研究是我们今后的工作 方向。研究包括进一步加深现有的研究，如结合古代文献，对 TS 的病因病机进行更深 入的理论分析;设立多个观察中心，严格控制对照组用药，客观的进行疗效评价;联合 社区卫生机构，增大调查样本，设立健康对照组，客观评价 TS 发病的危险因素等。在 临床研究的基础上，进行动物试验，从病理生理、免疫生化等角度探讨中医中药治疗本 病的疗效，也是我们今后的研究方向。 四 体会 1 心理社会因素是取效的前提条件 TS 可在精神因素影响下发病，如不良的家庭环境、不正确的教育方法、家庭生活 事件、父母特殊性格、亲子工作关系不融洽等等，这些通常是家庭中应激的来源。学校 中的应激多来自教师和同学对 TS 儿童不正确的态度，由于患儿的特殊症状，尤其是发 声抽动常使教师不能理解，因而在学校常遭受歧视嘲笑等不公平待遇。而且学习负担过 重、考试失败、儿童社会活动过多均可成为促发因素。同时，应激或情绪波动可能使抽 动症状加重。患儿自尊心下降，对挫折的耐受力明显下降，产生焦虑情绪，并导致社会 隔离。因此，在治疗的同时，应重视 TS 儿童的学校和家庭生活环境，这也是治疗取效 的前提条件。在家长和教师中开展心理咨询活动，使其给患儿以更多的温暖、关心和照 顾，这对患儿促进康复有着不可估量的重要意义。 2 促进患儿社会化 平时，要让患儿与良好自控能力的儿童多接触，让他们一起生活、学习、活动，这 30 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 结 语 可以给患儿树立一个社会化的榜样和模范。在患儿取得一些进步时，应及时表扬。对于 其本身就具备的优点和长处，应找机会让其发展，这可以使患儿增强自信心，从而战胜 疾病。 3 应尽早治疗，但长期疗效也不能忽视 有资料表明:抽动症状青春期的消失、好转控制率为 73%，早期治疗可明显改善其 预后。由于疾病初起，症状轻，伴随症状少，患儿心理状态好，易于配合治疗，因此治 疗周期短、见效快，预后好于病程长的患者。但对于患病多年的患者，推拿、耳穴贴压 治疗依然有肯定的效果。“病为本”，只要医生、患儿和家长共同努力，从外治到身心进 行彻底治疗，大部分患者仍可望好转。 31 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 致 谢 致 谢 本文是在导师冯晓纯教授，以及原晓风教授和儿科各位老师的悉心指导下完成的。 课题完成之际，衷心感谢我的导师，正是导师三年来在工作、学习、生活各个方面的悉 心指导、亲切关怀和辛勤培育，才使我得以顺利完成学业和课题研究。导师精湛的医术、 高尚的医德、严谨的治学态度都将是学生追求的楷模。导师对工作的孜孜不倦的态度， 兢兢业业的敬业精神，对科学的实事求是、勇于创新精神，将会使我终生受益! 期间， 导师在思想上、学业上等给予的谆谆教诲将会铭记于心! 同时，对小儿推拿诊室的陈亚 杰、李淑芹、米继强三位老师在本课题临床病例观察上给予的宝贵的指导深表感谢! 在三年的学习期间，附属医院儿科及研究生处的各位老师均给予热情的关怀和帮 助，使我能顺利完成研究生期间的学习和课题研究，在此一并表示衷心的感谢～ 32 长春中医药大学 2009 届硕士学位论文 参考文献 参 考 文 献 [1] ShapiroE， Shapiro Ak. 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