南宁市家庭经济困难学生情况调查表

南宁市家庭经济困难学生情况调查 附表1-1: 南宁市家庭经济困难学生情况调查表 (2015-2016年) 就读学校名称: 填表时间:2015年 月 日 姓名 性别 出生年月 民族 年级 / 班学生学籍号 级 家庭人入学前户入学年份 ?城市?县镇非农?农村 相片(必贴) 口数 籍性质 学生 个人学生居民联系电话 基本身份证号 情况 邮政编家庭住址 码 ?烈士子女?残疾学生 家庭类型?双亲家庭:?单亲家庭;?离异 学生类型(可?库区移民子女?农村独生子女 (单选) 家庭;?孤儿学生;?残疾家庭。 多选) ?双女结扎户 与学生年收入 姓名 年龄 工作(学习)单位 健康情况 关系 (元) 学生 家庭 成员 情况 (本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村(居)委会核实确认) 影响 家庭 家庭年人均(纯)收入 元，家庭月人均(纯)收入 元，家庭遭受自然灾害情 经济况: 。家庭遭受突发意外事件: 。状况家庭成员因为残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。家庭成员下岗情况: 。信息 家庭成员患病情况: 。家庭欠债情况: 。 其他情况: 。 学生签字 家庭或学生监护人签字: 学生家庭所在村(居)委会学生家庭所在地乡镇人民政府或街 学生家庭所在地县级民政部门意见: 意见: 道办事处意见: ?属于城乡低收入家庭 ?属于城乡孤儿 经办人签名(加盖公章) 经办人签名(加盖公章) 经办人签名(加盖公章) 年 月 年 月 年 月 说明:1.本表一式一份，试用小学、初中、普通高中学校使用;2.本表由学校指导学生填写，并存档。 附表1-2: 南宁市家庭经济困难学生申请认定表 (2015-2016年) 就读学校名称: 填表时间:2015年 月 日 姓名 性别 出生年月 民族 学 年级 / 班级 学生学籍号 生 个入学年份 家庭人口 年人均(纯)收入 元。 人相片(必贴) 学生居民身基联系电话 份证号 本 情 省/自治区 市 县 家庭住址 邮政编码 况 (区) 路(街) 号 。 申请认定家庭经济困难学生，请选择以下经济困难类型(在选项中打?，只能选择一项，并提供相关印证 材料): 1.城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录) 学2.农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录) 生 3.城乡低收入家庭学生，县级民众部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。 申 请4.城乡孤儿学生，县级民众部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定 认 定5.因突发事件导致家庭经济困难的学生，需提供当年下岗待业证、伤残证、或家庭成员重大疾病病历等 理证明材料复印件。 由 家庭经济困难情况说明(学生填写): 班级评议意见: ?家庭经济特别困难学生1级 民?家庭经济特别困难学生2级 评 班主任: 年 月 日 主议?家庭经济一般困难学生1级 结评学校评议小组意见: 果 议 ?家庭经济一般困难学生2级 ?非家庭经济困难学生 学校资助办负责人: 年 月 日 学校意见: 认 定 决 定 学校负责人: 年 月 日 说明:1.本表一式一份，试用小学、初中、普通高中学校使用;2.本表由学校指导学生填写，并存档。