人工流产知情同意书

山医学大学附属医院（人工流产手术知情同意） 2009-02-08 14:38 人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有1/20,000的机会会同时合并子宫内怀孕与子宫外孕，手术后务必依医师指示回门诊复检。大部分的并发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群，一般的合并症如下有：一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经；或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病（1/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生虫感染等。2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒（肝功能差者尤甚）、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。六、与麻醉有关之并发症：请参阅麻醉知情同意书。术后一周内请用淋浴，术后出血期间不可性行为。手术时等同月经已来过，下次月经会于您正常月经周期左右的时间后就会来。若有下列情况应尽快回医院作详细评估：1.术后有异常腹痛、阴道出血或发烧现象。2.术后阴道出血的情形长达一个月以上。3.若月经过期很久仍未来经，请来复诊。4.其它偶发之病变_________________________________________本院医师及医务人员会善尽诊疗责任，避免意外之发生，并妥善处理治疗过程中所发生的不适及并发症。若执行手术时或麻醉恢复期间发生紧急情况，同意接受本院必要之处置。其它部份无法一一详述，可询问相关医师。 患者本人或立同意书人对以上说明若有疑问，请在立同意书前详细询问有关医师。本人（或家属）__________________已经与医师讨论过接受这个手术（或医疗处置）的效益、风险及替代，本人对医师的说明都已充分了解，并且保有此资料副本一份。 病患(或家属)： （签章） 与病人之关系： 见证人（本院医护人员或病患家属）： （签章） 说明医师： （签章） 年 月 日 时   《药物流产知情同意书》 姓名           年龄       病床号     病历号               孕：      产：    诊断：                          病情：                          拟行治疗：                     您需要做药物流产手术，在药物流产中、流产后可能有以下风险： 1、药物过敏或其他不良反应； 2、药流不全，必要时需要刮宫； 3、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克； 4、药物流产失败； 5、盆腔感染； 6、贫血； 7、月经不调； 8、继发不孕； 9、其他不可预料情况； 患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。 经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，同意接受药物流产术。医方已履行了告知义务，患者方享有充分知情和选择的权利，同意治疗，签字生效。 我们对以上可能出现的情况示理解，并愿意承担相应风险。  是否同意：           患者签字：               患者家属签字：                与患者关系： 签字时间：         年  月  日   时 医师签字：               签字时间：         年  月  日