心脏手术患者围手术期心血管评估

心脏手术患者围手术期心血管评估 非心脏手术患者围手术期心血管评估 那开宪 余平 张桂云,首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心, 在临床上非心脏手术是外科、骨科、泌尿科、妇科等手术科室治疗的主要。近些年来越来越多的非心脏手术患者,尤其是老年人,同时伴有心血管疾病～其术后心脏并发症已成为患者术后死亡的主要原因。通常围手术危险期是指术后0，30天～临床上又把它分为早期,0，48h,、中期,术后3，8天,和晚期～术前患者心血管疾病情况是决定后果的关键。术前决定这类患者是否适合作非心脏手术,手术安全性如何,术前术后如何用药等问题～这常常是心内科医师面临会诊的主要问题。因此～术前需要评估这类患者围手术期的心血管风险～给予患者以最佳的评估及相应合理治疗～可提高围手术期的治疗效果～可有效降低围手术期心血管事件的并发症和死亡率的发生～提高手术安全性。 1心内科医师会诊时需要了解的基本内容 12?患者年龄及手术种类是什么,是大手术、中手术还是小手术,?患者手术是属于急诊 34手术还是择期手术,?患者既往有无心血管疾病危险因素,?患者既往有无心血管疾病及 56其它伴随疾病,?如果有心血管疾病目前情况是否稳定,?患者生命体征如何, 2心内科医师会诊时需进一步了解的情况 细致询问患者最近5年内是否行心脏搭桥手术或冠状动脉成形术,细致询问患者2年内是否进行过系统的心脏功能评估,细致询问患者近年来有无心血管状况恶化征象,是否患者已经进行了心电图、胸片及超声心动图检查。 3心内科医师接诊患者前的思考 3.1应对患者已有疾病及其临床特征的危险程度进行分级 根据病史和物理检查应对患者临床疾病及其临床特征的危险程度进行危险分层～将患者分为低危、中危和高危患者。低危患者围手术期心血管事件发生率低～高危患者心血管事件发生率相对要高得多。研究表明低危患者围手术期致命性并发症,如急性心梗、急性心衰、室性心动过速等,的发生率为0.7,～心脏病死亡率0.2,,高危患者致命性并发症发生率为22,～心脏病死亡率为56,。见表1。 表1 增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级 高危 中危 低危 不稳定性冠脉综合征 稳定性心绞痛 高龄、高血压和卒中史 急性(<1周)或近期(<1月)的心超过1个月的心肌梗死 左束之传导阻滞 肌梗死 失代偿性心力衰竭 充血性心力衰竭病史 非特异性ST-T改变 有临床意义的心律失常 糖尿病,无需胰岛素治疗者, 有CAD倾向者 严重瓣膜疾病 慢性肾功能不全 ,CR>200umol/L, 3.2 应对患者手术种类导致心脏事件进行评估 手术类型与围手术期的心脏事件的发生率密切相关～心脏事件是指心力衰竭或心脏性死亡或急性心肌梗死等。按手术种类分为高度危险,心脏事件发生率?5,,、中度危险,心脏事件发生率?1,～且<5%,～低度危险,心脏事件发生率<1,,。根据患者临床情况及手术类型对手术的危险程度进行分级～并对其心脏功能进行评估～最后综合患者的各项检查资料～对患者做出总体评估。见表2。 表2 手术种类与危险程度分级 高危,心脏事件发生率?5,, 中危,心脏事件发生率?低危,心脏事件发生率 1,～<5%, <1,, 急诊大手术～尤其老年人 胸腹腔内手术 内镜手术 主动脉、大血管及外周血管手颈动脉内膜剥脱术 活检手术 术 伴大量失血或液体丢失的手术 头颈手术 白内障手术 骨科手术 乳腺手术 前列腺手术 3.3 患者是否符合紧急手术或紧急手术指征 急诊手术患者的心血管并发症发生率比择期手术的患者高2，5倍。因此～适应症的选择是十分重要的。应根据患者心功能、手术种类、危险程度等方面进行评估。见表3。 表3 不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估 临床特征分级 中危 低危 高危 心功能差 心功能好 心功能差 心功能好 高危,心脏事件发生率?5,, 取消或延缓进一步检进一步检查 进一步检不需检查急诊大手术～尤其老年人 手术 查 查 可手术 主动脉、大血管及外周血管手术 伴大量失血或液体丢失的手术 中危,心脏事件发生率?1,～取消或延缓进一步检不需检查可不需检查不需检查<5%, 手术 查 手术 可手术 可手术 胸腹腔内手术 颈动脉内膜剥脱术 头颈手术 骨科手术 前列腺手术 低危,心脏事件发生率<1,, 取消或延缓可能检查 不需检查可不需检查不需检查内镜手术 手术 手术 可手术 可手术 活检手术 白内障手术 乳腺手术 4 对患者进行详细检查 细致的病史采集～详尽的心血管方面的体格检查是评价患者危险性分层的基本方法。 对患者做心心电图、胸片、超声心动图检查是评估患者心脏储备功能的主要依据。 通过上述检查应着重对心绞痛和心室功能不全的症状和体征进行识别～重点是发现冠心病处于不稳定状态的标志及心功能状态。 通过了解患者能否有规律而不受限制地进行中等度,提物上下楼、擦地、搬重物、跳舞、打球等活动,的体能活动～以评估患者承受手术的能力。一般情况下如果患者能够从事中等度体力活动～患者心功能较好～可以承受手术的应激状态,相反～如果中等度的体能活动受到影响～反映患者心功能较差～围手术期可能发生心功能不全等心血管事件。 对于一些具有亚临床症状的冠心病患者在手术前应作运动心电图。运动心电图比静息心电图更敏感地反映心肌缺血～它不仅作为冠心病的筛选手段之一～也是对于接受非心脏手术的冠心病患者预测围手术期心脏事件评估手段之一。对于中危风险患者～运动心电图对判断围手术期心肌缺血事件具有良好的预测价值。 对于冠心病患者如果存在以下情况者～应在手术前进行冠状动脉造影和,或,心脏介入 1性治疗～以降低围手术期心脏并发症的发生率:?在充分抗心绞痛药物治疗情况下仍存在心 23绞痛,?患者无心绞痛症状～但是心电图存在较广泛ST-T心肌缺血的表现,?围手术期心 4肌梗死,?急性心肌梗死恢复期。 对于冠心病患者如果存在以下情况者～应在非心脏手术前进行冠状动脉血管成形术～以 12降低围手术期心脏并发症的发生率:?存在左主干冠状动脉狭窄的稳定性心绞痛患者,?存 3在3支冠状动脉病变的稳定型心绞痛患者,当左室射血分数<50,时意义更大,,?存在近端左前降支狭窄的2支冠状动脉病变的患者～同时左室射血分数<50,或无创检查显示有心肌 45缺血的患者,?高危不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者,?急性ST段抬高型心肌梗死患者。 一般认为非心脏手术必须在实施冠状动脉血管成形术14天至术后6周内进行为宜～因为冠状动脉血管成形术后血管再狭窄一般多发生于血管成形术后6，8周～如果在此时行非心脏手术易发生心肌缺血、心肌梗死等心血管事件。对高血压患者检查时应了解患者血压水平及其它心血管病危险因素～判断高血压的原因～寻找靶器官损害以及临床情况。 5 心内科医师对患者围手术期心血管评估 5.1 对患者储备功能的评估 活动能力是评估心脏储备功能的具体表现～与手术耐受能力和围手术期心血管危险密切相关～是一种简单实用的判断。活动能力通常以代谢当量～即MET衡量～一个代谢当量为静息状态下的代谢率或休息状态下的耗氧量〔3.5ml/,kg.min,〕。1，4METS指的是生活自理～可以完成吃饭、穿衣、室内行走和刷碗等日常活动～以4METS为界～其以上为中等度的活动能力。如果患者不能进行大于4个代谢当量的活动～则表明心脏功能较差～患者手术近期及远期风险较大～需进行非创伤性检查和评估。超过4个代谢当量的活动有:步行7km/h(5.3METS)、上楼,4.7METS,、铲雪,5.1METS,、擦玻璃,4.9METS,等。如果患者能参加剧烈运动如网球、足球、篮球和滑雪运动～大约等于10个代谢当量的工作量。因此～可根据患者在出现症状前完成的活动量来区分手术的危险性。若能步行4个街区以上或跑上9楼而不休息～证明运动耐力好～手术危险性低。4METS以上者除了高危险度的手术外～没有必要做详细检查～可以进行手术。 5.2 对影响围手术期发病率和死亡率的相关疾病进行评估 如肺部疾病、外周血管疾病、糖尿病、肾脏疾病、脑血管疾病等。 5.3 要充分认识到麻醉对心血管系统的影响 挥发性吸入麻醉药都具有抑制心肌和扩张血管作用,硬膜外麻醉由于交感神经的阻滞～外周血管阻力下降～可以使高血压患者血压下降～术中应密切监测血压,全身麻醉供氧充分～可以增加冠脉循环的携氧能力～血压波动缓和～较适合于缺血性心脏病各部位手术的患者～尤其对于术中有血液大量丢失者。由于麻醉诱导不平顺、气管插管刺激和苏醒期的应激反应可使血压升高～应及时处理。目前认为～硬膜外阻滞加全身麻醉是心脏病患者非心脏手术最好的麻醉选择～硬膜外麻醉还可用于术后镇痛～但要注意术中低血压的发生。因此对于大手术患者术中血流动力学的监测非常重要～中心静脉压监测对指导输液及估计心脏功能很有价值。 6 对患者围手术期治疗的原则 6.1 药物预防 6.1.1 β受体阻滞剂 大量研究表明β受体阻滞剂对心血管具有保护作用～β受体阻滞剂可以改善心肌供血～改善应激状态下交感神经兴奋带来的不良反应～可以稳定冠脉斑块以减少围手术期的心血管并发症的发生率和死亡率。但在围手术期应用β受体阻滞剂是否带来 1益处还存在争议。因此～美国心脏病学会和美国心脏协会建议:?已采用β受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常、高血压的手术患者和行血管手术且术前检查有心肌缺血而面临心脏事件 2高风险的患者～应在围手术期实用β受体阻滞剂,I类建议～证据分级为C,,?对于血管手术前检查发现冠状动脉缺血的患者在围手术期应用β受体阻滞剂是I类建议,证据分级B,,3?进行血管手术或中危手术,如胸腹部非内镜手术、头颈部手术、整形手术、前列腺手术、颈动脉内膜切除术,且术前评估确诊为冠心病或存在1个以上的心血管危险因素,缺血性心 脏病史、无症状或有症状的心力衰竭病史、脑血管病史、糖尿病或肾功能不全,的患者在围 4手术期应用β受体阻滞剂是IIa类证据,证据级别为B,,?进行血管手术且心脏危险因素?1的患者或中危手术且仅有1个心血管危险因素的患者围手术期应用β受体阻滞剂是Ib 5类建议,证据级别为C,,?在合并有明确β受体阻滞剂的禁忌症的患者则不推荐使用,III类建议～证据级别C,。 6.1.2 他汀类药物 对于冠心病、高血压等心脑血管疾病患者术前一直服用他汀类药物并行非心脏手术的患者～应继续使用他汀类药物。研究表明对于非心脏手术患者使用他汀类药物较未使用该药物的患者术后病死率明显降低。 6.1.3 阿司匹林 对于冠心病行经皮冠脉血管成形术患者将行非心脏手术常会遇到抗血小板治疗的问题。与单独用阿司匹林相比～双重抗血小板,阿司匹林加氯吡格雷,治疗可增加术中大出血的风险～因此氯吡格雷应在择期手术前至少5天停药。除非颅内手术和前列腺手术～一般情况下继续应用阿司匹林～并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治疗～以防止支架晚期血栓形成。 6.2 特殊疾病围手术期治疗 6.2.1 高血压 未经治疗或血压控制不佳的高血压患者～围手术期极易出现血流动力学不稳定～其中包括血压升高和血压下降。当血压低于138/83mmHg时～术中心血管事件明显减少～故未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一。因此～积极控制血压是十分重要的 。由于高血压患者术中低血压比高血压更易引起术中、术后心脑肾缺血并发症～因此～术前积极控制血压是十分重要的～应将患者的血压控制在140/80mmHg以下。术前抗高血压不应停药并一直用至手术当日早晨～术中抗高血压治疗,静脉应用硝普钠、利喜定、硝酸甘油等,应延伸至术后～并早期恢复术前抗高血压药物治疗。 6.2.2 冠心病 术前常规做心电图～术中密切注意心电图的变化～术毕直至术后48小时均要常规连续监测心电图变化。对高危患者～还应该密切监测某些生化指标如肌酸激酶,MB和肌钙蛋白的变化。对于术前服用硝酸酯类药物者～术中可静滴硝酸甘油～既能改善冠脉血供～又能减轻心脏负荷～有益于减少心血管事件的发生。 6.2.3 糖尿病 糖尿病患者外科围手术期处理主要是防治感染、糖尿病酮症酸中毒、低血糖。对于患有糖尿病或急性高血糖而同时又具有较高心肌缺血风险的患者行较大的非心脏手术时应将血糖维持在一个略高于正常水平～应使血糖控制在8.3mmol/L以下～因为血糖控制过严易致低血糖。术中及术后合理应用抗生素、有效地营养支持、维持水电解质平衡等也是手术成功的有效。在处理高血糖时要警惕发生低血糖的危险～特别是术后早期不能进食者。 6.2.4 心脏瓣膜病 对于有心脏狭窄性瓣膜病变,如单纯主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄,伴有症状者围手术期存在发生心力衰竭、心肌梗死、猝死等心血管事件～因此可在非心脏外科手术前行经皮瓣膜成形术或瓣膜臵换术以降低围术期心血管事件发生的危险性。对于人工瓣膜臵换术患者～围手术期需要抗凝治疗以及接受抗生素预防性治疗～以防止术后发生血栓栓塞或感染性心内膜炎。 6.2.5 心力衰竭 术前对心力衰竭患者心功能状况进行充分评估并做出对手术耐受性判断是十分重要的～围手术期心血管事件发生率与患者心功能程度密切相关～心功能越差围手术期心血管事件发生率越高。一般来讲I，II级心功能可耐受一般非心脏手术,II级以上者术前必须给予充分治疗～待血流动力学和心衰症状改善1周左右才可考虑择期手术,IV级心功能应暂缓手术～改善心功能～并针对其心脏病病因进行合理的干预。因此术前应通过超声心动图、核素心肌显像等检查手段对患者心功能进行评估。对心功能差又必须做手术者～术前应给予充分准备～积极控制心功能～手术中急性严密监测～监测内容包括心电、血压、血氧饱和度、温度、血流动力学监测,如:心排血量、中心静脉压、肺动脉毛细血管楔压等,、血容量监测,出入总量～中心静脉压和肺毛细血管楔压,、麻醉深浅监测。其中血容量监测 尤为重要～由于心衰时对血容量变化代偿能力差～故应认真观察出入量～既要注意总出入量～又要注意输入量的速度。 对影响围手术期发病率和死亡率的相关疾病进行评估并进行规范化治疗,如肺部疾病、外周血管疾病、肾脏疾病、脑血管疾病等,。 16.3 围手术期麻醉的评估 ?麻醉医师应根据患者的生理状况、病理生理状态、重要脏器功 2能情况以及麻醉和手术的干扰程度～综合分析决定采取具体的麻醉方式。?麻醉医师术中应充分镇痛以降低患者的应激和高凝状态～保持稳定动脉血压和适当的心室率以及血红蛋白水平以保证冠状动脉的灌注和氧供～避免缺氧和二氧化碳蓄积～及时纠正电解质和酸硷紊乱。3?由于麻醉和手术引起的一系列新的病理生理改变往往是术后并发症的常见原因～因此麻醉科医师术后评估主要在于预防手术后并发症的发生～评估的重点是术前有心血管系统疾病的患者、术中循环功能不稳定的患者以及手术创伤致血容量明显变化的患者。 6.4 围手术期疼痛处理 术后疼痛不仅可造成患者痛苦和心理损害～限制了患者术后早期活动～而且增加术后并发症的发生率～同时延长恢复时间。有效的术后镇痛治疗可以消除疼痛和精神紧张,可以减少术后应激反应～促进组织创伤后修复,降低围手术期心血管并发症的发生率～防止患者焦虑烦躁,积极有效的镇痛～使患者较舒适地度过术后恢复期～有利于患者早期下床活动～促进呼吸和胃肠功能的恢复～减少肺炎、深静脉血栓等的发生,有效的镇痛治疗还可以增加病人免疫力、改善睡眠、促进机体的恢复。术后镇痛多采用硬膜外镇痛～镇痛作用强、维持时间长～其用药量小～可减少阿片类药物的用量～减轻患者的应激水平和儿茶酚胺的释放～还可缓解血液的高凝状态。临床常用的镇痛药有:阿片类镇痛药如吗啡、芬太尼系列、曲马朵、丁丙诺啡等。 中国医刊 2011.5