护士延续注册
护 士 延 续 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1(本表供申请护士延续注册使用。
2(用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3(本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构
填写,第5项由注册机关填写。
4(表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5(申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6(申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8(申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9(使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1(申请人情况
姓 名 性 别 民 族
出生日期 国 籍
身份证号
毕业学校
所学专业 学 制 学 历 学 位 健康状况 毕业时间 护士执业证书编号 专业学习经历
2(申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划 (自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 单位电话 工作科室 技术职称 工作类别 职 务 参加工作时间 年 月 日
3(申请人签名
4(申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意? 不同意?
单位法定代表(授权者)签字
填写日期: 年 月 日
5(注册机关意见(由注册机关填写)
准予延续注册? 不准予延续注册?
不准予延续注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
医疗、预防、保健机构聘用证明
姓名: 性别: 年龄: 护士级别(护士、护师)
护士专业技术资格证书编码:
护士执业证书编号:
身份证号码:
受聘时间: 年 月 日
拟聘期限:
聘用单位意见:
同意聘用
法定代表人(负责人)签字:
单位公章:
年 月 日
云南省医师护士注册体格检查表(试行)
姓 名 性 别 出生年月
身份证号 联系电话
照片 工作单位,毕业院校,
请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打?)
如填写“有”,请做详尽描述。(包括:病种、分期、治疗情况)
精神病 无? 有? 癫痫病 无?有? 癔症 无? 有? 严重的神经官能症 无?有? 吸食、注射毒品史 无? 有? 器质性心脏病、心肌病 无?有? 慢性肾炎 无? 有? 尿毒症 无?有? 传染性疾病 无? 有? 影响肢体活动的神经系统疾病 无?有? 基本情况 身高 cm 体重 Kg 血压 / mmHg 医师签字:
呼吸系统 心脏 医师意见:
内科 神经系统 腹部器官
签字 其他
颈部 皮肤 医师意见:
外科 脊柱 四肢关节
签字 其他
裸眼 左 矫正左 色觉 左 医师意见:
视力 视力 功能 眼科 右 右 右
签字 其他
听力 左耳 米 右耳 米 医师意见:
耳鼻 唇腭 嗅觉
喉科
签字 耳鼻咽喉 其他
胸部X线
正位片
医师签名:
化验单粘贴处,必检项目, 肝 功:,谷丙转氨酶,
肾 功:,肌酐尿素氮,
丙 肝:
体检结论:
主检医师签字:
体检医院公章:
年 月 日