后循环梗死的影像学改变与脑血管狭窄或闭塞的关系探讨

后循环梗死的影像学改变与脑血管狭窄或闭塞的关系探讨 后循环梗死的影像学改变与脑血管狭窄或 闭塞的关系探讨 中风与神经疾病杂志2006年8月第23卷第4期 文章编号:1003—2754(2006)04—0433—03 后循环梗死的影像学改变与脑血管狭窄或 闭塞的关系探讨 周丽红,王嗣欣,胡亚军,赵亮,高燕军,米艳娟,陈启东,董可辉 摘要:目的了解后循环梗死病变与脑血管狭窄的关系,探讨后循环梗死的可能原因.方法所有病例均 行头部MRI,MRA检查以及全脑血管造影检查.结果MRI显示桥脑病灶28例,延髓外侧病灶5例,中脑病灶2 例,小脑病灶7例,枕叶病灶8例,丘脑病灶6例,颞叶病灶4例.DSA显示基底动脉狭窄9例,狭窄率5O,1()0; 一 侧椎动脉起始部闭塞6例,一侧椎动脉起始部狭窄4例,一侧椎动脉颅内V4段未见显影5例,一侧椎动脉颅内段 狭窄10例,狭窄率为4O,95;双侧椎动脉V4段以远未见显影2例,一侧大脑后动脉显影不清2例,一侧小脑后下 动脉起始部狭窄1例,后循环血管管壁不光滑,迂曲,呈动脉硬化改变者4例,后循环血管无狭窄和斑块形成者5例. 结论后循环梗死病变与脑血管狭窄密切相关,DSA检查对明确后循环梗死的病因具有一定的价值. 关键词:脑动脉狭窄;磁共振成像;数字减影血管造影 中图分类号:R743.4文献标识码:A CorrelationbetweencerebralarterystenosisandthechangesofMRIinthevertebral—basilararterialterritories ZHOULihong,WANGSi—win,HUYa— "n,eta1.(DepmtmentofNeurology,ChengdeMedicalCollegeAffiliated Hospital,Chengde067000,China) Abstract:ObjectiveToinvestigatetherelationshipbetweencerebralarterystenosisandinfarctioninthe vertebralbasilararteria1territories.andtorealizethecausesofvertebralbasilararteria1infarction.MethodsAl1 patientsreceivedexaminationsofheadMRIandMRA.andDSAwasfurtherusedinal1patients.Results28cases wereshownfocalinfarctsinpontinesinMRI.5casesinunilateralmedullaoblongatas,2casesinmidbrains,7cases incerebellar,8casesinoccipitallobes,6casesinthalamus,and4casesintemporallobes.9caseswereshownsteno— sisinbasilararteriesinDSA,therateofstenosiswasamong50, 100.6caseswereshownocclusioninunilat— eralproximalvertebralarteries;4caseswereshownstenosisinunilateralproximalvertebralarteries;5caseswere showndisappearanceoffourthsegmentsofvertebralarteries;10caseswereshownstenosisinintracranialseg— mentsofvertebralarteries,therateofstenosiswasamong40, 95;2caseswereshowndisappearanceof fourthsegmentsofbilateralvertebralarteries;2caseswereshowndisappearanceofunilateralposteriorcerebral artery:1casewasshownstenosisinproximalposteriorinferiorcerebellarartery;4caseswereshownatheroscle— roticchangesinvertebral— basilararterieswithtwistedandunsmoothbloodvessels;5caseswerenotshownany stenosisoratheroscleroticplaquesinvertebralbasilararteries.ConclusionsThereisasignificantcorrelationbe— tweencerebra1arterystenosisandinfarctioninthevertebralbasilararteria1territories.TheexaminationofDSAiS beneficia1tothecausesofvertebralbasilararterialinfarction. Keywords:Cerebralarterystenosis;Magneticresonanceimaging;Digitalsubtractionangio graphy 后循环梗死为脑梗死中较为常见的类型l_】J,自 核磁共振成像(MRI)临床应用以来,后循环梗死的 临床诊断率明显提高,而数字减影血管造影(digital subtractionangiography,DSA)对明确后循环梗死 的病因是一种非常有实际价值的检查手段.我们对 2004年4月,2005年10月临床确诊的后循环梗死 38例患者行DSA检查,就后循环梗死的影像学特点 与脑血管狭窄的关系做一探讨,现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料所有资料均为北京天坛医院 433 以及我院2004年,2005年的住院患者,全部由头部 MRI证实为后循环脑梗死.所有患者均给予主动脉 弓以及全脑血管造影检查.后循环梗死38例患者 中,男28例,女10例,年龄38岁,72岁,平均61.8 岁,?50岁者35例.诊断符合1995年第四次全国脑 血管病会议制订的诊断.其中,脑桥梗死28例, 收稿日期:2006—02—24;修订日期:2006—07—04 作者单位:(1.承德医学院附属医院神经内科,河北承德067000; 2.首都医科大学附属北京天坛医院神经内科,北京100050) 延髓梗死5例,中脑梗死2例,小脑梗死7例,枕叶梗 死8例,丘脑梗死6例,颞叶梗死4例,表现为典型延 髓背外侧综合征3例;合并有高血压者32例,合并有 糖尿病者18例,合并高脂血症者19例,合并冠心病 者17例,心律失常6例,"脑卒中"病史13例,短暂性 脑缺血发作(TIA)病史6例,"癫痫"病史3例. 1.2方法除头部CT检查外,所有病例均行 MRI检查,并给予主动脉弓以及全脑血管造影检 查;依北美有症状颈动脉内膜切除试验(NASCET) 测量标准,测量脑动脉狭窄的程度.血管造影的通常 步骤为:采用seldinger技术穿刺右股动脉,置人5F 动脉鞘,经动脉鞘送人常规导管及导丝,分别在导丝 导引下将导管先端置于主动脉弓,左锁骨下动脉,右 锁骨下动脉及左颈总动脉,右颈总动脉开口部,注人 造影剂,行主动脉弓及全脑血管造影. 2结果 2.1影像学检查结果38例患者MRI检查发 现:桥脑病灶28例,延髓外侧病灶5例,中脑病灶2 例,小脑病灶7例,枕叶病灶8例,丘脑病灶6例,颞 叶病灶4例.其中小脑病灶合并一侧枕叶病灶的1 例,双侧桥脑,中脑病灶并双侧枕叶病灶和小脑一侧 病灶的1例,双侧桥脑并一侧中脑病灶1例,一侧桥 脑病灶并同侧或对侧小脑病灶的2例,双侧脑桥臂 病灶的1例,一侧小脑病灶并同侧枕叶病灶的1例, 双侧桥脑病灶并一侧枕叶病灶1例,一侧延髓病灶 并小脑病灶的2例. 2.2DSA检查结果38例患者中,基底动脉 狭窄8例,闭塞1例,狭窄率5O,9O9/5.一侧椎动脉 起始部闭塞6例,一侧椎动脉起始部狭窄4例,一侧 椎动脉颅内V4段未见显影5例,一侧椎动脉颅内段 狭窄1O例,狭窄率为4O,959/6.双侧椎动脉V4段 以远未见显影2例,一侧大脑后动脉显影不清2例, 一 侧小脑后下动脉起始部狭窄1例,后循环血管管 壁不光滑,迂曲,呈动脉硬化改变者4例,后循环血 管无狭窄和斑块形成者5例. 2.3桥脑病灶与后循环DSA桥脑单侧或双 侧病灶28例,后循环血管有以下几种情况:(1)并基 底动脉狭窄8例,狭窄率5O9/6,9O9/6,闭塞1例;(2) 并一侧椎动脉V4段狭窄(或多发狭窄)5例;(3)并 双侧椎动脉V4段未见显影2例;(4)并一侧椎动脉 起始部闭塞,对侧椎动脉V4段未见显影1例;(5)并 一 侧椎动脉起始部闭塞,对侧椎动脉V4段狭窄2 例;(6)并一侧椎动脉V4段未见显影2例;(7)并一 侧椎动脉起始部闭塞,另一侧椎动脉起始部狭窄2 例;(8)无椎,基底动脉狭窄或闭塞5例. JApoplexyandNervousDiseases,August2006.Vol23,No.4 2.4小脑病灶与后循环DSA一侧小脑后下 部位的梗死病灶,伴(或不伴)延髓病灶,后循环血管 有以下几种情况:(1)并同侧小脑后下动脉起始部狭 窄,不伴同侧椎动脉V4段狭窄1例;(2)并同侧椎动 脉V4段狭窄,且小脑后下动脉发自狭窄段2例;(3) 并同侧椎动脉V4段未见显影3例;(4)并同侧椎动 脉起始部闭塞1例. 2.5中脑病灶与后循环DSA中脑病灶2例, 均有基底动脉中,远段狭窄,狭窄率为7O,9O9/6. 3讨论 椎基底动脉血流缓慢或狭窄闭塞均可引起脑干 梗死,脑干梗死中以桥脑梗死最为多见,本组病例 与文献报道相符l_2],为73.7.TWI显示椎基底动 脉高信号影,流空效应消失,则提示血流缓慢或血管 闭塞,此时,即使脑干无明显梗死,也应引起注意. 本组中,28例MRI显示为桥脑单侧或双侧病 灶,病灶多位于脑桥基底部,DSA显示基底动脉狭 窄8例,狭窄率5O9/5,9O9/6,闭塞1例;椎动脉病变15 例,余5例后循环血管未见异常.由此,推测桥脑单 或双侧病灶可能的病因为:(1)基底动脉狭窄硬化性 斑块或血栓,覆盖了穿支动脉血管,或短,长旋动脉, 形成了桥脑中线两侧,旁正中或背侧的梗死灶. Chan等报道1例61岁患者,表现反复的左侧肢体 无力发作,后经影像学证实右侧桥脑腹侧有一梗死 病灶(腔隙灶),同时合并基底动脉狭窄,经血管成形 术后症状改善.作者认为大血管狭窄而非穿支病变 可能是梗死病灶形成的重要原因.(2)如果DSA显 示基底动脉无狭窄或斑块形成,桥脑单侧或双侧病 灶的出现,很可能的原因为穿支动脉(大多数为旁正 中动脉)本身形成硬化性斑块或闭塞,形成所谓的腔 隙性脑梗死,临床上常表现单侧轻瘫,单肢轻瘫,共 济失调性轻偏瘫以及构音障碍一笨拙手综合征等表 现.(3)少见的情况为基底动脉栓塞或穿支的栓塞, 因基底动脉的管腔直径大于椎动脉,椎动脉脱落的 栓子不易停留在基底动脉,故基底动脉栓塞的情况 相对少见;如果基底动脉原有动脉硬化斑块或狭窄, 或血流缓慢,那么栓子可能受阻停留而形成栓塞;另 外,穿支动脉血管管径较细,状如发丝,且多以直角 分出,故栓子不易进入穿支动脉,因而桥脑梗死由远 处栓子脱落造成基底动脉或穿支动脉栓塞的可能性 较小;但基底动脉本身有硬化斑块或血栓形成,可覆 盖穿支动脉或引起穿支动脉栓塞.(4)低动力因素: 如果双侧椎动脉颅外段高度狭窄,或双侧椎动脉在 起始处闭塞,或双侧椎动脉在颅内段闭塞,或一侧椎 动脉闭塞,另一侧椎动脉高度狭窄,均可以引起基底 中风与神经疾病杂志2006年8月第23卷第4期 动脉的低灌注,尤其在willis环不完整或后交通动脉 未开放的情况下容易出现.本组2例双侧椎动脉V4 段以远未见显影,考虑双侧椎动脉远端低灌注或闭 塞,2例均有双侧后交通动脉的开放,由前循环代偿 后循环.其中1例双侧桥臂出现对称性高信号,TwI 示左侧椎动脉以及基底动脉流空信号消失,呈高信 号影,这种对称性病灶的特征,可能是桥脑低灌注影 像学的特点;考虑原因可能是双侧椎动脉远端闭塞 或低灌注,引起桥脑长旋动脉,小脑上动脉以及小脑 前下动脉缺血所致(桥臂由此3支血管供血).有学 者报道1例服降压药过量致桥臂对称性高信号患 者,MRI示双侧大小对称,局限于桥臂的梗死灶, MRA示双侧椎,基底动脉及双侧大脑后动脉未显影 (血流减慢,不显示流空信号),其病变基础与脑桥的 分水岭梗死在一定程度上相似.另外1例,仅脑桥一 侧基底部出现点状异常信号,可能是穿支闭塞所致, 也可能由于前循环代偿比较充分,故桥脑未出现明 显的异常信号. 小脑病灶的出现,伴或不伴延髓病灶,与供应小 脑的3支动脉血管密切相关,小脑上动脉以及小脑 前下动脉闭塞的几率相对较低,多与小脑后下动脉 病变有关.本组小脑病灶7例,6例位于小脑后下部, 为小脑后下动脉供血区.合并同侧延髓背侧病灶2 例.DSA显示小脑后下动脉起始部闭塞仅1例,而椎 动脉颅内段闭塞3例,小脑后下动脉开口处椎动脉 狭窄2例,椎动脉颅外段起始部闭塞1例,故推测小 脑后下动脉供血区梗死病灶的原因可能有以下几 种:(1)小脑后下动脉开口于椎动脉狭窄段,椎动脉 硬化性斑块或血栓,覆盖了小脑后下动脉开口,或椎 动脉狭窄段斑块脱落阻塞了小脑后下动脉远端分 支,而小脑后下动脉本身无狭窄或斑块形成.(2)低 动力因素:椎动脉颅外段起始部,或颅内段(发出小 脑后下动脉以前)闭塞,均可引起小脑后下动脉低灌 注,形成低动力性梗死;一侧椎动脉起始部或颅内段 闭塞,闭塞远端虽然有血液滞留,但血液处于淤滞或 凝固状态,氧合作用不充分,故引起所供区域的缺血 性梗死;Johkural5与Manabe等分别报道1例小脑 后下动脉合并脊髓前动脉(或脊髓后动脉)供血区域 梗死的患者,合并双侧(或单侧)椎动脉高度狭窄,作 者认为狭窄的椎动脉引起的低灌注是上述梗死的重 要原因;另有报道?71例患者因头部向右侧旋转45 度,导致左侧小脑后下动脉供血区梗死,经证实为左 侧椎动脉在头部扭转时在C1,c2水平受压导致闭 塞而引起远端低灌注所致.(3)小脑后下动脉开口处 高度狭窄或闭塞:本组中此种情况仅1例.由上可 知,小脑后下动脉供血区域梗死,更多的情况为低灌 注所致,即由椎动脉狭窄或闭塞所致,单纯由小脑后 下动脉本身病变所致相对少见.因此,在临床上,对 于小脑后下动脉供血区域的梗死,应想到存在同侧 椎动脉狭窄或闭塞的可能,应进一步行血管造影检 查,对后循环的血管状态作进一步的评估. 本组中脑病灶2例,1例并双侧桥脑,双侧枕叶 和一侧小脑病灶且DSA示椎动脉颅内段狭窄;1例 并双侧桥脑病灶且基底动脉狭窄.其中1例表现为 基底动脉尖综合征的临床和影像学特点,但DSA显 示基底动脉以及双侧的大脑后动脉和小脑上动脉无 狭窄和闭塞,考虑可能为椎动脉的栓子脱落阻塞基 底动脉尖部位,由于栓子自溶,阻塞了远端的小血 管,故DSA无异常显示.另1例中脑和桥脑多发病 灶,考虑基底动脉狭窄动脉硬化性斑块覆盖了穿支 血管或有栓子脱落栓塞了穿支动脉所致.另外,本组 中部分病例无椎,基底动脉狭窄和斑块形成,后循环 梗死灶的形成可能是深穿支闭塞,心源性或主动脉 弓栓子脱落阻塞远端所致. 由上可见,后循环梗死与椎基底动脉硬化性狭 窄和闭塞密切相关,单纯的影像学,如CT以及MRI, MRA等对于病因的推断缺乏有效的证据.相对而 言,DSA仍是评价血管狭窄的"金标准".因此,可以 认为,对于后循环梗死,应在影像学评价的基础上, 进一步行DSA检查,以便进一步明确梗死的病因, 从而为针对性的内科治疗以及介入治疗提供可靠的 依据. 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