脾脏切除图谱

脾脏切除图谱 [适应证] 1.脾外伤 左上腹或左手肋部穿透性损伤及闭合性损伤引起的脾破裂或包膜下破裂，自发性脾破裂，以及手术中损伤等，均可引起致命的大出血，须立即行脾切除术止血，挽救生命。 2.游走脾（异位脾） 由于脾蒂过长，脾可过度活动而成游走脾。甚至出现脾蒂扭转， 造成脾坏死。无论脾蒂扭转与否，均应行脾切除术。 3.脾局部感染 脾脓肿常发生在脓毒血症后，如脓肿局限在脾内，可行脾切除术，如脓 肿周围炎症已波及脾脏四周，则仅能作引流术。局限性脾结核，也可行脾切除术。 4.肿瘤 原发性肿瘤比较少见，但不论良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）均应行脾切除术。转移性肿瘤较多见，大多数已广泛转移不适宜手术。 5.囊肿 上皮性、内皮性和真性囊肿，非寄生虫性假性囊肿，寄生虫性囊肿（如脾包囊虫病），均易继发感染、出血、破裂，应予切除。 6.胃体部癌、胃底贲门癌、胰体部、尾部癌、结肠脾曲部癌行根治切除术时，无论有无 脾的转移，为清除脾动脉周围或脾门部淋巴结，均应行脾切除术。特别是肿瘤与脾有粘连时， 更应一并切除脾脏。 7.肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进者，肝外型门静脉高压症，如脾动脉瘤、脾动、静脉瘘及脾静脉血栓等引起充血性脾肿大者，均应行脾切除术。 8.其他脾功能亢进性疾病 ?原发性血小板减少性紫癜，适于年轻病人，首次发作，经 药物治疗半年不愈；慢性反复发作者；急性型，药物治疗后不能控制出血（儿童宜在1～2周内手术）和早期妊娠的病人（4～5个月内手术）。?先天性溶血性贫血，适于药物（激素）治疗后1个月内不见效者；长期用药发生严重副作用，无法继续用药者。术前应行放 射性 51铬肝脾区测定，表明脾为红细胞主要破坏场所者则手术；如肝为红细胞主要破坏场所时，则不宜手术。?原发性脾性中性白细胞减少症。?原发性全血球减少症。?再生障碍性贫血，适于药物治疗无效，骨髓检查存在代偿性增生者（周围血内网织红细胞检查多次为零者不宜手术）。?后天性溶血性贫血（选择性病例）。 [术前准备] 1.紧急手术 当脾破裂时须紧急手术时，应在术前准备的同时防治失血性休克，使手术在最短的时间内施行。严重脾破裂的病人，由于大量内出血，多伴有失血性休克，需大量快速输血，必要时可行动脉加压输血，并充足备血。同时应注意其他脏器的多发性损伤，并给 予处理。术前应作胃肠减压，以免胃膨胀，妨碍显露。还应给予足量的抗生素，以预防感染。当术前准备基本完成，手术器械备齐后，就应在抗休克治疗下，尽早手术止血，不应等待休 克纠正。 2.择期手术 除破裂之外的慢性脾脏疾病均应行择期手术。注意改善全身情况，多次少 量输血，保护肝功能，纠正凝血功能不全，进行必要的化验检查（包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞总数和分类、血小板计数、血管脆性试验、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间等）。术前应作胃肠减压，对于食管静脉曲张的病人，应选择软质胃管，下管前应服少量液体石蜡，要特别留意，以防大出血。术前还应适量备血，作好输血准备。亦应给予足量 的抗生素。 [麻醉] 一般选择连续硬膜外麻醉即可。对于巨大脾切除，应行气管内全麻。 [手术步骤] 1.体位 平卧位，左腰部垫高。 2.切口 脾脏肿大不显著时，常采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便，并 可向上延长，充分显露常有粘连的脾上极。当脾较大或估计粘连较重时，可采用左上腹L形切口或在上述切口的基础上补充作横切口，以更好的显露脾脏。亦有的作左肋下斜切口或 上腹横切口。 3.检查 择期手术进入腹腔后，需检查的项目有：?肝：大部分脾切除是用以治疗门静 脉高压症的，故应常规检查肝。如肝已萎缩，属晚期病变，就应尽量减少手术操作，减轻病 人的负担。必要时切取肝活组织，作病理切片检查。?脾：主要了解脾脏的大小和周围（尤 其是与膈肌）粘连的情况，有助于防止分离粘连时出血。此外尚需了解副脾的位置和数目。 ?腹部其他情况：如腹水的多少，胆道及胰腺有无病变等。?测定门静脉压力。 ?显露胃脾、脾结肠和胃结肠韧带 ?切开胃脾、胃结肠韧带 4.结扎脾动脉 对于脾脏较大者，应结扎脾动脉，使脾缩小，便于操作，减少血液的丢失，使脾内大量的血液流入循环血内，成为最好的自体输血。操作时，先切开胃结肠韧带和 胃脾韧带[图1 ? ?]，一一结扎韧带中的血管，进入小网膜腔，显露出胰体、尾部。在胰 上缘触到搏动的脾动脉，并在胰体、尾交界处选一脾动脉隆起部分，切开后腹膜，用直角钳仔细分离出脾动脉，并绕以粗丝线结扎[图1 ?]。结扎脾动脉时须扎两道（两道相距0.5cm左右），结扎不要过紧，以能闭合管腔为度，以免撕裂动脉壁；但也不能太松，以免起 不到阻断血流的作用[图1 ?]。此外，还要注意尽量避免损伤其下方平行的脾静脉。 ?切开后腹膜，显露脾动脉 ?双重结扎脾动脉 ?切开脾结肠韧带 ?切开脾肾韧带 5.分离脾脏 当脾动脉血流阻断后，将脾稍加按摩即可迅速缩小50%以上，一般不必再注射肾上腺素等药物。先将脾向上推开，结扎、剪断附着在脾下极的脾结肠韧带[图1 ?]。再将脾拉向内侧，剪开、结扎脾肾韧带[图1 ?]。此时脾已大部分离，即可用右手伸入脾上 极的后方，抓住脾脏向下内方柔缓牵拉旋转，将其轻轻托出；另一只手可协助托绌上极[图1 ?]。脾膈韧带处的膜状粘连可被钝性分离，如粘连带较粗时，应用止血钳钳夹、切断并结 扎，即可将脾托出[图1 ?]。在处理胃脾韧带上部和脾膈韧带时，最好在直视下进行，否则 常易损伤胃大弯部组织或撕破胃短血管，招致出血。 ?托出脾脏 ?切开脾膈韧带 6.切除脾脏 将脾托出切口外面，即刻向脾窝内堵塞大纱布垫，既利止血，又可防止脾 又重新滑回腹腔。然后清理脾蒂周围的结缔组织，将脾门动、静脉分别结扎切断（近端血管 需结扎加缝扎）。如脾较大，脾蒂较厚，则应在脾门处用3把大止血钳平行钳夹脾蒂，在 远端两把钳间切断，在余下两把止血钳近端用粗丝线结扎，然后再在两把钳间缝扎一道[图1 ?]。如血管较粗，则可将脾动、静脉分别结扎处理。在处理脾蒂时，应注意避免损伤胰尾。 ?钳夹、切断脾蒂 ?引流腹腔 图1 择期脾切除术 将切除的脾放置在无菌漏斗上，任脾内血液自然流入含有抗凝保养液的贮血瓶中，备自 体输血用。 7.止血、检查 脾切除后（特别是门静脉高压症脾切除后），腹膜后和脾膈韧带、脾肾 韧带处，常有撕裂的曲张静脉渗血，造成术后膈下积血、继发感染和膈下脓肿，故术中出血点要一一结扎止血。特别是在膈面和左肾上极后腹膜处，要用左手将胃向右侧推开，再用长 持针器夹针间断缝合出血点。此外，还需将胰尾部创面缝合，并用后腹膜缝合覆盖。然后将 大网膜放在左肾区和脾窝内，以建立侧支循环，还有利于结肠脾曲的复位。 有门静脉高压症的病人，在脾切除之后，需再测一次门静脉压力，和术前对比，以估计 疗效。 8.引流、缝合 由于病人肝功能较差，凝血功能不佳，即使术中止血彻底，术后仍有可 能发生创面渗血，甚至术后发热和膈下感染，应在脾窝处和胰尾处常规放置引流物。 一般在脾窝可放置软双腔硅胶管，胰尾处放香烟引流，均自切口旁另戳创口引出，注意 引流口要宽松。双腔管引流可酌情放置较长时间[3～5日]，必要时可安置负压装置，术后持 续吸引，以减少膈下积血或积液的可能。香烟引流可在术后24～48小时拔除[图1 ?]。如术中渗血严重，可于关腹前向脾窝内置入卡那霉素或庆大霉素，术后继续通过引流管注入上述抗生素2～5日，对预防膈下感染效果很好。 切口各层用丝线间断缝合。如皮下渗血较多，可于皮下放胶皮片引流，术后24～48小时拔除。 [术中注意事项] 脾切除术（尤其是紧急脾切除术）中，最易发生的两种严重并发症是大出血和附近脏器 损伤。在进行各项操作时，应特别留意，避免发生。 1.避免大出血 引起大出血的原因很多，常见的有： ?撕裂脾附近的韧带出血：多因分离脾各附着韧带尚未充分时，就急于将脾托出进行脾 蒂处理。这种出血多为持续性，常会招致失血性休克。防止办法是尽量分离、切断、结扎各 附着韧带后再将脾托出。 ?脾膈韧带和膈面粘连渗血：虽出血量较少，速度缓慢，但如持续不停，最后也会大量 失血。术中最好能在直视下分离此处粘连，分离后要仔细检查，如有渗血，需及时缝扎止血。 ?撕裂脾门大出血：多发生在托出脾时操作不当，牵拉过甚，在脾门上方发生撕裂而大 出血。如仔细操作，避免用力过猛，是可以避免的。 ?脾动脉扎断大出血：门静脉高压症时，脾极度充血肿大，脾动脉亦相应增粗。在胰体、 尾部分离结扎脾动脉时，如过于用力，可扎断脾动脉而致大出血。所以，在结扎脾动脉时（特 别是近心端第一个结时），用力只是以闭合血管腔为度，以防过于用力而扎断。万一发生， 可用左手指按住胰体上方脾动脉的近端，控制出血后再处理扎断处。同时，在分离脾动脉时， 要保持手术野清晰，避免在血迹模糊中用止血钳盲目分离或钳夹，以免刺破其下方的脾静脉， 引起更大的出血。一旦分破脾静脉，应立即用纱布垫压迫，多可止血。 总之，脾切除术中发生意外的大出血，常使病人失血过多，发生休克，严重影响到术后 的恢复。为防止术中意外大出血，除应采取防止外，还需在术前作好输血准备，包括良 好的输液通道、充足备血等，一旦发生大出血，可及时抢救。 2.避免附近脏器损伤 最易损伤的是胃大弯部、胰尾、结肠脾曲等。发生的原因是显露 不佳，出血较多时盲目钳夹所致。除了术中仔细操作、检查外，在脾切除后还要仔细检查， 如发现损伤，应及时修补。 3.脾破裂引起腹腔内大出血时，病情紧急，施行脾切除就不能象择期手术那样按步就班 地进行。同时，在出血后，脾及其附近脏器的正常解剖关系常不能辨认得很清楚。在作紧急 脾切除术时，应注意以下几点： ?采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便、迅速。剖腹后尽快吸出腹腔内积 血和血块，便于找到出血来源。 ?右手迅速伸入左膈下区，摸清证实是脾破裂后，将脾握住向内前方托出。如有困难， 则可用示指和中指钝性分离脾后部的腹膜（即脾肾韧带左叶）[图2 ?]。 ?托出脾脏 ?将纱布垫填入左膈下脾窝 图2 紧急脾切除术 ?将厚纱布垫塞入左膈下脾窝部，压迫止血，以防止脾再滑入腹腔，便于操作[图2 ?]。 ?用三钳法处理脾蒂。此时还需要注意检查在紧急情况下，是否有误夹附近脏器（如胃 大弯、胰和结扎等）的情况。 ?脾切除后，要取尽腹内残留的脾碎块组织。去除纱布垫后，要检查和结扎脾膈韧带或 脾肾韧带处的止血点。其他和择期脾切除术一样，缝合腹壁前，左膈下须放置引流。 [术后处理] 1.观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情 况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。 2.脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发 生胃扩张。术后2～3日再恢复进食。 3.很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。 4.注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。 5.术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。 9/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再 6.及时测定血小板计数，如迅速上升达50×10 出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必 要时手术治疗。 [术后并发症] 1.腹部并发症 ?出血：术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。?膈下感染或脓 肿：多继发于膈下积血的病人。术后3～4日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。 如已形成脓肿，应及时切开引流。?术后急性胰腺炎：虽较少见，但病情很严重，常由于术 中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。 2.肺部并发症 肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性 积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进一步诊治。 3.其他并发症 ?脾静脉炎：术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，故极易产生血栓， 如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高 热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。 ?术后黄疸和肝昏迷：多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高警惕，及时防治。