【doc】桥本脑病一例的临床表现、MRI特点及病理学特点及文献复习

【doc】桥本脑病一例的临床表现、MRI特点及病理学特点及文献复习 桥本脑病一例的临床表现、MRI特点及病理 学特点及文献复习 中华临床医师杂志(电子版)2o12年1月第6卷第1期 ChinJClinicians(ElectronicEdition),January1.2012.Vo1.6.N0.1 的相关性探讨[J/CD].中国肝脏病杂志:电子版,2010,2: 27-29. 窦亚玲,韩建华,李永哲,等.乙型肝炎病毒前s1,前s2抗原 及e抗原与病毒DNA之间的相关分析.中华医学杂志,2007, 1986. 87:1984— 蔡常辉,梁锦胜.乙型肝炎e抗原,前s1抗原,前s2抗原与乙 型肝炎病毒DNA关系探讨.国际放射医学核医学杂志,2006, 30:232-234. KlinkertMQ,TheilmannL,PfaffE,eta1.Pre-S1antigensand antibodiesearlyinthecourseofacutehepatitisBvirusinfection. ~irol,1986,58:522-525. 佟如,刘帆.前s2抗原与HBV血清标志物及HBVDNA检测 结果分析.国际检验医学杂志,2009,30:813-814. [16]王卉,詹喜焱.前s1,s2抗原在诊断乙肝病毒复制时的临床意 义.1临床血液学杂志:输血与检验版,2008,22:192—194. [17]陈然峰,陈国军,董长林,等.乙型肝炎复制与感染指标的相 关性及各指标在肝病预防中的应用.中华肝胆病杂志,2004, 14:1084—1086. [18]PichoudC,BcrbyF,StuyverL,eta1.Presistenceofviral replicationafteranti—HBcseroconversionduringantiviraltherapy forchronichepatitisB.Hepatol,2000,32:307-316. 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2011年5月4日头MRI(图2)示:双侧大脑半球皮质多处局 限性肿胀,rI2呈高信号,Flair呈高信号,增强后无强化,部分 病灶呈对称性分布,余脑白质,基底节,小脑,脑干内未见异 常信号影,形态结构未见异常,脑室池裂系统等大对称,未见 异常信号,中线结构居中;2011年5月19日复查头MRI(图 3)示:双侧大脑半球皮质弥漫性肿胀,T1低信号,信号增 高,Flair呈高信号,增强后无强化,部分病灶呈对称性分布, 较之前(2011-05-01)病灶范围增大.余小脑,脑干内未见异 常信号影,形态结构未见异常,脑室池裂系统等大对称,未见 异常信号,中线结构居中;2011年5月20日大脑开颅右颞叶 取病理活检,肉眼见颞叶及额叶脑组织局部色微黄,质地软 脆,界限不清,将颞叶病变分块切除,送术中冰冻切片HE染 色,回报提示坏死变性脑组织,右颞叶石蜡切片HE染色(图 4)报告与术中冰冻切片HE染色结果相符,为变性坏死脑组 织,其中少量炎细胞浸润,免疫组化结果:GFAP(+)散在, Syn(+),CD68散在(+),CD3散在(+),CD138(+),符合 炎症性病变. 临床诊断:桥本脑病.人院5个月前予抗病毒,抗炎对 症系统治疗后症状缓解,偶有轻微头昏.本次入院曾怀疑病 毒性脑炎,予抗病毒,抗炎,降颅压,营养神经及抗癫痫等治 疗措施后患者无发热,余症状仍无明显好转.于入院2周后 出现神志恍惚,胡言乱语,答非所问,躁动,有精神症状,四肢 肌力?级,Babinski(一),余查体不合作.于人院20d时给 予泼尼松龙50mg/d静脉滴注,每一周减20mg,3周后改为 醋酸泼尼松30mg口服,每一周减10mg,减至5mg时维持 治疗2个月.激素治疗2周后患者病情明显好转,已能认识 家人及管床大夫,可叫出爱人的名字,简单回答问题,记忆力 较前恢复,躁动减轻,定向力较前有所恢复,认知功能逐渐恢 复.激素治疗3周后患者症状明显改善,神志清楚,言语流 利,问答正确,定时地点定向力正常,计算力较差(100—17 =?).出院后口服激素等药物继续治疗,出院4个月后随 访,患者的认知功能已基本恢复,生活能自理,并能继续完成 研究生学业.出院3个月后复查脑电图提示为中度异常脑 电图(各导联可见较多的10,30V,2—7c/s的8,0波,尤 以双侧颞区明显,左右交替),MMSE评分为28分. 二,讨论 桥本性脑病是一种与自身免疫性疾病相关的严重中枢 神经系统(centralnervoussystem,CNS)疾病,其血液及脑脊 液中的抗甲状腺抗体升高,若及时治疗预后较好].然而该 脑病的临床症状无特异性,可表现为癫痫发作,震颤,肌阵 挛,共济失调,锥体外系症状,精神症状,意识障碍或脑卒中 样发作,起病可为急性,亚急性,慢性,进展型及反复复发 型J,这使得对该病的早期诊断困难.误诊比文献报道的要 更多o.桥本脑病的原因,发病机制,组织病理特征及临床 标志特征至今仍不清楚. 1.病因及发病机制:既往关于桥本脑病的报道较少,其 具体发病机制尚不明确,多认为与自身免疫反应有关,可能 有以下几种机制参与其发生J:(1)自身免疫机制介导的血 管炎引起微血管破坏导致脑水肿或者脑部血流低灌注.可 累及脑干及皮层,从而出现局灶性神经功能缺失或昏迷等临 床症状.(2)自身抗神经细胞抗体或抗oL烯醇化酶(NAE) 抗体与甲状腺组织和中枢神经系统共有的抗原发生自身免 疫反应而致病.(3)促甲状腺激素释放激素(TRH)的毒性 效应致病.抗甲状腺抗体在桥本脑病中所起的作用目前尚 存在很多争议,多数学者认为其可能仅仅是自身免疫反应的 一 个标志物. 但基于最新关于桥本脑病的诊断标准的讨论,血清和 (或)脑脊液中抗甲状腺抗体的升高(尤其是TPO.Ab)最具 特征性,可能是作为桥本脑病的标志物,但却不具有特异 性_6J,因为高滴度的抗甲状腺抗体可存在于5%,20%的正 常人群中.有文献报道抗甲状腺抗体的水平与桥本脑 病的临床过程一致,随临床症状的好转滴度下降;但也有报 道认为两者无相关性,滴度的高低与甲状腺功能水平及临床 表现无明显相关,激素并不能使抗体滴度降低,抗甲状腺抗 体也不是导致脑病的直接原因J.本例患者经激素治疗后 -Ab为 临床症状明显改善,但出院2个月后复查TPO 485.07IU/ml(正常参考值0—5.61IU/m1),TG-Ab为 211.19U/m1(正常参考值0—4.14IU/m1);出院3个月后复 查TPO-Ab为812.5IU/ml,TG—Ab为442.59IU/ml;出院4 个月后复查TPO—Ab为>1000IU/ml,TG.Ab为 545.44IU/ml.多数学者认为,抗甲状腺抗体阳性对诊断桥 本脑病仍具有重要的意义. 2.临床表现:桥本脑病多见于中年女性,男女患病率约 为1:47,10].该病有两种明显的临床类型:一种是反复卒中 发作伴轻度认知功能损害的血管型.卒中样发作如一过性 中华临床医师杂志(电子版)20l2年1月第6卷第1期 ChinJClinicians(ElectronicEdition).Januar~1.2012.Vo1.6.No.1 神经功能缺损,失语,癫痫或急性意识障碍;另一种是以痴呆 和精神症状为主的持续进展型J.两种类型均可出现癫痫 发作,肌阵挛,震颤,昏迷,锥体外系症状及小脑性共济失调. 本例患者表现为持续进展型,呈进行性加重的病程.该病多 呈复杂多变的临床过程,同一患者可表现出起源于不同脑功 能区的多种临床症状.如本例患者同时出现意识障碍,认知 功能障碍,精神行为异常,感觉性失语,抽搐等临床表现的 数种.. 3.桥本脑病的MPd表现:Brain等首次报道桥本脑病 至今已有40多年了,至今报道的病例也只有100多例.桥 本脑病的起始及进展中的临床表现复杂多样,以往关于桥本 脑病MR[表现的报道也是多种多样的.桥本脑病的MRI表 现相差很大,可表现为局部缺血,脱髓鞘,血管性水肿及萎 缩.有关桥本脑病MR[表现多样性的文章使得我们对其病 理过程及对预后的检测造成很大困惑.MR[作为非侵入性 检查手段已广泛应用于临床,以观察桥本脑病患者中枢神经 系统的病理变化.然而,至今关于桥本脑病的MR[报道还很 有限.大概50%的MIu表现正常,其余的表现为非特征性 改变.包括局部缺血改变,脱髓鞘,血管性水肿及萎缩. 既往文献报道桥本脑病MR[病灶表现不同甚至MR[显示正常可能是基于以下原因:(I)桥本脑病不同疾病阶段的 MR[表现不同.例如:桥本脑病及时治疗后病灶消失,MR[ 可能无阳性表现.(2)桥本脑病的不同病理阶段.已有报 道,桥本脑病可为细胞毒性导致的缺血性损害,弥漫性脱髓 鞘,萎缩及其他结局.这些MR[的表现暗示桥本脑病不 同的病理过程.已报道文献中MRI阴性的患者通常只是行 MRI的常规序列检查(T1WI,T2WI和FLAIR).新的MIu方 法如:弥散加权成像(diffuseweighingimaging,DWI)和扩散张 量成像(diffusiontensorimaging,DTI)对于发现常规M砥所不 能发现的微小病变具有更高的敏感性引.White等'发现 外表正常的脑血管病变的表观弥散系数(apparentdiffusion coefficient,ADC)图上信号明显增高.此发现暗示着DWI及 ADC可能能发现早期的桥本脑病病变. 4.桥本脑病的病理学表现:关于桥本脑病的病理研究 报道较少.病理上可表现为:脑实质内动静脉,毛细血管周 围,脑膜血管周围尤其是以静脉为中心的淋巴细胞浸润,病 灶主要集中在脑干部的脑膜血管.但亦有报道桥本脑病 无组织学改变的病例. 5.诊断和鉴别诊断:由于桥本脑病临床表现复杂多样, 缺乏特异性,高滴度的抗甲状腺抗体可出现于5%,20%的 健康人群中u训以及电生理,影像学及脑脊液检查的非特异 性和不典型性,容易误诊或漏诊.由于缺乏特异的临床表现 及诊断标志物,桥本脑病目前尚无一个明确的诊断标准. 至今关于桥本脑病的诊断标准有很多,但主要包括 TPO—Ab及TG.Ab阳性.但临床症状与这些抗体的滴度之间 似乎无明确的关系.既往桥本脑病的诊断标准如下:(1)伴 有或不伴有神经精神症状的认知功能损害;(2)卒中样事件; (3)局部神经损害或运动障碍;(4)抗甲状腺抗体升高;(5) 激素治疗有效J.1999年有研究者提出桥本脑病的诊断标 准为不能解释的发作性的复发性肌阵挛发作,全面性痫 性发作,局灶性神经功能缺损或精神异常,并且包括以下5 项中的至少3项:(1)异常脑电图;(2)抗甲状腺微粒体抗体 增高;(3)脑脊液蛋白和(或)寡克隆带增高;(4)对糖皮质激 素反应良好;(5)脑MRI无异常发现.2007年Mocelli等.】 提出桥本脑病至少应具备以下3个条件:(1)表现为认知功 能受损或神经精神症状的脑病;(2)抗甲状腺抗体升高;(3) 实验室及影像学检查可除外感染性,中毒性,代谢性,肿瘤性 及副肿瘤性病因所致.脑电图呈现弥漫性慢波,脑脊液蛋白 增高,CT及MR[无特异性发现以及对糖皮质激素反应良好, 有助于诊断. 桥本脑病是一种非常少见的自身性免疫疾病所导致的 神经功能紊乱脑病.本例患者以癫痫发作为主要表现,渐出 现认知功能下降,各项相关检查排除了如中枢神经系统感 染,脑血管病,颅内肿瘤,中毒及其他代谢性疾病,脑电图出 现广泛慢波,TPO-Ab及TG—Ab滴度升高,符合桥本脑病的诊 断标准. 因桥本脑病的临床表现复杂,MR[表现无特异性,导致 误诊率及漏诊率升高.桥本脑病最开始通常被误诊为病毒 性脑炎,Creufeldtqakob病,阿尔茨海默病,急性播散性脑 脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM),其他还 包括脑卒中,头痛,路易体痴呆,原发性精神疾病,代谢性脑 病等,本例患者在发病过程中曾被考虑为病毒性脑炎 (CJD)并予以相应的治疗.由此可见,提高对本病的认识显 得尤为重要.桥本脑病需与感染代谢因素,中毒,血管病变, 肿瘤,运动神经元病等所致的脑病相鉴别,尤其要与CJD相 鉴别.cJD临床上常表现为痴呆,肌阵挛,精神症状,小脑失 调,且CSF14-3-3蛋白及抗甲状腺抗体在两者均可为阳 性,因此有时与桥本脑病很难鉴别.但CJD是进展性疾病且 预后极差,而桥本脑病是可以治愈且预后良好的疾病.因此 对桥本脑病的早期诊治具有十分重要的意义,以防对本病的 认识不足延误最佳的治疗时机. 6.治疗:尽管桥本脑病少见,但却是可以治愈的痴呆及 神经精神紊乱,因为50%的患者对激素治疗敏感".大剂 量类固醇激素冲击治疗(spa')疗效较好,基础维持治疗能有 效的预防复发.常用的治疗方案为:急性或亚急性发作 时,可采用大剂量糖皮质激素的冲击疗法,如口服泼尼松 50,150mg/d,连用1O一15d或静脉应用甲泼尼龙1g/d,连 用3—7d,之后根据临床反应情况在6个月至2年内逐渐减 少泼尼松用量直至基础维持量或停用,以预防复发.对于反 复复发,单用泼尼松无效及为避免副作用需减少泼尼松用量 的患者,可尝试其他的治疗方法,如免疫抑制剂,血浆置换或 输注免疫球蛋白E6,2o2.本例患者接受糖皮质激素治疗后临 床症状明显改善.只有50%的患者对激素治疗敏感,因此对 激素治疗无反应的患者仍不能排除桥本脑病的可能. 总之,桥本脑病是一种十分少见的伴有自身抗甲状腺抗 体水平明显增高,对激素反应良好的脑病综合征,很难估计 其发病率及流行趋势.一项前瞻性调查研究显示,桥本脑病 的发病率为2.1/100000?.至今未见有关桥本脑病发病具 有区域特征的文献报道.本研究对1例桥本脑病病例进行 了报道及分析,旨在提高神经内科医师对此种少见疾病的认 识,若患者出现不能解释的神经症状,如癫痫大发作,肌阵 挛,共济失调,认知功能受损,局灶性神经缺损,都应常规行 中华临床医师杂志(电子版)2012年1月第6卷第1期 ChinJClinicians(ElectronicEdition),January1.2012.V01.6.No.I 抗甲状腺抗体检测,当其滴度显着增高时应高度怀疑本病, 从而提高诊断水平,及时予以糖皮质激素治疗,以达到最佳 的预后. 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