[doc] 二尖瓣替换术保留后瓣和腱索乳头肌的临床观察

[doc] 二尖瓣替换术保留后瓣和腱索乳头肌的临床观察 二尖瓣替换术保留后瓣和腱索乳头肌的临 床观察 善明显,人造瓣膜礤片启闭速度增快,室间 隔矛盾运动消失.作者对该种手术操作技术,适应证的选择,以及注意事项作了阐述. 美?诃=尖瓣替换术保留后瓣左心功能 60年代早期,国内外有些作者于行二尖 羹替换术时保留后瓣及睫素乳头肌,以维持 左心室的功能,但这种方法可干扰人造 羹膜阀体的活动.因此,替换二尖瓣切除瓣膜 及瓣下结构成为常规手术方式(Conventional MitralValveReplacement,MVRC).近几 年来,通过对心肌功能研究,证明保留后瓣 及毽索乳头肌对维持心肌的收缩功能有重要 作用a?.作者自1987年lOB至1990年5月, 采用侧倾礤瓣行二尖瓣替换术保留后瓣及睫 索乳头肌(MitredValveRepk:cementwith chordalPreserration,MVRP)30例.作者就 该种手术技术作一简要介绍;并与常规手术 方法的病人进行手术前后心功能对比. 材料与方法 采甩中度低温(24~28~C)体外循环,中度血液 稀释(HCT0.2O,O.25);主动棘根部注射冷停髋 藏,心包腔内置放冰屑,并间歇向左心砬内注入40C 的冷盐水.经房间沟切口显露二尖瓣.1.仔细检壹 瓣叶及瓣下结构:如二尖瓣开口面积大干2-5锄’, 分别于前瓣与后瓣游离缘用3-o丝线各缝=根支持 线,即靠近前,后交界各一根;如瓣膜开口面积小于 2.5c?’,则先用二尖瓣扩张器扩开达3.0cm左右, 再缝上述四根支持线,以避免交界切开时损仿瓣下 结构.2.保留后瓣及其瓣下结构的指征:术前超声 心动图检查左室舒张束期容量(LVEDV)>120m1) 术中探查后瓣叶无钙他或仅有局限性钙化,瓣环无? 钙化;后瓣一级腱索长度>O.6锄,乳头肌分叉处与 瓣环距离>1.5cm,则可保雷后瓣及其瓣下结构. 3.瓣叶及瓣下结构的处理切除前瓣至前,后交界 处,仔细切开交界融合,保留完整的后瓣叶及其附着 的腱索.于乳头肌分叉的基底部将附着于前瓣叶的 腱索与乳头肌切断,注意勃损伤后瓣叶的腱素和乳 头肌,后瓣叶明显增厚处或钙化灶,从心房面予以切 除或削薄.4.后瓣叶折叠方法:(1)从前交界处开 始,用|-0舶涤纶线由瓣环进针,距瓣叶游离缘 2mm处出针,连续缝告至后交界,将后瓣叶折叠在. 瓣环下方然后再以间断褥式齄台固定人造瓣膜. (2)在后瓣叶的瓣环区作间断褥式缝合时,从瓣环进 针,距瓣叶游离绿2rflm处出针,然后穿过人造瓣膜 缝环,送瓣座环打结后即可使后瓣折叠.5.保留后 瓣叶及瓣下结构时,碟瓣的大开口对向室问隔部位. 临床资料 本组男女各15佣;年龄13,52岁(平均 35岁).二尖瓣关闭不垒为主者(MR)18佣, 二尖瓣关闭不垒合并轻度狭窄(MR+MS)12 例.合并三尖瓣中度或重度关闭不垒16例. - 130- 其中功能性三尖瓣关闭不垒15例行三尖瓣 环缩术,1例三尖瓣关闭不垒合并狭窄行交界 融合切开与环缩术.8例主动脉关闭不垒同 期行主动脉瓣替换术(AVR).30例二尖瓣区 采用29mm侧倾碟瓣2例,27mm24例,25mm 4例. 本组30例除MVR与AVR双瓣替换术者 外,其余22僦单纯MVR保留后瓣及瓣下结构 或同时三尖瓣成形术者(P组)与同期采用常 规方法切除瓣叶及瓣下结构的18例病人(c 组)(1),于术前和术后一个月进行心功能 检查对比. ?l两组病人临床一般资料对比 ‘结果 一 ,P组瓣膜所见:前乳头肌长度平均为 0.8em,髓索长度平均为1.1ena;后乳头肌长 度平均为1.0em,琏索长度平均为1.1cm. 一 =,超声多普勒心功检查:1.两组术前 心功能各项参数无显着差异,术后一个月检 查结果表明:P组左室ESVI,SV],EF和FS比C 组恢复较快(表2).2.磉片活动情况:两组在 囊2两组术前与术后左心功能变化 坦别t E m D 1 度加快近一倍(表3)i 瓣叶关闭时问也缩短一半,血流速度也增快 一 倍.两组碟片开放最大角度均为60度,未 见碟片活动障碍或瓣周漏.P组碟片开放至 60度角时,碟片最低点距室间隔均大于0.5 era(0.5,1.0cm平均0.75em),与乳头肌分 叉处之阀的距离均>0.8era(0.81,1.42cm, 平均1.13era).3.室闾膈运动:C组术后均 裹3两组术后侧领蝶瓣蝶片话动比较 ?尸<o.0l 出现室间隔矛盾运动,在收缩期左室长轴延 长致使室腔呈椭圆形.而P组均未发现矛盾 运动,室向隔收缩轻度减弱,收缩期左室长轴 均有不同程度的缩短. 讨论 二尖瓣关闭不垒的病人切除瓣叶与瓣下 结构,术后左室EF常明显降低,这一方面是 由于术后后负荷增加,另一方面则因为损害 了左室收缩的力学结构.在左室收缩期,乳 头肌将二尖瓣环向心尖牵引,使左室长轴缩 短,形成球状,以利于排血功能.因此二尖瓣 病变施行成形术后,左室EF无明显改变,而 收缩末期直径(EDs)和舒张末期直径(EDd) 则明显下降,显着降低了因术后左心功能不 垒发生的并发症在此基础上,施行二尖 瓣替换术保留后瓣及瓣下结构,与常规切除 瓣叶和瓣下结构的病人比较,左室ESV],EF 和cl明显改善,尤其对EF<35%者结果更为 满意.1964年Lillehei等”采用MVRP的 手术方法,使术后死亡率从37%下降至14%. 1965年作者应用笼球形瓣膜行MVR保留后 瓣及瓣下结构,术后心功能恢复良好01.本 组3O例的结果也表明.左室ESVI,EF和FS都 优于MVRC的病人,而且经超声多普勒检查, 发现MVRP组的病人室问隔无矛盾运动,表 明不但左室功能优于MVRC组,而且也有利 于右室功能的恢复.本组碟片的启闭速度较 MVRC组增快近一倍,过瓣血流速度加快,证 明左室收缩功能改善显着.在3O例中8例施 行MVR和AVR双瓣替换术,其中5例左室与 右室功能严重损害,左室EDd>8cm,EDs> 5.5cm,RAP(右房压)>O.173kPa(13mmHg). l6例合并中度与重度三尖瓣关闭不全,需行 三尖瓣成形术,术后均长期生存.因此,对 二尖瓣严重奖闭不全合并巨大左室(EDd>8 em)的危重病人,或合并三尖瓣功能性关闭不 全引起左右室严重损害的病人,特别是主动 脉瓣,二尖瓣与三尖瓣联合病变,均需外科手 术治疗者,保留二尖瓣后瓣及腱索乳头肌,有 利于心功能恢复,减少术后并发症与死亡率. 本组3O例MVRP术后经超声心动图检 查,碟片活动均无障碍也无瓣周漏.这与术 中仔细检查瓣叶及瓣下结构:正确选择适应 证:掌握好瓣叶折叠技术及采用闽断褥式缝 合固定瓣膜等重要因素有关”.作者体会,5}90. 3.MikiS.KusulmraK.UedaY,etaI.Mitml垤- lvreplacementwithpreservationofchordae tmdi112a2andpaoiIhrymuSCLe’SAnnThOrac SurgI988;45:28. 4.DavidTE,WatterCH.effectofpres..~ratioa ofchorda~妊ndiDeaeonmitralvalvereplacement forpostinfarctionmitral~xgurgitation.Circala- tion1986;74(3pt2):II16. 5.GoorDA,MohrR,LargeJ,etalPreseraration oftheposterior1atletduringmechanicalvae r~placementforischemicmitralregt~itatlonand completemyocardialr~vaseularizatloa.JThorac Car~ovas~Surg1988;96:253. 6.HenneinHA,Sw~daM~IntoshCeta1. Comparativoassessmentofchordalpreservation v.suschordalresectionduringmitra!valve.f placemeat.JThOl’i~Cltrdiovas~SurgI~9e;99= 828. 7.张宝仁.菇用之.束索赫,等.主动脉瓣与=袅并双并善 换术l如侧身折.第二军医大学1989;10t增刊]:品. (1990年7月26日收藕) 经盒管镜厦管弓I流治愈损伤性食管穿孔合并纵 隔脓肿1例 东营市牛庄中心医院胸外科张国度孙福洪解兴傻 病人男,30岁.误吞猪骨6天.于1990年5 月21日人院.主诉:胸痛,吞咽困难,发热.x线胸片 发现纵隔影增宽,积气,左侧胸腔积液达第2前助. 食管镜检查发现距门齿28cm处食管左后壁有2× 2.5cm大小的穿孔,有被液溢出.行胸腔闭式引流. 胃造瘘术.输液抗感染治疗后病情有所好转.胸液减 少,左肺灏膨胀.但2周后又出现高热(T39.8.C), 白细胞升高,咯出大量脓臭凌.再次行x线检查+显 示左上纠隔脓肿,造影剂自食管穿孔进人兽}l隔胜睦 及左肺上叶支气管.立即在垒麻下施行硬质食管镜 检查.并经食管裂口插内径2mm塑科管人毒}l隔被腔 内.上端自鼻腔引出固定.每日间断负压吸引,并从 插管冲洗被腔,注入抗生素.辅l静脉输藏抗感染 治疗,吸痰等.五天后中毒症状减轻,被藏I蠢少,3周 后拔管,一月后痊愈出院. (199o年12月4日收稿)