医院地址变更申请报告医院地址变更申请报告
篇一:医院变更申请书
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(一)申请变更登记事项
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(二)提交文件、文件及上级主管部门意见
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(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
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(核对变更登记事项)
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篇二:医疗机构申请变更申请书
医疗机构申请变更
登记注册书
医疗机构名称 (章)
登 记 号
(医疗机构代码)
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年 月 日
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
一、总体要求:
1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可...
医院地址变更申请
篇一:医院变更申请书
?1?
(一)申请变更登记事项
?2?
(二)提交文件、文件及上级主管部门意见
?3?
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
?4?
(核对变更登记事项)
?5?
篇二:医疗机构申请变更申请书
医疗机构申请变更
登记注册书
医疗机构名称 (章)
登 记 号
(医疗机构代码)
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年 月 日
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
一、总体要求:
1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印(中文使用宋体4号字,英文使用12号字,标题使用小2号黑体字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。 4、
填写,文字简练,不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求:
1、医疗机构名称:填写第一名称并与印章一致。
2、登记号(医疗机构代码):填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期:指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表6,1申请变更登记事项填写要求:
1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写;2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项,不需要变更的划“,”表示;申请变更登记事项填写变更后的内容,诊疗科目处填写“增加(或注销)××科目”
。
四、附表6,2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求:
1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录,具体内容另附; 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件;
3、上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
五、附表6,3,1、6,3,2、6,4均由卫生行政部门填写。
附表6-3-1
篇三:变更医院申请书
申请书
本人 ,身份证号为:,因居住地址更改,现申请变更医疗定点医院,明细如下:
1、
2、
3、
4、
申请人:
年 月 日
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