神经外科手册--11脊柱和脊髓

神经外科手册--11脊柱和脊髓 11. 111 1关键点 ? 腰背痛是一种常见病，大约85%的病例不能明确具体诊断。 ? 通过初步评估来发现提示严重疾病的危险信号，如果没有这些发现，影像学 检查以及进一步的检查在出现腰背痛的最初4周内通常对诊断没有帮助。 ? 解除不适的最好方法是使用非处方镇痛药和/或脊柱推拿按摩。 ? 活动可能需要改变，但卧床超过4天时，害处就超过了益处，应该鼓励病人 尽可能早地回到工作和他们的每天正常的活动中去。 ? 即使不进行治疗，89-90%的腰背痛病人，其症状也会在1个月内改善。 ? 无论接受手术与否，80%的坐骨神经痛病人最终会恢复。 2腰背痛（LBP）很常见，是第二位常见的就诊原因。LBP造成了大约15% 3的病假，在小于45岁的人群中是最常见的致残原因。估计一生患病的机率约为 60-90%，每年的发病率是5%。只有1%的病人有神经根症状，1-3%的病人有腰椎间盘突出。多数LBP的病人预后良好，不进行治疗或只进行轻微治疗，多数 病人亦可出现好转。 定义/分类 神经根病 神经根功能障碍（症状和体征可能包括：神经根分布区的疼痛，皮肤 感觉紊乱，神经根支配区的肌肉无力，相同肌肉的牵张反射减退） 机械性腰背痛 也称“肌肉骨骼”背痛（均为非专业性词语）。是最常见的腰背 痛。可能是由于脊柱旁的肌肉和/或韧带劳损，从而刺激小关节面造成。不包括 可辨认的解剖性病因，如肿瘤，椎间盘突出） 由于许多诊断名称相互不一致（如脊椎病、扭伤、劳损、肌肉骨骼性疼痛、 1肌筋膜疼痛等）。AHCPR（卫生保健政策和研究机构）小组建议将急性腰背部疾病归为3类，详见表11-1，诊断依据为病史和体格检查（见腰背痛病人的最初 评估）。进一步的评价、治疗以及甚至一些预后的信息，都可以以这种简单的分 类为基础。其中一个主要的目的是发现提示潜在严重脊柱疾病或非脊柱疾病的危 1 险信号（见下）。 表11-1 AHCPR背部疾病分类 临床分类 描述 潜在严重脊柱疾病 包括脊柱肿瘤、感染、骨折或马尾症状（见正文） 坐骨神经痛 坐骨神经分布区的疼痛，通常是由于神经根的受累造成 的 非特异性背部症状 主要出现于背部的症状，提示既不是由神经根受累，也 不是由严重的潜在疾病引起的 鉴别诊断 鉴别诊断（见腰背痛，870页）包括脊髓病。多数情况下（=85%）可作出 5。 非特异性的诊断 吸烟与退化性疾病 一些流行病学研究提示：吸烟者与非吸烟者比较，背痛、坐骨神经痛以及 6脊髓退行性疾病的发生率要高。吸烟可以延缓骨骼的愈合，增加脊柱融合后形 6成假关节的机率，特别是在腰段脊柱。 背痛病人的初步评估 初步评估包括病史采集和体格检查，重点在于鉴别严重的潜在疾患，例如： 骨折、肿瘤、感染以及马尾神经综合征。表现为腰背痛的严重疾患相对少见。 病史 在与患有潜在肿瘤和脊柱感染等严重疾病的病人鉴别时，以下信息是有帮 助的。表11-2显示了敏感性和特异性。 1.年龄 2.肿瘤病史(特别是有转移倾向的恶性肿瘤,如:前列腺、乳腺、肾、甲状腺、肺) 3.不可解释的体重减轻 4.免疫抑制：因为类固醇、器官移植后药物治疗和HIV造成 2 5.长期使用类固醇 6.症状持续时间 7.对既往治疗的敏感性 8.休息时疼痛加重 9.皮肤感染病史：特别是疖肿 10.静脉吸毒病史 11.泌尿道或其它部位感染 12.膝以下放射痛 13.持续性下肢麻木或无力 14.有意义的外伤史。对一个年轻病人可能是：机动车事故、高处坠落病史或综 合对后背的直接打击。对一个年老病人：轻微跌倒、提重物，甚至是严重的咳嗽 都可能造成骨折，特别是骨质疏松症的病人。 15.马尾综合症的表现（见298页）： A.膀胱功能障碍(通常是尿储留或充盈性尿失禁)或大便失禁 B.马鞍区感觉缺失:见298页 C.单侧或双侧下肢无力或疼痛 16.心理或社会经济因素可能影响病人对症状的描述(见291页)，医生应该了解： A.工作状况 B.主要工作任务 C.教育水平 D.悬而未决的诉讼 E.工人的赔偿金或伤残问题 F.失败的既往治疗 G.财产滥用 H.抑郁症 3 表11-2腰背痛病人各种病史发现的敏感性和特异性 疾病 病史 敏感特异 性 性 0.77 0.71 肿瘤 年龄?50岁 0.31 0.98 既往肿瘤病史 0.15 0.94 不能解释的体重减轻 0.31 0.90 保守治疗1月后无改善 1.00 0.60 以上任一 0.50 0.81 疼痛时间>1月 0.40 脊柱骨髓静脉吸毒，尿路感染，或皮肤感染 无资炎 料 0.84 0.61 压缩骨折 年龄?50岁 0.22 0.96 年龄?70岁 0.30 0.85 肿瘤 0.06 0.995 使用类固醇 0.95 0.88 腰椎间盘坐骨神经痛 突出 0.60 椎管狭窄 假性跛行 无资 料 0.90* 0.70 年龄?50岁 0.23 0.82 强直性脊以下4点均符合 1.00 0.07 椎炎 发病年龄?40岁 0.80 0.49 仰卧时疼痛不缓解 0.64 0.59 晨起背部僵直 0.71 0.54 疼痛持续时间?3月 * 估计 体格检查 与病史相比,对鉴别病人是否患有癌症等疾病帮助不大.但在发现脊柱感染 4 上可能有较大帮助。 1.脊柱感染(见239页)一些发现提示这种可能性(但这些症状在非感染病人身上更常见) A.发热:硬膜外脓肿病人常见，椎间盘炎病人相对少见 B.脊柱压痛 C.脊柱活动严重受限 2．可能发现的神经系统受损症状：L4-5或L5-S1椎间盘突出占因椎间盘突出引起的神经根受损病例的90%，以下的体检发现可以鉴别多数L4-5或L5-S1 椎间盘突出引起明显临床症状的神经根受损（体格检查只局限与以下所述，可能 不能发现较少见的上腰段椎间盘突出，上腰段椎间盘突出很难通过体格检查发 现，见303页） A.组织和踝部背屈：力弱提示L5和部分L4功能障碍 B.跟腱反射：反射消失提示S1神经根功能障碍 C.足部轻触觉： 1. 踝和足的内侧消失：提示L4功能障碍 2. 足背消失：提示L5功能障碍 3. 踝和足的外侧消失：提示S1功能障碍 D.直腿抬高试验（SLR）（同时做对侧的直腿抬高试验）：见296页 腰背痛病人病史和体格检查中的“危险信号” 在以上的病史和体格检查中，表11-3中的发现可能提示严重的潜在疾病。 表11-3腰背痛病人的危险信号 疾病 危险信号 肿瘤或感染 A.年龄大于50岁或小于20岁 B.肿瘤病史 C.不能解释的体重减轻 D.免疫抑制治疗(见正文) E.尿路感染，静脉吸毒，发热或寒战 F.腰背痛休息后不缓解 5 脊柱骨折 A.严重外伤病史 B.长期应用类固醇 C. 年龄大于70岁 马尾症状或严重的A.急性尿储留或充溢性尿失禁 神经受损 B.大便失禁或肛门括约肌张力消失 C.马鞍区感觉障碍 D.远端肌力完全或进行性的丧失 进一步评估 1超过95%的急性腰背痛的病人，在4周以内不需要对症状作进一步的检查。 缺乏表11-3所列的“危险信号”时，不推荐作进一步的检查（即使是对怀 疑有腰椎间盘推出的病人），对大多数急性腰背部不适的病人来说治疗相似。 简单的实验室检查包括全血细胞计数和血沉，已经足够有效并且不昂贵。 当怀疑腰背部相关的肿瘤或感染时，应该进行这些检查。 除了表现出危险信号的病人（见上），通常在症状出现的第一个月内，没有 必要行特殊的诊断性检查。因为并不能预知哪部分病人症状会改善（多数会改 善），而哪些病人不会改善。 1如果已经临床诊断神经根病变，则不必作电生理检查。这些检查对于怀疑其他疾病的病人（如神经障碍、肌病、脊髓病等）是有用的，或当神经根病变的 诊断尚不确定（如MRI上的腰椎间盘突出并不总是有症状的）时。此类检查的 精确度极大地依赖于操作者。 1.针式肌电图:可以对急性和慢性神经根障碍、脊髓病、肌病作出诊断。当症 状出现少于3-4周时不提示行此检查，同时此检查也是不可靠的。结合影 7像学检查和临床资料可以提高诊断精确度。诊断患病率的精确度大约是 6 884%。 92. 霍夫曼氏反射：测量通过神经根的感觉传导。最常用于S1神经根病变。 3.体感诱发电：评价脊髓和外周神经的感觉神经元。在诊断可疑的椎管狭窄 和脊髓病方面可能有作用。 4.神经传导检查（包括神经传导速度）：可以帮助区分类似于神经根病变的急 性和慢性神经病变。 15.对急性腰背疾患不推荐使用 A．F波反应：测量通过神经根的运动传导，用来检测近端神经病变。 B．表面肌电图：使用表面电极，检查静止和运动时的急性和慢性复原 模式。 说明：注射放射性标记的化合物（通常是锝-99m），被代谢活跃的骨组织吸 收。用一个伽马相机定位吸收的区域。整个的放射剂量与一组腰脊柱的X线照 1相相当。妊娠期间禁忌，哺乳必须暂停，因为骨扫描后短暂期间内母奶中出现 放射性示踪物。 当病史或体格检查中的“危险信号”（见表11-3）、实验室检查或X线平片提示脊柱肿瘤、感染或隐性的骨折时，骨扫描可作为一种中度敏感的检查。特异 性不是很高，但可以定位隐性的病灶，并协助与退行性改变相鉴别。提示脊柱肿 瘤、感染或隐性骨折等疾病的阳性骨扫描结果通常必须用其它诊断性试验或检查 加以确定（没有将骨扫描和CT或MRI比较的研究）。 对于持续很长时间、X线平片和实验室检查（特别是血沉）正常的腰背部 10疾患的病人，诊断作用不大。 1不推荐使用。不能准确地预测有无手术时能够见到的神经根受压，在相当 一部分无症状患者呈阳性表现。 诊断椎管狭窄或椎间盘突出通常只对潜在的手术候选者有帮助。包括有适 当临床症状，经过足够疗程的适当的非手术治疗，但疗效不满意的病人，并且没 7 有手术禁忌症。放射学的确诊通常需要CT检查、脊髓X线造影、MRI或联合 151617使用（见下）。无症状病人的脊髓X线造影、CT检查、MRI检查也可以显示腰椎间盘的膨出或疝出（如24%的无症状病人在MRI上有疝出的椎间盘，4%有椎管狭窄；对于60-80岁的人，这些数字分别变成了36%和21%）。所以应该依据临床症状对这些检查作出解释，解剖程度和侧别应该与病史、体格检查和/或其他生理数据相对应。将诊断性放射学作为大部分脊柱疾病的首次检查，其好 19处不大。 当缺乏提示严重疾病的危险信号时，在出现症状的第一个月中，不推荐进 1行影像学检查。对于既往有腰背手术史的病人，增强MRI可能是最好的检查。脊髓造影（有或无CT）是有创的，并且增加了发生并发症的几率，所以只有在 不能或不适合行MRI检查，并且准备手术治疗时，才进行脊髓造影。 总之，对于以下病人建议进行放射学影响检查： ?症状持续4周以上，程度严重至考虑手术治疗的水平，怀疑良性疾病，包 括： ? 腰腿症状，有神经根受压的特异体征 ? 神经性跛行（见317页）病史或其它提示椎管狭窄的症状 ?危险信号：体格检查或其他检查结果提示另外一些严重侵犯脊柱的疾病（如 马尾综合症、骨折、感染、肿瘤或其他占位性病灶或缺损） 没有标准的专门术语来形容椎间盘突出超出正常的程度。表11-4是一个分 17类系统（修改稿）。（以及椎间盘断裂或俗称椎间盘滑脱）这个词 被用来形容范围很广的椎间盘结构异常，通常不包括简单的椎间盘膨出或退化变 性。虽然一些报道提示可造成根性疼痛，认为可能的原因是炎性机 20制，但这种说法并没有被广泛接受。同样，膨出的椎间盘可以是有或无症状的。 “”有时用来形容任何一种椎间盘位置的不正常（包括膨出）。 表11-4异常椎间盘的分类术语 术语 描述 8 退化变椎间盘内组织的破坏经常伴随脱水（在MRI检查中可以最好地观察）性 以及椎间盘高度的减少。单独出现时，椎间盘中的物质不会超出正常 的界限。 膨出 在下板上呈圆周状均匀扩张（随年龄增大，发生几率增大）。可以看成 是正常的变异。 突出 在空间上局部或不对称的扩张，间盘和突出部分之间存在宽的连接（一 些人称之为“局部椎间盘突出”，不推荐使用）。 压出椎间盘更加严重的扩张，碎片和来源的椎间盘之间无连接，或连接较 （即游碎片为窄。 离碎 片） 被包绕纤维环外缘完整（推测膨出多于一个，这个词经常被椎盘内治疗的提 的疝出 倡者使用，见299页）。 腰骶X线平片 212500个50岁以下的成年人中只有1人会出现不正常的发现。椎间盘突出和椎管狭窄的手术条件不能有平片得出。可以诊断许多意义不明确的先天异常 （如隐性脊柱裂），退行性改变的证据（包括骨赘）在有症状和无症状的病人中 发生的几率相同。应注意对性腺有辐射。一般不推荐在妊娠期间进行。 如果没有出现“危险信号”（见下），对于腰背部不适的病人不推荐做常规 检查。为可能有脊柱恶性肿瘤、感染、炎性脊椎炎或明显的临床骨折的病人，预 约腰骶X线平片。对这些病人，X线平片可能只是一个开始，即是X线平片未 发现异常，通常还要做下一步检查（CT、MRI等）。这种情况下，危险信号包括以下这些： 1．年龄大于70岁，或小于20岁 2．系统性疾病患者 3．体温超过华氏100度（或38?） 9 4．恶性肿瘤病史 5．近期感染病史 6．病人有马尾综合症的神经损害（鞍区感觉障碍、尿失禁或储留、下肢无力， 见298页） 7．酗酒或静脉吸毒 8．糖尿病 9．免疫抑制病人（包括长时间应用皮质激素治疗的病人） 10．近期尿路或脊柱手术的病人 11．近期外伤史：任何年龄的严重外伤，或50岁以上的轻微外伤 12．休息时疼痛不缓解 13．疼痛持续大约4周以上 14．不能解释的体重减少 22当提示行X线平片检查时，通常应该做正、侧位照相。斜位相和L5-S1 的俯视位相需要在两倍以上的放射剂量，并且只在4-8%的病例可提供更多的信息，特殊病例需要时可进行此项检查（如侧位片发现脊椎前移时，用来诊断脊椎 滑脱）。 MRI 诊断间盘突出和多数椎管狭窄时，当前新一代的MRI在很大程度上已经取代了CT和脊髓X线摄影。是有背部手术史的病人的最佳选择。对腰椎间盘突出 诊断的特异性和敏感性与CT和CT加脊髓X线摄影相当，均较单纯的脊髓X线 摄影好。MRI的特殊处是它是无创的，并且没有电离辐射。 优点； 1．提供矢状面的信息 2．矢状图像可用来观察马尾 3．提供椎管外组织的信息（如最外侧间盘疝出（见304页）、肿瘤等），这方 面可能优于CT 4．无创的 缺点： 10 1．疼痛严重或有幽闭恐惧症的病人在检查的时间内保持静止有困难 2．不能很好地显示骨骼 3．早期不能很好地显示出血（如硬脊膜外出血） 4．昂贵（提示：如果脊髓X射线造影需要住院过夜，特别是下一步需要更 多的影像学检查，或脊髓X射线造影出现少见的并发症时，MRI的性价 比更高） 5．对脊柱侧弯的病例作出解释较难，相比而言，脊髓X线片或CT更好 表现： 除了可以证明椎间盘疝出，压迫神经根或鞘囊，MRI可以发现明显的椎间 26盘退行性改变 （T2WI上信号减弱，椎间盘高度减小）。 腰骶CT 如果能够得到技术上适合的影像（例如扫面质量良好，没有由于病人的移 动或肥胖而产生影像上的伪迹），CT可以单独诊断多数脊柱疾病。对突出的椎间 ，2728盘，敏感度是80-95%，特异性是68-88%。然而，即使是一些大的椎间盘突 出也可能被CT平扫漏诊。中年以上人群中，CT检查对疝出的椎间盘的诊断变得不太满意。 椎间盘物质的密度（Hounsfield单位）约为鞘囊的两倍。疝出椎间盘的表现 包括： 1．硬膜外脂肪的缺失（正常时表现为椎管前外侧的低密度） 2．鞘囊的突起缺失（有疝出的椎间盘造成的压迹） 优点： 1．可以对软组织适当程度的显像 2．骨组织清晰度非常好 3．非侵入性 4．可在门诊检查 5．可在一定程度上检查最侧面的椎间盘疝出 6．能检查脊柱旁的软组织（例如排除肿瘤、椎旁脓肿等） 7．较MRI的优点：扫描更快（对不能长时间静卧的病人有重要意义），相对 11 便宜，较少产生幽闭恐惧症，禁忌症少（见MRI禁忌症，565页） 缺点： 1．不能评估矢状面成像（可以通过去处跳跃区域后计算机矢状面重建来部分 改善） 2．只能看到扫描的层面 A．对脊髓圆锥必须增加扫描层面，以防止遗漏此部位偶然的病变 B．扫描层面只通过椎间盘所在空间（通常的操作）可能遗漏椎间盘之间 的病变 3．敏感度明显低于MRI或脊髓线摄影/CT 脊髓X线摄影 使用水溶型造影剂，敏感性（62-100%）以及特异性（83-94%）与用CT诊断腰椎间盘疝出相似。结合脊髓造影后CT扫描（脊髓线摄影/CT），敏感性和特 33异性明显增加。 优点： 1．提供矢状面信息（与CT不同） 2．可观察马尾（与常规CT不同） 3．可提供有关狭窄程度的“功能性”信息（高度梗阻只有在特定体位变换后， 造影剂才能通过） 缺点： 1．在一些医院需要住院过夜 2．可能遗漏硬膜外的病变（包括最侧面疝出的椎间盘），结合脊髓造影后CT 扫描，敏感性增加 3．侵入性，偶有副作用（腰穿有头痛、恶心呕吐，癫痫少见） 4．对严重的碘过敏病人危险 表现： 疝出的椎间盘在椎间盘水平产生硬膜外的充盈缺损。巨大的椎间盘突出或 严重的腰椎管狭窄可能产生完全或接近完全的梗阻。在一些腰椎管狭窄的病例， 表现可能很细微，包括神经根套袖的造影剂充盈缺损（与对侧或其他水平的正常 12 神经相比）。另一个细微的表现是侧位像上的“双影”。 骨扫描 见288页 椎间盘造影术 将水溶性的造影剂直接注射入所要观察的椎间盘的髓核中。进入椎间盘的 染色剂的数量，注射染色剂的压力，放射照相（X线平片称为“椎间盘X射线照片”，也可以用CT扫描）上染色的形状（包括来自椎间盘范围内的漏出），注 射时病人复发的疼痛，这些因素与结果有关。做椎间盘X射线照片的理论根据 之一是可确定产生“椎间盘源性疼痛”或“间盘疼痛综合症”的水平，这种观点 尚未被充分证实，存在争议。 评论： 1对腰背部不适的病人，不推荐使用。是有创的。结果意义不明确， 可能发生并发症（椎间盘感染，椎间盘疝出，CT椎间盘造影放射剂量大）。虽然近期 3534研究没有提示假阳性结果如此之高，但无症状的病人可能结果不正常（以上检查均可能出现）。 对一些慢性腰背疼痛的病人（持续时间超过3个月）已经能够作出诊断， 但心理和社会经济因素（例如抑郁、继发获得等）开始在疼痛的持续和加重中起 7到重要作用。在一项研究中，用明尼苏达多项人格调查表（MMPI）来分级的心理因素，特别是兴奋性癔病或疑病症，比放射照像的影像学表现更能够预测结 36果。已经提出一个5个因素的筛选标准（任意3项阳性提示心理性疼痛）： 1．模拟轴向加压时产生疼痛；按压头顶 2．不一致的表现：如不能忍受仰卧时的直腿抬高（SLR），但坐位时可忍受 3．体格检查是反应过度 4．表面的或广泛的不相称压痛 5．与解剖范围不相称的运动或感觉异常 13 4、5两条可能不可靠，但其他3条相对可靠。 但是这些信息的作用有限，对它们也没有提出有效的干预手段。所以美国 1AHCRP小组不能推荐特殊的评估方法和干预手段。 最初的时期应用非手术治疗（“保守”治疗，见下）。但以下情况下应紧急 手术治疗：马尾综合症的症状（尿储留、马鞍区感觉障碍等，见马尾综合症，298 页），进行性神经功能缺损，或严重运动无力。不进行保守治疗的相对手术指征， 是严重的不能用适当药物疗法充分控制的疼痛（少见）。 作出了特异性的诊断后，如腰椎间盘突出或症状性的腰椎管狭窄，如果病 人改善不满意，可考虑手术治疗。如果不能作出特异性的诊断，处理包括保守治 疗和随诊，来排除可能出现的提示更严重的诊断的症状，这些症状最初可能不明 显。 “保守”治疗 这个词指非手术治疗。稍加改变，相似的方法可以用于治疗机械性腰背痛 和椎间盘疝出引起的急性神经根病变。 1建议（以AHCPR（卫生保健政策和研究机构）在没有“危险信号”时的发现 A为基础）： 1．改变活动度：没有发现任何研究有足够的证据，符合小组提出的检查标准。 但以下的建议可能有用： A．卧床休息： 1．理论上的目标是通过减少神经根压力和/或椎间盘内的压力（在仰卧半 -福勒体位(斜坡卧位)时最低），来减少症状。同时也减少了引起疼痛的 运动 392．与逐渐恢复成正常活动相比，长时间的卧床休息（>4天）对病人不 利（产生力弱、僵直，增加疼痛） 3．建议：多数腰背痛的病人不需要卧床休息。对那些一开始有严重的根 A这里给出了一些关键的引用文献，主要是支持美国卫生保健政策和研究机构(AHCPR)小组建议的较好研究。Bigos等人分析和列出了文献参考。 14 性症状的病人，卧床休息是一个选择，但可能并不比观察随诊好，并 且可能有害 B．活动方式的改变 1．目标是将不适控制在可忍受的范围之内，同时继续充分的活动，将对 每日活动的打断降到最低水平 2．危险因素：虽然对它们的确切作用没有一致意见，但认为以下因素可 以增加腰背痛发生的几率。工作需要重复的提重物，全身振动（来自车 辆或工厂的机器），不对称的姿势，或长时间保持一种姿势（包括长时 间保持坐位） 3．建议：不要经常提重物、久坐、弯腰或转腰。建立活动目标，以便将 注意力放在全部功能状态的可预期的恢复上。 C．锻炼（可作为物理治疗过程的一部分） 1．出现症状的第一个月内，低强度的有氧锻炼可以将不活动产生的虚弱 降低到最低水平。最初2周，使用对背部强度最小的锻炼：步行、骑 自行车或游泳 2．如果症状持续存在，调整锻炼，来练习躯干的肌肉（特别是背部的伸 肌和可能的腹部肌肉）是有益的（最初2周，这些锻炼可能使症状恶 化） 3．没有证据支持伸展背部肌肉的锻炼，也没有证据显示特殊的背部锻炼 机械较传统的锻炼好 4．与简单地于疼痛时让病人停止锻炼相比，逐渐增加锻炼强度效果更好 2．止痛药 A．最初的短时间内，可用对乙酰氨基酚（APAP）或非甾体类抗炎药 B．严重的疼痛，通常是严重的根性疼痛，可能需要用更强的止痛剂（多数 是阿片类药物，见39页）。对于非特异性的背痛，除了使用非甾体类抗 炎药或对乙酰氨基酚（APAP），没有使病人更早恢复完全活动的方法。 当非甾体类抗炎药被开始使用时，阿片类药物使用不要超过2-3周 3．肌肉弛缓药（见44页） A．没有证明肌肉痉挛会造成疼痛，最常用的肌肉弛缓药对肌肉痉挛没有外 15 周作用 B．可能比安慰剂有效，但没有显示比非甾体抗炎药更有效 C．可能的副作用：瞌睡（30%以上发生）。多数制造商建议使用不要超过 2-3周。诸如氯唑沙宗（Parafon Forte?或其他）的药物可能与严重致命 43的肝毒性危险有关 4．教育；（可作为物理治疗计划的一部分提供） 4445A．用可理解的词语向病人解释病情。明确的保证病情多数肯定会消失， 已经显示这种做法较许多其他形式的治疗都有效 B．应当告诉病人：适当的姿势、睡姿、提物的技巧等。看上去正式的“背 部疾病学校”或多或少的有效 5．脊柱推拿治疗（SMT）：定义为手法治疗，治疗中使用或长或短的杠杆方 法对脊柱施力，使选定的关节达到随意活动的最大范围，接着给以冲动性 的加力（可以是物理治疗计划的一部分） A．对急性腰背部不适，没有神经根病变的病人，在出现症状的第一个月内 治疗一段不超过1个月的时间，可能有益（出现症状超过1个月的病人 疗效不明确） B．对神经根病变的病人，没有足够的依据推荐使用SMT C．严重或进行性神经功能缺损的病人，在排除严重的疾病前，不应该应用 SMT 6．硬膜外注射 A．硬膜外（皮质）类固醇注射（ESI）：没有证据显示这种治疗对急性神经 4748根病变有效。前瞻性研究产生了不同的结果。3和6周可能出现一些改善（但不是功能性的有益，也不改变是否需要手术），3个月时没有益 49处。与急性疼痛相比，慢性背痛对治疗的反应差。当不适合用口服药物 控制或病人不是在待手术时，ESI是短期缓解根性疼痛的一个选择 B．腰背痛，但没有神经根病变时，没有依据支持进行硬膜外注射类固醇、 局麻药和/或阿片类药物 48C．对一些疾病，例如腰椎管狭窄的治疗效果，意见不一致 对急性腰背疼痛，但缺乏“危险信号”（见287页，表11-3） 的病人，AHCPR 16 小组不推荐使用： 1．药物疗法 A．口服类固醇：随即接受口服1周地塞米松或安慰剂治疗，1周或1年后 50均无差异 5152B．秋水仙碱：依据互相矛盾，或有一些或没有治疗效果。副作用是恶 心呕吐和腹泻 C．抗抑郁药：多数关于这种药物的研究是用来治疗慢性背痛。一些方法上 有缺点的研究，没能证实，与安慰剂相比，抗抑郁药治疗慢性（非急性） 53 腰背疼痛有效 2．物理疗法 A．TENS（经皮神经电刺激）：与无效对照相比，没有显著性好处，并且对 54个人锻炼没有益处 55B．牵引（包括骨盆牵引：没有被证明有效 C．物理因素和形式：包括热（包括电热疗法）、冰超声。没有足够的证据 证明有效，然而家庭的自我热或冷治疗是可以考虑的。妊娠时不应做超 声和电热疗法 D．围腰和支撑带：没有被证实对急性背痛有效。曾经提倡预防性应用，但 存在争议 E．生物反馈：没有就急性背痛进行研究。主要主张应用于慢性腰背疼痛， 有效性存在争议 3．注射治疗 A．触发点和韧带注射：对触发点产生并且保持了腰背疼痛这种理论，存在 争议，许多专家表示怀疑。注射局部麻醉剂效果不明确 B．小关节面注射：理论基础是“小关节面综合征”造成腰背部疼痛，这种 疼痛在脊柱伸展时加重，没有神经根紧张的体征（见296页）。对持续 时间小于3个月的病人进行注射，没有研究对此进行了充分的调查。对 于慢性腰背部疼痛，无论是药物，还是部位（小关节面内或囊周围）， ，5859均对结果有很重要的影响 C．没有神经根病变时进行硬膜外注射：见上 17 D．针灸：没有发现其在急性背痛中作用的研究。所有的随机临床试验都是 治疗慢性腰背疼痛的病人，并且即使是最好的试验，也让人感觉是平庸 的和自相矛盾的 外科治疗 腰椎间盘突出适应症： 1．症状持续时间＜4-8周的病人 A．存在“危险信号”使他们迫切需要手术治疗（例如马尾综合症，进行 性神经功能缺损等） B．适当的止痛药治疗不能控制疼痛（不常见），可能需要更早的进行放 射照相检查，并考虑外科治疗 2．症状持续?4-8周，坐骨神经痛的症状严重并造成残疾，不随时间的延长 而改善，放射线照相所发现的异常与病史及体格检查的表现相符 外科治疗的种类 所选择的外科治疗类型与辨明的特殊疾病相适应。例子见表11-5。以下提供了一些选择的探讨。 表11-5腰背疾病的外科治疗选择 疾病 可选择的外科治疗 “常?标准椎间盘切除术和显微椎间盘切除术效果相似 规”腰?木瓜蛋白酶：可接受，但效果不如上者。重要的危险是过敏反应（见 椎间盘299页） 突出 ?椎间盘内操作：髓核切除，激光椎间盘减压。不推荐（见299页） 最外侧?部分或全部椎骨关节面切除（见305页） 椎间盘?椎管外入路（见305页） 突出 ?内镜方法 腰椎管?简单的椎板切除减压 狭窄 ?椎板切除加融合：适用于退行性脊椎前移、狭窄以及神经根病变的 病人 18 虽然对适应症没有统一意见，但脊椎融合（LSF）仍然被接受为骨折/脱位 或肿瘤和感染造成的不稳定的治疗方法。仍然有极少数人提倡对普通疾病如腰椎 间盘突出或不复杂的椎管狭窄使用LSF。更过的争论存在于退行性脊椎前移、退 行性椎间盘疾病或难治性背痛综合症的治疗效果上。甚至对最适当的融合方法也 60存在争议。一个大型文献回顾发现：没有随机实验研究这个问题，文献中没有 提出明确的融合的优点，融合的并发症常见。早期中线融合术的一个迟发并发症 是腰椎管狭窄。所以，当前的融合技术采用后外侧融合术，或者前面或后面腰椎 间融合。 61使用器械增加了融合的几率。硬件本身最终将疲劳，特别是在腰椎前凸 的区域。所以，器械只能被看成是，等待最终融合的过程中的，临时内部固定手 段。 -椎弓根螺钉-柱固定术（PSRF）较钩形-柱的优点很多， 62包括：能够利用下一步的椎板切除术，固定节段的长度短，对脊柱的所有三个 柱牢固地固定，椎管内没有器械。 PLIF双侧的椎板切除术以及积极的椎间盘切除，之后 将骨移植物放在空的椎间盘间隙内。被提倡用来减少一个不正常“运动节段”（定 义为两个椎体之间的区域）的活动。 大约1年后研究许多PLIF时，发现了椎间盘间隙的重新塌陷，这就提出了 疑问：是否PLIF较简单的椎间盘切除术优越。 使用有螺纹的移植物进行PLIFs（也可以是前入路椎体间融和）恢复了人们 对椎体间融合的兴趣。包括支撑开椎间盘间隙的骨桩和人造移植物（包括一定数 量的“支架”）。并发症见表11-6。逆行射精是由于损伤了脊柱旁的自主神经从。 可用于退行性椎间盘病变和1度脊椎滑脱。 表11-6螺纹状椎体间融合的并发症 % 并发症 4% 硬膜损伤 神经损伤 2．7% 表面感染 2．4% 19 肠梗阻 1．5% 移植物移位 1．5% 逆行性射精 1．9%* * 均为前入路，无后入路 63慢性腰背痛持续时间?3个月的病人，极少能够作出解剖学上的诊断。也见291页社会心理因素。慢性疼痛综合症（CPS）的病人与急性疼痛的病人相比， 64更高频率的使用带有感情色彩的或情绪化的词语来讲述他们的疾病。病人由于腰背疾病失业的几率与病人重返工作的机会有关，见表11-7。 表11-7病人重返工作的机会 失业的时间 重返工作的机会 50% ＜6个月 20% 1年 2年 ＜5% 112 椎间盘的功能是在运动的情况下支撑和分散负载，同时保证稳定的运动。 椎间盘的髓核随年龄的增长，其蛋白多糖减少，同时出现脱水（水合作用减少）。 粘液蛋白变性，发生纤维组织的长入。椎间盘间隙高度减少，并且易受损伤。机 械负载下，核内的压力上升，可发生纤维环撕裂和髓核疝出。 1121 后纵韧带在中线上最稳固有力，纤维环后侧可以承受不成比例的部分负载。 所以，多数疝出的腰椎间盘（HLD）出现于后侧，稍向一侧突出，压迫一个神经 20 根，以造成严重的根性疼痛为特点。 膨出椎间盘、分离的椎间盘、游离的碎片等用语的区别已经明确，通常以 病理和术中所见为基础(见289页)。临床上这些区别通常没有意义，可能的例外 情况是“内容物突出”，它可能使病人成为椎间盘内治疗（见299页）的候选者。病史的特点包括： 1．首发症状可能是背痛，几天或几周后逐渐，有时是突然产生根性疼痛，通 常伴随着背痛的减轻 2．很少能够明确促发因素 3．屈膝屈股时疼痛减轻 4．病人通常避免过多活动，然而，一个姿势（坐、站或卧）保持过久也可能 会加重疼痛，有时强迫的体位变换从数分钟到数十分钟不等。这与持续的 因疼痛而辗转不安不同，例如输尿管梗阻 5．咳嗽、打喷嚏或用力排便时疼痛加重：在一组病例中，“”出现 66于87%的病例 （）67P9666．：排尿障碍的发生率是1-18%。多数包括：排尿困难、 用力排尿或尿储留。膀胱感觉减退可能是最早期的发现。以后，“刺激” 症状的出现并不少见，包括尿急、尿频（包括夜尿）、残余尿增多。神经 68根病变的病人有报道出现遗尿、滴尿性尿失禁，但相对少见（注意：马 尾综合症的病人可能出现尿储留，见下）。偶尔，一个腰椎间盘突出的病 69人可能只出现膀胱症状，手术后症状可能改善。椎板切除术可以改善膀 胱症状，但不确定 神经根病变的体格检查发现 腰背痛通常只是症状中的一小部分（只有1%的急性腰背痛的病人有坐骨神 经痛），当腰背痛是唯一出现的症状时，应该寻找其他原因（见腰背痛，870页）。坐骨神经痛对于腰椎间盘突出的敏感性极高，如果没有坐骨神经痛，病人存在有 70临床意义的腰椎间盘突出的可能性是1/1000。例外情况包括中央型椎间盘突出， 可以产生腰椎管狭窄的症状（如神经源性跛行）或马尾综合症。 病变侵害神经根产生了一系列不同程度的症状和体征。典型的综合症描述 21 了最常见的神经根受累症状（见下，神经根综合症） 在一组因放射性下肢痛，被送到神经外科门诊就诊的病人中，28%有运动受损（但只有12%被记录有运动力弱的主诉），45%有感觉功能障碍，51%有反射 71改变。 以下症状和体征提示神经根受损。表11-8列出了坐骨神经痛病人一些体检 发现的敏感性和特异性。 1．神经根病变的体征/症状（见表11-9，297页） A．下肢放射性疼痛 B．运动力弱 C．皮区性感觉改变 72 D．反射改变：精神因素可能影响对称性 2．阳性神经根张力增高的体征：包括Lasègue’s征（见下） 1表11-8腰椎间盘突出并出现坐骨神经痛病人，体检发现的敏感性和特异性 检查 注释 敏感性 特异性 。0.80 0.40 同侧直腿阳性结果：?60产生疼痛 抬高试验 0.25 0.90 交叉直腿对侧出现疼痛 抬高试验 0.50 0.60 踝反射受腰椎间盘突出通常在L5-S1（完全缺损增加了 损 特异性） 0.50 0.50 感觉缺失 缺失区域在定位腰椎间盘突出的水平上意义不 大 0.50 膝反射 提示较高水平的腰椎间盘突出 未知 力弱 0.99 四头肌 腰椎间盘突出通常在L3-4 ?0.01 0.35 0.70 踝背屈 腰椎间盘突出通常在L4-5 0.06 0.95 踝跖屈 腰椎间盘突出通常在L5-S1 0.50 0.70 拇趾 腰椎间盘突出在L5-S1占60%，在L4-5占30% 22 73包括： 1．Lasègue’s征：即直腿抬高（SLR）试验。可以协助区分坐骨神经痛与髋 74部病变产生的疼痛。试验：病人仰卧，由足部抬起患肢，直到引出疼痛 。（应当在?60时出现，神经张力在这个角度之上不增加）。阳性结果包括 腿痛或疼痛区域的感觉障碍（单纯背痛不符合）。病人可能伸展髋部（臀 部抬离桌面）来减少角度。虽然不是Lasègue’s征的一部分，直腿抬高时 踝部背屈，由于神经根压迫，增加了疼痛。直腿抬高主要增加L5和S1 的张力，L4增加少，更远端神经根张力增加很少。大约83%的病例神经 66根压迫产生了阳性的Lasègue’s征（?30岁的腰椎间盘突出病人更容易 75产生阳性结果）。腰骶神经丛病变的病人可能阳性（见527页）。提示： 较之屈单侧有症状的腿，病人更容易耐受在膝部伸展的情况下，屈双侧腿 （“高位坐姿”或坐位膝部伸展） 2．Cram试验：病人仰卧，膝部轻度屈曲的状态下，抬高有症状的腿，接着 伸展膝部。结果与SLR相似。 3．交叉直腿抬高试验即Fajersztajn’s征：不痛的腿直腿抬高，造成对侧下肢 疼痛（抬高的程度通常需要大于疼痛一侧）。比SLR特异性高，但敏感性 76差（有此体征的病人手术治疗，97%有明确的腰椎间盘突出）。可能与 更接近中间的椎间盘突出有关系。 774．股牵拉试验，即反向直腿抬高：病人俯卧位，检查者的手掌放于腘窝， 膝部最大程度的背屈。经常在L2、L3或L4神经根压迫时阳性（例如在 高位腰椎间盘突出），或极外侧腰椎间盘突出（亦可能在糖尿病腿神经病 变或腰大肌血肿的病人呈阳性）；在这些情况下，SLR（Lasègue’s征）通 常阴性（由于没有影响到L5和S1） 5．“弓弦征”（“Bowstring sign”）：SLR时出现疼痛，屈膝使足部降低至床 面，保持髋部屈曲。这种手法使坐骨神经疼痛减轻，但髋部疼痛持续 。6．坐位膝部伸展试验：病人坐位，双髋和膝部屈曲90，缓慢伸展一侧膝部。 牵拉神经根程度与中度SLR相仿 1．FABER：是屈曲外展外旋（Flexion Abduction External-Rotation）的缩写, 23 即Patrick-fabere试验（fabere末尾的“e”代表伸展）。试验：足踝放置在 对侧膝部，同侧膝部轻柔地放置在朝向检查台的位置。使髋关节紧张，但 通常不会加重真正的神经根压迫，常常在髋关节病变时呈显著阳性，（如 转子滑囊炎，见318页）或机械性腰背痛 2．Trendelenburg征：病人单腿站立时，检查者由后面观察骨盆。正常情况下 骨盆保持水平。当骨盆向抬起的腿一侧向下倾斜时，为阳性，提示对侧股 内收肌无力（主要由L5神经分布） 3．交叉内收肌反应：行膝反射（KJ），另一侧股内收肌收缩。当同侧膝反射 亢进时，可能提示上运动神经元病变，当同侧膝反射低下时，可能是一种 病理性扩散，提示神经根易激惹 表11-9腰椎间盘综合症 腰椎间盘水平 L3-4 L4-5 L5-S1 L4 L5 S1 通常压迫的 神经根 40-45% 45-50% 占腰椎间盘3-10%（平均5%） 的百分比 消失的反射 膝跳反射*股内侧腱? Achilles*（踝反射） （Westphal’s征） 运动无力 股四头肌（膝伸展） 拇长伸肌和胫骨前腓肠肌（足底屈） 肌（足下垂） 感觉减退? 踝和足的内侧 拇趾蹼和足背侧 踝和足的外侧 疼痛分布 股前 下肢后侧 下肢后侧，常常至踝 部 * 延德劳希克手法（Jendrassik maneuver）可以加强（引出反射时，病人双手互 推。） - 股内侧腱反射不可靠（不总是单纯的L5），引出时可能刺激其他内收肌 78+ 感觉受损多出现于远端末端皮区 24 神经根综合症 一个突出的椎间盘通常不压迫相应间隙发出的神经根，而是损害由下一个 水平节段神经孔发出的神经（如L5-S1椎间盘突出通常造成S1神经根病变）。这就造成了典型的腰神经根综合症，见表11-9。 腰椎间盘疾病的重要注意事项： 1．在腰部，神经根位于相同数目椎体之椎弓根下方很近处 2．椎间盘恰好在椎弓根下方 3．在人脊柱模型（最常见的）上骶骨之前有24个椎体，但是一些人有23 A个，另一些人有25个。所以，最后的一个腰椎间盘突出（通常为L5-S1） 通常损害第25神经根（然而在变异病例，可能实际上损害第24或第26 79神经根） 见288页背痛的影像学检查 非手术治疗，见292页“保守治疗” 指征 虽然几经努力，目前仍没有人能够明确哪些病人能够自行改善，哪些病人 最好手术。 1．非手术治疗失败：超过85%的急性椎间盘突出病人在平均6周内没有手术 8081干预，就会有改善（70%的病人在4周以内）。多数临床医师建议在 神经根疾病发作后等待5-8周，再考虑手术（假设没有以下列举的项目出 现） 2．：（即在5-8周过去之前）。指征： A．变异包括：11或13个有肋骨的椎体，或1个腰骶移行的椎体；术语“S1椎体腰椎化”或“L5椎体骶化”不准确并容易产生混淆 25 A．马尾综合症（CES）：（见下） B．进行性运动功能缺失（例如足下垂）：持续时间不明的轻瘫是一个值 ，，658283得怀疑的手术指征（没有研究显示这类病人手术治疗，运动缺 失会更少）。然而，急性发展和进展的运动力弱是值得考虑的急性手术 指征 C．虽然经过适当的镇痛药物治疗，但病人仍不能忍受疼痛，这种情况可 能提示“紧急”手术治疗 3．?病人不想花费时间进行非手术的试验性治疗，并且在试验治疗之后他们 还是可能需要手术治疗 可能是由于大的破裂分离的椎间盘造成，多数在L4-5，经常有并发症（椎 84管狭窄，脊髓栓系等）。其他可以造成CES的病情有：肿瘤、外伤、椎管内硬 85膜外血肿、椎间盘切除术后游离脂肪移植物等，见区分圆锥病变与CES的表 14-65，491页。在所有腰背痛的病人中，患病率是0.0004。 可能的表现： 1．括约肌紊乱： ，8687A尿潴留：最一致的表现。敏感度约90%（在病程的某些时间点）。 应让病人排空膀胱，测排空后的残余尿。没有尿潴留，只有1/1000的可 能会有CES。膀胱内压测量图（如果做了）显示膀胱张力减退，感觉减 退，容量增加 84B．尿和/或便失禁（一些尿潴留的病人会出现充盈性尿失禁） C．肛门括约肌张力：60-80%减小 2．“马鞍区感觉缺失”：最常见的感觉缺损。分布：肛门区域、生殖器下部、 会阴、臀部、大腿后上侧。敏感度约75%。一旦出现整个会阴的感觉缺失， 88病人倾向于出现永久的膀胱瘫痪 3．显著的运动力弱：通常涉及一个以上的神经根（如果不治疗，可能进展为 瘫痪） 4．腰背痛和/或坐骨神经痛（坐骨神经痛通常是双侧的，但可以是单侧的或 26 87完全没有，当没有或双侧时预后可能更不好） 895．已经发现有双侧跟腱反射消失 6．性功能障碍（通常晚些时候才会被发现） 只有大约1-2%的进行手术治疗的腰椎间盘突 70出病人发生CES。可以归纳成3种类型：第?组—CES症状突然发作，以前没有与腰背相关的症状。第?组—既往有反复的腰背痛和坐骨神经痛，最近的发作 造成了CES。第?组—出现腰背痛和双侧坐骨神经痛，以后发展成CES。CES 本身可以急性发生或（不太典型地）缓慢发生（急性发生组预后差，特别是对于 86膀胱功能的恢复来说，只有大约50%的病人会恢复） 84有人建议行双侧椎板切除术。偶尔，很难切除一个中线处非常紧张的椎 89间盘，需要行经硬膜切除。 89：存在争议，并且是争论的焦点。早期报道强调快速减压，另 ，8687一些报发现CES出现后的手术时间与功能恢复没有关系。最近的证据支持48小时内进行手术（虽然可能的情况下24小时内手术更理想，但没有统计学显 ，368369著性支持延迟到48小时是有害的） 腰神经根病变可供选择的外科治疗手段 一旦决定手术治疗，方法包括： 1．经椎管入路 A．标准的开放性腰椎板切除术和椎间盘切除术 ，9192B．“显微椎间盘切除术”：与标准方法类似，但应用更小的切口。优 点可能包括美观，住院时间短，失血少。但取出某些碎片可能更加困 （），93P131994难。总的效果与标准的椎间盘切除术类似。 2．椎间盘内方法（见下） A．髓核化学溶解术：使用木瓜凝乳蛋白酶：（见下） B．自动经皮腰椎间盘切除术： C．经皮内镜椎间盘切除术（见下） D．激光椎间盘减压 27 1是一种可以接受的治疗，但不如常规或显微的椎间盘切除术有效。使用 ，9697（Chymodiactin?）注射入椎间盘。经证实较安慰剂有效。典 型的成功率：第一年85%行椎间盘切除术的病人效果好或优秀，与之对应的行髓 9899核化学溶解术（CNL）的病人的比例是44%至63%。 两组的坐骨神经痛均 98有改善，但只有椎间盘切除组的病人，其背痛有显著改善。另一个研究显示，最初行髓核化学溶解术的病人，在六个月的时候，56%的病人因症状不改善而行 100手术治疗。 ，101102危险： 可以通过皮试药物过敏反应，来减少发生严重过敏并发症的危险（有时是 103致命的）。其他报道的并发症包括：椎间盘炎、神经损伤、血管损伤、血栓性静脉炎、肺栓塞、横断骨髓炎（很少见）。 ISPs（见下文特殊治疗）是存在争议最多的腰椎治疗方法。理论上的优点是 可以避免硬膜外瘢痕，切口小，甚至可以只利用穿刺来进行。这种治疗的另一目 的是减少手术后疼痛和住院日（常常作为门诊治疗）。ISPs在概念上是将椎间盘中央的内容物切除（这部分并不产生症状），通过减少椎间盘内的压力来解除椎 间盘疝出部分对神经根的压力。准备进行手术治疗椎间盘疾病的病人中，只有大 约10-15%适合进行ISP治疗。ISP通常在局麻下进行，这样病人可以神经根 痛,以便用手术器械或针定位受侵犯的神经根。总的来说，只有对照试验证明其 1效果后，才推荐使用ISP。 椎间盘内治疗的支持者所使用的适应症： 1．椎间盘脱出的类型：只适用于“包含型”的椎间盘脱出（也就是纤维环的 外层完整） 2．适用的节段：最适合L4-5椎间盘脱出。也可以用于L3-4。由于所需的角 度和髂骨嵴的干扰，在L5-S1困难，但多数情况下是可以操作的（使用有 角度的器械或其他技术手段） 1053．当存在严重的神经损害时，不推荐使用 结果： 报道的“成功”率（大概为疼痛消失，并且在适当时候返回工作）为 28 106-10837-75%。 109：使用一个nucleotome来切除椎间盘中央的内容物。效 果明显不如木瓜凝乳蛋白酶，1年成功率是37%（髓核化学溶解术为66%）。并 110发症包括nucleotome放置不当引起的马尾综合症。 将一根针插入椎间盘，通过针导入激光光纤，使激光能够在椎 ，111112间盘的中心烧灼出一个洞（有或无内镜监视）。 PELD：虽然一些小的不在纤维环内的碎片也可以 113被治疗，但这个术语主要是指对纤维环外缘完整的突出的椎间盘进行盘内治 疗。没有大的随机研究将这项技术与公认的开放的椎间盘切除术（有或无显微镜 114辅助）相比较。在一个报告中，326个L4-5椎间盘突出的病人中只有8个适合于行PELD治疗（也就是L4-5椎间盘突出病人的2.4%）。这8个病人中，只有3个被报告效果良好。评价这项技术，这个报告是不够的。 腰椎板切除术的辅助治疗 在一个单盲非随机研究中，在椎间盘切除后关闭伤口前，使用类固醇（醋 酸甲强龙（Depo-Medrol?），剂量没有详细说明）在硬膜外对鞘囊和神经根进行冲洗，对于手术后需要的止痛药、住院日或返回工作的时间方面，没有显著性好 115处。但是在开始时联合全身使用类固醇（Depo-Medrol? 160mg IM以及琥钠甲强龙（Solu-Medrol?）250mg IV），并且在切开和关闭时用30ml 0.25%的布比卡因(Marcaine?)浸润脊柱旁的肌肉，可以减少住院日和手术后麻醉性镇痛药的 116用量。 ：使用自体游离脂肪移植在硬膜外是一种很常见的操作，目 的是减少手术后硬膜外的瘢痕形成。对其有效性，有很多不同意见，一些认为有 117效，一些认为加重了瘢痕。在一些病人，数年后再次手术，不能找到移植物 118的痕迹。在手术后最初几天，脂肪移植物不太可能造成神经根压迫或马尾综 85119合症，有1例手术6年后产生压迫的报道。 29 其他方法包括放置阻隔膜或明胶。 腰椎椎板切除术的危险 ，121122大宗报道总的死亡率：每10000人有6个（即0.06%），多数由于败 123血症、心肌梗塞或肺栓塞。很难准确的统计并发症的发生率，但以下可以作为指标包括。 （认为可以作为部分手术前取得患者同意和理解的谈话来讨论） 1．感染： 124A． 表面伤口感染：0.9-5%（危险随着年龄、长时间使用类固醇、肥胖和？ 糖尿病而增加）：多数是由于金黄色葡萄球菌引起的（见椎板切除术伤 口感染，216页处理） B． 深部感染：<1%（见下不常见的并发症） 2．运动障碍增加：1-8%（一些是暂时的） A3．非故意的“偶然的”硬膜切开：（见下）发生率0.3-13%(再次手术增加 125至18%)。可能的后遗症包括表11-10所列出的 121A．脑脊液漏（CSF外漏）：脑脊液漏需要手术修补的几率是10/10000 125B．假性脊膜膨出：0.7-2%(放射影像学上可能与硬脊膜外脓肿（SEA）相 似，但手术后SEA通常强化，更加不规则，由肌肉水肿) 1264．椎间盘突出复发（节段和侧别相同）：4%（随访10年）（见310页） 1．对神经结构的直接损伤。对于大的突出椎间盘，考虑双侧暴露 2．损伤椎体（VB）前的结构：由于通过椎间盘突破前纵韧带（ALL）造成 的损伤，如使用垂体咬骨钳。应当保持器械穿入椎间盘的深度?3cm，因 127为5%的腰椎间盘的直径小至3.3cm。高达12%的椎间盘切除术出现无 症状的ALL穿孔。突破ALL存在潜在的危险损伤： 128A．大血管：危险包括潜在致命的出血，动静脉瘘可能在数年后出现。 多数这种损伤出现于L4-5椎间盘切除术。只有大约50%的出血在手 A术语推荐使用“非故意的硬膜切开”优于“硬膜撕裂”（见下） 30 术中进入椎间盘所在空间，可能的情况下，最好手术医生有血管外 科经验。死亡率37-67% 1．主动脉：主动脉分叉部在L4VB下部的左侧，所以主动脉可能 在此水平以上受损 2．L4以下，髂总动脉可能受损 3．静脉（比动脉受损更常见） a．腔静脉在L4水平或以上 b. 髂总静脉在L4以下 B．输尿管 C．肠：在L5-S1水平，回肠是最容易受损的内脏 D．交感干 3．少见的感染： A．脑膜炎 B．深部感染：<1%，包括： 1．椎间盘炎：0.5%（见244页） 2．脊柱硬膜外脓肿（SEA）：0.67%（见240页） 4．马尾综合症：可能由于手术后椎管硬膜外血肿造成（见下）。在一组2842 129例腰椎间盘切除术中发生率是0.21% 5．姿势相关的并发症 A．压迫性神经病变：尺神经，腓神经。肘部使用垫物，防止压迫腘窝 后方 B．胫骨前部综合征：由于压迫腿前部造成（由Andrew机构报告）。是 紧急情况，可能需要紧急筋膜切开术 C．压迫眼睛：角膜擦伤，损害到前房 D．由于麻醉下肌肉的松弛，摆放位置时损伤到颈椎 6．手术后蛛网膜炎：：危险因素包括硬膜外血肿，易产生肥大瘢痕的病人， 手术后椎间盘炎，鞘内注射Pantopaque?、麻醉药、或类固醇。手术治疗效果不满意。鞘内注射醋酸甲强龙可能产生短期的缓解（当类固醇是造成 蛛网膜炎的危险因素时除外）。也见307页 31 1217．血栓性静脉炎和深静脉血栓有造成肺栓塞（PE）的危险：0.1%（见神 经外科手术血栓栓塞，32页） 8．交感反射性萎缩（RSD）：被报告发生率高达1.2%，通常发生于有融合术 的后路减压，经常在再次手术后4天至20周发作。见371页对RSD的评 述。治疗包括以下一些或所有：物理治疗、交感阻滞、口服甲基强的松龙， 存在硬体的情况下将其去除 9．非常少见；Ogilvie综合征（结肠假性梗阻综合征）曾经作为脊柱手术/外 伤、脊柱或硬膜外麻醉、脊柱转移以及脊髓X线摄影的并发症报道 132脊柱手术中非故意的打开硬膜的机率为0-14%。 132“非故意的硬膜切开”，“偶然的硬膜切开”，或甚至只是“硬膜开放” 都被优于“硬膜撕裂”受到推荐，在没有多加说明的情况下，后者有暗示粗心疏 125忽的意思。在与腰椎手术有关的医疗事故诉讼中，硬膜开放与一种或更多种 所谓的并发症或后遗症有关。 ，125133有意或无意的开放硬膜本身并不会对病人造成不良后果。事实上， 134当脱出的椎间盘突入硬膜或存在肿瘤等情况下，开放硬膜是手术中标准的一 部分。虽然不是频繁发生，非故意的硬膜切开并不罕见，单独出现也不能考虑为 医疗事故性的操作。然而它可能起因于一个或多个产生严重损伤的事件。这些事 件和损伤应该按它们本身的意义来处理。 可能的后遗症包括表11-10所列出的项目。脑脊液漏可能产生“脊柱性头痛” 以及相关的其他症状（见63页），如果突破了皮肤，就存在发展为脑膜炎的危险。 疼痛或感觉/运动障碍可能与损伤到神经或神经通过硬膜开放处疝出有关。 表11-10硬膜开放可能的后遗症 清楚证明的 A．脑脊液漏 1．表皮完整：假性脊膜膨出 2．外露的：脑脊液漏 32 B．神经根通过开放出疝出 C．相关神经根挫伤，马尾撕裂或受损 D．脑脊液漏造成鞘囊塌陷，可以增加硬膜外出血的失血量 证明不太清楚的 A．蛛网膜炎 B．慢性疼痛 C．膀胱、肠和/或性功能障碍 125发病率见上。可能的原因很多，包括：没有预料到的解剖变异，硬膜与所切除骨质的粘连，器械的滑脱，硬膜不清晰的皱襞被咬骨钳或刮匙损伤，椎 管长期狭窄造成硬膜变薄，当硬膜膨胀至手术所产生的骨性尖刺时，产生穿孔， 造成迟发脑脊液漏。后纵韧带骨化使用前入路减压时，由于修改手术，并且使用 132高速钻，危险加大。 如果手术时发现硬膜开放，首先应该尝试用不吸收的丝线，不渗漏地闭合 （使用或不使用补片移植），尽可能地避免假性脊膜膨出和/或脑脊液漏。可使用 132纤维蛋白胶来补充缝合。 虽然常常建议卧床休息4-7天，来减少症状和促进愈合，但如果能达到无渗 漏的缝合，则正常的手术后活动与高的渗漏率无关（症状发展时推荐卧床休息） 132。 在一个报告中，8例病人手术后出现脑脊液漏，局麻下重新缝合皮肤，之后 用轻度的Trendelenburg体位(垂头仰卧体位)卧床休息，使用广谱抗生素，皮肤切 136口使用抗生素软膏，每天穿刺引流皮下积液，最终避免了再次手术。 也见64页脑脊液漏相关头痛的其他治疗手段。 手术后护理 以下是对无术中并发症的腰椎板切除术术后医嘱的指导，一定要考虑到医 生和医疗机构的不同： 1．进入麻醉后康复（PAR）室 2．护理单位测量生命体征：q2?×4hrs，q4?×24?，然后q8? 33 3．活动：协助起身，可耐受的前提下逐渐增加 4．护理照顾 A．I’s和O’s B．无排尿，需要时q4-6?间断导尿 C．可选择的：弹力长统袜（可以减少深静脉血栓的危险）或呼吸压力罩 5．饮食：清流食，在可耐受的情况下增加 6．IV：5%葡萄糖1/2生理盐水+20mEq KCl/l@75ml/hr，可很好耐受口服时 停止（如果使用预防性抗生素，则在抗生素停止后） 7．药物 A．需要时选择缓泻剂（LOC） B．当可以口服时，多库酯钠（如Colace?）100mg口服BID（便软化剂， 不能代替缓泻剂） C． 可选择的：如果你所在的机构使用，可以使用预防性抗生素 D． 必要时，对乙酰氨基酚（Tylenol?）650 mg口服或经直肠q3? E． 麻醉性止痛药 F． 可选择的:一些医生使用类固醇来减少手术操作对神经根的刺激 8．实验室检查 A．可选择的（如果手术中有显著的失血）：全血细胞计数 除了常规检查，以下应该检查 ? 1. 下肢肌力，特别是与神经根有关的肌肉，如L5-S1手术查腓肠肌，L4-5 手术查拇长伸肌等 ? 2. 包扎辅料的外观：寻找过度出血、脑脊液漏等的征象 ? 3. 马尾综合症的征象（见298页），如由于手术后硬膜外血肿造成： A． 会阴区感觉缺失（马鞍区感觉缺失） B． 排空障碍：腰椎板切除术的病人可能不常见，如果合并会阴区感觉障 碍，要多加注意 C． 手术后疼痛超过了一般的时间 D． 多个肌肉组力弱 34 手术治疗结果 在一组100例椎间盘切除术的病人中，手术后1年，73%的病人腿痛完全缓 66解，63%的病人腰痛完全缓解；5-10年后两类的数字均为62%。手术后5-10年，只有14%的病人感觉疼痛与术前相同或较术前严重（也就是说，86%改善了），5%的病人符合难治性背痛综合症（不能返回工作，需要止痛药，接受工人补偿 金，见307页，难治性背痛综合症）。 只有一个随机研究比较了标准的椎间盘切除术和保守治疗，两组大约60个已经被证实为椎间盘突出的病人，休息14天症状无改善（没有强烈的手术指征， 如马尾综合症、不能忍受的疼痛等），病人被随机分成手术和继续保守治疗组（然 而保守治疗组中大约25%的病人由于持续或加重的疼痛，而被建议手术治疗）。1年时随访，手术组结果明显优于保守组，4年时不明显，10年时没有任何一组报 65告坐骨神经痛和背痛，如果保守治疗改善不满意的病人进行手术治疗。 如果病人手术前膝腱反射或跟腱反射消失，各自有35%和43%的病人在手 71术后1年仍有反射减退；各自有3%和10%的病人手术后反射消失。同一研究 发现80%的病人的运动力弱得以改善，3%恶化，5%的病人于手术后新出现；69%的病人感觉障碍改善，15%手术后加重。 复发椎间盘突出：（见310也页） 多数（高达98%）的腰椎间盘突出是L4-5和L5-S1；L3-4椎间盘突出的病人中24%有L4-5或L5-S1椎间盘疝出的病史，提示了椎间盘突出没有显著特点 的趋势。在一组1395例椎间盘突出的病人中，4例位于L1-2（几率为0.28%）， 13718例位于L2-3（1.3%），51例位于L3-4（3.6%）。 表现 典型的表现是腰背痛，51%在外伤或劳损后发生。随着病情进展，出现股前 侧疼痛，并有下肢力弱的主诉（特别是上楼）。 体征 35 股四头肌是最常受累的肌肉，表现为力弱，有时出现萎缩。 40%直腿抬高试验阳性。27%腰大肌牵张试验阳性。股牵张试验可能为阳性 （见297页）。 50%膝腱反射减弱或消失；18%踝反射异常；L3-4椎间盘突出病人的腱反射改变（81%）较L1-2（无）或L2-3（44%）多见。 椎间盘突出至小关节面（椎间孔间盘突出）或其远侧（椎间孔外椎间盘突 出），虽然一些作者不认为椎间孔间盘突出是“极外侧”。发生机率（见表11-11）： 138占腰椎间盘突出（HLD）的3-10%（发生率高的病例组包含了一些不是真正的极外侧腰椎间盘突出病例）。 表11-11各节段极外侧HLD的发生机率* % 椎间盘水平 数量 L1-2 1 1% L2-3 11 8% L3-4 35 24% L4-5 82 60% L5-S1 9 7% 138 * 138例病例 与一般HLD（位置更靠中间）的区别： ?受累的神经根通常在同一水平（相对于下一水平的神经根） ?发作后?1周，85-90%的病例直腿抬高试验（SLR）阴性（不包括双重椎 间盘突出，如果包括双重椎间盘突出的病例，则?65%阴性）；股牵拉试 验可能为阳性（见297页） ?75%的病人向椎间盘突出侧侧弯腰部时，产生疼痛 ，139140?单独应用脊髓X线摄影极少能够作出诊断（通常需要CT或MRI） ?部分脱出的几率更高（60%） ?相同水平，同一侧，发生双重突出的几率更高（15%） ?较一般的HLD疼痛更加严重（可能是由于直接压迫了背根神经节） 36 最常见于L4-5，其次是L3-4（见表11-11），所以L4是最常受累的神经，其次是L3。临床上显示上部腰神经根受压（即直腿抬高阴性的神经根病变），为 极外侧HLD，而不是上腰部椎间盘突出的几率是3:1。 表现 四头肌力弱，膝反射减弱，L3或L4皮区感觉缺失是最常见的发现。 鉴别诊断包括： 1．上隐窝狭窄或上关节面增生 2．腹膜后血肿或肿瘤 3．糖尿病性神经病变（肌萎缩）：见527页 4．脊柱肿瘤 A．良性（神经鞘瘤或神经纤维瘤） B．恶性肿瘤 C．淋巴瘤 5．感染 A．局部（椎管硬膜外脓肿） B．腰大肌脓肿 C．肉芽肿性病变（granulomatous disease） 6．脊椎前移（部分缺损） 7．接处的神经根连受压 8．在MRI上，扩张的孔静脉与极外侧椎间盘突出相象 放射影像诊断 141放射影像诊断可能难以明确，初次有1/3以上的病人漏诊。然而如果积极地寻找，在CT或MRI上可以发现许多无症状的极外侧椎间盘突出。 X：87%的病例即使使用水溶性造影剂也不能发现病变，因为 142神经根压迫出现在神经根套袖的远端（因此造影剂不能达到）。 140CT扫描：显示一团块推挤硬膜外脂肪移位，侵犯椎间孔或外侧隐窝， 损害发出的神经根。也可以在椎间孔的外侧。敏感度约50%，脊髓造影后CT类 37 142143142似。椎间盘造影后CT可能是最敏感的检查（94%）。 MRI：敏感度与椎间盘造影后CT相似。通过神经孔的矢状位可以帮助发现 141椎间盘突出。由于扩张的孔静脉显影，与极外侧椎间盘突出相似，MRI有? 1448%的假阳性率。 手术治疗 通常需要中间的椎骨关节面切除术，来达到硬膜囊的外侧区域，并避免过 度牵拉神经根或马尾。注意：完全的椎关节面切除加椎间盘切除术导致不稳定的 机率可能很高（单独的完全椎关节面切除术造成滑脱的机率为?10%），最然其 ，145146他病例组发现危险几率低（?1/33）。一个可选择的技术是只在下面切除上 147148关节面的外侧部分。内镜技术有可能很适合于治疗这个部位的椎间盘突出。 许多入路被应用，包括： 1．传统的中线半椎板切除术：同侧的小关节面必须部分或完全地切除。最安 全找到发出的神经根的方法是对上一椎体（如L4相对于L4-5HLD）行足 够高的椎板切除术，暴露神经根窝，然后切除关节面，向侧方追踪神经通 过神经孔，直至看到椎间盘突出。 1492．旁正中切口侧方（即外椎管）入路。优点：小关节保留（小关节面加 椎间盘切除可能导致不稳定），牵拉肌肉更容易。缺点：多数神经外科医 师不熟悉此入路，不能从中间向侧方追踪神经。 椎间盘手术中10-20岁的病人不足1%，（Mayo的一个病例组中，HLD手术 150151病人中<17岁的占0.4%）。这些病人中除了持续的直腿抬高试验阳性外，通常很少有神经系统表现。年轻人中突出的椎间盘物质倾向于坚硬、纤维性以及牢 固地附着于软骨盘，与成年人突出椎间盘的退化性物质不同。放射性平片显示不 同寻常的高先天性脊柱异常发生率（移行性椎体、脊柱过度前突、脊椎滑脱、脊 柱裂等）。第一次手术后78%效果良好。 38 部分椎间盘突出进入鞘囊，或进入神经根袖（后者有时称为“神经根内” ，134152椎间盘突出）报道发生率占椎间盘突出的0.04-1.1%。虽然手术前依据脊髓 X线造影或MRI，可能怀疑有硬膜内椎间盘突出，但手术前很少作出这样的诊 152断。手术中，在神经根袖中发现高张力并且坚硬的团块，或是对有明显临床 症状以及放射影像学切面明确异常的水平探查阴性（证实暴露了正确的水平面 后），则提示可能有硬膜内椎间盘突出。 134虽然可以应用手术硬膜开，但是有人发现，只有在少数病例中这是必要 153的。 154小关节面旁囊肿（JFC）是由Kao等人最先使用的，包括滑膜囊肿（具有滑膜内层）和腱鞘囊肿（没有滑膜内层），位于脊柱小关节附近或由黄韧带发 155出。区分两种囊肿可能有困难（见下），并且没有临床意义。 156-158159JFC主要出现于腰椎（虽然曾有人描述过颈椎和胸椎的囊肿）。最 160161早由Gruker1880年在一次尸检中报告，1968年第一次作出临床诊断。病因不明（可能包括：滑囊液由关节囊中挤出，潜在发展的垫，粘液变性，囊在胶原 连接组织中形成等），运动强度增加参与了许多囊的形成，并且有人讨论了外伤 ，157162在发病机制中的作用，但可能只在少数病例中起作用（?14%）。JFC相对 164少见，在一组1500脊柱CT检查中只发现了3个病例，但诊断几率可能随着 MRI的广泛应用以及对这种疾病的认识增加而上升。 163一组病例中平均年龄为63岁，回顾文献中的54例病例，平均年龄为58 165岁（范围33-87岁），两组病例中女性均稍占多数。多出现于椎关节强直及小 ，166163163167关节退化的病人，25%存在退行性的脊柱滑脱。L4-5最常见。可以为双侧。疼痛是最常见的症状，并且通常是根性的。一些JFC可能参与了椎管 168狭窄，造成神经性跛行（见317页），或有时造成马尾综合症。与坚硬的压迫 性病变相比，如椎间盘突出，症状更倾向于间断发作。突发疼痛加重可能是由于 39 169囊肿出血造成的。一些JFC是无症状的。 （也见坐骨神经痛鉴别诊断，867页）。将JFC与其他占位性病变区分开主要依靠外观和部位。其他区分特点包括： 1．神经纤维瘤：不太可能钙化 2．椎间盘脱出的游离部分：非囊性表现 3．硬膜外或神经根转移性病变：非囊性 4．硬膜蛛网膜下神经根袖扩张：见337页，脊膜囊肿 5．蛛网膜囊肿（蛛网膜由硬膜缺损处疝出形成）：与小关节无关，边缘较JFC 更薄 6．神经束膜囊肿（Tarlov’s囊肿）：由神经束膜和神经内膜之间发出，通常位 171于骶神经根上，有时表现为脊髓造影充盈延迟 囊壁包括不同厚度及不同细胞构成的纤维结缔组织。通常没有感染或炎症 165166的表现。可以有滑膜内层结构（滑膜囊），也可以没有（腱鞘囊肿）。区分 155二者有困难，部分原因可能是由于腱鞘囊肿中的成纤维细胞可以形成完整的 172滑膜样内层。结缔组织中可见小静脉增生。可见含铁血黄素染色，与外伤有 163或无关。 手术前明确JFC的诊断对外科医生有帮助，因为手术入路与椎间盘突出稍 微不同，否则并且可能找不到囊，或在不知道的情况下放出囊液，以后浪费不必 要的时间寻找压迫性病灶。或者不知情的医生可能错误的将囊肿解释成“经硬膜 的椎间盘突出”，没有必要的打开硬膜。手术治疗的JFC病例中，30%手术前诊 163断不正确。 X：后外侧充盈缺损（多数椎间盘位于前方，偶有部分移行至 后外侧，但JFC总是在后外侧），经常为硬膜外圆形表现。 CT：硬膜外低密度囊性病变，典型部位是后外侧关节旁。一些有钙化 ，169173167174边，一些内部有气体。偶尔可见到侵蚀骨板。 175MRI：表现可以变化（可能是由于囊液组成的不同：浆液对蛋白成分）。 没有出血的JFC未强化的信号与脑脊液很相似。出血的JFC呈高信号。没有强 40 化的情况下，矢状面影像上可能漏诊。轴位影像上能更好的观察JFC。钆强化增 166加了敏感度。MRI通常观察不到骨侵蚀。 164最理想的治疗尚不确定。有一例自然消退的报道。如果保守治疗症状持 176续存在，一些人建议囊肿抽吸或小关节注射类固醇，但多数人建议手术切除 囊肿。 ：囊肿可能与硬膜粘连。囊肿在手术中可能塌陷消失。一个 JFC提示了可能的不稳定，应对此作出评估。一些人认为应该进行融合，因为JFC 176可能是由不稳定造成的，然而许多病例治疗效果良好，并不需要进行融合。因此建议应该在不稳定的基础上考虑融合，而不是只考虑JFC的出现。 163症状性的JFC以后可以发展至对侧，成为需手术治疗的囊肿。 指腰背手术（对椎间盘突出，椎板切除术治疗椎管狭窄等）后改善不满意 的情况。这些病人经常需要止痛药，不能返回工作。腰椎间盘切除术不能提供满 177意的长时间疼痛缓解，几率为?8-25%。待处理的法律事务或工人的赔偿要求 126是最常见的阻碍好的结果出现的原因。 可能造成或参与形成难治性背痛综合症的因素： 1．最初诊断不正确 A． 手术前影像学检查不充分 B． 临床表现与影像学不相符 C． 其他造成症状的原因（有时被认为是症状原因的影像学上的病灶是无 症状的）：如转子滑囊炎，糖尿病性肌萎缩等 2．造成持续神经根或马尾压迫的原因： A． 残余的椎间盘物质 B． 同一水平复发的椎间盘突出：通常手术后疼痛中断期>6个月（见310 41 页） C． 其他水平的椎间盘突出 D． 硬膜周围瘢痕（肉芽）组织压破神经根（见下） E． 假性脊膜膨出 F． 硬膜外血肿 178G． 节段性不稳定：3种类型，1）横向旋转不稳定，2）手术后椎体 滑脱，3）手术后脊柱侧凸 H． 腰椎管狭窄 1791．因狭窄手术的病人，在手术水平狭窄复发（许多年后） 1792．相邻水平发生狭窄 3．中线融合的水平出现狭窄（这种情况的高发生率使医生转而行外 侧融合） 3．原椎间盘突出或手术造成永久性的神经根损伤，包括传入神经阻滞性疼 痛，这种疼痛通常是持续的烧灼感或冰冷感觉 1804．粘连性蛛网膜炎：是造成手术后病人6-16%持续性症状的原因（见下） 5．椎间盘炎：通常在手术后2-4周产生剧烈背痛（见244页） 6．脊椎关节强直 7．与原发病无关的其他造成腰背痛的原因：椎旁肌肉痉挛，肌筋膜综合征等， 寻找触发点、痉挛的证据 8．手术后反射交感性营养不良（RSD）：见301页 9．“非解剖性因素”：病人活动少，继发获得，药物成瘾，心理因素等（见 291页社会心理因素） 腰神经根的炎性状态。实际上是一个错误名称，因为粘连性蛛网膜炎实际 上是影响到三层脊膜结构（软膜，蛛网膜，硬膜）的炎性或纤维化过程。许多“危 险因素”被认为与蛛网膜炎的形成有关，包括： 1．脊柱麻醉：或是由于麻醉药，或是由于注射器上的清洁剂污染物 2．脊膜炎：化脓性，梅毒性，结核性 42 3．种瘤 4．脊髓造影的增强药：尤其是使用Pantopaque?（几率是?1%，见553页）， 水溶性药物也有危险 5．外伤 A． 手术后：特别是多次手术后 B． 外伤 6．出血 7．特发性 ，182183MRI3种类型 1．神经根中央粘连形成1或2个中央“索条” 2．“空鞘囊”型：神经根粘连至硬膜的周边，鞘内只能见到脑脊液信号 3．鞘囊内充满炎性组织，没有脑脊液信号。符合脊髓造影梗阻和烛泪（或蜡 烛沟）样表现 蛛网膜炎钆强化，不象肿瘤那样程度的增强。 ：可以完全梗阻，或在神经根处凝集。也可以见到烛泪型 181蛛网膜炎的放射影像学表现也可见于无症状的病人。蛛网膜炎必须与肿瘤相鉴别：中央粘连型与内容为脑脊液的肿瘤相象，脊髓造影梗阻与鞘内肿瘤相 象。 ，184185虽然硬膜周围瘢痕常被认为是复发症状的原因，但没有证据表明这种 186联系。硬膜周围纤维化是腰椎间盘手术不可避免的结果。即使是椎间盘切除 187术后疼痛缓解的病人，手术后也产生一些瘢痕组织。虽然已经证明一个病人 如果腰椎间盘切除术后有复发的神经根疼痛，70%的机率在MRI上会发现大的 186硬膜周围瘢痕，但是这个研究同时发现手术后6个月的MRI上，43%的病人 188有大的瘢痕，此时84%没有症状。所以医生必须用临床的依据来确定是否一 个MRI上有显著瘢痕的病人属于16%的少数范围，这些人由于瘢痕造成了根性 43 188症状。 见300页，减少硬膜周围瘢痕的方法的讨论。 病人只有持续的腰背或臀部疼痛，没有强烈的根性疼痛，神经系统检查正 常或与手术前相比没有变化，应该作为有症状的处理。病人有复发神经根病变的 症状和体征（阳性的直腿抬高试验是一个对神经根压迫敏感的试验），尤其是症 状和体征在一段时间明显恢复后出现，应该进行进一步评价。 区分残留/复发椎间盘突出与瘢痕组织和粘连性蛛网膜炎非常重要，因为后 二者通常手术效果不好。 MRI无或有钆静脉注射 是理想的诊断性检查。是确定残留和复发椎间盘突出以及可靠区分椎间盘 和瘢痕组织的最好检查。研究增强前的T1WI和T2WI，准确性?83%，与静脉 ，189190增强CT相当。增加应用钆后，应用以下方法，产生100%的敏感性，71% 191的特异性，89%的准确度。也可以发现粘连性蛛网膜炎（见上）。手术后大约 1-2年，随着时间发展，瘢痕变得更加纤维化和钙化，与椎间盘物质鉴别的强化 190减弱，在某些部位变得不能看到（一些瘢痕持续增强>20年）。 得到增强前T1WI和T2WI。静脉给与0.1mmol/kg钆。10分钟内得到T1WI(增强后早期)。增强后T2WI无用。 MRI 当程序由T1WI变为T2WI时，椎间盘突出的信号变得更强，在这种情况下， 瘢痕组织的信号变弱。非直接信号（同样适用于CT）： 1．团块占位效应：神经根移位离开椎间盘物质，同时由于粘连而被牵拉向瘢 痕组织 2．位置：椎间盘物质倾向于与椎间隙相接触（在MRI矢状位图像上最易于 观察） 44 MRI 早期（注射对比剂后?10分钟）T1WI像：瘢痕不均一的增强，椎间盘不 增强。不规则增强的物质环绕着不增强的中心区域，可能表示椎间盘被瘢痕所环 绕。静脉丛亦增强，当由于椎间盘物质而扭曲时，可能会更加显著，但在这些情 况下，从形态学上容易与瘢痕组织相区分。 晚期（注射对比剂后>30分钟）T1WI像：瘢痕均一增强，椎间盘不确定或 不增强。正常神经根即使是在晚期图像亦不增强。 CT扫描有或无静脉（碘化物）增强 192手术后背部平扫的密度测量并不可靠。增强CT只适用于区分瘢痕（增强）和椎间盘（不增强，但边缘可能增强）。准确率与不增强的MRI相当。 脊髓X线造影，脊髓造影后CT ，181193手术后利用单独的脊髓造影条件来区分椎间盘物质和瘢痕并不可靠。加用CT扫描，可以清晰地显示神经压迫，但是仍不能可靠的区分瘢痕和椎间盘 物质。 193脊髓造影（特别是加用脊髓造影后CT）非常适用于显示蛛网膜炎。表 19411-12是众多脊髓造影蛛网膜炎分类系统中的一个。 表11-12脊髓造影对蛛网膜炎的分类 类型 描述 1 临近椎间盘间隙的神经根袖上的单侧充盈缺损 2 鞘囊周围的环形缩窄 3 完全梗阻，表现为“钟乳石样”、“烛泪样”或“笔刷样”充 盈缺损 4 漏斗状堵塞，根性条纹消失 腰骶X线平片 193总的来说，只对不稳定、脊椎排列不好或椎关节强直有用。当证明不稳定时，屈位和伸展位最有效。 45 椎间盘间隙感染的治疗见244页。 对于没有根性症状和体征的病人，或者对于多数影像学证实有瘢痕组织或 粘连性蛛网膜炎的病人，建议使用。与其他非特异性腰背痛病人的治疗相同，包 括：短期卧床休息，止痛药（多数情况下为非麻醉性药物），抗炎药（非类固醇 性，和偶尔短期应用类固醇），以及物理治疗。 应用于复发或残留椎间盘突出，节段性不稳定，或假性脊膜膨出的病人。 178手术后脊柱不稳定的病人应该考虑行脊柱融合（见294页）。 多数随访足够长的病例组中，只有硬膜外瘢痕（低至1%）的病人与有椎间 177盘和瘢痕的病人相比（也只有?37%），再次手术的成功率低。在一个病例组185中，总的成功率（>50%的疼痛缓解>2年）为?34%，年轻病人、女性病人结 果好，既往手术以后，一小部分既往手术，手术前有工作，主要为根性（相对于 轴向）痛，不需要行瘢痕松解术的病人结果好。 除了缺乏椎间盘物质，其他与预后不好相关的因素有：感觉缺失超过一个 ，177195皮区，过去或正在提出补偿索赔要求。 对仔细挑选的蛛网膜炎的病人（影像学改变轻的病人（表11-12中的 1941型和2型），既往背部手术<3次）进行手术治疗，取得了中等程度的成功(虽 ，196197然在这组病例中，没有病人恢复工作)。其他研究近似的成功率：50%失败，20%能够工作，但有症状，10-19%没有症状。手术包括切除硬膜外包绕鞘囊的瘢 痕，切除任何突出部分的椎间盘，有指征时，行椎间孔切开术。不提倡行硬膜下 197粘连松解术，因为没有证据显示能够预防瘢痕的再形成。 198文献中几率为3-19%不等，随访时间长，几率高。个别病例系列中，随 46 访时间平均10年，椎间盘突出复发率4%（相同水平，向同侧别），其中1/3在 126198手术后第1年出现（平均：4.3年）。另一个病例组随访平均4.5年，相同 198部位的第二次复发率1%。在这组中，病人出现再次椎间盘突出，在相同水平 复发占74%，但是有26%的病人在另一水平出现椎间盘突出。复发椎间盘突出 198出现于L4-5的几率超过了L5-S1的两倍。 通常是相对小的复发的突出椎间盘造成了症状，而不是原来大小。因为神 117经根通常被瘢痕组织固定，不能离开突出的椎间盘。 最初推荐的治疗与第一次椎间盘突出相同。没有进行性神经缺损、马尾综 合症（CES）或顽固性疼痛时，应用非手术治疗， 手术治疗 在最佳治疗的认识上存在争议。对于没有脊柱不稳定的复发椎间盘突出， 一项1992年的调查显示主要有两种意见，简单重复椎间盘切除术（57%），和重复椎间盘切除术加融合术（40%）（当存在不稳定时，大概多数人会建议融合）。 手术结果 对于首次椎间盘突出，手术治疗结果在要求工人赔偿的病例和进行诉讼的 ，198199病人差，这些病人只有?40%有效。差的预后与以下因素相关：第一次手 术缓解<6个月的病人，手术中在纤维化处没有发现椎间盘突出的病人。 11.2.2 以下事实解释了颈椎间盘突出（HCD）的表现: 1．颈部神经根位于相同数目椎体椎弓根的上方（与腰椎不同） 2．颈神经根通过神经孔，与椎弓根的下表面关系密切 47 3．椎间隙与椎弓根的下部邻近（与腰不同） 神经根症状 由于以上事实，一个HCD通常侵害突出水平椎间孔发出的神经，（如C6-7通常造成C7神经根病变）。这一点支持表11-13列出的典型的颈神经根症状。 左侧C6神经根病变（如由C5-6 HCD造成），有时出现类似于急性心梗 （AMI）的疼痛。C8和T1神经根受累可以产生部分Horner综合征。 颈椎间盘突出病人最常见的症状是早晨醒来时出现，没有可辨认的肿瘤或 200压迫。 见874页。 表11-13颈椎间盘综合征 颈椎间盘 C4-5 C5-6 C6-7 C7-T1 2% 19% 69% 10% 占颈椎间盘百 分比 C5 C6 C7 C8 受压神经根 消失的腱反射 三角肌和胸肌 肱二头肌和肱三头肌 指反射 桡肌 运动力弱 三角肌 前臂屈肌 前臂伸肌（垂手内部肌 腕） 感觉异常和感肩 上臂、拇指 第2、3手指，第4、5手指 觉减退 所有的指尖 在评估颈神经根病变中有用的体征 几乎所有的颈椎间盘突出造成疼痛性的颈部活动受限。存在颈椎间盘疾病 时，颈部伸展通常加重疼痛（虽然一些病人反而表现为屈曲时疼痛）。一些病人 在举起手臂用手弯曲背部或头顶时（肩外展试验的变形），感到疼痛缓解。可出 现Lhermitte’s征（沿脊柱向下放射的电击样感觉）。 48 201以下试验是特异的，但在发现颈神经根受压时，不是非常敏感： 2021．Spurling’s：病人向有症状的一侧倾斜头部（有时加上颈部伸展）， 检查者压迫其头顶，产生放射性疼痛。造成椎间孔的变窄，可能增加椎间 盘的突出。与腰椎间盘突出中的直腿抬高试验相似，作为“机械性体征” 应用 2．：有神经根性症状的病人仰卧，应用10-15kg的轴向牵拉（牵 拉病人的下颌骨和枕部向上）。神经根性症状减轻或消失为阳性 3．：有神经根性症状的病人坐位，抬起手置于头上。神经根性症 状减轻或消失为阳性 按以下优先顺序推荐影像学检查：MRI，脊髓X线造影/CT，普通CT。 MRI 是对颈椎间盘突出（HCD）进行最初评估的方法。准确度较水溶性造影剂 的脊髓X线造影/CT小（MRI为?85-90%的准确度，因为只有神经孔成像良好 才令人满意），但它是无创的。对脊髓病，MRI在诊断上，有效性>95%。 CT和脊髓X线造影/CT 指征：当不能行MRI时，当MRI的清晰度和质量不充分时，或当需要更多 的骨质细节信息时。 普通CT：通常在C5-6良好，在C6-7不确定（由于病人肩关节的违迹，决 定于病人的体型），在C7-T1通常呈像不好。 脊髓X线造影/CT（水溶性鞘内造影剂）：有创的，可能需要住院过夜。对 颈椎间盘疾病准确度?98%。 超过90%的由颈椎间盘突出造成的急性颈神经根病，可以不通过手术得到 203改善。应用适当的止痛药、抗炎药（非甾体类抗炎药，或短期减量的类固醇） 49 以及间断颈部牵拉（如10-15磅10-15分钟，每天2-3次），可以使病人更能够耐受恢复期。 手术适合于那些不能改善或进行非手术治疗时仍然有进展性神经功能缺损 200的病人。必须决定从前还是后到达椎间盘。 ACDF（前方颈椎间盘切除加融合术） 前入路局限于?C3-7水平。 较后入路的优点： 1．可以安全地切除骨赘 2．椎间隙融合提供了固定（广泛的后入路有超过10%的半脱位的几率） 3．是处理中央椎间盘突出的唯一可行的方法 超过后入路的缺点：融合水平的不稳定可能增加相邻椎间隙的压力。如果 行融合，一些外科医生会指示病人戴硬的颈围（如Philadelphia颈围）6-12周。 多水平的ACDF会阻断一个（或多个）椎间盘切除之间的椎体的血运。 技术 融合或不融合 有争议。没有随机性研究，主要在于医生的喜好。主张融合的人认为融合 会保持手术节段的固定和撑开牵引（防止神经孔的塌陷）。一些医生提倡行椎间 204盘切除但不进行融合，认为融合带来的撑开牵引作用很小，通常即使没有移植物，在12周内多数病例也会出现融合，提供移植骨的部位可能有出现并发症 的危险（包括疼痛）。用移植物进行一个节段的融合可能增加紧密相邻节段发生 椎间盘突出的危险。 指导方针： 如果手术是治疗合并椎管狭窄的脊髓病，或如果主要的病理改变是骨赘性 的，应该坚决考虑行融合。如果手术治疗一个侧方突出的“软”的椎间盘，特别 是病人年龄相对轻，则融合是可选择的，特别是在应用手术显微镜和积极的椎间 ，205206孔切除术的情况下。 50 移植物的选择： 自体骨（通常来自髂骨嵴），非自体骨（尸体的）或骨骼替代品（如 207hydroxylapatite）。自体骨的替代品消除了病人提供移植骨部位可能发生的问题 （见313页），但可能有更高的几率被吸收。在1985年曾有通过尸体移植骨传播HIV的病例，然而以后再没有此类病例报道。 手术后检查 ? 1．提示手术后血肿的证据（如果呼吸道受到损害，应该在地板上紧急将伤 口打开，见颈动脉内切除术，动脉切开关闭后裂开，治疗见841页） A．呼吸痛苦 B．吞咽极为困难 C．气管偏斜 ? 2．手术节段的神经根支配肌肉力弱：如C5-6的二头肌，C6-7的三头肌 ? 3．长束体征（Babinski征等）可以提示脊膜外血肿压迫脊髓 ? 4．进行骨融合的病例：极度吞咽困难可能提示骨移植物向前突出影响到食 道；查侧位脊柱X线 ? 5．声音嘶哑：可能提示喉返神经损伤引起的声带麻痹：禁止经口进食，直 到能够进一步评估 ACDF并发症 ，208209以下列出常见的，更详细的信息见参考文献 ? 暴露损伤： A． 咽、食管和/或气管穿孔：钝性分离直到将颈长肌从椎体附着处分离 下来，来减小这种可能 B． 声带麻痹：由于损伤喉返神经（RLN）或迷走神经引起。几率：暂 时性11%，永久性4%。症状包括：声音嘶哑、憋气、误吸、异物 210感、吞咽困难和声带疲劳。避免在气管旁肌肉进行锐性分离。多 数病例是由于过长时间的牵拉气管以及没有进行神经分离引起。由 51 210于右侧的RLN变异性更大，所以右侧入路更常见 209C． 椎动脉损伤：血栓或撕裂。几率0.3%。用包裹法治疗出血的危险 209包括：再出血，动静脉瘘，假性动脉瘤和动脉血栓。替代的治疗 211包括临时动脉瘤夹夹闭后直接修补和用8-0的Prolene修补以及 血管内球囊导入 D． 颈动脉损伤：血栓、阻塞或撕裂（通常是由于收缩造成的） E． 脑脊液漏：通常很难直接修补。将筋膜移植物放在放在骨销的下面。 手术后床头抬高。可考虑用纤维蛋白胶，腰穿引流 F． Horner综合症：交感神经丛在颈长肌的下面，所以不要太靠外侧扩 大切开至这些肌肉 G． 胸导管损伤：在暴露下颈椎时 ? 脊髓或神经根损伤 A．脊髓损伤：特别是在椎管狭窄的脊髓病变危险高。在间隙的外侧边 缘穿过骨赘，来减少危险（增加了损伤神经根的危险） B．避免插管时过度伸展：麻醉师手术前可能需要决定病人能够耐受的 程度。在极度狭窄的情况下，考虑在纤维光镜引导下或经鼻气管插 管 C．骨移植物必须比椎间间隙的深度短。将移植物导入时要小心 212D．C3-4水平手术少见但严重的并发症：睡眠引起的呼吸暂停（可能 是由于终断了中枢呼吸控制机制的传入部分），心搏徐缓和心肺不稳 定 ? 骨融合问题 A．融合失败（假关节）：发生率2-20%。与Bailey和Badgley使用拱顶 技术， Smith-Robinson使用内体方法（10%），或Hirsch提倡的非融 合相比，使用桩钉技术（Cloward）出现融合失败的发生率高。与症 ，213214状和存在的问题没有一致的联系。无症状的假关节无需治疗 B．前（后）成角畸形：使用Cloward技术时，高达60%（依靠颈围固 定可以减小）。使用Hirsch技术时，过度进行骨切除，可以发展 52 C．移植物疝出：发生率2%（除非是向后压迫脊髓，或向前压迫食道或 气管，否则很少需要再次手术） D．移植物提供部位的并发症：血肿/血清肿，感染，髂骨骨折，损伤股 外侧皮神经，瘢痕产生持续疼痛，肠穿孔 ? 其他 A．伤口感染：机率<1% B．手术后血肿：放置颈围可能延缓发现 C．暂时的吞咽困难和声音嘶哑：不可避免。由于牵拉和水肿。如果水 肿严重，可能造成气管堵塞 D．相邻节段的退化：对于是否体现了手术引起生物机械学的改变，或 215倾向于颈椎关节强直存在争议。许多（>70%）是无症状的 E．手术后不适：咽喉肿块感觉。颈部、肩部和肩胛间区域令人不得安 宁的不适（可能持续数月） 217F．交感反射性萎缩（RSD）：文献中很少有描述，可能是由于星状神 经节的损伤（见371页） 对于单侧神经根病（使用ACD或锁孔椎板切除术）来说，不需要。包括切 除颈椎椎板（椎板切除术）和脊柱棘突，使椎管由“管状”变为“钩槽状”。 通常在以下情况下保留使用： 1．多节段颈椎间盘突出或骨赘造成脊髓病变（前方颈椎间盘切除术（ACD） 只能容易的治疗2个或可能3各节段） 2．当椎间盘突出与椎管狭窄合并发生时，并且后者更加广泛和/或更加重要 （见322页，颈椎管狭窄） 3．职业演说者或歌唱者，无法接受喉返神经受损引起的5%的永久性声音改 变的危险 53 也称“锁孔椎间孔切开术”。这项技术通过在椎板上制造一个小的“锁孔” 让神经根通过，来对单一的神经根（而不是脊髓）减压。 锁孔入路的（相对于ACD） 1．单侧神经根病，后外侧有软的椎间盘分离（外侧小的骨赘性骨刺也可处理） 2．对职业演说者或歌唱者（见上） 3．低位（如C7，C8或T1）或高位（如C3或C4）颈神经根受压，尤其对 颈部短粗的病人，使用前入路更见困难 218-220 见文献讨论 219许多大型病例组报告了好或优良的结果，范围90-96%。 11.2.3 占所有椎间盘突出的0.25-0.75%。80%出现于第3和第5个十年。75%在T8以下，峰值在T11-12，为26%。25%的病例有外伤史。 最常见的症状：疼痛（60%）,感觉改变（23%），运动改变（18%）。 胸椎间盘疾病手术是有问题的，因为前入路困难。与颈部和腰部区域相比， 脊髓和椎间管之间的距离成比例缩小，当从后入路向前企图对脊髓进行操作时， 处于分水岭部位的血液供应造成了明显的脊髓损伤的危险。脱出的胸椎间盘也经 常钙化。 入路 221开放的手术入路被分成3种基本类型（一些人分成4种） 1．后方（中线椎板切除术）：主要的指征是对位于后方的椎管内的病变进行 54 减压（如转移癌），特别适用于多个节段。当用于单一节段的前方病变时 （如中线椎间盘突出），失败率和并发症均高 2．后外侧 A． 外侧沟：椎板切除加椎弓根切除；作为选择，可以应用经椎弓根入路 222 B． 肋骨椎骨横突切除术 3．前外侧（经胸） 开放手术的选择之一是胸腔镜手术。 入路选择 由于肺顶处空间小，所以侧方入路差。使用胸骨劈开的方法。 一个不伴脊髓病的侧方脱出的胸椎间盘：后外侧入路并行普通的椎骨关节 面切除术，在技术上是简单的，总的效果良好。中央脱出的椎间盘，或出现脊髓 病：经胸入路脊髓损伤的发生率最低手术效果最好（见表11-14）。前入路，除非病变主要在左侧，否则应该行右侧胸廓切开术，因为这样心脏不会阻碍入路。 除非是病变主要在右侧，否则应该行左侧胸廓切开术（腔静脉较主动脉容易活动） 除非是病变主要在左侧，否则应该行右侧腹膜后入路（消除肝脏对入路的 妨碍） 经腹入路使用Pfannenstiel切口(耻骨联合上肌膜切开法)。 表11-14各种入路治疗胸椎间盘突出的结果 结果 入路 指征 总数正改不恶 量 常 善 变 化 129 15 42 11 32 椎板切除术 肿块位于后方 55 27 37 45 11 7 后外侧入路（经椎外侧的椎间盘突出伴根性疼痛； 弓根） 肿物活检 43 35 53 12 0 外侧（肋骨椎骨横对中线椎间盘突出很好；显露同 突切除术） 侧好，显露对侧差 12 67 33 0 0 经胸 最适合于中线病灶，特别要是到 达脊髓双侧时 肋骨椎骨横突切除术 指征：广泛用于脊柱结核脓肿的引流，可用于侧方椎间盘突出，椎体或椎 弓根的活检，肿瘤疾病时对脊髓行有限的减压。涉及切除横突和至少?4cm的后 方肋骨。这种入路的一个严重的危险是阻断一支重要的根动脉，这支动脉可能参 与脊髓的血液供应（见脊髓血管，102页）。同样存在气胸的危险，但相比之下 严重性稍轻。 经胸入路 指征：胸部疾病，胸椎突发骨折等。 224优点： ? 前部暴露充分（尤其是对多节段更有优势） ? 不损害稳定性（由于肋支架的支撑作用） ? 机械性脊髓损伤的几率低 缺点： ? 需要胸外科医生（或熟悉胸外科手术的医生） ? 有一定血管性脊髓损伤的危险（由于要牺牲肋间动脉） ? 手术前不能明确诊断，则不能作出确定的诊断 可能的并发症： ? 肺部并发症：胸膜渗出，肺不张，肺炎，脓胸，通气不足 ? 脑脊液-胸膜漏 56 113 总之这些代表了脊椎退行性的病变。 脊椎关节强直 脊柱非特异性退化。“颈椎关节强直”有时在使用上与颈椎管 狭窄同义（见颈椎管狭窄，322页） 脊椎前移 一个椎体在另一个椎体上向前半脱位，通常为L5在S1上， 有时为L4在L5上（见下脊椎前移） 脊椎滑脱， 峡部性脊椎前移（见下）的另一个名称，椎弓障碍，表现为 关节突间部的缺陷 个椎体在另一个椎体上向前半脱位，通常为L5在S1上，有时为L4在L5上。分级系统见表11-15。 椎间盘突出发生于前移的节段很少见。更常发生于上一个水平。如果 前移产生了神经根病变，它倾向于影响椎体的椎弓根下发出的神经，这个椎体相 对于下一个椎体向前半脱位。也可有一个纤维团块由骨不连接处发出。 脊椎前移的分类 1． 峡部性椎体前移：又称脊椎滑脱：椎弓障碍，表现为（在斜 位腰骶椎X线平片上的“狗颈”）的缺陷。可以在5-20%的脊柱X线检查 4见到。有三种类型： A．溶解的：峡部疲劳骨折 B．延长但完整的峡部：可能是由于反复骨折和修复造成的 C．峡部急性骨折 2． 发育不良：先天的。上骶骨或L5椎弓造成脊椎前移。无峡部缺陷。一 些有可能进展（无法明确它们） 3． 退行性：由于长期的节间不稳定造成。峡部无断裂。发现在5.8%的男性 4和9.1%的女性中存在（许多人是无症状的） 57 4． 外伤性：由于骨钩其他部位和峡部的骨折造成 5． 病理性的：全身或局部骨性疾病 处理 4 1．周边硬化的病灶通常已经完全建立，没有机会痊愈恢复。实际上成年人没 有继续滑脱和神经系统损害的危险，所以手术适于有神经缺限或无能症状 的病人 2．病灶没有硬化，骨扫描显示摄取增强（提示活动性病灶，有愈合的可能性）， 可以使用硬的矫形支具使其愈合，如波士顿矫形支具 3．症状的处理 A．只有腰背痛：用非甾体类抗炎药，物理治疗 B．腰背痛伴脊髓病、神经根病或神经性跛行：手术治疗（见表11-16 的手术类型） 当提示手术治疗时，表11-16是手术类型的指导。 表11-16 脊椎前移的推荐治疗 脊椎前移的性质 疾病性质 需要的治疗类型 退行性 椎管区域内的神经根受压 减压（保留小关节面） 脊椎前移节段的椎管狭窄 减压；一些人建议加做横突 间融合 椎管范围外的，极外侧神经根根性减压加融合（如Gill法） 压迫 外伤性 （没有关系） 减压加融合 58 114 椎管的轴位距离狭窄。在腰部，也包括侧隐窝狭窄。椎管的体积的减少可 能造成局部神经压迫和/或损害脊髓或马尾的血供。 椎管狭窄可以是先天性的（如在软骨发育不良性侏儒症中），获得性的，最 常见的情况是在先天的基础上获得。 在腰部，可以清楚地见到神经性跛行（见下）的症状。颈部，可能出现颈 髓病和共济失调（由于脊髓小脑束受压）。5%的病人，腰颈椎管狭窄的症状同时 227228出现。胸椎管狭窄罕见。 11．4．1 腰椎管狭窄 要点 ? 由于小关节面和黄韧带肥厚造成，可能由于椎间盘突出或脊椎前移而加重， 可能在先天狭窄的基础上发生 ? 最常见于L4-5，其次L3-4 ? 症状性狭窄产生逐渐进展的站立和行走时的腰腿痛，坐位和躺下时缓解（神 经性跛行） ? 症状与血管性跛行不同，后者通常在休息时缓解，与体位无关 ? 通常减压手术有效 症状性腰椎管狭窄最常位于L4-5，其次位于L3-4，L2-3，最后是位于L5-S1。L1-2罕见。一般发生于椎间管先天狭窄的病人（见正常腰骶椎测量，319页），合并获得性的退行性变，后者以小关节面肥厚、黄韧带肥厚、椎间盘突出（通常 有钙化）、脊椎前移中几种的联合形式为表现。最先于20世纪50年代和60年代 ，230231被认为是特点不同的临床肿物突出的症状。 表现 经常表现为神经性跛行（NC），也即假性跛行。与血管性跛行（也即间歇 跛行）不同，后者是由于所使用的肌肉缺血造成的（见表11-17）。神经性跛行是 59 由站立或行走引起的单侧或双侧臀部、髋部、大腿或小腿的不适，当改变姿势坐 下、蹲下或横卧时，产生特征性的缓解。NC被认为是腰骶神经根缺血引起的， 缺血是运动时代谢需求增加以及周围组织的压迫产生神经根血管损害的结果。 233NC只是中度敏感（?60%），但对椎管狭窄诊断的特异性高。疼痛可能不是主要的主诉，一些病人可能产生感觉异常或行走时下肢力弱。 NC的病人可能发展成为“类人猿姿势”（腰部夸张的屈曲，可能能减少腰 椎前凸，来减少黄韧带向内的屈曲，同时分开小关节）。病人还可能诉肌肉疼痛 性痉挛，特别是腓肌。 ，224225TBS和退行性的髋关节炎也是NC的鉴别诊断。虽然TBS可以首发，但它也可以继发于包括椎管狭窄、腰椎或膝的退行性关节炎、双 腿长度不一致在内的其他疾病。TBS产生髋部侧面的间断疼痛。虽然通常是慢性 的，但偶然可以产生急性或亚急性的发作。20-40%的病人疼痛放射至大腿的侧面（所谓假性神经根病），但很少扩展至大腿的后面或远达膝部。大腿上部可以 有麻木和感觉异常样症状，通常不是按皮区分布的。与NC相同，疼痛可以由长时间站立、走路和攀登触发，但与NC不同的是，躺在病变侧时依然疼痛。事实 上，通过大转子处的局部压痛可以挑选出此类病人，最大压痛点位于上髋部和大 转子的结合处。特定的髋部运动特别是外旋时疼痛增强（超过一半的病人 Patrick-fabere试验阳性，见297页），极少有髋部屈曲/伸展时疼痛加重。治疗包括非甾体抗炎药、局部注射糖皮质激素（通常与局麻药联用）、理疗（伸展以及 肌肉力量练习）和局部冰敷。这些均没有对照试验加以证明。 神经系统检查 ?18%的病例神经系统检查正常（包括正常肌肉牵拉反射和阴性的直腿抬高 233试验）。踝反射减弱或消失以及膝腱反射减弱常见。腰部伸展时疼痛再次出现。 鉴别诊断 1．血管供血不足（见上） 2．转子滑囊炎（见上） 3．椎间盘突出（腰或胸） 60 4．小关节面旁囊肿（见306页） 5．蛛网膜炎 6．椎管内肿瘤 7．功能性病因 8．糖尿病性神经炎：这种疾病患者的足底对检查者的按压通常非常敏感 表11-17 区分神经性和血管性跛行的临床特点 特点 神经性跛行 血管性跛行 疼痛分布 按神经分布（皮区性） 按共同血管供血的肌肉组分 布（生骨节性） 感觉缺失 皮区分布 血运性分布 触发因素 不定量的运动，还包括长时间确定量的运动（如步行距离） 保持一种给定的姿势（65%站肯定产生疼痛，疾病进展过程 立休息时疼痛）；38%咳嗽时产中诱发的运动量减少；很少在 生疼痛 休息时产生疼痛（27%在站立 休息时产生疼痛） 休息缓解 缓慢（通常>30分钟），可变，几乎立刻缓解；不依赖于姿势 通常与姿势有关（一般需要弯（行走诱发的症状站立时缓 腰或坐位）， 解，是一个关键的鉴别特点） ?站立休息通常不够 跛行距离 62%每日不同 88%每日相同 提物或屈常见（67%） 不常见（15%） 曲时不适 抬高时足无 显著 部苍白 外周血管正常；如果?，通常只是单侧?或消失；股部杂音常见 搏动 减弱 足部皮温 正常 减低 61 相关疾病 1．先天的： A．软骨发育不全 B．先天椎管狭窄 2．获得性的： A．脊椎前移 B．肢端肥大症 C．外伤后 D．Paget病（见331页，Paget病） E．强直性脊柱炎：见327页 F．黄韧带骨化 放射影像学评估 各种检查的比较 腰的脊椎X线：可以显示脊椎前移。椎管轴位直径通常狭窄（先天性的或 232获得性的）（见下腰骶椎测量），椎弓根间的距离可能正常。斜位片可以显示部分缺陷。 CT扫描（或者是常规的，或者使用水溶性造影剂进行脊髓造影后）：典型 的表现是“三叶草”型椎管（四叶苜蓿形，有3片小叶）。CT还显示了轴状位椎管的直径、韧带肥厚、小关节面关节病、纤维环膨出以及突出的椎间盘。虽然部 分缺陷可以看到，但CT在显示脊椎前移上不好。 脊髓X线造影：侧位片通常显示“洗衣板型”影像（多个前方的缺陷），轴 位片经常显示“细腰型”（染色柱狭窄），还可以显示部分或完全（特别是在俯卧 位）梗阻。如果狭窄严重，则进行腰穿困难（脑脊液流出少并且难以避开神经根）。 MRI：显示对神经结构的损害，并且狭窄严重节段T2WI上脑脊液信号缺失。MRI观察骨骼不好，而后者对于病理学很有帮助（可能对手术计划有益）。可良 好的评估脊椎前移引起的神经损害（可能较脊髓造影/CT好）和小关节旁囊肿。 62 229高达33%的50-70岁的无症状的病人显示有无症状的异常。 正常腰骶脊椎测量 表11-18 侧位平片正常轴位直径 236（由椎板线至后方的椎体） 22-25mm 平均（正常） 15mm 正常低限 严重腰椎管狭窄 <11mm 表11-19 CT上的正常测量 轴位直径 ?11.5mm 椎弓根间距离（IPD） ?16mm 2椎管横截面 ?1.45cm 黄韧带厚度 ?4-5mm 侧隐窝高度（见下） ?3mm 腰椎正常直径间表11-18（平片）和表11-19（CT）。 总的来说，X线轴位平片腰椎椎弓根间距离（IPD）<25mm，提示椎管狭窄。下胸椎和腰椎平均IPD见表11-20。腰椎粗略的近似值见公式11-1。 公式11-1 IPD（mm）=（腰椎节段+12）×1.5 239表11-20 腰骶片正常椎弓根间距离（IPD） 节段 IPD（mm）* T10 16-12 T11 17-24 T12 19-27 L1 21-29 L2 21-30 L3 21-31 L4 21-33 L5 23-37 * 成年人90%的耐受范围（靶点距底片距离=40英寸（102厘米）） 放射照像评估补充 63 “骑车试验”：神经性跛行的病人与间断（血管性）跛行的病人相比，不能 忍受较长时间的骑车运动，因为骑车时弯曲腰部。 踝和臂的血压比（A:B）>1.0为正常；0.26见于休息疼痛的病人；<0.05提示将要坏疽。 血管实验室检查（如多普勒）可以辅助证明供血不足。 肌电图（EMG）及其神经传导速度（NCV）可以显示双侧多个神经根异常。 在一个对27个未手术病人的研究中，19人无变化，4人改善，4人加重（平 240均随访：49个月；范围：10-103个月）。非甾体类抗炎药和物理治疗是主要 的非手术治疗。 当经药物治疗，但症状加重时，采用手术减压。手术的目的是缓解疼痛， 阻止症状进展，可能使已经存在的一些神经缺陷恢复。多数作者在症状持续>3个月前不考虑手术，多数病人手术前症状持续>1年。 对神经孔中的神经进行减压时，从下部切除上关节面通常是需要的（见侧 隐窝综合症，321页）。当相邻节段的狭窄有很大的可能在以后变为有症状时， 179治疗是有正当理由的。 241可以在不减压的情况下出现，但更常见于手术以后。然而，椎板切除减 压后腰椎不稳定罕见（所有因椎管狭窄而行椎板切除术的病人中，只有?1%会出现进展性的半脱位）。极少需要用融合来防止半脱位的进展和退行性椎管狭窄 242。 如果手术中50-66%的小关节面被保留，并且椎间隙不受干扰（保持前和中 柱的完整性），则认为会维持稳定（不需要器械）。年轻或更加活跃的病人半脱位 的危险高。 一种方法是手术前行屈曲/伸展时X线检查，减压后对病人随访。对那些手 64 术后出现症状性滑脱的病人进行融合，可能要联合使用脊柱器械。 器械操作和/或融合 226对于不稳定和融合存在争议。一个研究显示使用融合时成功率高，另一 243个显示没有明显差异。再者，腰椎融合失败率高，一些人认为不应该预防性 使用融合。融合甚至会促进邻近节端的狭窄。一些外科医生建议在脊椎前移狭窄 179的节端进行融合。合并退行性脊椎前移、椎管狭窄和神经根病的病人可能是 1融合的理想人选。 结果 / 233住院期间死亡率是0.32%，其他危险包括：非故意的硬膜切开（见302 233242,244页）（0.32%至?13%），深部感染（5.9%），浅部感染（2.3%），以及深静脉血栓（2.8%）（也见腰椎板切除术的危险，300页）。 没有随机研究将手术与“保守”治疗相比较。疼痛与姿势有关的病人结果 （96%结果好）较疼痛与姿势无关的病人（50%结果好）好，腿痛的缓解较腰背 2451痛的缓解更成功。手术最可能减轻下肢痛，以及改善行走耐受。 手术失败可以分成两组： 1．病人有最初改善，但出现复发症状。虽然手术后短期的改善是常见的，但 246许多病人随着时间的过去而出现进行性的恶化。一个研究发现5年随 179访后，27%的症状复发（30%由于手术节段的再狭窄，30%由于新节段 的狭窄；这些病人中75%再手术有效）。其他病因包括：出现椎间盘突出， 出现晚期不稳定，合并其他疾病 2．病人手术后无任何疼痛缓解（早期治疗失败）。在一个对45个病人的研究 247中： A． 最常见的发现是缺乏确实的临床和影像学的手术指征（例如非根性下 腰痛合并不重的狭窄） B． 手术技术因素对结果影响不大，最常见的发现是没有对侧隐窝进行减 65 压（这需要审慎的内侧关节面切除或上关节面的下方切除） C． 其他诊断（如蛛网膜炎），漏诊（脊髓AVM等） 233：文献复习发现手术后平均64%（范围：26-100%）长期随访效果好或优秀。病人满意度调查提示手术后37%显著改善，29%有一定改善（合计：66%）。一个前瞻性的研究发现6周和6个月时的成功率为78-88%，1年和5年 249时降至?70%。有外侧隐窝综合症（见下）的病人成功率稍低。 外侧隐窝综合症 250腰椎管狭窄的变形。外侧隐窝是椎弓根旁的沟槽，神经根在神经孔的近 端位于此（见图11-1）。它的前方是椎体，侧方是椎弓根，后方是下一个椎体的 上关节面。这个上关节面的肥厚压迫神经根。L4-5是最常受累的小关节。 表现 病人主要在走路或站立时出现单侧或双侧腿痛，通常下蹲，坐下腰部屈曲 或以胎儿位躺下时，疼痛缓解。也可有疼痛烧灼的感觉异常。堵鼻鼓气法通常不 会加重疼痛。病程一般在多个月至数年逐渐进展。 比较起来，腰椎间盘突出通常坐位时疼痛加重，发病突然，直腿抬高疼痛， 并且堵鼻鼓气法症状加重。 神经系统检查可以正常（包括直腿抬高试验）。跟腱反射可能消失。 图11-1 L5-S1 CT示意图展示外侧隐窝 S1 S1椎体 外侧隐窝 S1椎弓根 正常 外侧隐窝高度 狭窄 S1横突 轴位椎管直径 S1上关节面 L5 L5下关节面 L5椎板 L5棘突 66 评估 高清晰度CT显示外侧隐窝的骨性解剖最好（见图11-1和表11-21）。 打算手术时，推荐行MRI或水溶性造影剂脊髓造影。典型的表现是：当神 经根从下方通过增生的小关节时，变扁平。 表11-21 CT上侧隐窝的大小 外侧隐窝的高度 外侧隐窝的狭窄程度 3-4mm 边界性（如果合并其他疾 病，如椎间盘突出，则由 症状） <3mm 提示外侧隐窝综合症 <2mm 诊断性外侧隐窝综合症 可以尝试用腰骶支架保守治疗。 用于无反应的病例。包括椎板切除和部分（典型的为内侧1/3）小关节面切除。需要切除小关节面增生的部分，背侧至受累的神经根，或是从下方切除，或 是切除突出肥厚的关节面直至与椎弓根齐平。 11．4．2 颈椎管狭窄 “颈椎关节强直”偶尔用作颈椎管狭窄的同义词。然而，椎关节强直通常 指的是颈椎更广泛的退行性疾病，包括以下各种疾病的联合表现： 2511．先天性椎管狭窄（“浅颈椎管”） 2．椎间盘退行性改变产生由于“颈部障碍”造成的局部狭窄，通常是以下联 合： A．骨赘性骨刺（神经外科术语的“硬盘”） B．和/或椎间盘物质突出（“软盘”） 3．以下任意的增生肥厚（也参与了椎管狭窄） 67 A． 椎板 B． 硬膜 C． 小关节 D． 韧带，包括 1．黄韧带：颈部伸展可能造成韧带由椎管后方向内突出 2522．后纵韧带：可能包括后纵韧带的骨化（OPLL）（见334页）。 可能是节段性的或弥散性的。通常与硬膜有粘连。 4．半脱位：由于椎间盘和小关节的退行性改变 5．可动性的改变：严重的椎关节强直节段可能融合，一般是稳定的，然而通 常在特定的节端有活动过度 6．由于椎体高度的减少而造成的脊柱缩短?椎板重叠覆盖 2537．正常脊柱前屈曲度的改变（注意：正常弯曲度与脊髓造影的程度不相 符合） A．变直 B．反向弯曲（脊柱后突） C．脊柱前凸增大（脊柱前凸过多）：最少见的变异 虽然多数50岁以上的人在影像学上有显著的颈椎退行性疾病，但只有一小 254部分有神经系统症状。 200这种疾病通常倾向于产生三种临床问题： 1．神经根压迫可能导致根性主诉 2．脊髓压迫可能产生脊髓病。以下列举了一些固定常见的综合症（见下颈椎 病（CSM）） 3．头部、颈部和肩部疼痛和感觉异常，但没有提示神经根病的证据，也没有 异常的体检发现。这是治疗起来最困难的一组，在决定是否要尝试通过手 术治疗缓解症状时，通常需要良好的医患关系。 CSM 68 255年龄超过55岁的病人中，颈椎关节强直是最常见的脊髓病病因。颈椎病 256病人中，几乎所有病人的椎管横切面均有?30%的狭窄（虽然一些严重脊髓压 ，257258迫的病人没有脊髓病）。 病理生理学 发病机制存在争议。包括以下单独或联合的学说： 1．黄韧带肥厚或向内打褶和骨赘对其间的脊髓的直接压迫，特别是在先天性 狭窄或颈椎半脱位存在时 2592．由于压迫血管结构而造成的缺血（动脉性缺血和/或静脉淤滞） 3．当有椎间盘突出和/或骨赘（脊椎）增生时，正常的运动造成反复局部脊髓 260损伤（脊髓或神经根牵拉） A．弯曲伸展时向头部/尾部运动 B．齿状韧带对脊髓的侧方牵拉 C．正常弯曲或伸展时椎管直径的变化 263病理上，在受压节段有中央灰质的退变，病变以上后柱的退行性改变（特 别是在前内侧部），以及病变以下外侧柱的脱髓鞘改变（特别是皮质脊髓束）。脊 髓前束相对少见。可以有前根和后根的萎缩性改变，以及前角细胞的噬神经现象。 临床 颈部疼痛和机械体征在脊髓病并不常见。见表11-22一组病例中颈椎病症状的出现频率。多数病例有轻度功能障碍，预后是好的。<40岁的病人中颈椎病少见。 表11-22 颈椎病症状的出现频率（37例） % 表现 59% 单纯脊髓病 41% 脊髓病+神经根病 反射 87% 反射亢进 54% Babinski 13% 69 Hoffman 感觉障碍 41感觉阶段 % 后柱 39上肢皮区 % 感觉异常 33Romberg阳性 % 21 % 15 % 运动障碍 31% 上肢力弱 21% 轻截瘫 18% 轻偏瘫 10% 四肢瘫 10% Brown-Séquard 肌肉萎缩 13% 肌束震颤 13% 疼痛 41% 上肢根性 13% 下肢根性 8% 颈部 54% 强直状态 49% 括约肌障碍 26% 颈部机械体征 70 变化很大，不能预测。75%的CSM病例，或是阶梯式进展（1/3）或是逐渐 264进展（2/3）。一些病例组中，最常见的类型是最初阶段恶化，其后变为稳定， ，265266典型的持续数年不变。在这些病例，功能障碍的程度可能在颈椎病病程的 早期已经确立。另一人不同意这种“良性”表现，引证认为超过50%的病例保守 254255治疗会继续恶化。自发改善的病例可能罕见。 表现可能是由于脊髓（UMN）和/或神经根（LMN）压迫造成的。可能有手 268部肌肉的力弱和废用。慢馒的，会出现拳头张合的强直。精细运动（写字，扣扣子等）笨拙常见。 感觉障碍可能小，出现时通常不是根型分布。手部可有手套状分布感觉缺 269失。感觉节段可能出现在脊髓压迫节段数个之下。 下肢通常有振动觉丧失（高达82%），偶有针刺觉减退（9%）（几乎全部限于踝部以下）。压迫脊髓小脑束可能造成跑步困难。37例中只有2例出现Lhermitte 270征。一些病人可能出现后柱功能障碍（关节姿势感觉和两点辨别觉损害）。 72-87%，狭窄节段以下不定距离有反射亢进。可能出现Clonus或Babinski征。 下颌反射亢进提示桥脑中部上运动神经元病灶，可区分枕大孔以上病变引 起的长束表现和下部病变（如颈髓病）：没有时无意义（一种正常变异）。 膀胱括约肌症状常见（通常为急迫性），肛门括约肌障碍少见。 综合征 268有人将体征归纳为5种临床综合征： 1．横向病灶综合征：影响到皮质脊髓束和脊髓丘脑束以及后柱，前角节段性 受累。最常见的综合征，可能是疾病过程的“最后阶段” 2．运动系统综合征：主要是皮质脊髓束以及前角受累，有轻的和没有感觉缺 71 失。产生上肢的下运动神经元受累表现和下肢上运动神经元受累表现（脊 髓病），与ALS（见下）相似。最狭窄处以下可能出现反射亢进（包括上 肢，偶尔开始于狭窄以下数个节段） 3．脊髓中央综合征：上肢的感觉和运动受累重于下肢。这个综合征的特点是 271脊髓中央分水岭处的功能障碍，造成了显著的手部症状（造成“麻木- 272笨拙”手）。这组病人中Lhermitte征更常见 4．Brown-Sèquard综合征:通常为不对称的椎管狭窄，狭窄严重的一侧造成同 侧皮质脊髓束（上运动神经元力弱）和后柱功能障碍，对侧痛温觉丧失 5．臂痛脊髓综合症：上肢根性疼痛，以及下运动神经元性力弱，一些有长束 受累（运动和/或感觉） 鉴别诊断 见864页脊髓病的其他可能原因。一些病因（如脊髓肿瘤，OPLL）可能从影像学上看到。无症状的脊椎病常见，将脊髓病的病因归于脊椎病的病人中，大 约有12%在以后发现是由于其他病因造成的，包括： 1．ALS：见下 2．多发硬化（MS）：脊髓脱髓鞘与CSM类似。MS病程中缓解和恶化常见， 病人更年轻 3．椎间盘突出（软性间盘）：病人较CSM年轻。病程更快 4．亚急性多系统疾病：维生素B异常，以及大型红细胞性贫血（见86612 页） ALS 也就是（前角）运动神经元病（也见73页，肌萎缩侧索硬化）。可能与运 动系统综合征（见下）类似。ALS“三联征”：手和前臂萎缩力弱（早期），轻度 下肢强直状态，弥散性反射亢进。注意：明显无感觉改变。通常有对括约肌的控 273制。构音障碍和下颌反射亢进可能是发现这种脱髓鞘疾病的最早线索。舌的下运动神经元表现（可见的肌束震颤，或EMG上的阳性锐波）或下肢表现（如 肌束震颤和萎缩）更倾向于诊断ALS，而非CSM（但如果偶然有腰根性病，可 72 以有下肢的下运动神经元受累表现）。 X 颈部的X线平片表现为骨赘性骨刺，可能对线不好。见568页椎管直径的 274正常范围和测量技术。CSM病人平均最小轴位椎管直径11.8mm，如果数值? 27527610mm可能有脊髓病。轴位直径<14mm的病人危险增加，直径>16mm的病 ，255277278人罕有患CSM的，即使是有明显的骨刺。Pavlov率（也就是Torg率（锥体中间水平的椎管轴位直径比同水平的锥体））<0.8时易患短暂神经失用，，但已经被证明对CSM的预测价值不大。 MRI MRI提供了椎管的信息，同时也显示了髓内的异常（脱髓鞘、脊髓空洞、 脊髓萎缩、水肿等）。手术前T2WI上的髓内信号强度增加是否意味着更重的CSM或预后不好，尚存在争议。轴位像上，“香蕉形”的脊髓与CSM的出现有很大 276关联。MRI也排除了其他可能的诊断（Chiari畸形、脊髓肿瘤等）。对骨结构 和钙化的韧带显示不好。MRI的这种缺点以及对骨赘和椎间盘突出鉴别不好， 可通过加用颈椎平片或薄层CT骨窗来克服。矢状位的T2WI倾向于夸大脊髓受骨赘压迫的程度。 CT/ 平扫CT可能显示椎管狭窄，但不能提供椎间盘、韧带、脊髓和神经根的足 够信息。使用水溶性造影剂后应用高清晰度的CT扫描，提供了矢状位和轴状位 280的信息，描绘骨骼细节较MRI好。与MRI不同，不能提供脊髓改变的信息。 非手术治疗 主要包括颈部支架，来减少运动，以减少外伤对脊髓的累积效应。支架必 须无限期地佩带，并且没有好的对照研究证明其有效性。只有约36%结果满意（较手术治疗少）。 手术治疗 73 指征 病人已经出现脊髓病，并且已经出现了不定期的时间，没有提示疾病进展， 这种病人不能从手术受益。手术主要针对以下有放射影像学证据显示有颈椎脊柱 退变的病人： 1．病人有进展性脊髓病，手术可能是神经系统受累趋于稳定（虽然对这点存 在争议，见以下结果） 2．疼痛严重的病人，也就是“臂痛脊髓综合症”，手术减压后通常有疼痛缓 解 3．病人处于病程的早期（症状出现<1年，见下，结果）较疾病已经进展和 长期存在的病人好。然而即使是脊髓病边缘阶段和脊髓萎缩的病人有时也 有效果 方法选择 对于前入路（前部颈椎间盘切除术）和后入路（颈椎板切除减压）的争论 200可以追溯到二者均被广泛应用的时候。总的意见是使用前入路（使用经前椎间盘切除术或椎骨切除术）来治疗前部疾病（如骨赘性骨棘，突出的椎间盘等） 通常局限于1或2个（或偶尔3个）节段，在以下情况时，使用后入路作为初始 治疗。决定的过程中应该考虑到脊椎的弯曲。 注意：椎板切除术后，如果手术后MRI显示残余脊髓压迫，可能需要进行前入路手术。 ：通常作为首选治疗的情况： 1．先天椎管狭窄：当切除骨赘后仍然不能达到?12mm的轴位直径的情况 （虽然切除骨嵴可能仍然有效） 2．疾病超过?3个节段（虽然达到3个节段时偶尔使用前入路）。有时通过 电反应诊断试验，可以明确1或2个节段是最引起症状的节段，然后从前 方治疗它们 3．主要是后方的疾病（如黄韧带包绕） 4．（前方）多节段融合时，老年病人不能象年轻病人那样耐受halo支架 如果病人有颈椎狭窄并且有1个或可能有2个骨赘性骨刺较其他的更为突出，一个治疗的选择是从前方治疗骨刺，给病人一个足够的形成坚固融合的时间 74 （6-8周），然后行椎板减压。如果在椎板减压后行前入路手术，除非也应用器械 （如金属板）或支架（如halo背心），否则就有不形成融合造成鹅颈的机会。 后入路的缺点： 1．后入路减压后，骨赘依然进展 2．并发半脱位或进行性脊柱呈角后突（“鹅颈”畸形）的危险。椎板切除后 多节段不稳定，用后融合来治疗（可能使用金属板），单节段不稳定可以 小心的用前入路来治疗（在融合变得坚固之前，可能需要器械和/或halo 来防止脊柱后突 ） 3．更加疼痛，又是恢复时间长 4．有已经存在的鹅颈畸形时禁止使用。当正常脊柱前凸发生反转（也就是出 现后突曲线）时脊髓不倾向于从前方压迫物上移开，或当半脱位?3.5mm О或矢状面扭转>20时不推荐使用，并且警惕过度脊柱前凸（见下） ：另一个争论是是否应用前颈椎板。与和使用金属板相关的并发症相比， 255发生假关节形成或移植物突出或需要重新手术的塌陷的机率较低。 ，281282前减压后，报道有2-5%的病人脊髓病加重（术中SSEP监测可能减少这种几率），并且可能出现C5神经根病（见下）。 ：对颈椎椎板切除减压来说，一般的操作是切除超过狭窄上下各1-2个节 ，283284段的椎板。C3-7椎板切除术通常被认为是“标准”的椎板切除术。“扩大 椎板切除术”包括C2，有时包括C1。 253：对颈椎曲线强直的病人推荐使用扩大椎板切除术。对于过度脊柱前凸的病人，扩大椎板切除后脊髓后移位可能增加神经根和血管的张 力（可能并法神经系统恶化），推荐对脊髓压迫的部位进行局限的椎板切除。 在神经根病节段进行“锁孔椎间孔切开术”或中度椎间孔切开术加关节面 的下切除术。 ：主要选择是：俯卧位、侧斜位或坐位。俯卧位的缺点是不能将头抬 高到心脏水平以上，造成静脉充血及术中显著出血。坐位有一定的固有危险（见 282601页，坐位），包括脊髓的灌注。侧斜位由于不对称的姿势，造成一定的解 剖结构紊乱。 手术后脊柱畸形的危险是25-42%。一些病例组的神经系统恶化为2%，一 75 些更高。可能出现C5神经根病（见下）。 为了避免显著的颈椎不稳定： 1．解剖分离时，不要将软组织移位叠压在小关节面上（保持它们的血供） 2542．椎板切除侧方最远到达椎管的范围，小心保留小关节（必要时使用锁 孔椎板切除术） 3．在任何节段避免一个小关节面的完全切除 即使是排除了以后证明为脱髓鞘病的病例，CSM的手术效果通常也不令人 满意。一旦CSM临床上明显时，几乎不能完全缓解。手术预后随着就诊时受累 263的严重程度加重和症状持续的时间延长而不好（发病1年内手术，48%显示 254临床治愈或改善，1年后只有16%）。有其他CNS退行性疾病（ALS，MS等）时，手术成功率低。 手术可能使脊髓病的进展停止。这种情况并不总是发生，一些早期病例总 ，266285结显示了椎板切除术后56%改善，25%无变化，19%加重，而保守治疗结 果相似。就象前边讨论的那样（见病程和症状，323页），一些CSM病人早期出现多数障碍，然后变得稳定。 C5（三角肌的运动受累大于二头肌，没有感觉受累）可能在3% 281的扩大前或后入路减压后出现，可能与减压后脊髓向后移位牵拉神经根或放 置骨移植物有关。 一些病例总结显示好的结果，?64-75%的病人手术后有CSM的改善。然而另外一些作者仍然缺乏热情。对32个前入路手术病人手术后进行问卷调查，66% 267有根性痛减轻，只有33%在感觉或运动主诉上有改善。在一个病例组中，一 286半病人手指精细运动有改善，但另外一半手术后反而恶化。由于脊髓继续受压或缺血造成的脊髓萎缩可能是恢复不好的原因。严重脊髓病卧床不起的病人很 少能恢复有用的功能。 276：许多早期改善的病人会出现后期恶化（达到平台后7-12年），这 287些病例中高达20%找不到放射影像学的解释。 76 11.4.3 并发颈和腰椎间管狭窄 并发的症状性的腰和颈的椎间管狭窄通常首先对颈部进行减压,以后再对腰 部手术(除非是神经性跛行占优势)。也有可能，对选择的病例，一次对两个部位 ，227288手术。 11.5 在一些疾病可以见到这个部位的异常,包括: 1．类风湿性关节炎：见328页 2．外伤性或外伤后：包括齿状突骨折 3．：也就是Marie-StÜmpell病。类风湿关节炎累及脊柱，通常 发病于年轻男性。可能造成整个脊柱的融合，除了枕寰椎和/或寰枢椎， 可以导致这个部位的不稳定 4．先天疾病： A． Chiari畸形 B． Klippel-Fei综合症：见158页 C． Down综合症 D． 寰枢椎脱位（AAD） E． 寰椎枕化：可在405的先天AAD中见到 F． Morquio综合症（粘多糖增多症）：由于齿状突发育不全以及关节松 弛，造成寰枢椎半脱位 5．肿瘤：原发或转移 6．感染 7．颅底或颈椎手术后：如经口齿状突切除术 异常包括： 1．扁平颅底 2．寰枕脱位 3．寰枢椎脱位 77 4．寰椎枕化，或寰椎后弓薄或缺如 治疗 枕髁、寰椎或枢椎的骨折通常不适合外固定。因为枕颈椎脱位通常是致命 的，最佳治疗没有很好地定义。寰椎枕化可以在枕部制造“人工寰椎”并固定在 此处，来治疗。 11.6 中度或重度类风湿关节炎的病人中大于85%的病人有影像学的证据证明 291颈椎受累。上颈椎受累见下。在枢椎以下的颈椎，最常见的病理改变是半脱 位。 表11-23是Ranawat等人对神经性障碍的分级系统，也用于其它类型的脊 髓损伤。 表11-23 Ranawat脊髓障碍分级 分级 描述 ? 没有神经性缺陷 ? 主观力弱+反射亢进+感觉迟钝 ? 客观力弱+长束征 ?A=可走动 ?B=四肢瘫并且不能步行 11.6.1 上颈椎受累 292在RA病例中高达44-88%的人有上颈椎受累。滑膜增生破坏骨质和支撑韧带造成对线不好和不稳定。受累范围从轻度（几毫米无症状的半脱位）到严重 293（如脑干受压）。 RA中两种常见类型的颈椎受累（经常同时存在）： 78 1．向前的：RA在颈椎最常见的临床表现，RA中高达25%的 病人有（见下） 2．BI；齿状突的向上易位，占RA病人的?8%（见330页） RA中不常见类型的颈椎受累： 1．寰枢椎关节的向后半脱位：不是与联合的骨折有关，就一定是关节炎侵蚀 了几乎全部的齿状突 2．枢椎下半脱位（C2下半脱位） ．3294 继发于颅颈交界处的椎动脉供血不足 RA 炎症侵蚀寰枢椎的滑膜关节，造成齿状突的侵蚀性改变以及横韧带嵌入寰 椎处的脱钙和松弛。导致了不稳定，使寰椎相对于枢椎向前半脱位。上颈髓受压 有两个机制：?C1相对于C2的剪切作用，以及 ?肉芽组织在齿状突周围形成 血管翳。 294RA病人中?25%出现寰枢椎半脱位（AAS）。从RA症状出现到诊断AAS 295的平均时间是14年（15个病人）。 AAS的症状和体征见表11-24。 AAS通常缓慢进展。症状出现的平均年龄是57岁。 疼痛位于局部（上颈段和枕下区域，通常是由于压迫C2神经根造成）或涉及到其它部位（乳突、枕部、颞部、额部区域）。 侧位颈段脊柱X线 寰椎-齿状突间隙（ADI） 正常ADI（在颈椎侧位X线片上，齿状突前缘和“C1-结节”之间的距离） ，296297在成人<4mm。ADI增宽提示可能有横韧带功能不全。见寰椎-齿状突间隙，568页。 MRI 79 评估上颈髓或延髓受压原因的最好方法。能显示齿状突、血管翳范围、半 脱位的结果（作检查时，可能需要曲颈来评估这一点）。 治疗 需要知道以下信息： ? 自然病史：多数AAS病人进行性发展，少数或者稳定，或者自发融合。 298在一个病例组中平均随访4.5年，45%的半脱位3.5-5mm的病人进展到5-8mm，10%的病人进展到>8mm ? 一旦出现脊髓病，是不可逆的 ? 脊髓病越重，发生突然死亡的危险越大 ? 一旦半脱位?9mm，发现脊髓病的机率显著增加 ? 联合的颅脑固定进一步减少了对AAS的耐受力 298? RA病人的预期寿命较总的人群年 ? 手术的死亡率和致残率 ? 有症状的AAS病人：几乎均需要手术治疗（多数病例进行C1-2拴结/融合）。治疗见下 A． 如果最大齿状突-C1距离<6mm，一些医生不做手术 ? 无症状的病人：有争议 A． 如果齿状突-C1距离在一定界限之下，对于无症状的病人，一些作者 300认为手术融合没有必要。推荐的界限范围是6-10mm，经常引用的 是8mm B． 这些病人经常佩带颈圈，如在户外，虽然通常认为颈圈大概不能提供 任何显著的支持或保护 C． 注意：一些以前无症状的AAS病人猝死可能是由于AAS，在那时可 能被错误地归因于心率失常等，所以所有的无症状，但有显著的不稳 定的病人（用齿状突-C1距离定义）应该手术治疗 80 行C1-2或枕C1-2融合前，减少半脱位或作上颈髓减压是必要的。 使用兼容MRI的Halo牵拉来评估半脱位病人的可复性，方法如下：开始用 5磅，在一个星期的时间内逐渐增加。多数病例在2-3天内复位。如果7天后不复位，则可能不可复。只有20%的病人不可复位（这些病例多数齿状突超过枕大 孔15mm以上）。 多数需要通过C1-2或枕至C2的后方拴结或融合来取得稳定。枕至C2的拴结或融合联合减压手术使用（C1后方椎板切除术并扩大枕大孔）。见619页寰枕融合（C1-2关节固定术）。 如果半脱位是不可复的，或血管翳造成明显的压迫，则后方拴结或融合不 能提供充分的缓解。在这些病例，可能需要经口齿状突切除术。进行后方固定和 减压首先使一些病人避免了二次手术，并使其他人可以进行前入路手术，而不会 300变得不稳定。然而，仍然有一些外科医生首先进行齿状突切除术。 提醒：病人必须能够开口大于约25mm，以保证能够进行经口齿状突切除术 而不必切开下颌骨。 后方拴结和融合 寰枢椎融合技术（C1-2关节固定术）见619页。RA病人，侵蚀和骨质疏松削弱了C1椎弓，应该特别注意避免使之折断。 由于疾病同时累及其他系统，包括肺、心和内分泌，手术死亡率的范围是 3005-15%。 301C1-2拴结和融合的不融合率曾经被报道高达50%，典型的几率不高（在 300一个病例报告中，18%的病人发展成为纤维性结合）。最常见的不能形成骨性 302融合的部位是骨移植物和C1椎弓之间的面。 病人手术后几乎立刻可以在halo背心的牵引下进行活动（一些在活动之前， 使用一定时间的持续牵引）。由于RA损害了康复功能，所以应该穿戴Halo一直到X线上见到很好的融合（通常8-12周）。Sonntag将halo环从背心上分开，通过颈椎侧位的伸屈位的X线来评估病人。 81 C1侧块的侵蚀性改变?寰椎挤压C2椎体造成C1向腹侧移位，椎管轴位直径减小。与之伴随的是齿状突的向上移位。C1后弓经常通过枕大孔向上突出。所有这些因素导致了桥脑和延髓的受压。齿状突后的类风湿性肉芽组织参与了这 一过程。椎动脉的梗阻也起到了作用。 C1受侵蚀的程度与齿状突陷入的程度有关。 见表11-25。因为严重的多关节伴有疼痛的退化，运动检查通常困难。感觉 表现（所有均为非局部的）：振动觉、姿势觉和轻触觉消失。 表11-25 BI的症状和体征 % 表现 100% 头痛 80% 进行性行走困难 80% 反射亢进+Babinski 71% 肢体感觉异常 31% 神经性膀胱 22% 颅神经障碍 20% 三叉神经麻痹 舌咽 迷走 舌下 各种其他表现 核间性眼肌瘫痪 眩晕 复视 向下眼震 睡眠中呼吸暂停 痉挛性四肢瘫 82 见570页扁平颅底的诊断标准。 ：在许多医院已经不做了。显示骨异常最好。屈伸侧位多断层 摄影用来显示不稳定最佳。 （水溶性），之后CT扫描：描绘骨骼病变也很好。 MRI：显示脑干受侵最好，显示骨骼不好。 也见327页，颅颈交界和上颈段异常。 颈部牵拉 可以尝试使用Gardner-Wells钳。从约7磅开始，逐渐缓慢增加至15磅。一些可能需要数周牵拉，才能复位。 手术 可复位的病例：后方枕颈融合?C1椎板切除减压。 不能复位的病例：需要经口齿状突切除术。可以在后融合前进行（必须在 牵拉状态下等待第二步治疗）。 11．7 Paget 病 病理生理 Paget 病（PD）（也就是畸形性骨炎）是一种破骨细胞紊乱（可能是病毒造 成的），造成骨吸收速率上升，伴有反应性过度成骨，形成新的、不坚固的、编 织样的骨骼。 最初有一个“高反应”期，成骨活性上升，骨内血管生成增加。成骨细胞 生成一个软的、非板层的骨骼。接着出现“低反应”期，血管间质消失，生成硬 303化的，放射影像学上高密度的，易碎的骨骼（“”）。 83 是一个误称，因为恶性变实际上发生在反应性的成骨细胞。大约1%（报告 （）304P2642范围1-14%）变性成为肉瘤（成骨肉瘤，纤维肉瘤，软骨肉瘤），可能有全身转移（如肺）。与颅骨和股骨相比，脊椎骨的恶性变不常见。 305患病率：占欧洲和美国>55岁的人中的?3%。男性稍多。在Paget 病中15-30%的病例有家族史（精确度差，因为病人无症状）。 多发于中轴骨、长骨和颅骨。按降序排列，近似为：骨盆，胸和腰椎，颅 骨，股骨，胫骨，腓骨，锁骨。 306只有?30% Paget 病的部位是有症状的，其他为偶然发现。不坚固骨的 过度生成可能造成疼痛（最常见的症状），易发生骨折和压迫症状（颅神经（见 878页），脊神经根等）。长骨的无痛性弯曲可能是最早的表现。一部分病人由于 PD引起关节功能障碍，造成的疼痛而发病。 PD可能由于以下原因而就诊于神经外医生处： ? 背痛：通常不是椎体受累的直接结果（见下） ? 脊髓和/或神经根症状 ? 脊髓或马尾受压（相对少见） ? 压迫脊神经根 ? 由于相邻区域的反应性血管扩张造成血管盗血 ? 累及颅骨，颅神经出骨孔时受压（最常见的是第8颅神经，造成耳聋和共济 失调）见878页 ? 明确椎骨和颅骨不清楚病灶的诊断 评估 84 1．实验室检查（标记物在单骨受累时可能正常）： A．血清碱性磷酸酶：通常上升（此酶参与骨的合成过程，在单纯溶骨性Paget （）76P1416307病时可能不上升）；平均值380?318IU/L（正常范围：9-44）。骨 305 特异性碱性磷酸酶可能更加敏感，在单骨受累时可能有用 B．钙 ：通常正常（如果上升，应当排除甲状旁腺功能亢进） C．尿羟脯氨酸：几乎只在软骨有。由于骨的更新率加快，尿羟脯氨酸通常 307在PD病人上升，平均280?262mg/24hrs(正常范围18-38) 3072．骨扫描：多数情况下受累区域信号增强，但不所有的病例 3．X线平片 A． 局部骨增大，PD的独特表现（未见于其他溶骨性疾病，如前列腺癌骨转 移）；皮质增厚；硬化性改变；溶骨区（在颅骨?界限清楚的骨质疏松； 在长骨?“V”型病灶） B． 脊柱Paget 病通常累及邻近的数个节段。椎弓根和椎板增厚，椎体通常 变致密，并且压缩，宽度增加。插入的椎间盘由于骨骼发生移位 4．CT；小关节肥厚性改变，并有粗大骨小梁形成 11.7.1 脊柱Paget病（畸形性骨炎） 表现 76(P1413)绝大多数Paget病灶是无症状的病灶，由于其他原因或作为针对碱性 磷酸酶升高检查的一部分，行放射影像学或骨扫描检查，发现病灶。虽然Paget病人最常见的主诉是背痛，但只有?12%的病人是单独由Paget病造成的，剩余的是继发于其他原因，一些原因在以下进行了描述。 可能见到的症状 1．以下造成的症状是缓慢进展的（通常出现超过12个月；很少<6个月） A．神经压迫 1．压迫原因 a．由于松质骨扩张 85 b．由于类骨样组织 308c．Paget病灶扩张到黄韧带和硬膜外脂肪 2．压迫部位 a．脊髓（见下） b．神经孔处的神经根 307B．小关节的骨关节炎（Paget病可能促成骨关节炎） 2．以下造成的症状倾向于更快地出现 A． 受累骨的恶性转变（肉瘤） B． 病理性骨折（通常逐步的） C． 神经血管（损害脊髓或神经的血液供应），原因是： 1．压迫血管（动脉或静脉） 2．Paget病性的血管盗血 脊髓病或马尾综合症可能是由于脊髓压迫或由于血管性原因（阻塞，或由 （）76p1415于邻近血管的反应性扩张引起的“盗血”）造成的。1981年只有约100 （309310p(2307)例的报道。特征性的表现是，3-5个相邻的锥体受累，而单个受累通 311常是无症状的。文献的病例报道中，进展性的四肢瘫或下肢截瘫是最常见的 312表现。感觉改变通常是最早的表现，逐渐进展至力弱和括约肌紊乱。只有5.5%的病人神经系统未受累，疼痛是唯一的症状。 Paget病的内科治疗 没有Paget病的治愈方法。内科治疗适用于诊断明确但疾病非快速进展的病 人，不适于外科手术的病人，以及手术前不能耐受过度出血的病人。50%的病例 313通过内科治疗，一些神经功能缺损可能发生逆转，但在改善出现前通常需要 长时间治疗（?6-8月），并且由于有复发的倾向，可能需要继续不定期的治疗。 使用的药物包括。 86 313胃肠外使用降钙素（Calcimar?）：直接减少破骨活性，继而过高的成骨 活性消失。即使使有降钙素也有可能复发。负作用包括恶心、面红、以及对降钙 素产生抗体（这些病人可能通过使用更昂贵的合成人制剂（Calcimar?）而收益， 314开始使用时每日0.5mg皮下注射）。 给与每日50-100IU（药物研究委员会）皮下注射一个月，再以后的几个月 305内每周皮下注射3次。如果手术前使用来此药来减少骨骼血管生成，理想的 治疗是大约6个月。手术后可在不定期的时间内，使用小剂量?50IU每周3次，作为一种单独的治疗（多于一半的病人在3-6个月内，碱性磷酸酶和尿羟脯氨酸 会下降30-50%，但很少能达到正常）。 这些药物是焦磷酸盐的类似物，与羟磷灰石结晶结合，抑制再吸收。它们 同时能改变成骨细胞的代谢，抑制其活性，减少它们的数量。它们在骨骼内持续 存在，直至被吸收。所有的口服吸收很少（特别是在食物中）。治疗期间，骨骼 形成呈板状， 而不是针织状。 （羟乙二磷酸钠?）（也就是EHDP）：减少正常的骨骼矿化（特 别是剂量?20mg/kg/d时），产生矿化缺陷（骨质软化症），可能增加骨折的危 315险，但在用药过程中有恢复的倾向。对于肾衰、骨质软化症或下肢有严重溶 骨性病灶的病人禁忌使用。5-10mg/kg，每日口服（平均剂量400mg /d，或虚弱的老年病人200-300 mg /d）6个月，如果生化指标提示复发，可在停药3-6个月后重复用药。 Skelid?）与依替磷酸钠不同，推荐剂量不影响骨骼矿化。副作 用：腹痛、腹泻、 恶心/呕吐。400 mg口服每日一次，使用6-8盎司(重量单位;一盎司为28.35克)的白水送服，在饭前或饭后2小时服用，服药3个月。可利用：200mg片剂。 （Aredia?）效力远强于依替磷酸钠。可能造成短暂的急性流感 样综合征。口服剂量受到胃肠道耐受力的限制，可能需要静脉注射剂型。剂量小 于180mg/疗程时，不会出现矿化副反应。用法：90mg/天，静脉注射3天，或者每周或每月输液。 （Fosamax?）：不产生矿化性副反应。 87 （Ostac?，Bonefos?）：用法：400-1600 mg口服，3-6个月。 300mg/天静脉注射5天。 316（Actonel?：推荐剂量不影响骨骼钙化。用法：每日口服30mg，6-8盎司水冲下。药和水至少在每日第一顿饭前30分钟口服。 正在发展中：ibandronate，neridronate，以及其他。 以前的mithramicin(普卡霉素)。一种细胞毒性抗生素，抑制RNA的合成，毒性作用优先针对破骨细胞。由于剂量依赖的肾和肝的损伤以及可能的血小板减 少，所以只作为一种后备用药。任何一个国家均不赞成用它治疗Paget病。 用法：15-25微克/公斤，静脉注射时间超过8-10小时，隔日一次，静脉注 射10次。 外科手术治疗 总的来说，保守治疗Paget病引起的骨折，有很高的延迟愈合率。 Paget 1．快速进展：提示可能恶性变或脊柱不稳定 2．脊柱不稳定：严重的脊柱后突或病理性骨折的骨折碎片损害椎管。虽然 通常损害是逐渐出现的，但也有可能突然出现压迫 3．不确定的诊断：特别是为了排除转移性疾病（成骨性病灶） 4．药物治疗无改善 手术需考虑的因素： 1．通常出血多：如果显著的出血可能造成异常情况，应该手术前应用双磷 酸酯或降钙素治疗适宜长度的时间 2．术后可能需要药物治疗以防止复发 3．成骨肉瘤 88 A．与非Paget病起源的原发性骨肉瘤相比，应用手术和化疗治疗，治 愈的可能性更小 B．涉及头皮的活检需要同时切除头皮和肿瘤 312手术结果： 65个行椎板切除减压的病人，55人（85%）有明确的不同程度的改善。只 有微小改善的病人通常有恶性改变。1个病人手术后恶化，7例病人（10%）手术死亡。恶性变病人入院后存活的时间＜5.5个月。 118 OPLL 当后纵韧带肥厚或骨化时，可能造成脊髓病（由于直接压迫脊髓或缺血） 和/或神经根病（由于压迫神经根或牵拉）。 OPLL病人年龄32-81岁（平均53岁），男性稍多。随年龄增长，发病人数 ，317318增加。症状持续时间平均13个月。日本人口发病率高（2-3.5%）。 病理生理 OPLL的病例基础不明，但发生强直性脊柱炎骨增生的几率增加，提示有遗 传学基础。 OPLL开始于后纵韧带的高度血管纤维化，接着出现局部区域的钙化，骨膜 319软骨细胞的增生，最后出现骨化。疾病经常扩展至硬膜。最终出现活性骨髓 生成。不同病人病程进展速度不同，平均每年轴位方向生长0.67mm，纵向生长 3204.1mm。 涉及侧后灰质的脊髓改变多于白质，提示神经受累的缺血性基础。 分布 平均累及2.7-4个节段。累及的概率： 1．颈：占OPLL病例的70-75%。典型病人开始于C3-4，向远端扩展，通 常累及C4-5和C5-6，但是经常跳过C6-7 89 2．胸：15-20%（通常位于上部，?T4-6） 3．腰；10-15%（通常也位于上部，?L1-3） 病理分型 1．节段性：局限于椎体后空间，不会越过椎间盘 2．连续性：由椎体扩展至锥体，跨越椎间盘 3．混合性：不相连的区域，结合了以上的特点 4．其他不同形式：包括一种少见的OPLL类型，邻近终板，局限于椎间盘 （包括局部后纵韧带的肥厚，有斑点状钙化） 评估 X线平片 通常不能够证明后纵韧带骨化。 MRI OPLL显示为低强度信号区域，在厚度达到大约5mm前很难被看到评估。在T1WI像上，它与腹部的低信号蛛网膜下腔区域相混合；在T2WI上脑脊液变亮，OPLL保持了低信号。矢状面图像可提供受累范围的总体印象，并且T2WI 可以显示脊髓内部的异常，这可能与预后不好有关。 X/CT 脊髓X线摄影结合造影后CT（特别是结合3D重建）可能是显示和准确诊断OPLL的最佳手段。 治疗 321基于以下临床分级： ? ?级：有放射影像学证据，但没有临床症状和体征。多数患有OPLL的病 318人是无症状的。除非严重，否则保守治疗 ? ?级：病人有脊髓病或神经根病。有小的或稳定的预期的缺陷。明显的缺 陷或疾病进展的证据支持手术干预 ? ?A级：中到重度的脊髓病。通常需要手术干预 90 ? ?B级：重度到完全的四肢瘫。不完全四肢瘫并且表现为慢性进展加重时， 考虑手术治疗。快速恶化或完全四肢瘫，老年人或一般情况不好与预后不 好有关 一些人建议进行躯体感觉诱发电位监测。 单一节段的前入路椎间盘切除加融合术或1-2节段的椎体切除术，手术后用 硬的颈围制动最少3个月，椎体切除大于2各节段，用halo背心牵引制动。 椎体切除加支柱植入后假关节形成的机率为5-10%，几率随融合节段的增加而增加。 320在一组病例中，10%的病人在前入路手术后有神经系统功能的短暂恶化，可能是由于撑开牵引。 前入路手术后硬膜撕裂脑脊液漏出的危险，决定于骨骼由硬膜上切除的程 度，机率约为16-25%。 前入路的其他危险（如食管损伤，见312页前入路椎间盘切除融合术的并 发症）也存在。 119 OALL 颈椎前纵韧带骨化和/或颈前骨赘增生可能在放射影像学检查上有很严重 322的表现，但临床症状轻微。与Forestier病不同。可能出现吞咽困难。 1110 也就是其他书中的“DISH”，骨化韧带性脊椎炎或骨肥厚性强直性脊柱炎。 疾病的特点是在没有退行性改变、外伤或感染后改变的情况时，出现平滑的骨赘 形成。高加索人及男性更常受累，经常见于60-70岁中间的病人。 97%的病例发生与胸椎，90%的病例同时见于腰椎，颈椎见于78%的病人，70%的病人同时累及3个节段。骶髂关节不受累。 通常不产生临床症状。病人可能有晨起僵硬以及活动受限。可以由于在骨 91 323324赘和坚硬的喉结构之间压迫食道出现吞咽困难（Forestier病的部分）。 在吞咽困难的病例，评估应该包括吞钡来帮助确定梗阻的部位，以及食管 镜检查，来除外食管内的疾病。X线平片和CT扫描帮助显示病理。改变饮食治 疗效果不满意的病人应该考虑手术治疗。推荐使用颈前入路，术中使用高速钻， 小心保护软组织结构（食管、颈动脉鞘），不需要固定脊柱，也不需要椎间盘切 除。 1111 AVM （）325P1850-3脊柱AVM（S-AVM）占原发脊柱内占位的4%。80%发生与20-60岁。主要分类： ? ?型：硬膜AVM。有一支硬膜动脉供血，通过椎间孔的动静脉短路引流 326329进入脊柱静脉。成人最常见的S-AVM类型。通常在中年病人产生 进展性的脊髓病或马尾综合症的症状 ? 硬膜下AVM ? 硬膜下髓外AVM ? 髓内：真正的脊髓AVM。脊髓动脉供血，至少有部分动静脉短路存 326在于脊髓内或软膜。预后不如硬膜AVM ? ?型：硬膜下髓周（也叫动静脉瘘）。与?型相比，典型的病例发生 330于更年轻的病人，可能发生灾难性的蛛网膜下腔出血。进一步分成 3种亚型，见表11-26。 表11-26 Merland之?型（髓周）动静脉瘘亚型分类 亚型 动脉供应 动静脉瘘 静脉引流 ? 单一（细的脊髓前动脉） 单一，小 缓慢上升至髓周 静脉系统 ? 多重（扩张的脊髓前动脉和多重，中等 脊髓后动脉） ? 单一，大 快速的异构静脉 引流 92 表现 85%表现为进展性神经功能缺损（持续数月至数年的背痛和与之相关的进展 性的感觉缺失以及下肢力弱）。表现为脊髓“肿瘤”的病例中，＜5%为S-AVM。 ，33133210-20%的S-AVM病人表现为突发脊髓病，通常＜30岁，继发于出血（造成SAH，脊髓出血，硬膜外血肿，区域性梗塞）。Coup de poignard of Michon= 发作性SAH伴突发严重背痛（S-AVM的临床证据）。 Foix-Alajouanine综合症：没有出血证据的S-AVM病人出现急性或亚急性 神经功能恶化。表现为痉挛性?迟缓性截瘫，感觉平面上升，丧失括约肌的控制 333能力。最初认为是由于AVM自发血栓形成，造成亚急性坏死性脊髓病，而脊髓病是可逆的。但是，更新的证据提示脊髓病可能是由于静脉高压继发缺血造成 334的，治疗可能改善。 临床 2-3%的病例脊柱听诊可闻杂音。3-25%的病例有背部皮肤血管瘤；堵鼻鼓气 332法可以使血管瘤变得更红。 评估 选择性脊髓血管造影困难，并且有显著的并发症发生率，但对于制定治疗 335计划是必需的。MRI较血管造影感知脊髓AVM，敏感性和安全性更高。典型的脊髓造影显示为匍行性的硬膜下充盈缺损，并且应该做俯卧和仰卧的照相（避 免遗漏背侧的AVM）。 治疗 硬膜AVM通常需要手术治疗。硬膜下AVM可能会接纳神经放射治疗，包 336括栓塞。?型髓周动静脉瘘的推荐治疗见表11-27。 亚型 诊断 栓塞 手术 ?型 困难；？MRI的可信度；脊髓体层困难 终丝手术容易；脊 X线摄影；脊髓血管体层摄影 髓圆锥手术困难 ?型 容易；MRI或脊髓X线造影 不完全闭塞 后外侧动静脉瘘 ?型 有效 困难，危险 93 1112 脊膜囊肿（SMC）:硬膜囊、神经根鞘或蛛网膜憩室。可能有家族发病倾向。 文献中的术语混乱。表11-28为一种分类系统。也就是以前所称的Tarlov神经束膜囊肿，脊髓蛛网膜囊肿，以及硬膜外憩室、袋或囊。这里只考虑先天性 病变。 表 11-28 脊膜囊肿的类型 类型 描述 ?型 硬膜外脊膜囊肿，没有脊神经根纤维 ?A “硬膜外脊膜/蛛网膜囊肿” ?B （隐性）脊膜膨出 ?型 硬膜外脊膜囊肿，有脊神经根纤维（“Tarlov神经上皮囊肿”，“脊 神经根膨出”） ?型 硬膜下脊膜囊肿（“硬膜下蛛网膜囊肿”） ? 位于骶骨上的?型SMC通常在临近背侧神经根的进入处有蒂 ? ?型脊膜囊肿：过去称为Tarlov囊肿，与神经根膨出不同，因为过去的 过去的定义与蛛网膜下腔相通，新的定义与蛛网膜下腔不相通。然而鞘 内对比CT（ICCT）显示两者皆相通。通常多发，位于背侧神经根的某 处，但骶部最多见，症状最明显 ? ?型脊膜囊肿：也可以是多发和有症状的。后方蛛网膜下腔更常见。属 于蛛网膜小梁增生 表现 可以无症状（偶然发现）。可能由于压迫邻近的神经根造成神经根病（出现 94 的症状可以与所发出处的神经根有关或无关）。症状组和与脊膜囊肿的大小，是 否邻近脊髓和神经神经根有关。 ? ?型脊膜囊肿：位于胸部和颈部时可以表现为急性脊髓病（强直状态以 及感觉平面））；腰部?腰背痛以及神经根病；骶部?括约肌紊乱 ? ?型脊膜囊肿：通常无症状，但骶部的病灶可以?坐骨神经和/或括约肌 紊乱 ? ?型脊膜囊肿：也可以为多发并且无症状；多位于后部的蛛网膜下腔 评估 用MRI识别肿块，然后使用水溶性的鞘内注射CT来辨别囊肿是否与蛛网膜下腔相通。 ? ?型脊膜囊肿：所有18例病例均有骨侵蚀（显示为椎管增宽，椎弓根侵 蚀，椎间孔扩大，椎体边缘不齐） ? ?型脊膜囊肿：也可以造成骨侵蚀；脊髓造影显示为硬膜下缺损，如果 与蛛网膜下腔相通，造成造影剂与邻近的蛛网膜下腔相混而不能在 ICCT上显示囊肿 治疗 ? ?型脊膜囊肿：关闭囊肿和蛛网膜下腔之间的流入孔。骶部以上，通常 能够从硬膜上分离；有时因为纤维粘联而不能做到 ? ?型脊膜囊肿：没有蒂，所以或者部分切除缝合囊壁，或者切除囊以及 受累的神经根。不建议单纯吸除 ? ?型脊膜囊肿：袋状囊肿，除非是纤维粘连紧密不能做到，否则完全切 除。不完全切除倾向于复发 1113 也就是脊髓瘘管（syrinx）。脊髓囊腔形成。上部扩展至脑干称为延髓空洞 症。脊髓空洞症可以分为特殊的亚型（基于病因学、内膜的细胞类型、是否与中 95 央管相同）；术语包括脊髓积水空洞症。 可能与先天或肿瘤疾病有关，或发生于严重脊柱外伤后（有或无临床脊髓 损伤）。 两种主要类型： ? 交通性脊髓空洞症：主要是中央管扩张。几乎全部与枕大孔有关，如? 型Chiari畸形（最常见的类型）或颅底蛛网膜炎（感染后或特发的）。 单纯中央管扩张，内层为室管膜细胞称为脊髓积水，扩展至脊髓实质时 成为真正的脊髓空洞症。 ? 非交通性的脊髓空洞症：囊腔发生于脊髓实质内，不与中央管或蛛网膜 下腔交通。可能的病因是外伤、肿瘤（多数是胶质瘤）、蛛网膜炎。真 正的脊髓空洞包含和脑脊液相同的成分，但肿瘤的囊液通常蛋白成分高 11.13.1 交通性脊髓空洞症 病理生理 病因可能是第四脑室流出孔（部分或完全）阻塞（Luschka 和Magendie孔）。 先天疾病如Chiari畸形（1型或2型）、小脑异位、颅底压迫（伴枕大孔狭窄）、 Dandy-Walker综合症，以及获得性疾病如蛛网膜炎粘连发生脊髓空洞症的机率 高。 囊肿形成的主要理论 ? Gardner的液体动力学（“水锤”）理论：心脏的收缩搏动通过颅内腔传 递到中央管。尤其是应用MRI被证明有误 ? William理论：使脑脊液压力上升的方法（鼓气憋气，咳嗽等）造成水 从脊髓组织的“分离”。在非交通性脊髓空洞症中可能更常见 表现变化很大；多数在多年内缓慢进展。 （髓内脊髓病理为非特异性） 96 ? 感觉缺失（与脊髓中央综合征类似）为悬浮状（披肩样）分离性感觉缺 失（痛温觉消失，触觉和关节位置觉保留?由于不被察觉的损伤造成无 痛溃疡） ? 颈枕痛 ? ? 下运动神经元性手和臂无力 ? 无痛性神经源性关节病（Charcot关节）：见于少于5%的病人 评估 在CT/MRI应用前，诊断依靠脊髓造影或尸体解剖。 MRI：在矢状位和轴位平面上详细显示了解剖结构。是应选择检查。 CT：无论是在CT平扫上，还是在脊髓造影/CT上（使用水溶性造影剂），均在髓内呈低信号区。 脊髓造影：很少单独使用（通常与CT联合应用）。单独使用时：经常呈现 正常（假阴性），一些?在脊髓空洞的区域呈现完全堵塞；碘造影剂检查可能显 339示脊髓梭状增宽，空气对比剂可能显示脊髓塌陷。染色剂可能缓慢进入囊腔。 手术治疗 选择包括： 1．后减压：后部呈现不正常时的选择（如Chiari畸形） 2．分流：K或T管引流；远端的选择包括： 340A．腹膜（颈部困难） B．蛛网膜下腔（如Heyer-Schulte-Pudenz系统）：需要正常的脑脊液流动， 因此不能用于蛛网膜炎的病人 3．拴部填入肌肉、特氟隆或其他推荐的物质 4．造瘘术：通常不能保持开放，所应推荐使用限制物或分流（蛛网膜下腔瘘 管和腹膜瘘管） 3415．经皮抽吸囊腔（可重复应用） 97 结果 由于疾病少见，自然病史变化大（可能自发停止），以及随访时间短，所以 评价治疗结果困难。 11.13.2. 是一种非交通性的脊髓空洞症。这一节讨论脊髓贯穿伤和非贯穿性猛烈损 伤（不包括脊柱麻醉后和胸椎间盘脱出后的损伤）所造成的外伤后脊髓空洞症 （PTSx）。 病理生理 339看上去病因与“自发性”脊髓空洞症不同。所提出的理论不明确，包括： 1．“液体拍打”理论：损伤后，波动性压力将液体冲击入脊髓 2．“抽吸“理论：向上的最大负压（如堵鼻鼓气时）通过球瓣效应起到作用 343 3．微囊联合在一起 流行病学 通常是脊髓损伤后的晚期表现，所以随访时间长的病例组中发病率高。随 着脊髓损伤后存活率的提高以及MRI的广泛应用，发病率升高了。范围：?占 脊髓损伤病人的0.3-3%（见表11-29）。 表11-29 外伤后脊髓空洞症的发病率 损伤类型 数量/危险人群* 几率 30/951 3.2% 所有脊髓损伤的病人 14/177 7.9% 完全四肢瘫的病人 4/181 4.5% 不完全四肢瘫的病人 4/282 1.7% 完全截瘫的病人 4/181 2.2% 完全截瘫的病人 98 *951例病人随访11年，分子为出现脊髓空洞的人数，分母为951人中的危险人 344 群数量 对多中心协作数据库资料中的大量病人进行随访发现，颈髓损伤后较胸髓 345损伤后发生脊髓空洞症的病人少（可能是人为假象，因为病灶低的病人更能 注意到节段的上升）。 脊髓损伤后的潜伏期 ? 症状出现后的潜伏期：3月-34年（平均9年）（完全性脊髓损害的病人, 其脊髓空洞较不完全性脊髓损害的病人出现的早：平均7.5年对9.9年） ? 诊断后的潜伏期：新症状出现后最长达12年（平均2.8年） 外伤后脊髓空洞症病人的表现见表11-30。截瘫病人晚期出现的上肢症状应 346 该高度警惕为外伤后脊髓空洞。 表 11-30 表现（30例脊髓空洞症病人） 症状 最初的时候 诊断时 57% 70% 疼痛* 27% 40% 麻木 23% 40% 运动障碍加重 10% 23% 痉挛状态加重 3% 13% 出汗增多（多汗症） 3% 3% 自律性神经反射 7% 7% 无症状 体征 几率 93% 感觉平面上升 77% 腱反射减弱 40% 运动障碍增加 347*疼痛通常很严重，并且不能用止痛剂缓解 348多汗症可能是完全脊髓损害病人发生下降性脊髓空洞症后的唯一表现。 99 见交通性脊髓空洞症的评估，339页。 空洞的一端通常在脊柱骨折处或异常成角处。 许多作者倡导早期手术引流空洞腔，作为一种减少迟发功能障碍增加的手 349段。一些作者认为抛开感觉症状紊乱，运动功能减退并不常见，所以多数病 350例建议进行保守治疗。 内科治疗 非手术治疗：31%稳定，68%在数年内进展（之后进行更长时间的随访）。 手术 344小的脊髓空洞手术治疗可能不能为病人带来益处。 手术选择 同交通性脊髓空洞症，但有以下不同： 351? 脊髓横断术（脊髓切断术）：只针对完全损伤的病人 ? 与先天脊髓空洞不同，不推荐使用栓塞闩部 3449例外伤后脊髓空洞症的病人行空洞分流：9例全部疼痛缓解（1例只有轻度缓解），5/8能恢复，1/10腱反射改善。9例病人的一些手术后并发症包括： 1例不完全病灶变为完全性，1例感觉运动功能恶化，3例有短暂疼痛。 对于根性症状来说，多数结果好，对于自主症状和强直痉挛来说，有不明 确的效果。 11．13．3 延髓空洞症 延髓中央空洞。 100 可以表现为（双侧）口周麻刺感和麻木，由于在神经纤维交叉时压迫脊髓 三叉神经束引起。 1114 352少见。有超过200例不同病因的病例报道，最近的病例1/3与抗凝治疗 353354有关。非甾体抗炎药可能也是一个危险因素。病因包括： ，352355-3571． 外伤：包括腰穿和硬硬膜外麻醉后。几乎只出现在抗凝治疗、 358血小板减少或有出血体质的病人 3592． 自发性：少见。包括脊髓AVM引起的出血（见336页），或来自 椎骨血管瘤(486页) 可以出现于脊柱的任意节段，胸部最常见。最常位于脊髓的后方，易于清 除。 自发脊柱硬膜外血肿的临床表现相当一致，但是缺乏特异性。通常以严重 的背痛起病，有根性症状。偶尔可以在小的扭伤后发病，但发病前很少有重的扭 伤或背部外伤。发病后有脊髓神经系统缺陷，进展时间通常超过数小时，偶尔超 过数天。当病人由于疼痛而卧床不起时，可能不能注意到运动力弱。 354不行手术治疗而恢复的病例罕见，所以对于可以耐受手术的病人，最佳 353治疗是立即行椎板切除减压。在一组病例中，多数复原的病人在出现症状72 360小时内行了减压手术。 ：对于使用抗凝药物治疗的高危病人（如急性心肌梗塞病人），手 术死亡率和致残率极高，决定是否手术时必须考虑这一点。非手术治疗的病人， 应该停止给与抗凝剂，并且在可能的情况下反向治疗（见31页，凝血疾病的矫正或抗凝药物的逆转）。考虑应用大剂量甲基强的松龙，使脊髓损伤最小化（见 691页脊髓损伤之甲基强的松龙）。对高危病人可考虑经皮针吸术治疗。 101 1115 尾骨附近的疼痛和压痛。是一种症状，而非诊断。典型的不适多发生于坐 下或由坐位起身时。女性更常见，可能是由于尾骨更突出。没有外伤时，男性少 见，足以使我们想到潜在疾病的考虑。 361鉴别诊断见急性下腰痛，870页。更能被接受的病因包括： 1．局部外伤（可能与骨折或脱位有关） A． 25%的病人有跌落史 B． 12%有反复外伤（划船器，过长时间骑自行车等） C． 12%分娩时发病 D． 5%手术后发病（一半位于截石位） 2．特发性：除了外伤，多数病例找不到病因 3．肿瘤 A． 脊索瘤 B． 巨细胞瘤 C． 硬膜下神经鞘瘤 D． 神经束囊肿 E． 骨内脂肪瘤 F． 直肠癌 G． 骶部血管瘤 H． 骨盆转移癌（如前列腺癌转移） 4．前列腺炎 ，363363存在争议的病因包括： 1．作用于突出尾骨上的局部压力 2．可归因的疼痛 A． 脊柱疾病 1．腰骶椎间盘突出 2．马尾综合症 102 3．蛛网膜炎 B． 骨盆/内脏疾病 1．骨盆炎性疾病（PID） 2．直肠周围脓肿 3．直肠周围瘘 4．藏毛囊肿 3．连接于尾骨的韧带的炎症疾病 4．神经官能症或癔病 364虽然无血管性坏死曾被提出，但尾骨的组织学研究对描述病因没有帮助。 常常行骶尾平片来排除骨破坏性疾病。通常会提出有无骨折的问题，但许 多情况下通过这种检查不能明确地排除或者肯定其存在。骨折可能有意义或者没 意义。 在50例尾骨痛的病人中核素骨扫描被证明没有帮助。 CT扫描：没有一致的发现。 多数病人保守治疗约3个月内消退，治疗包括非甾体类抗炎药，以及减轻 尾骨上压力的方法（如橡胶环形坐垫；腰部支持物保持坐位时脊柱前凸，以便将 365重量从尾骨移向大腿后方）。 ：出现于约20%的保守治疗的病人中，通常在第一年。再次治疗通常能使病 人永久缓解。顽固性病例考虑行更积极的治疗。 ，361365： 1．局部注射：皮质激素+局麻药（40mg醋酸-甲强龙溶于10cc 0.25%布比卡 因中）对60%的病人有效。推荐作为初始治疗：注射2次有反应。 2．尾骨推拿：通常在全身麻醉下进行。与局部注射联合应用，约85%的病人 取得成功。 3．?物理治疗（电热疗法和超声波）：发现只对约16%的病人有益 103 4．尾部硬膜外注射类固醇 5．奇神经节（也就是Walther神经节，成对的脊柱旁交感神经链中最低的神 经节，就位于骶尾结合处的前方）封闭或神经组织毁损术（依靠化学或冷 冻消融术）：已有使用这种技术取得一定成功的描述。（传统上用于肿瘤引 367起的交感性会阴顽固性疼痛） 6．针对S4、S5和尾神经的神经毁损技术 7．尾骨切除术（手术切除尾骨的可活动部分，接着使剩余的突出于骶骨的部 361分变平滑）：在一组病例中，约20%的病人需要行此手术，报告成功率 90%。然而多数开业医生并不认为这是一种很有效的方法，认为对这种治 疗应该有严格的限制。 , 1116 104