[doc] 老年心脑血管疾病患者的认知功能随访与脑血流灌注改变

[doc] 老年心脑血管疾病患者的认知功能随访与脑血流灌注改变 老年心脑血管疾病患者的认知功能随访与 脑血流灌注改变 老年医学【j保健2008年第l4卷第4期GeriatrHealthCare,2008,Vo1.14.No.4 老年心脑血管疾病患者的认知功能 随访与脑血流灌注改变 蔡华杰金贤陈启稚陆惠华方宁远 【摘要】目的本研究通过随访了解老年缺性心脑血管疾病患者认知功能改变及其与脑流灌泞关系,同时观察 心脑血管疾病患者临床事件和预后情况.选取冈冠心病和/或缺血性脑血管疾病住院治疗的老年人37例,进行 认知功能测试,并作SPECT检查明确脑血流灌注情况,12,l8个月后随访认知功能和严重心脑【『IL管不良事件.结果 随访前后中固成人智力量(CISA)测验中B素,D因素,语商,拼图,词义分辨,找错和背数成绩的降低 (P<O.05);简易精神状态量表(MMSE),临床记忆莓表测试成绩无统计学意义;认知功能下降者的左脑流灌注较 差(P<0.05);各组都有心脑ff【1.管不良事件发生,冠心病合并脑血管病组死率升高(21.43%,P<O.05).结论老 年缺『缸性心脑m管疾病患者的认知功能随增龄呈下降趋势,有关 言语和抽象思维方面的认知功能更易下降;认知功能 下降者的左脑IfI=L流灌注较差. 【关键词】:老年人;冠状动脉疾病;脑缺血;认知;脑血管循环;认知;体 层摄影术,发射型计算机,单光子 【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1008—8296(2008) 一04—0212—04 CerebralbloodflowandcognitivealterationsinelderlypatientswithcardiocerebrovasculardiseaseCAIHua-jie.JlN Xian,CHENQi—zhi,LUHui—hua,FANGNing—YuanDepartmentofGer ontology,RelyfHospital,ShanghaiJiaotong University,Shanghai200001,China 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetherelationshipbetweencognitivedeclineandcerebralbloodflowinoldpatients withcardiovascularorcerebrovasculardisease.Clinicaleventsandprognosesofthesepatientswerealsoobserved.Methods Thestudyincluded37patientsolderthan60yearshospitalizedforcardiovascularorcerebrovasculardisease.Cognitive functionwasassessedbyMMSE,theChineseintelligencescaleforadults(CISA)andclinicalmemoryscaleSPECT wasperformedtoevaluatecerebralbloodflow.Thepatientswerefollowedupfor12,18monthswithcognitivefunction testandprevalenceofcardiacorcerebr0vascularevents.ResultsTherewasnosignificantchangeinMMSEandclinical memoryscale,whileinCISA,BandDfactors,languagequotientandscoreofseveralsubtestsweresignificantlydecreased. Thepatientswithlowerleftbrainperfusionweremorelikelytohaveimpairedcognitivefunction.ConclusionCognition inelderlypatientswithcardiocerebrovasculardiseasetendedtobedeclining,especiallyintermsofthefunctionoflanguage tasksandabstractthinkingandinpatientswithlowerleftbrainperfusion.Thepatientswhohadclinicalmanifestationsof bothcardiacandcerebrovascularischemiahadtheworstprognoses. 【Keywords1Aged;Coronarydisease;Brainischemia;Cerebrovascularcirculation;Cognition;Tomography, emission—computed,single—photon 老年人群L}J冠心病和脑缺血性疾病发病率逐年增 高,现已成为老年人主要致残原因和第二死凶…,与其 相关的血管性痴呆,阿尔茨海默病等各种痴呆的发病 率上升’,严重影响着老年人群的生活质量,并加重了 整个社会的医疗和经济负担.动脉粥样硬化是缺血性 心脑血管疾病共有的病理基础,临床上两者往往相伴 基金项目:J海市【生局资助项目(编号004L12), 海市科委资助项目(编号00HX016) 作_者单位:200001f海交通大学附属济医院老年病科(蔡华 杰,金贤,陆惠华,方远)200011上海交通大学附属第九人民医 院心内科(陈启稚) 通讯作者:金贤E—mail:jinxian~medmail.com.cn ? 212? 发生.本研究将通过对老年缺血性心脑血管疾病患者 的随访研究,了解这一人群的认知功能变化和预后情 况,并探讨认知功能变化与脑血流灌注的相关关系. 对象与方法 一 ,研究对象 收集2004年以来因冠心病和/或缺血性脑血管疾 病在本院老年病科住院治疗的病人?60岁37例,男 性34例,女性3例,年龄64,91岁,平均年龄 (73.95?6.31)岁. 二,分组 A组(冠心病组)入院首诊为冠心病,既往有明 确的心绞痛或心肌梗死病史的患者,经心电图,运动 老年医学与保健2008年第14卷第4期 GeriatrHealthCare,2008,Vo1.14.No.4 表1随访前后认知功能比较 注:<0.05 平板试验和冠状动脉造影等检查确诊,既往无脑血管 疾病病史,共8例. B组(脑血管疾病组)人院首诊为缺血性脑血管 疾病,既往有眩晕,短暂性脑缺血发作(TIA)或缺 血性脑卒中史的患者,经头颅CT或MRI等证实.既 往无心绞痛,心肌梗死等冠心病史,共15例. C组(冠心病一脑血管疾病组)同时有明确冠心 病和缺血性脑血管疾病史,经心电图,运动平板试验, 冠状动脉造影及头颅CT或MRI证实,共14例. 组间比较年龄和性别差异无统计学意义p>0.05. 三,排除病例 1.小脑梗死2.严重心脏瓣膜病变3.高度房 室传导阻滞4.痴呆(包含血管性痴呆VD,阿尔茨 海默病AD)5.严重肝,肾功能不全6.恶性肿瘤 7.无法耐受检查及不能完成全程随访者 四,认知功能测定 分别对患者进行简易精神状态量表(MMSE),中 国成人智力量表(CISA)和临床记忆量表测试.MMSE 表2认知功能变化和脑血流的关系 注:<o.05 ? 213? 老年医学j保健2008,r第l4卷第4划 GeriatrHealthCare,2008,Vo1.14.No.4 和CISA量表巾上海市精神卫生中心提供.,包括十 个分项日,根据各项得分计算智商(IQ)及言语商, 操作商,A凶素(语言一理解L大J素),B凶素(数学 一 逻辑素),C素(知觉一组织因素)及D因素 (注意一分辨凶素).临床记忆量表F}j中同科学院心理 研究所提供,测得记忆商(MQ),其中包括指向,联 想,图象,尢义图形和人像各分项.f_}1受过上海市精 神卫生中心专项的专职医师对患者进行测定并计 算得分,以上量表测定分两次完成. 五,单光子发射计算机断层显像(SPECT)检查 SPECT检查仪器采用美国ADAC公司VER— TEXMCD.PET—AC型SPECT仪.受检者口服过 氯酸钾400mg以阻断脉络丛,进行暗适应并避免声 光刺激30min后,m肘静脉注入Tc一双半胱乙酯 (ECD)740MBq,20min内开始采集,经计算机重 建,获得与OM线平行的横断面,冠状面和矢状面 冈像,每层约7mm.以色阶法显示图像作定性分析, m2位有经验的核医学专业人员共同作脑灌注显像 相对定量分析:于水平断层上取3个代表性断面, 每一断面选择左右对称的感兴趣区,分别在左右顶 叶,额叶,颞叶,枕叶,基底节,丘脑和小脑勾勒 ROI,ROI夫小为4×4像素,计算各ROI内平均每 像素的计数.以双侧小脑平均计数的均数为参考值, 计算两侧脑区平均放射性计数比值(RAR):RAR = 同侧各ROI平均放射性像素计数/双侧小脑平均像 素计数之均数.计算大脑平均放射性计数比值 (Bmean),左侧大脑平均放射性计数比值[Bmean (L)】,右侧大脑平均放射性计数比值【Bmean(R)】, 放射性计数比值最小值(Bmin)141. 六,随访 随访期18个月,除随访期中死亡和发生大面积 脑梗死无法继续配合检查者外,所有人选者于人选后 12—18月重复各项认知功能测定;统计各组严重心脑 血管不良事什(包括死)的发生率.随访期『自J的药 物治疗按冠心病和脑缺血疾病的标准治疗,包括控制 血压,血糖,血脂及血小板斛聚治疗等. 七,统计方法 采用SPSS11.0统计软什分析包进行统计数据的 处理分析,计数资料采用分析;随访前后数据以 均值?标准差表示,采用配对f检验分析,其中临床 记忆量表各分测验成绩由于呈偏态分布,以中位数 (四分位数)表示,采用Wilcoxon对符号秩和检验 进行比较.组比较采用studentt检验分析. 八,伦理 ? 214? 以上研究均取得患者知情同意,报医院伦理委员 会备案. 结果 一 , 认知功能随访 共有31例患者完成全程随访,男性28例,女性3 例,平均随访期16.67~4.79月,结果见表1,提示各 组MMSE成绩,临床记忆量表测试的记忆商(MQ)和 各分测验成绩大部分呈下降趋势,但差异尢统汁学意 义.CISA测验中智力商(IQ)差异尢统计学意义,但 B凶素,D凶素,言语商,拼冈,词义分辨,找错和背 数成绩的降低差异有统计学意义(p<0.05),见表1. 二,SPECT脑血流灌注检查结果 于3l例全程随访者中,按CISA测试IQ总分是 否下降分为认知功能下降组和认知功能不变组,比较 两组的SPECT脑血流灌注情7兄,包括Bmean,Bmean (L),Bmean(R),Bmin.发现认知功能下降组的Bmean L降低有统计学意义<0.O5).见表2. ,严重心脑血管不良事件发生情况和死亡数 A组发生大面积脑梗死1例(12.50%);B组发 生大面积脑梗死2例,急性心肌梗死1例(20.00%); C组发生大面积脑梗死1例,外伤后脑}Ij血1例,心 力衰竭1例(21.43%).另外,C组…现3例死(1 例大面积脑梗死,1例心力衰竭,1例恶性肿瘤),死 亡率21.43%,与A,B两组比较P<0.05. 讨论 认知功能是老年人生活质量的一个重要决定凶 素.脑血管的硬化,狭窄引起脑梗死,脑血流下降和 脑的免疫功能变化,造成脑部病理学改变,导致 包括认知功能在1人J的脑功能改变;冠心病患者随着 心功能减退,心排m量的减少,造成脑血流灌注相应 减少,也参与认知功能减退.凶此老年心脑血管疾病 患者是认知功能受损的高危人群,了解这一人群认知 功能改变的特点有助于血管性痴呆的预防,改善其生 命质量.本研究中在随访前后,CISA测试中一些分 项目(包括B因素,D凶素,言语商,拼陶,词义分 辨,找错和背数等)成绩的降低有统计学意义,提示 老年心脑血管疾病患者中有关言语和抽象思维方面的 认知功能较易…现下降.言语方面认知功能的中枢为 左侧大脑半球,定位集中于额叶,颞叶,提示心脑血 管疾病患者的大脑左半球功能更易受损,这和我们以 前观察到的现象一致.众多比较VCI,VD和AD 在认知功能方面不同的研究也认为前两者智能的损害 更取决于左侧大脑半球皮质下病变.这也许是VD与 (下转228页) 老年学lI—j保健2008年第l4卷第4期GeriatrHealthCare,2008,Vo1.14.No.4 painreliefaRerupperabdominalsurgery:comparisonofi.m. andpatient—controlledanalgesia.BrJAnaesth, 1992.69: 558,56l 3杭燕南,徐萍,张小先,等.老年人同术期低氧咀症的临 床研究.r海笫医科大学+1998,18:l13,ll5. 4陈雄斌.孙夫金主编.实用临床嘛醉学.老年人麻醉.北京 中国医药科技小版社,2001,879,892. 5WiesnerG,HoeraufK,Schroezendorferk,eta1.High—level, butlow—level,OccupationalExposuretoInhaledAnestheticsIs AssociatedwithGenotoxicityintheMicronucleusAssay.Anesth Analg,2001.92:l18,122. 6VouriotA,GanchardGC,ChauN,eta1.Chronicexposure toanestheticgasesaffectsbalancecontrolinoperatingroomper— sonnelNeurotoxicology,2005,26:193,198. 7MarxT,SchmidtM,SchimerLL,eta1.Xenonanaesthesia. JRSocMed,2000.93:5l3,517 8Rozg~R,KasubaV,JazbecA.Preliminarystudyofcytogenetic damageinpersonnelexposedtoanestheticgases.Mutagenesis+ 2o01.16:139,143. 雹?800雷乏G《屯?昌屯GS雷电S8S昌S昌邑雷8邑0S乜8邑G (上接214) AD认知功能的不同之处I7,81o此对于以血管[太J素 为主的认知功能的评价应侧重左侧大脑半球,即以 言语干n抽象功能的指标价更为合适.本研究中 SPECT检查发现认知功能下降者的左脑血流灌注较 差,在Mellies等1的研究中也报道了类似现象, 提示局部脑血流灌注不足町能为这一现象的病理机 制之一. 本研究L}』MMSE得分,临床记忆量表和CISA测 验IQ总分随增龄已表现f?下降趋势,但未显示m统 计学差异,推测原因町能是凶为认知功能的下降为一 长期慢性过程,本研究随访时间较短和病例数较少, 故观察不剑差异有统计学意义,期望通过延长随访时 『HJ,增加病例数来进行后续研究,叮能得到预期的阳 性结果.其L}JMMSE作为一项认知功能初筛工具,敏 感性较差,虽然有简便易行等优点,但不宜用于认知 功能相对正常人群的短期随访. 综上所述,老年缺血性心脑血管疾病患者的认知 功能随年龄增长呈下降趋势,有关言语和抽象思维方 面的认知功能的下降更易有统计学意义.认知功能下 降者的左脑血流灌注较差.老年心脑血管疾病者的冠 心病和脑缺血病变往往合并发生,其中同时有冠心病 和脑缺血疾病临床表现者预后最差,死亡率最高. ? 228? 9Hoeraufk,LierzM,Exposedtoisofluraneandnitrousoxide GeneticdamageinoperatingroompersonnelOccupEnviron Med,l999.56:433,437. 10SzyRerK,SzulcR.MikstackiA,eta.Genotoxicityofinhalation anaesthetics:DNAlesionsgeneratedbysevofluraneinvitroand invivo.JApplGenet,2004.45:369,374. 1lNilssonR.Bi.rdalC,AnderssonMHealthrisksandoccupational exposuretovolatileanaesthetics..areviewwithasystematicap. proach.JClinNurs.2005.14:173,l86. 12ServinFS.TCIcomparedwithmanuallycontrolledinfusionof propofol:amulticentrestudyAnaesthesia.1998,53:82,86. 13涂学云,余守节,许新,等.CSILjBIS指数用于检测硬 膜外阻滞期间泊盼靶控镇静效应的比较.广东医学,2o05, 26:742——744 l4刘德昭,黑子清,池锦,等.靶控输注舒芬k尼及芬太尼 对内泊酚药效学的影n向.临床麻醉学杂j,2005,21:586,588. (收稿:2007—10—24) 作者简介郭乃良男1960年牛.1984年毕业于卜海第? 医学院医疗系.现仟海复口大学附属华东医院麻醉科副主任医师. :电S电电6屯Ge电乜雷电G电一S屯G雹S电?屯G电一S昌 S0?屯?,8G 参考文献 l于善林,何慧德.中华医学会老年医学学会销?届伞圈老年流 行病学学术会议纪要.中华老年医学杂志,1995,14:262,264. 2TakashiK,KazunoriI,HitoshiT,eta1.Arecerebrovascular factorsinvolvedinAlzheimer’sdisease?NeurobiolAging, 2000,21:215,224. 3赵介城,虞萍,魏莹,等.中困成人智力量表中国临床 心理杂志,1999,7:65,69. 4陈启稚,陆惠华,金贤.老年心脑血管疾病患者脑灌注认知 相关性研究.I海医学,2004,27:41l,413. 5JohnS.StrvenP.Immunophilinsmediatetheneuroprotective effectsofFK506infocalcerebralischemia.Nature,1994,37l: 326——339 6金贤,陆惠华+陈扁稚.老年心脯J札管疾病患者心虮管也险因 素与认知功能的相关性研究.中国老年学杂志,2003,23: 728——730. 7KitabayashiY,UedaH,TsuchiclaH,eta1.Relationship betweenregionalcerebralbloodflowandverbalfluencyinAlzhei mer’sdisease.PsychiatryClinNeurosci,2o0l,55:459,463. 8BlakeH,McKinneyM,TreeceK,eta1.Anevaluationof screeningmeasuresforcognitiveimpairmentafterstroke.Age Aging,2002,31:45l,456. 9MelliesiK,BaumerJA,eta1.SPECTstudyofaGemanCADASIL family.Neurology,1998,50:1715,1721. 1O韩彦青,梅冗武,李光来.m管性认知功能障碍患者脑血流灌 注像.山西医科大学2007,38:432,435. (收稿臼期:2008—04—22) 作者简介:蔡华杰男1973年牛,1977年毕业于j海第二 医科大学临床医学系本科,现仃}海交通大学附属f:济医院老年病 科主治医生.