外科学笔记整理(全)

外科学 (第五版) 第一章绪论 一、外科学范畴 病因:损伤(外科修复)、感染(引流或切除)、肿瘤(切除)、畸形(手术矫正,恢复功能)、其他性质的:肠梗阻、尿路梗阻、门脉高压、血栓形成、胆石症、尿路结石等 (要施行手术更应知道为什么要施行这样的手术) 第二章无菌术 一、手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法 常用:2%戊二醛消毒30分,灭菌10小时。70%酒精浸泡30分。 二、手术人员和病人手术区域的准备(手术切口周围15CM) 三、手术进行中的无菌原则 四、手术室的管理 第三章外科病人的体液失调 一、概述细胞外主要阳离子Na;阴离子Cl、HCO3和蛋白质; 细胞内主要阳离子K、Mg;阴离子HPO4和蛋白质; 内外渗透压相等。 1.体液平衡及渗透压的调整神经-内分泌系统调节:渗透压下丘脑-垂体后叶-抗利尿激 素恢复及维持;肾素-醛固酮系统恢复和维持血容量;靶向器官肾,水、钠等的排泄和吸收;血容量较为重要;体内丧失水分>丘脑-垂体-抗利尿>口渴>饮水;血容量减少或血压下降>肾素增加>醛固酮增加>钠、水重吸收增加,K、H排泄增加。 2.酸碱平衡的维持体液缓冲系统、肺呼吸、肾排泄(HCO3/H2CO3=20:1,CO2的排 出,肾为Na-H交换、排H、HCO3重吸收、产生NH3与H结合成NH4排出;尿的酸化排H。(内环境相对稳定是手术成功的基本保证) 二、体液代谢的失调容量失调、浓度失调、成分失调 (一)水合钠的代谢紊乱 1.等渗性缺水病因:消化液丢失;体液丧失等(丧失液成分浓度和细胞外液基本相同); 临床现:恶心、厌食、乏力、少尿等、不口渴。舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥松弛。(丧失>体重的5%>容量不足);诊断:血液浓缩、尿比重增高。治疗:补平衡液(防止高氯酸中毒、低钾) 2.低渗性缺水(失钠多于水>细胞外液渗透压下降)病因:胃肠道消化液持续丢失、 大创面慢性渗液、用排钠利尿剂、补水过多; 临床表现: 1 第二十九章 五、肺和支气管肿瘤 肺癌多起源于支气管粘膜上皮; 病因(吸烟、接触或吸入致癌物质、免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部感染等、P53 B1 nm23H1基因表达变化);病理(右肺>左肺、上>下、起源于主支气管肺叶支气管靠近肺门中心、起源肺段及以下周围) 分类(鳞癌:中心、淋巴早、血行晚;小细(燕麦细胞癌):中心、恶性高、生长快、淋巴和血行转移早、预后最差;腺癌:女性多、周围、圆形及椭圆形分叶状、血行早、淋转晚、生长慢(细支气管肺泡癌1结节型、2.弥漫型;沿细支气管、肺泡管、肺泡壁生长);大细胞癌:分化低、脑转移后才发现、预后很差;混合型肺癌; 转移 1.直接扩散;2.淋巴转移:肺段>肺叶>肺门>气管隆突下>纵膈、气管旁>锁骨上、颈部;侵入胸壁或膈肌后可腋下、上腹主动脉旁转移。3.血行转移:小细、腺癌,肝、骨骼、脑、肾上腺。 临床表现:占位效应及转移情况有关。早期:刺激性咳嗽、咯血、阻塞可有胸闷、哮鸣、气促、发热、胸痛等;晚期:膈肌麻痹、声音嘶哑、压迫上腔静脉致回流受阻、侵犯胸膜胸水、侵犯胸壁胸痛、吞咽困难、上叶顶部肺癌致颈交感神经综合征(同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗)、压迫锁骨下动静脉臂丛可致肩痛上肢静脉怒张水肿臂痛上肢运动障碍。或有类癌综合征。 诊断早诊早治;80%发现后无手术机会;X线:肺门区呈波浪形,周围型有毛刺影、痰检、支气管镜、纵膈镜、放射性核素肺扫描、经胸壁穿刺活检、转移灶活检、胸水、剖胸探查。 鉴别诊断 1.肺结核结核球和周围型肺癌;粟粒性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌;肺门淋巴结结核与中心型肺癌。2.肺部炎症支气管肺炎与肺癌致阻塞性肺炎;肺脓肿与肺癌中央坏死液化癌性空洞。3.肺部其他肿瘤肺部良性肿瘤(错构瘤、纤维瘤、软骨瘤轮廓整齐、密度均匀、接近圆形、生长慢)与周围型肺癌;支气管腺瘤低度恶性肿瘤常反复咯血。 4.纵膈淋巴肉瘤生长快、发热和其他淋巴结肿大,X线肺门及两侧气管旁淋巴结肿大。 治疗外科手术、放射治疗、化疗、中医药、免疫;小细胞局限期均应手术或扩大切除(T1或T2N0M0手术为主、中晚期术前后化放辅助)预防全脑照射。手术治疗:肺叶或一侧全肺切除、支气管袖状肺叶切除、支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除。效果:T1或T2N0MO5年达70%,总体30-40%。手术禁忌:MI病人;心肺脑肝肾功能不全、不能耐受;广泛肺、纵膈淋巴节转移不能切除;严重侵犯周围器官难切除;胸外淋巴结转移应谨慎。 放射治疗小细>鳞癌、腺及细支气管肺泡癌最差;放疗禁忌:恶病质、高度肺气肿、全身或胸膜及肺广泛转移、病灶范围广泛、癌性空洞或巨大肿瘤。 支气管腺瘤男比女2:1生长慢、可浸润扩张进入领近组织、可有淋巴及血行转移、低度恶性肿瘤。分型:支气管类癌(嗜银细胞癌)可长入肺组织而成哑铃状;支气管囊性腺样癌;粘液表皮样癌。临床表现:类癌综合症,肺部症状;诊断:主要支气管镜。治疗手术为主。肺或支气管良性肿瘤肺错构瘤支气管壁各种正常组织错乱组合而成的良性肿瘤。错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤等。包膜完整。呈圆形、椭圆形或分叶状,可有钙化。 肺转移性肿瘤胃肠道、泌尿、肝、甲状腺、乳腺、骨、软组织、皮肤癌肿、肉瘤。多数病例多发性、大小不一、密度均匀、轮廓清楚、呈圆形,单个时与周围型肺癌相似。 第十三章食管疾病 一、食管癌(三个狭窄:食管入口、气管分叉、食管下端) 病因:化学病因(亚硝胺)、生物性(真菌)、缺乏微量元素及维生素、烟酒热食热饮及口腔不洁、癌遗传易感;病理解剖分段‘颈段胸段(上中下)腹段’发病率中>下>上;病理形态:髓质型、(xun)覃伞型、溃疡型、缩窄型;扩散及转移向全层浸润外侵、粘膜下淋巴管>肌层>相应部位的淋巴结(颈段可转移至喉后、颈深和锁骨上;胸段可转移至食管旁向上胸顶纵膈向下贲门周围膈下及胃周或沿气管、支气管至气管分叉及肺门;中下段亦可转移至锁骨上、腹主动脉旁、腹腔丛属于晚期)血行转移晚。 临床表现:梗噎、胸骨后烧灼、针刺样、摩擦样疼,停滞及异物感(早期);进食困难、吐唾液、消瘦、脱水、无力等外侵及转移症状(中晚期) 诊断:X线(食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断、充盈缺损、管壁坚硬蠕动中断、小龛影、梗阻扩张。食管镜、超声内镜、CT 治疗:手术治疗跳跃式生长据上下5-8cm严重的10cm(根治、姑息减状)(切除率58~92、并发症发生率6.3~20.5、5年及10年8~30及5.2~24;放疗;化疗。 二、食管良性肿瘤 少见,按组织来源:腔内型(息肉及乳头状瘤)、粘膜下型(血管瘤及颗粒细胞成肌细胞)壁间型(食管平滑肌瘤);症状与肿瘤部位及大小密切相关;均须X线及食管镜检查,平滑肌瘤吞钡“半月状”压迹;一般均须手术治疗,将瘤体直接分离切除,避免损伤食管。 三、腐蚀性食管炎 误吞化学腐蚀剂灼烧,或长期慢性刺激。强碱严重溶解性坏死;强酸凝固性坏死。三个狭窄受腐蚀重。分度:I度食管粘膜表浅充血水肿7-8天自愈,无瘢痕;II度灼伤致肌层,形成溃疡,肉芽生成瘢痕狭窄;III:食管全层致穿孔和纵膈炎。 临床表现:剧痛、呕吐、咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、严重昏迷、虚脱、发热、梗阻致消瘦、贫血脱水等等。 诊断:口咽严重灼伤,碘油造影。 治疗:急诊处理“1、采集病史;2、迅速判断,维护呼吸及循环;3、尽早吞服植物油或蛋白水保护粘膜,无条件吞咽清水稀释。4、处理并发症,无食管、胃穿孔者早用肾上腺皮质激素;5、2-3周后扩张;6、手术治疗。 四、贲门失驰症(食管体部无蠕动,贲门括约肌松弛不良) 病因不明,食管下括约肌和贲门不能松弛,致食物滞留>食管扩张、肥厚、伸长、屈曲、无肌张力>充血、炎症、溃疡。部分癌变。 临床表现:咽下困难、沉重、阻塞,与精神因素相关。误吸致肺炎。 诊断:蠕动消失,食管下端及贲门部呈鸟嘴状、边缘光滑、上端扩张、有液平。食管镜确诊。治疗:解痉镇痛、扩张。手术(经腹或经左胸食管下端贲门肌层切开术Heller术)。 五、食管憩qi室(一层或全层局限性膨出,形成与食管相通的囊袋) 分型:牵引型(真性、全层膨出、多发生气管分叉、外膜粘连及瘢痕收缩所致);膨出型(假性、粘膜膨出、多发生于咽和膈上5-10cm处、食管内外压力差大,经粘膜薄弱点疝出所致)。 1、咽食管:咕噜声、颈压迫感;体检:颈部肿块、压迫时有咕噜声。手术:切除室、缝合管壁。 2、食管中段:无症状不手术、症状重考虑手术。 3、膈上:有明显症状或食物淤滞、可考虑切除室。 第三十七章胃十二指肠疾病 一解剖生理概要 胃入口距门齿40cm;胃黏膜贲门皱襞抗返流;幽门前静脉沟分界;大小弯三等分分为贲门胃底、胃体、幽门部;胃壁有浆膜、肌层、粘膜下、粘膜层;5韧带{肝胃、膈胃、脾胃、结肠胃、胃胰韧带(胃左动脉)};6大分支供血均来自(脾动脉发出胃网膜左、胃十二发出胃网膜右-大弯侧血管弓、脾动脉发出胃后、腹腔动脉干胃左、肝固有胃右-小弯血管弓、脾动脉胃段)胃隔与腹膜皱襞找胃后。静脉与同名动脉伴行。 胃的淋巴引流:逆动脉血流方向走行,向根部聚集。分四群:1.胃小弯上部>腹腔淋巴结群;2.胃小弯下部>幽门上淋巴结群;3.胃大弯右侧>幽门下淋巴结群;胃大弯上部>胰脾淋巴结群; 三胃癌(我国占首位) 病因未明;相关因素:1.胃的良慢性疾病:胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎、残胃等; 2.胃粘膜上皮异型增生;3.HP感染;4.环境、饮食、物理、化学因素;5.遗传。 病理大体类型:1.早期胃癌(仅侵及粘膜或粘膜下层、不论病灶大小、有无淋巴结转移)(0.6-1cm和小于0.5cm称小胃癌和微小胃癌);I隆起型(突出5mm以上);II浅表型(微隆或微陷在5mm以内)、IIa浅表隆起型、IIb浅表平坦型、IIc浅表凹陷性;III凹陷型(深度超过5mm)。另外混合型。2.进展期胃癌(中晚期)(超过粘膜下)Borrmann分型I (结节型);II溃疡限局;III溃疡浸润;IV弥漫浸润、皮革胃。组织类型:乳头状、管状、低分化、粘液腺、印戒细胞、未分化、特殊类型(类、鳞、腺鳞、小细胞)好发部位:胃窦>贲门>胃体;近年有向近端胃发病率上升趋势。 胃癌的浸润和转移:1、直接浸润:纵向和横向浸润、横向可达6cm、幽门下不超3cm。 2、淋巴引流方向、动脉分支次序为分站原则。3站16组:贲门右左、小大、上下、胃左A 旁、肝总A旁、腹腔A旁、脾门、脾A干、肝十二指肠韧带内、胰后、肠系膜上A根部、结肠中A旁、腹主A旁。胸导管转移至左锁骨上、肝圆至脐周。 3、肝、肺、胰、肾上腺、骨等。4.种植腹膜转移,种植或转移至卵巢称为Krukenberg瘤。 临床表现上消化道症状。 诊断I、II期仅占15%左右;X线钡餐、纤维镜、超声、CT。 治疗:手术、辅助化疗+手术、姑息治疗、综合治疗。 手术治疗:清楚淋巴结范围为D表示;3站淋巴结N1、N2、N3;对应手术D1、D2、D3;手术根治程度分A、B、C三级,A(D>N、切缘1cm无癌细胞浸润)B(D=N、切缘1cm内有癌细胞浸润)C(有肿瘤残留着、非根治性)。方式:胃部分切除(局部姑息性切除);胃大切(肉眼距离5cm、3/4~4/5、近端食管3-4cm、全胃及远端十二指肠3-4cm)扩大根治(包括胰体、尾及脾根治的胃大切或全胃)联合脏器切除; 化疗、中医药、免疫治疗; 生存率:I期83.3%;II期59.3%;III期22.1%;IV期1.8%。侵及浆膜、转移7个以上淋巴结预后差。