骨科病例

河 南 省 中 医 院 河南中医学院第二附属医院 病 历 续 页 姓名:高素君 科别:整脊骨病 性别:女 年龄:51岁 床号:23 病案号:104817 第 页 1 首 次 病 程 记 录 2011-5-14 16:00 高素君,女,51岁,干部,以“右侧大腿至脚尖麻痛四个月”为主诉,由门诊以“1、腰椎间盘突出症术后2、坐骨神经疼痛”为诊断收入我科。 一、病例特点: 1. 病史: ① 患者自述四个月前“腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出”为诊断,入我院行治疗,经治疗效果不佳,遂出院回家休息十余天后再次入院治疗,行臭氧治疗,臀上皮神经、梨状肌综合症,臭氧注射治疗过程中,患者自我感觉从右臀部至大腿后侧,五个脚趾、脚底麻木,刺痛,回病房后,卧床休息不见好转,后又静滴神经妥乐平治疗20天,未见好转,后出院转郑大一附院行腰4-5椎间盘突出摘除,固定术,术后右下肢疼痛,病症未改变,两天后又出现麻木,刺痛症状。为求近一步治疗,遂到我院经行治疗。门诊检查后以“1、腰椎间盘突出症术后2、坐骨神经疼痛”为诊断收入我院。 ② 患者自述 “腰椎间盘突出症”病史数年。否认有高血压、冠心病、糖尿病病史;否认肝炎、结核等传染病病史,否认中毒、输血史。患者对磺胺有过敏现象。原籍出生,居住地非传染病、地方病流行区。无疫水接触史。平素性格开朗,心理健康。育一子,丈夫儿子均体健有糖尿病遗传史。 2. 症状: 右下肢麻木、刺痛,畏热畏冷,行走时右下肢无力,平卧、直立时麻木感觉一样,右下肢遇冷热时,症状加重,不能久坐,纳眠可,二便调。 3. 体格检查: T :36.5℃ P :76次/分 R :19次/分 BP :120/70mmHg 神志清,精神差,面色痛苦,步入病房,言语清晰,声音微弱,呼吸平稳,闻及痛苦呻吟之声。皮肤巩膜无黄染,无特殊异常气味闻及。舌质暗,苔薄白,舌底脉迂曲色暗,脉弦。 河南中医学院第二附属医院 病历续页 姓名:高素君科别:整脊骨病性别:女年龄:51岁床号:23 病案号:104817 发育正常,营养良好。被动体位。全身皮肤黏膜无黄染,浅淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻口无异常分泌物。颈部活动可,活动不受限,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清,无干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,未触及震颤。心界叩诊正常,HR74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,质软,全腹未扪及包块,肝脾肋下未触及,无压痛及反跳痛,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-),脊柱无侧弯畸形。神经系统检查:生理反射正常,余病理征未引出。 专科检查:腰椎生理曲度变直。直腿抬高试验80°,加强试验(+);左右“4”字试验(-);屈颈试验不能完成;挺腹试验(+);双足大趾背伸试验正常,右侧梨状肌试验(+);膝腱反射、跟腱反射因紧张未引出;右侧腰3横突压痛明显。 辅助检查:暂未带回。 二、诊断依据: 中医辨病辨证依据: 患者老年女性,年过半百,气血必衰,肝肾必亏,肝藏血而柔筋,肝血不足,两脉不得濡养,故筋脉紊乱,无力收缩,脊柱稳定性差,易于损伤脉络,脉络受损不通,气血运行不畅,血瘀气滞,聚而成痹,故疼痛,舌底脉络色紫暗迂曲正是血瘀的征象;所以中医辨证为:气滞血瘀。 西医诊断依据: 1. 患者老年女性,51岁。 2. 有腰痛病史。 3. 腰椎生理曲度变直。直腿抬高试验80°,加强试验(+);左右“4”字试验(-);屈颈试验不能完成;挺腹试验(-);双足大趾背伸试验正常,右侧梨状肌试验(+);膝腱反射、跟腱反射因紧张未引出;右侧腰3横突压痛明显。 三、鉴别诊断: 河南中医学院第二附属医院 病历续页 姓名:高素君科别:整脊骨病性别:女年龄:51岁床号:23 病案号:104817 中医鉴别诊断:本病应与“急性腰部扭伤”鉴别,二者均可见腰部疼痛,但后者多发于急性腰部扭伤后,且有局部肌肉僵硬等症状,无神经放射症状,直退抬高试验及加强实验常阴性,二者不难鉴别。 西医鉴别诊断:本病应与“腰椎结核”鉴别,二者均可见腰部疼痛,伴下肢疼痛发麻的现象,但后者多为伴有低烧,拾物试验(+);申请MRI,配合临床表现,可辨别二病。 四、入院诊断: 中医诊断: 1、腰椎间盘突出症术后 气滞血瘀 2、坐骨神经疼痛 西医诊断: 1、腰椎间盘突出症术后 2、坐骨神经疼痛 五、诊疗: 1. 给予骨科护理常规,Ⅱ级护理,普食; 2. 完善相关检查,指导治疗。 3. 本病属祖国医学“腰椎间盘突出症术后”范畴,证属:气滞血瘀,中药以活血化瘀、理气止痛为原则。以身通逐瘀汤加减。 黄芪60g 当归20g 川芎12g 炒桃仁10g 红花15g 制没药10g 五灵脂12g 香附10g 杜仲炭15g 怀牛膝20g 地龙12g 独活20 g 狗脊15g 续断15g 苍术12g 黄柏10g 中药熏洗以活血化瘀,理气止痛为原则。以本院自拟中药薰洗方伸筋草脱骨草艾叶红花苏木白芷细辛威灵仙生川乌(日一剂,浸渍,10天为一疗程。) 4.肌肉注射用鼠神经生长因子/苏肽生,营养恢复神经功能。口服营养关节面及活血化瘀,通络止痛药物硫酸氨基葡萄糖,腰痹痛胶囊。腰椎推拿每日一次,每次30min,10次为一疗程,减少椎体对神经根的刺激,改变神经根与椎间孔的关系,减轻压迫;腰椎牵引每日一 河南中医学院第二附属医院 病历续页 姓名:高素君科别:整脊骨病性别:女年龄:51岁床号:23 病案号:104817 次,俯卧位,尾部仰角30°,牵引重量为体重的1/2,牵引后佩带腰围;中药熏洗每日一次,每次30分钟,以L45为中心;电针治疗每日一次,每次30分钟。 4.视病人病情变化随时调整治疗。 5. 已将病人病情、诊疗方案,注意事项、愈后转归告知病人,患者表示知情同意配合治疗。 住院医师: