植入式静脉输液港临床应用常见并发症处理
植入式静脉输液港临床应用常见并发症处
理
福建医药杂志2010年6月第32卷第3期F~ianMedJ,June2010,Vol32,No.3
胸骨下段小切口施行瓣膜手术的配合体会
福建省立医院手术室(福州350001)莫秀华张新
近年来,随着心脏外科手术技术的提高,人们对心脏手 术技巧的要求越来越高,微创小切口心内直视手术有逐渐增 加趋势.我所2000年1月至2009年4月采用各种不同部位 的小切口进行心内直视手术1500多例,其中经胸骨下段小 切口完成瓣膜手术145例,具有安全性大,创伤性小,并发 症少和美观的效果,现将手术配合体会报告如下. 1临床资料
本组145例,男76例,女69例,年龄16,73岁,体 重35~86kg,心胸比率0.56t0.75.施行二尖瓣置换术67 例,主动静瓣置换术32例,二尖瓣+主动脉瓣置换术31 例,二尖瓣成形合并室间隔补片术1O例,三尖瓣下移畸形 纠治术5例.体外循环时间最长135min,最短63min,升 主动脉阻断最长92rain.全组无死亡.
2术前准备
术前参加手术的护士应该了解病人的病情,诊断,手术
,术中要求及可能出现情况并做好充分准备,以便更好 地配合手术进行.器械准备除按常规心内直视手术器械外, 还需准备小儿撑开器,精细长持针器,剪刀,镊子,血管 钳,除颤板,2/o~4/oPR0LENE针线,无损伤针线等. 3术中配合
患者取平卧位,背部垫高5cm,常规皮肤消毒铺巾.正 中皮肤切口自第三胸肋关节水平至剑突根部,自上而下呈倒
"J"形纵劈开胸骨至第三,第二肋间处向右侧弧形横断胸 骨,递给手术者钢丝,橡皮管,有齿血管钳,布巾钳及手 巾,在切口顶端胸骨通过钢丝牵引悬吊于头架上,巡回护士 将患者头部放低15,3O.,并把头架牵拉外展,使胸骨上抬 显露升主动脉,递给无损伤针线把心包充分悬吊固定于两侧 胸壁上,使心脏显露良好.
由于皮肤切口及操作空间小,缝主动脉荷包应递给较长 的无损伤针线和橡皮阻断管以使手术操作.先递给阻断带套 好上,下腔静脉,再行升主动脉及上,下腔静脉插管.升主 155
动脉插管选用直式插管,建立体外循环后采用直角式无损伤 钳阻断升主动脉,灌注停跳液保护心肌.根据施行瓣膜手术 不同的经路递给相应的器械和缝线.二尖瓣置换均采用2/0 进口PR0LENE针线连续缝合,主动脉瓣置换经主动脉近 端斜切口,置换瓣膜用3根3/o进口PROLENE针线连续缝 合或间断缝合,二尖瓣成形用2/o进口PROLENE针线, 三尖瓣下移递给4/0进口PR0LENE针线.
4体会
心脏手术是高难度手术,危险性大,患者多
现恐惧, 焦虑,为确保手术顺利,巡回护士应做好心理护理,耐心, 细致地做好解释工作,消除患者的不安情绪.
体位对手术
至关重要.患者取仰卧位,背部沿脊柱 垫高,头低位,以便胸廓抬高外展.心包和胸骨的牵引要充 分,以利最大限度暴露升主动脉,便于主动脉及上,下腔静 脉插管及主动脉瓣置换术的操作.双臂平放于身体两侧,防 止过度外展而导致臂丛神经损伤,下肢胭窝用软垫垫高2O., 使膝部和髋部适当屈曲舒适.妥善安置电刀负极板并固定妥 肢体,防止肢体与金属头架直接接触,避免因使用电刀或心 脏复苏时使用电除颤造成灼伤.妥善固定各种管道及心脏各
导联线,防止变动体位时打折,脱落,受压而影响术中生命 征监护及治疗.
胸骨下段小切口手术成功关键在于体外循环建立的顺 利,因此,主动脉插管要选择较细长且柔韧性强,弯曲时不 易打折的直式管.由于胸骨下段小切口的操作空间小,手术 野深,操作相对困难.因此,手术护士需要熟练掌握手术各 步骤,准确无误及时传递手术中所需各种器械,缩短施行瓣 膜手术的过程,保证手术顺利进行.器械护士要有高度责任 心,密切配合手术进程,随时做好应急准备.如遇到心内操 作困难,大出血时可延长切口至常规正中切口位置,巡回护 士随时供给所需物品,确保手术安全.
植入式静脉输液港临床应用常见并发症处理
福建医科大学附属协和医院血透室(福州350001)吴秀清 静脉化疗和长期输液是肿瘤患者治疗不可缺少的重要途 径,化疗药物对外周静脉的刺激和渗出后可能引起局部组织 坏死,长期输液须反复静脉穿刺,这都将给患者带来痛苦. 植入式静脉输液港(CentralVerlousPortAccessSystem)
又称植入式中央静脉导管系统(CVPAS),简称输液港,是 一
种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统,可用于各种高 浓度化疗药物,完全肠外营养液的输注及输血,血样的采集 等,可以减少反复静脉穿刺的痛苦和难度,防止刺激性药物 对外周静脉的损伤,并且患者同常生活不受限制,不需要换 药,可以沐浴,大大提高了其生活质量_1.].此导管可终身 留置,护理方便,与其他静脉通道相比,其留置时间,维护 间隔时间长,感染率低,具有不可替代的优越性.我院自 2008年8月至2009年6月以来,先后为l57例恶性肿瘤患 者植入静脉输液港,经过近一年来的使用观察,取得满意效 156福建医药杂志2010年6月第32卷第3期F~ianMedJ,June2010,Vol32,No.3
果,明显改善了患者的生存质量,深受医患好评,但也出现 一
系列并发症,现分析如下.
1资料与方法
1.1一般资料:恶性肿瘤患者157例,男75例,女82例; 年龄1,89岁.其中乳腺癌53例,肠癌27例,血液病62 例,胃癌13例,食管癌2例.
1.2方法与结果:材料均使用美国巴德公司所生产的三向 瓣膜式导管的BARD植入式静脉输液港.BARD植入式静 脉输液港采用两种植入途径,经锁骨下静脉置入72例,经 颈内静脉置人85例,均由外科医生在手术室或介人手术室 操作,均植入成功,术后均行x线检查确认导管位置及走 行,成功率100.
2并发症及处理
157例输液港植入患者,其中5例因治疗结束取出输液 港(1)感染6例: ,但有2O例出现下列并发症,分析如下:
1例于置管后第1O天出现局部化脓剧痛,消炎和换药处理 无效于第l5天后拔管;l例于置管2个月后连续4d出现发 热,予以拔管及消炎后体温恢复正常,但拔除的导管培养细 菌阴性;1例于置管后第8天出现高热,经检查确诊为败血 症,予以拔管及抗感染治疗后恢复正常;1例于术后出现埋 座处伤口渗液,经过换药后痊愈;2例皮肤红肿,予以切口 换药及抗炎治疗后恢复正常.(2)气胸1例:1例于置管后 第二天发生气胸,右肺压缩4O%,经胸腔闭式引流后痊愈. (3)经锁骨下静脉置人导管误入颈内静脉4例:1例在手术 室调整后导管末端位于上腔静脉;1例在介入手术室调整后 导管末端位于上腔静脉;其他2例未经调整,其中1例使用 2个月后由于管腔堵塞无法输液予以拔管,另外1例仍正常 使用.(4)导管断裂1例:1例患者因出院后打篮球导致导
管在距注射座3cm处发生导管断裂,导管末端游走于右心 房内,而后在介人手术室以介入手段用抓捕器从股静脉取出 导管,并拔除注射座.(5)无法回抽或冲洗8例:1例回抽 回血有阻力,回血很慢,输液不畅,经旋转蝶翼针,改变针 尖方向再回抽仍有阻力,蝶翼针拔出,重新找准输液座中心 位置,插入蝶翼针,后再回抽可见回血良好且冲洗通畅,故 考虑为蝶翼针插到输液港港体侧壁上;1例回抽无阻力无回 血,能抽到空气,静脉推注生理盐水无阻力,且可见从穿刺 点渗出,立即拔出蝶翼针,重新找准输液座中心位置插入蝶 翼针,考虑为蝶翼针插到输液港港体外侧;5例表现为不同 程度的回血困难,输液有阻力,x线透视下造影提示管腔轻 度狭窄,考虑为纤维蛋白鞘的形成,予以生理盐水反复冲洗 后输液阻力明显改善;1例在多次使用后出现回血困难,X 线透视下造影提示血栓致管腔堵塞,予以溶栓处理,即以尿 激酶10万U溶解于100ml生理盐水中经微量泵缓慢推注,
连续4dl_4],回血良好,后仍可正常使用. 每日1次,
3讨论
植入式静脉输液港是一种植入皮下长期留置在体内的静 脉输液装置,此项技术在国外已有2O多年的应用经验,近 年来在国内亦广泛开展.随着应用经验
,对输液港使用 中出现的常见问
的处理也有所提高.在临床使用中常见并 发症有感染,纤维蛋白鞘形成,血栓形成,导管夹闭综合 征,导管末端误入颈内静脉,气胸,导管断裂,蝶翼针插到 输液港港体侧壁或港体外侧等.
本文输液港使用发生感染率为3.85(6/157),分析 原因可能为肿瘤患者易感性,手术违反无菌操作原则,日常 护理欠规范等.因此,我们在手术操作过程中要严格无菌操 作,术后认真护理,严密观察伤口情况,保持敷料干燥,一 旦发生感染可行抗感染,如无效应拔出输液港.除全身应用
抗生素外,近年来已应用抗生素锁技术,即用高浓度的抗生 素封闭导管杀灭感染菌也能达到治疗效果,为有效的治疗措 施l_5].输液港经反复输液,输血和采集血样后常会出现导管 管腔内堵塞,表现为纤维蛋白鞘形成或血栓形成.轻微纤维 蛋白鞘可通用生理盐水反复冲洗后解决,如有较多纤维蛋白 鞘或血栓,可使用尿激酶等纤维蛋白溶解剂处理,以达到再 通.溶栓过程中需注意观察患者有无出血倾向,如有异常立 即停止治疗,并进行相应处理.
导管夹闭综合征是指导管经第一肋骨和锁骨之间的狭窄 间隙进入锁骨下静脉时,受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄 或夹闭而影响输液,是最严重的并发症,严重时可致导管损 伤或断裂,主要表现为回抽,冲洗及注射困难,若狭窄严 重,导管损伤或断裂应立即通知医生拔管].其他并发症, 如导管末端误入颈内静脉,可能影响输液,可通过透视后在 手术室或介人手术室予以矫正位置;气胸可通过观察患者呼
一旦出现应根据病情严重程度 吸变化及术后透视予以排除,
及时采取不同的处理方案.输液港植入患者应尽量避免剧烈 运动,以免发生导管断裂.初操作者,可能因经验不足会将 蝶翼针插到输液港港体侧壁或港体外侧,如发生应拔出蝶翼 针,重新找准输液座中心位置插入蝶翼针;导管末端(造影 确认位于上腔静脉内)贴于患者血管壁上,回抽无回血,静 脉推注无阻力,这时可让患者改变体位,活动上臂和咳嗽, 或者先以脉冲方式推注5,l0ml生理盐水再回抽后常能 解决.
总之,输液港植入后,因导管末端在大静脉中,避免了 药物对外周表浅静脉血管壁的刺激和损伤,与一般静脉输液 途径比较,血管硬化的概率较小,同时操作简便,可随时建 立静脉通道,快速补液,减轻患者的痛苦,避免了静脉切开 的不良后果l_7].
参考文献
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