显微手术结合脊柱内固定技术治疗椎管内外沟通性肿瘤(附129例报告)

显微手术结合脊柱内固定技术治疗椎管内外沟通性肿瘤(附129例) 显微手术结合脊柱内固定技术治疗椎管内外沟通性肿 瘤(附129例报告) 生堡挫经整苤壶生旦筮鲞筮塑曼地』盟婴竖:翌竺:::堕: .脊髓脊柱. 显微手术结合脊柱内固定技术治疗椎管 内外沟通性肿瘤附 例报告 孙鹏 范涛赵新岗 尚国松王向辉侯哲 邱军 【摘要】 目的探讨既能手术全切椎管内外沟通性肿瘤,又能维护和保证术后脊柱稳定性的最 佳手术治疗策略。方法 回顾性年月至年月作者采用显微手术结合术中脊髓 神经电生理监测和脊柱内固定技术治疗的例椎管内外沟通性肿瘤患者的临床资料。其中,硬膜 外椎间孔内外沟通型例,硬膜下椎间孔内外沟通型例,椎旁巨大型例。术中采用脊髓肌电 或脊髓体感诱发电位监测相应节段脊髓和脊神经功能。对肿瘤侵犯椎体、椎弓根或椎问关节严重影 响到脊柱稳定性时,在切除肿瘤的同时,行相应节段椎体重建和或椎弓根固 定融合手术。 结果 手术全切例,近全切除例;切除肿瘤后同时行脊柱内固定手术例,其中例行颈前路 椎体重建及固定融合术,例行经椎弓根后路脊柱内固定术。术后病理:神经鞘瘤例,神经纤维 瘤例,脊膜瘤例,节细胞神经瘤例,畸胎瘤例,其他恶性肿瘤例。术后周原术前神经功能 改善例,症状同术前例,加重例。无手术感染、瘫痪及死亡病例。术后随访?个月,平均 个月;其中例良陛肿瘤患者均恢复正常工作生活,无加重及复发病例。例恶性肿瘤患者中, 例死亡。结论全切除椎管内外沟通性肿瘤的同时,行相应的椎体重建和脊柱内固定手术,是治疗 此类肿瘤、维护脊柱稳定性并巩固手术治疗效果的关键。 【关键词】 椎管内外沟通性肿瘤;显微外科手术;脊柱内固定 , ?, , ?, , , , , , .【】 ? .?? 西 . ? ? :? ?: :?: ? ? : : ., , .‘.%, , .%. , . : , , , ,. , ; , .? :? , . , ? . . ?. , , . ? 】 ? ; ; 【 :./...?... 基金项目:国家临床重点专科建设资助项目?? 作者单位:北京三博脑科医院首都医科大学第十一临床医学院神经外科 万方数据生堡挫经处型苤蠢生旦筮卷筮翅鱼垫』盟翌:坠堡竺?:生:垫:盟垒 椎管内外沟通性肿瘤又称哑铃型肿瘤,为同时 椎管内外呈沟通哑铃型,瘤体 位于硬膜外;型:肿 瘤沿椎问孔生长,椎管内外呈沟通哑铃型,瘤体部分 向椎管内外生长的肿瘤,脊髓、神经根受压时出现症 状,并破坏脊柱骨质进而影响脊柱的稳定性,占椎管 位于硬膜下;?型:肿瘤沿椎间孔向椎管外生长,位 内神经肿瘤的%【】‘ 。本文回顾性分析了自 于椎旁,瘤体巨大型。对于有明显解剖标志部位的 年月至年月经作者手术治疗和病理 病变,可常规手术入路治疗如以:毗邻的病变; 无明显解剖标志的节段常规术前行三维重建定 证实的例椎管内外沟通性肿瘤患者的资料,总 结了该类肿瘤的临床特点、手术全切除方法和预后, 位检查或术中形臂定位,颈部肿瘤怀疑与椎动脉 并着重对全切除该类肿瘤后脊柱稳定性的评估以及 有关再行或检查。术前评估肿瘤侵犯椎 期行脊柱内固定的指征和方法进行分析和探讨。 体骨质范围大或切除肿瘤后影响脊柱稳定性的病 例,切除肿瘤后期行椎体重建或脊柱内固定手术, 资料与方法 以维持脊柱的稳定性。 .一般资料:男例,女例;年龄? .手术治疗:采用全身麻醉,在术中神经电生 岁,平均年龄.岁。病程 一年,平均 理监测下,显微手术切除肿瘤。手术人路和方 .年;随诊?个月。原发肿瘤 例,复发肿 法:根据肿瘤部位与椎管和硬脊膜的关系:型 瘤例;按肿瘤生长部位分:颈段含颈胸交界区 图:肿瘤沿椎间孔生长,椎管内外呈沟通哑铃 例,胸椎含胸腰交界区例,腰部含~, 型,瘤体位于硬膜外;此类肿瘤部分或大部分位于椎 例,骶部例,表。临床表现:颈段含颈胸交 管内硬脊膜外。?病变如果位于颈部椎体前方或椎 界区肿瘤例中,位于。以上例,均为病变侧 体受肿瘤侵犯,采用仰卧位颈前入路切除肿瘤,并同 肢体麻木并伴有枕颈或颈部疼痛;位于。以下的颈 时行椎体重建及固定融合术;如病变位于椎体侧方, 部肿瘤中肢体麻木例,颈肩部疼痛例,无明显 多采用侧卧位后正中肿瘤侧开窗或半椎板入路,沿 症状体检发现颈部病变者例。胸段含胸腰交界 硬脊膜外至椎间孔,先分块切除包膜内瘤体,瘤体压 区肿瘤例中,相应部位疼痛例,胸部束带感 力降低后,完整切除包膜;如果术前评估椎间关节或 例,下肢麻木例,双下肢肌力下降例,大、 椎弓根受肿瘤侵袭过多或手术中切除过多,超过前 小便功能障碍例,无明显症状体检发现病变者 中后柱结构的%时,就采用俯卧位,全切除肿瘤 例。腰段含,一,肿瘤例中,腰痛例,腹 后,行相应的脊柱固定融合术。?病变位于胸部,如 部不适例,下肢麻木例,肌力下降例,大、小 肿瘤与胸膜粘连不紧密时,采用侧方入路切除肿瘤; 便功能障碍例,无明显症状体检发现者例。骶 如肿瘤与胸膜粘连紧密时,必要时与胸外科医生联 管肿瘤例中,均为腰骶部或下肢疼痛,会阴部感 合进行手术。?病变位于腰骶部,采用后正中病变 觉障碍例,下肢肌力下降例,大、小便功畿障碍 侧扩大入路,如肿瘤与后腹膜关系密切或生长入腹 例。 腔,必要时与普外科医生联合进行手术。?型 .影像学资料:所有患者均行检查及脊柱 图:肿瘤沿椎间孔生长,椎管内外呈沟通哑铃 三维重建,根据显示的肿瘤部位与椎管和 型,瘤体部分位于硬膜下;此类患者因肿瘤部分或大 硬脊膜的关系分为型,型:肿瘤沿椎间孔生长, 部分位于椎管硬膜下,均采用后正中人路,先切除 表 例椎管内外沟通肿瘤患者的临床资料 注::颈段含颈胸交界区,胸段含胸腰交界区,腰段含腰骶交界区;‘:分型:型:硬膜外椎间孔内外沟通型;?型:硬膜下椎间孔内外沟通 型;?型:椎旁巨大型;括号内为百分数 万方数据虫堡益丝处型盘查生旦筮垫鲞箜塑垦也』盟些强,翌笪:?:垫:堕: 例,同型;型:肿瘤沿椎间孑向椎管外生长,位 椎旁,瘤体巨大型。此类患者位于颈部例,伴有 柱发育不良,采用颈前入路切除肿瘤,肿瘤与椎动 关系密切,切除肿瘤时尽量保护椎动脉;肿瘤切除 行期椎体重建和脊柱内固定术。位于胸、腰 例,均采用旁正中扩大人路切除肿瘤,肿瘤侵 胸、腹腔比较严重的,必要时与胸外科、普外科医 联合手术。脊柱内固定:根据提出的脊 “三柱”结构理论,如果把脊柱稳定性计为%, 柱椎体和椎间盘前/占%,两侧中柱椎 和椎间盘后部及椎弓根和椎间关节各占%, 柱椎板和棘突占%。通过术前及脊柱 维重建评估,对侵犯椎体骨质严重影响到脊 稳定性或全切除肿瘤扩大显露往往需要切除部分 全部相应节段的椎间关节,造成脊柱前柱% 中柱左右侧各占%、后柱%结构超 %以上受损的相应节段脊柱失稳的例患者, 期脊柱内固定手术.%。其中例行颈 路椎体重建及固定融合术,例行经侧块或椎弓 后路脊柱内固定术。 椎管内硬脊膜下压迫脊髓部分,然后沿所累及椎间 孔向外侧追索,逐渐向外侧剥离分块切除肿瘤的椎 结 果 间孔及椎管外部分,如果显露受限,可扩大咬除椎间 本组例患者均在神经电生理监测及显微 关节,便于肿瘤显露,直至肿瘤全切。肿瘤切除后, 下切除肿瘤,全切例,近全切例;肿瘤侵犯 在椎间孔硬膜缺损处置脂肪或筋膜组织防止脑脊液 体或关节受累超过个节段例,例期行颈 漏。如遇胸、腰椎部位与相应胸、腹腔关系密切的病 万方数据生堡控经处型盘盍垫生旦筮鲞筮翅 堕』盟塑强,里:::塑: :体重建及固定融合术,例期行经侧块或椎弓 后路螺钉内固定术图,。术后病理回报:神 躺瘤例,神经纤维瘤例,脊膜瘤例,节细胞 ’经瘤例,畸胎瘤例,其他恶性肿瘤例。术后 均周原术前神经功能改善例,症状同术前 劂,加重例。无手术感染、瘫痪及死亡病例。术 髓访?个月,平均个月;其中例良性 『瘤患者均恢复正常工作生活,无加重及复发病例。 剜恶性肿瘤患者中,有例死亡。 运动诱发电位则要准确一些;脊髓肌电监测对神 经根功能的监测快速、准确,但对监测者的经验以 及同术者的配合要求高。 对于颈部椎管内外沟通性肿瘤的处理上,考 虑到这些肿瘤与椎动脉和椎体的前外侧部分、椎 弓根、横突以及大多数颈神经根的近端有密切关 系。肿瘤可能累及椎动脉,包裹椎动脉或使椎动 脉移位,椎动脉也可以向肿瘤供血。术前评估及 。 术者对椎动脉的解剖位置的了解均非常关键【~ 术前椎动脉磁共振血管成像或血管造影可以 更好地观察椎动脉的走形及其与肿瘤之间的关 系。尽管保留或重建椎动脉是首选,但偶有牺牲 一侧椎动脉的情况时,应行球囊阻断试验。本组 论 讨 病例中,有患者左侧椎动脉被肿瘤侵犯几乎完全 闭塞,右侧椎动脉代偿性增粗,出于对切除肿瘤时 椎管内外沟通性肿瘤在颈段较为多见,胸、腰 椎动脉破裂造成出血或椎动脉残端缩人胸腔后难 次之;以神经源性肿瘤为主,约占%【。如 以处理这两者考虑,在切除肿瘤的同时予以动脉 将起源于椎体的原发或转移的恶性肿瘤也包括 瘤夹闭左侧椎动脉,以防止并发症的发生。对于 椎管内外沟通性肿瘤中,比例会有改变,其手术 胸腰骶椎椎管内外沟通性肿瘤的处理,考虑到肿 疗的策略也会有所不同”。对椎体受破坏严重 瘤与胸椎周围的主动脉、腔静脉、奇静脉及腰椎周 肿瘤,椎体重建及维持脊柱的稳定性将是提高 围的髂静脉、输尿管、肾脏、腰骶丛等组织的关 类肿瘤手术疗效的关键。 系旧,并根据肿瘤部位与椎管和硬脊膜的关系,按 根据肿瘤的部位及生长方式,选择适当的手 分型采用不同人路。 人路,采用显微外科技术是进一步全切除椎管 此类肿瘤是从神经孑向内或向外生长,所以 外沟通性肿瘤的必要措施‘ 。采用术中电生 监测可以在手术切除肿瘤时起到指导作用,大 受累的椎体和椎间关节大多 数只有单侧一个 减少手术对脊髓和正常神经根的干扰或损伤,对 节段。采用肿瘤侧半椎板切 除或开窗的方法,可 髓功能的监测来讲,体感诱发电位敏感性较差, 有效增加肿瘤侧椎体旁的显 露范围,手术全切除 万方数据生垡抽经窆銎苤查生旦筮鲞筮塑 垫』堡翌:些竺::垫:堕: 椎管内外肿瘤,并且兼顾脊柱稳定性一。传统 参考文献 手术是神经外科医生尽量全切椎管内的肿瘤,如 , , , .【“ : 椎管外肿瘤过大或延伸过远,则需请相关专家如 ,,: 胸外、骨科、普外科协同处理。在切除这类肿瘤 . , ,矗, . 时,如何扩大侧方显露和处理好椎旁及硬脊膜外 : ? 静脉丛的出血,是保证手术一次全切除肿瘤的关 . , 。:. , , , ,辞? 键。另外,这类肿瘤往往会侵犯椎问关节、椎弓根 甚至椎体。术前根据和进行评估,如果肿 . ,,: . . , 瘤侵犯脊柱前、中、后“三柱”结构中的超过%或 : .,,: 手术切除相应椎板和椎弓根造成的脊柱骨质结构 . . , , , 破坏超过%的,则必须采取有效的内固定技术?来防止术后脊柱畸形和维持脊 柱稳定性‘ 。. , ,:. 椎管内外沟通性肿瘤由于横跨椎管内外,手 谢京城,王振宇,林国中,等.经后路一期手术切除腰椎管哑 术期全切除比较困难,由于肿瘤侵犯椎体或手 铃型肿瘤.中华神经外科杂志,,:. 唐景峰,肖绍文,杜贻庆,等.颈椎管及寰枕区哑铃型肿瘤的 术切除会造成脊柱畸形??。,在争取全切除肿瘤 显微外科治疗.中国临床神经外科杂志,,:. 的同时,维护脊柱的稳定性是手术治疗此类疾病 杨增,刘志东,杨俊,等哑铃型纵膈神经源性肿瘤的临床诊 的关键。采用显微外科及神经电生理监测技术是 治分析.中国肿瘤临床与康 复, ,:. 佟怀宇,张远征,潘隆盛,等.椎管哑铃型肿瘤的显微外科治 手术全切除椎管内外沟通肿瘤,减少神经功能受 疗.中国微侵袭神经外科杂志,,:. 损的重要方法 。由于肿瘤所在椎管内部位的不 范涛,孙玉明,石祥恩,等. 椎管内外哑铃型肿瘤的手术治 疗.中国微侵袭神经外科杂志,,:. 同,以及肿瘤的性质及其对椎体骨质结构的破坏 陈赞,菅风增,叶明,等.一期显徼手术切除椎管内外沟通性 哑铃型肿瘤.中国微侵袭神经外科杂志,,:. 程度不同,手术切除肿瘤后一定要根据肿瘤侵犯 张明广,徐启武,车晓明,等.椎管内外肿瘤的微侵袭手术治 椎体、椎弓根或受累关节的程度及其对脊柱稳定 疗.中国微侵袭神经外科杂志,,:. 性的影响进行评估,切除肿瘤的同时,行相应的椎 收稿:??修回:?? 体重建和脊柱内固定手术,可有效维持脊柱的稳 本文编辑:杨蕾 定性并巩固治疗效果。 .消息. 《中华神经外科杂志》正式开通网上投稿、审稿及取消纸质版投稿的通知 为了适应时代发展的要求,提高稿件的处理速度和效率,减少邮寄过程中稿件丢失,缩短文章的发表周期,努力实现无纸 化办公,《中华神经外科杂志》编辑部将在年月日起,正式使用“中华医学会信息管理平台??杂志社远程稿件管理 系统”网上投稿及审稿,同时取消纸质投稿发送。来稿需附《中华医学会系列杂志投送介绍信及授权书》。 首次投稿时须经过简单的注册,便可永久使用。投稿成功后,系统会自动发送邮件和手机短信通知您稿件的处理进度, 您也可以随时登录系统看到稿件处理情况。完全实现足不出户便可以投稿、修稿、校对、阅读全部过程。 投稿网址如下:://...。 操作说明详见:://...//.。 本刊提供技术支持,竭诚为您服务。 联系人:杨晓鹏,?。 《中华神经外科杂志》编辑部 万方数据