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济南市职工医疗保险住院业务办理及政策职工医保处许丽伟提纲家庭病床业务介绍定点医院住院费用结算住院费用现金报销家庭病床审批结算定点医院住院费用结算一、定点医院住院费用结算（一）住院流程持卡住院无卡住院几种特殊情况住院：急诊留观转住院、15日内重复住院、市内转院（二）住院费用报销政策概念解释计算公式1、持卡住院一、定点医院住院费用结算注意：参保人处于灰名单状态时，仍需持卡住院，结算时要交全款。2、无卡住院一、定点医院住院费用结算急诊留观转住院：在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观间的费用与住院费用合并计算。15日内重复住院：参保人患同一种疾病，15日内一般不得重复住院。确需住院的，需经所住医院医保办审核同意。市内转诊转院：参保人市内转院，视同一次住院，收取一个起付。需在2日内办完转院手续。一、定点医院住院费用结算3、几种特殊情况住院一、定点医院住院费用结算住院费用报销政策概念解释1、目录外费用：例如取暖费、能量合剂等。2、目录内先负担费用：例如CT（自负10%）、红花注射液（自负15%。）3、进入统筹额度：即纳入医保基金支付范围内的金额。=住院总费用-目录外费用-目录内先负担费用一、定点医院住院费用结算概念解释4、医疗年度：每年4月1日至次年3月31日为一个医疗年度。5、住院起付线：参保人进入统筹支付范围的住院费用中先由个人负担一部分的额度。一、定点医院住院费用结算济南市职工医保住院起付线注：一个医疗年度内，在社区医院只收取一个起付标准。一、定点医院住院费用结算医院等级三级医院二级医院一级医院社区医院第一次住院1000700400200第二次住院800560320160或0第三次及以上0概念解释6、封顶线：统筹支付范围内费用的最高限额，目前为29万。基本医疗保险最高支付限额9万，大额救助金保障额度20万。7、统筹基金支付比例：统筹基金支付的比例。一、定点医院住院费用结算一、定点医院住院费用结算在定点社区住院，统筹基金支付比例提高5%。在异地非定点医院住院，统筹基金支付比例降低10%。照顾重症照顾老人社区分流本地就医济南市职工医保统筹基金支付比例人员类别0—起付线起付线—1万1万—9万9万—29万29万以上在职0%85%88%90%0%退休88%91%建国前老工人93%96%计算公式：一、定点医院住院费用结算第一步：计算“进入统筹额度”第二步：计算“医保报销金额”举例：在职职工，年度内第一次住院（三级），住院总费用9000元，目录外费用200元，目录内先负担费用500元。一、定点医院住院费用结算提纲住院费用现金报销家庭病床审批结算定点医院住院费用结算二、住院费用现金报销（一）类别和要求（二）申报材料（三）办理流程（四）金额领取（五）心脏、肝、肺移植救助政策二、住院费用现金报销（一）现金报销的类别和要求需异地转诊转院治疗的参保人，必须符合下列条件：（1）本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症；（2）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊；（3）接诊医院的诊疗水平高于本市水平。二、住院费用现金报销1、异地转诊转院备案手续：参保人异地转诊转院，需经过本市三级甲等定点医院或市级以上定点专科医院审核同意，并填写《济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转院备案表》。报销条件：提供备案表、经专家审核符合异地转院条件。报销政策：统筹基金支付比例降低10%。二、住院费用现金报销备案手续：参保人因病情危急，就近到非定点医院住院治疗的，应及时通知经办单位，经办单位应于参保人住院之日起5个工作日内持《济南市城镇职工医疗保险参保人特殊情况住院登记表》到市社保局职工医保处备案。报销条件：5个工作日内备案、经专家审核确属急症。报销政策：与本市定点医院住院相同。二、住院费用现金报销2、本市非定点急症备案手续：参保人出差、探亲期间突发急症在外地医院住院的，备案手续同“本市非定点急症”。报销条件：5个工作日内备案、经专家审核确属急症。报销政策：统筹基金支付比例降低10%。二、住院费用现金报销3、准假外出具体类型：（1）在职转退休：办理在职转退休导致的灰名单（在职减员，退休未增）。（2）离职减员：办理离职减员导致的减员当月灰名单。（3）死亡减员：死亡后单位减员时间早于出院结算时间导致的灰名单。报销条件：单位和个人均不欠费（出院当月享受待遇），且提供医保发票。报销政策：同本市定点医院。二、住院费用现金报销4、灰名单报销异地安置和长驻外地人员在备案的异地医院发生的住院费用,可以报销。报销条件：在备案的定点医院住院。报销政策：同本市定点医院。二、住院费用现金报销5、异地人员定点医院住院二、住院费用现金报销山东省内异地就医联网结算启动时间：2013年7月1日联网地市：青岛、潍坊、淄博、泰安、日照、烟台、济宁7个地市联网医院：41家办理手续：住院时电话备案（80698610）。报销政策：就医地的三大目录、全省统一的结算政策、济南的封顶线。注：请各单位到医保大厅二楼3号柜台领取《致参保人的一封信》。备案手续：异地安置和长驻外地人员突发急症到非定点医院住院的，备案手续同“本市非定点急症”。报销条件：5个工作日内备案、经专家审核确属急症。报销政策：统筹基金支付比例降低10%。二、住院费用现金报销6、异地人员非定点急症住院备案手续：异地安置和长驻外地人员转诊转院的，需由定点医院开具转院单。备案手续同“本市非定点急症”。报销条件：5个工作日内备案、提供转院单、经专家审核符合转院条件。报销政策：统筹基金支付比例降低10%。二、住院费用现金报销7、异地人员转诊转院序号报销类型是否备案是否有限制条件是否降比例1异地安置（长驻外地）长期备案需在备案的医院住院　2本市非定点急症住院临时备案需为急症住院　3准假外出降低10%4异地安置（长驻外地）人员非定点急症住院降低10%5异地安置（长驻外地）人员转院需满足转院条件并提供转诊单降低10%6异地转诊转院不备案需满足转院条件并提供《异地转诊转院备案表》降低10%7灰名单需提供灰名单证明材料　二、住院费用现金报销（一）现金报销的类别和要求二、住院费用现金报销山东省内异地就医联网结算启动时间：2013年7月1日联网地市：青岛、潍坊、淄博、泰安、日照、烟台、济宁7个地市联网医院：41家办理手续：住院时电话备案（80698610）。报销政策：就医地的三大目录、全省统一的结算政策、济南的封顶线。注：请各单位到医保大厅二楼3号柜台领取《致参保人的一封信》。序号报销类型是否备案是否有限制条件是否降比例1异地安置（长驻外地）长期备案需在备案的医院住院　2本市非定点急症住院临时备案需为急症住院　3准假外出降低10%4异地安置（长驻外地）人员非定点急症住院降低10%5异地安置（长驻外地）人员转院需满足转院条件并提供转诊单降低10%6异地转诊转院不备案需满足转院条件并提供《异地转诊转院备案表》降低10%7灰名单需提供灰名单证明材料　二、住院费用现金报销（一）现金报销的类别和要求序号报销类型是否备案是否有限制条件是否降比例1异地安置（长驻外地）长期备案需在备案的医院住院　2本市非定点急症住院临时备案需为急症住院　3准假外出降低10%4异地安置（长驻外地）人员非定点急症住院降低10%5异地安置（长驻外地）人员转院需满足转院条件并提供转诊单降低10%6异地转诊转院不备案需满足转院条件并提供《异地转诊转院备案表》降低10%7灰名单需提供灰名单证明材料　二、住院费用现金报销（一）现金报销的类别和要求序号报销类型是否备案是否有限制条件是否降比例1异地安置（长驻外地）长期备案需在备案的医院住院　2本市非定点急症住院临时备案需为急症住院　3准假外出降低10%4异地安置（长驻外地）人员非定点急症住院降低10%5异地安置（长驻外地）人员转院需满足转院条件并提供转诊单降低10%6异地转诊转院不备案需满足转院条件并提供《异地转诊转院备案表》降低10%7灰名单需提供灰名单证明材料　二、住院费用现金报销（一）现金报销的类别和要求必备材料：（1）住院发票原件（其中灰名单报销需提供医保发票）；（2）病历首页复印件；（3）医嘱单复印件；（4）汇总的费用明细；（5）出入院复印件；（6）医院等级证明；（7）如有血费,需提供化验单复印件。二、住院费用现金报销（二）现金报销需要提供的材料其他材料：（1）异地转诊转院的，还需提供《转诊转院备案表》；（2）异地人员转院的，还需提供转诊单复印件；（3）在职转退休灰名单的，还需提供《医保年限确认表》复印件；（4）离职减员灰名单的，还需提供《减员表复印件》；（5）死亡减员灰名单的，还需提供死亡证明复印件；二、住院费用现金报销二、住院费用现金报销（三）现金报销的办理流程二、住院费用现金报销咨询电话：82865997（中国银行柜台）80698610（职工医保处）80698602（职工医保处）新开银行卡或存折领取：1、本人持身份证2、代领人持身份证和单位介绍信（四）现金报销金额的领取办法2013年1月1日之后进行心脏、肝、肺移植的参保人，可以通过经办单位到济南市市社保局职工医保处申请大病救助金50000元。申请条件：（1）参加城镇职工医疗保险；（2）进行心脏、肝、肺移植手术；（3）移植手术住院期间正常享受医保待遇（其中在职职工需在移植手术之前连续正常缴费36个月以上）。（4）已在所住医院全额现金结算住院费用。二、住院费用现金报销（五）心脏、肝、肺移植大病救助政策申请材料： （1）《济南市城镇职工医疗保险心脏、肝、肺移植救助审批表》；（2）住院发票原件及复印件； （3）住院病历复印件；（4）汇总的费用明细；二、住院费用现金报销单位或社区劳保中心意见签章年月日医疗专家审核意见签章年月日个人账户处审核意见签章年月日业务处室审核意见签章年月日提纲住院费用现金报销家庭病床审批结算定点医院住院费用结算1、开设条件（1）脑中风丧失全部或大部分行动能力且病情符合住院条件的；（2）恶性肿瘤晚期行动困难的；（3）严重心肺疾病符合住院条件，住院医疗确有困难的；（4）骨折牵引固定需卧床者；（5）80岁以上老人患疾病需连续住院治疗，到医院就诊确有困难的。三、家庭病床审批结算三、家庭病床审批结算2、开设时限家庭病床的治疗周期一般为90天，因病情确需延长的，应办理延期申请，但一个医疗年度内最多不超过150天。3、申请流程三、家庭病床审批结算要点回顾一、定点医院住院费用结算刷医保卡，打医保发票，只交个人负担部分。医保报销金额=（住院总费用-目录外费用-目录内先负担-起付线）×85%二、住院费用现金报销两种情况需要办理长期备案：异地安置、长驻外地四种情况需要办理临时备案：本市非定点急症住院准假外出异地安置或长驻外地人员非定点急症住院异地安置或长驻外地人员转诊转院请到医保大厅二楼3号柜台领取《致参保人的一封信》。谢谢大家！