孕期和围产期危险因素对儿童发育性运动协调障碍的影响研究

孕期和围产期危险因素对儿童发育性运动协调障碍的影响研究 [摘要] 目的 探讨发育性运动协调障碍(Developmental Coordination Disorder, DCD)孕 产期和围产期危险因素，为DCD的病因学研究以及早期预防提供依据。方法 在苏州市区随 机整群抽取15个幼儿园，在15个幼儿园中整群抽取160个班级共4001名儿童纳入本研究， 采用儿童运动成套评估工具(Movement Assessment Battery for Children, M-ABC)对DCD 进行筛查和确诊，采用多水平Logistic回归模型和结构方程模型对DCD危险因素进行。 结果 多水平Logistic回归模型结果显示，在控制班级群内聚集性以及儿童性别、年龄、 Kaup值的情况下，急性胎儿宫内窘迫史、早产史、新生儿期病理性黄疸史纳入模型，具有 统计学意义(OR值分别为7.030，3.374，1.993，P均<0.001)，可能与DCD存在关联。结 构方程模型分析结果显示 “轻微脑发育障碍与运动协调能力的相关系数为-0.18, 具有统计 学意义(P<0.05),提示轻微脑发育障碍对运动协调能力的发育具有不良影响。结论 孕期 儿童发育性运动协调障碍存在影响。 妇幼保健工作者应加强孕产期保和围产期危险因素对 健及新生儿的评估与监测，实现危险因素的早期发现、早期诊断和治疗，为防止DCD的发生， 降低其居高不小的患病率提供依据。 【关键词】 发育性运动协调障碍;孕产期和新生儿期;危险因素;儿童 The prenatal and perinatal risk factors for children’s developmental coordination disorder Abstract:Objective To explore the prenatal and perinatal risk factors for children’s developmental coordination disorder so as to provide a basis for etiological research and early diagnosis. Method Stratified clustered sampling was used to select 160 classes from randomly selected 15 public nursery schools distributed throughout the five main districts in Suzhou City. A total of 4001 children were included in the study. The multilevel logistic regression and structural equation model(SEM) were used to analyze the risk factors of DCD. Results The results of the multilevel logistic regression model showed that when the class internal clustering , children’s gender, age and Kaup value were controlled, acute fetal distress, premature and newborn pathological jaundice were included in the model in the model(OR were 7.030，3.374，1.993，each P <0.001), indicating these variables were related with DCD. The result of SEM showed that the related coefficient between the ‘Minimal Brain Dysfunction’ and ‘Motor coordination skill’ were -0.18 with statistical significance(P<0.05),indicating the minimal brain dysfunction impact negatively the children’s motor skill. Conclusion There were risk factors of DCD during the prenatal and perinatal periods。The practitioners of maternity and child health care should improve the assessment and monitoring of the prenatal and perinatal risk factors for DCD, realizing the early screening, diagnosis and treatment so as to prevent from DCD and decrease its prevalence. Key words:Developmental Coordination Disorder; Prenatal and perinatal periods; Risk factors; Children 发育性运动协调障碍(Developmental Coordination Disorder，DCD)是儿童 期以认知-运动障碍为主要表现的高发疾病，可严重影响儿童的生长发育，并可 延续到成年，对社会和家庭均造成巨大危害。近年来，愈来愈多的国外学者探讨 DCD的病因和危险因素，普遍认为孕产期和新生儿期导致的“轻微脑发育障碍” [1,2]可造成儿童期的运动协调能力障碍 。有病例-对照研究发现，孕产期的不良 因素容易造成中枢神经系统的发育迟滞，从而对DCD造成影响。此后，相继有 队列研究报道低体重和围产期具有缺氧史的婴儿，进入儿童期后DCD患病率较 [3-5]高。近期，有学者研究发现婴儿期内一些可能导致脑部缺氧的疾患也与DCD 相关。然而，遗憾的是，DCD的流行病学研究在中国大陆地区尚属起步阶段。 本研究首次在国内开展DCD的横断面调查，探讨DCD孕产期和新生期危险因 素，为DCD的病因学研究以及早期预防提供依据。 对象与方法 一、 研究对象 在2010年5月至2011年1月，在苏州市区随机整群抽取15个幼儿园，以 幼儿园和年级为分层依据，在15个幼儿园中整群抽取小班至大班共160个活动 室(班级)。共发放问卷4416份，回收问卷4110份，其中有效问卷4005份，发 放问卷的有效回收率为90.7%。在获取问卷的4005名儿童中，按照研究对象的纳入和排出:儿童智力水平在正常范围(根据幼儿园入院体验结果)，近期无影响肢体活动的外伤史，测试前和测试时无身体不适情况;儿童因身体不适、测试过程中情绪不稳定或不遵照程序完成测试。结果有3名儿童因身体不适未参加测试，1名儿童因在测试过程未遵照规定程序完成测试，最后共4001名学龄前儿童纳入研究。 二、研究工具 采用儿童运动协调能力评估工具(Movement Assessment Battery for Children M-ABC)一阶段测试工具测定儿童运动协调障碍程度，该工具在信效度评价中已进行了修订，各项指标均符合运动心理测量学的要求。共六个运动测试项目:放置硬币(左右手)、穿线、抓握豆袋，投豆袋、单脚平衡(左右腿)、地毯蹦跳记录的原始数据转化为1-19标准分值，产生手灵巧度、球类运动技巧和平衡能力三个维度，分别代表个体的精细运动、大运动和平衡能力，分量表分值相加为M-ABC总分。该测试工具已有本研究组在国内进行应用性评价，结果显示其信 [6]效度良好，可在中国大陆地区使用。 采用自行设计的儿童发育性协调障碍孕产期和围产期危险因素调查表(自评式父母问卷):通过查阅国内外文献资料，确定孕产期内可能影响DCD的因素:妊娠期抗生素服用史、急性胎儿宫内窘迫史、早产史、出生低体重、新生儿期病理性黄疸史等。家庭社会经济情况:家庭结构、父母受教育年限，家庭近一年可支配收入等。儿童基本情况:年龄、性别、身高、体重等。 三、测试和调查过程 M-ABC测试以班级为单位由班主任老师带队到测试现场，儿童按顺序逐一完成修订后MABC的六项测试。每项运动测试前，测试器具的摆放位置和间隔均严格按照M-ABC使用手册规定执行，每次设施开始前给予儿童一次尝试的机会，每项运动测试的原始值均记录均在M-ABC记录表上，整个测试过程不超过30分钟。并在测试全部完成后由专人根据M-ABC标准分转化表转化将原始分转化为标准分值。 《儿童发育性协调障碍孕产期和围产期危险因素调查》问卷由幼儿园所在班级老师将问卷等发放至家长，要求由母亲填写该问卷，三天后回收问卷。发放时对条目内容不理解的家长进行必要的解释，家长填写过程中也可通过问卷上的咨询电话直接向课组人员咨询。回收问卷中缺失值小于5%的问卷由课题组成员通过电话访谈将缺失项目补齐。 四、筛查和诊断 [7]根据M-ABC疑似病例的筛查界值(前期研究中确定)，将筛选出的疑似DCD的儿童，由工作年限10年以上的儿童医生主治医做进一步确诊，诊断根据 [8]美国精神病诊断手册第四版(DSM-IV)最后确诊DCD病例，主要是同时符合以下内容:?与年龄、智力不相符的动作协调障碍;?只有当障碍影响学业表现及日常生活能力时才能下此诊断;?排除广泛性发育障碍(Pervasive Developmental Disorder)和其他器质性疾病(如脑瘫、偏瘫或肌肉萎缩)。 五、质量控制 对负责问卷发放和回收的幼儿园老师进行统一培训，使其明确调查的目的和意义、并了解儿童运动协调能力发育的相关知识，统一指导语，使其能在发放过程中对家长咨询中进行必要的解释。M-ABC测试由项目负责人进行专项培训，使测试人员能够明确测试的目和和意义、熟练掌握测试方法，并了解儿童运动协调能力发育的相关知识。每一个测试项目均由专人(儿童保健医师)统一负责，要求运动测试项目在光线充足、具有足够空间以及无风力影响的室内运动场地进行，测试时要求周围环境保持安静，保证测试儿童的情绪稳定和运动能力的充分发挥。每项运动测试的记录均使用指导手册规定的标准化器具和记录表，由专人统一收集后进行原始分的转换，并对分值明显偏离正常水平的记录进行核实，对儿童遗漏的项目安排补测。本研究获得复旦大学伦理学委员会批准，批准号:#09-03-0160。项目组专业以家长会形式获得受试儿童家长同意后开展问卷调查工作。 六、统计学方法 现场调查问卷经统一编号并核对后，采用EPIDATA3.1双份录入资料，并进行逻辑核查。应用SAS9.2的NLmixed程序完成多水平模型的参数估计，应用AMOS17.0完成结构方程模型分析。 多水平logistic回归模型分析:根据本研究整群抽样的框架，考虑儿童的运动协调能力可能存在群内(幼儿园或班级)的聚集性，因此先分别拟合幼儿园或班级作为高水平，个体为低水平的空模型分析组内相关系数(Intraclass Correlation Coefficient ICC)，如果ICC具有统计学意义，则提示幼儿园或班级水平存在群内聚集性，应采用多水平logistic回归模型的方法进行分析，在分析前将纳入模型的连续变量进行中心化处理，将一水平解释变量作为固定效应纳入 [9]模型拟合随机截距模型，最后，对一水平解释变量进行随机斜率检验，如果具有统计学意义，则确定该解释变量的斜率为随机系数，采用随机截距-斜率模型，并可进一步对其层间交互作用进行分析。 结构方程模型分析:根据文献资料构建的孕产期影响因素结构方程理论模型(图1)，可反映由孕产期因素导致的“轻微脑发育障碍”通过影响学手段也较 [10-12]难测量的变量(“隐变量”)对DCD影响,模型的拟合度评价指标主要为:卡方检验，拟合优度指数(Good-of-fit index GFI)，调整拟合优度指数Adjusted Goodness-of-Fit Index AGFI，正规拟合指数(Normed Fit Index NF)，比较拟合指数(Comparative Fit Index CFI) ，近似误差均方根(Root Mean Square Error of Approximation RMSEA)。GFI、AGFI、NFI、IFI、CFI >0.9 ，以及RMSEA<0.05可认为模型拟合效果较好。 结 果 一、研究对象的基本情况 4001名研究对象中，男童为2067人(51.7%)，女童为1934人(48.3%)。平均年龄为4.95?0.883岁，年龄范围为3~6岁。kaup值小于等于18的儿童3392人(84.8%)，大于18者609人(15.2%)。受试儿童家庭中母亲受教育年限不大于6年者(仅受过及以下教育)为87人(2.2%)，大于6年而小于等于12年者(受中等教育)为1451人(36.3%)，大于12年者(接受过高等教育)为 2463人(61.6%)。父亲文化程度受教育年限不大于6年者40人(1.0%)，大于6年而小于等于12年者为1241人(31.0%)，大于12年者为2720人(68.0%)。调查对象近一年家庭人均可支配收入小于苏州市当年人均可支配收入均线者(26320元)1763人(5.2%)，大于等于均线者2265人(56.6%)。按照DSM-IV诊断标准，共确诊 DCD儿童330人，占总人数的8.3%。DCD儿童与非DCD儿童基本情况的比较结果显示:性别、年龄和不同Kaup值在两组间分布不均衡。 2但父母受教育年限、家庭近一年人均可支配收入无明显差别(分别为0.195, ,1.875, 0.894，P>0.05)，在两组间分布均衡。 二、DCD孕期和围产期影响因素的多水平Logistic回归模型分析 鉴于本研究为整群抽样框架，数据可能存在群内聚集性，所以分别以幼儿园或班级为高水平，个体为低水平，因变量为是否患DCD，不纳入任何解释变量的空模型进行分析，检验结果显示以幼儿园为高水平时，拟合空模型获得的随机 2截距方差为0.130，ICC为0.038(95%CI为-0.003~0.079)，没有统计学意义，,,0 提示幼儿园水平的群内聚集性较小。此外，以班级为高水平时，拟合空模型获得 2的随机截距方差为0.593，ICC为0.150(95%CI为0.091~0.210)具有统计学,,0 意义，提示班级水平存在群内聚集性，在结局变量中总变异的15%是由班级不同造成的，因此需要用多水平模型进行分析和矫正。 以是否患DCD作为因变量，以儿童性别、年龄、Kaup值为控制变量;将妊娠期抗生素服用史、急性胎儿宫内窘迫史、早产史、出生低体重(?2500kg)、新生儿期病理性黄疸史，以及“胎儿宫内窘迫史与病理性黄疸史”、“早产与病理性黄疸史”的交互项作为一水平解释变量，一水平变量筛选方法采用后退法，拟合随机截距模型，对最后进入模型的一水平变量，进行随机斜率的检验，结果显示各变量随机斜率均无统计学意义(P均>0.05)，所以仍采用截距模型，结果显示以儿童性别、年龄、不同Kaup值作为控制变量，在孕期和围产期因素中急性胎儿宫内窘迫史、早产史、新生儿期病理性黄疸史纳入模型，具有统计学意义(OR值分别为7.030，3.374，1.993，P均<0.001)(表2)。可能与DCD的发生存在关联。 表1 DCD孕期和围产期影响因素的多水平Logistic回归模型分析结果(n=4001) OR95%CI a因 素 估计值 标准误 t值 P值 OR值 下限 上限 固定效应: -3.1677 0.131 24.11 <0.001 截距项() ,00 b急性胎儿宫内窘迫史:无 — — Ref 有 1.950 0.368 5.30 <0.001 7.030 3.398 14.543 b是否早产:否 Ref — — 是 1.216 0.246 4.95 <0.001 3.374 2.076 5.482 b新生儿期病理性黄疸史:无 Ref — — 有 0.690 0.187 3.68 <0.001 1.993 1.377 2.884 随机效应: 20.541 0.170 3.20 0.002 ,截距项() ,0j -2LL 2110.6 a注:模型控制变量为儿童性别、年龄、Kaup值 bRef 为参照 三、孕期和围产期因素对儿童发育性运动协调障碍的结构方程模型分析 根据运动学“动力系统”理论构建儿童运动协调能力孕产期因素的初始模型， 22标准化参数结果见图1。该模型的结果显示= 56.797，df=31，,df=1.832，,, 由于本研究样本量较大可造成模型拟合的卡方值偏大，所以模型的优劣参照其他 拟合指标GFI为0.993和AGFI为0.988均超过0.9，NFI为0.950，CFI为0.976 接近0.9，RMSEA为0.049<0.05，提示模型拟合较理想。但是，鉴于模型的参数 估计中，抗生素服用的因素载荷较小仅为0.07, 所以将该路径去除后进行拟合， 22获得模型的结果显示= 44.83，df=23，,df=1.949，其他拟合指标GFI为,, 0.995，AGFI为0.990超过0.9，NFI为0.960，CFI为0.980接近0.9，RMSEA 为0.049<0.05，提示模型拟合较理想。标准化参数路径图见图2，其中“轻微脑 发育障碍?协调结构”的相关系数估计值为-2.587，具有统计学意义(t值=4.954, P <0.001)，标准化估计值为-0.18, 提示轻微脑发育障碍对运动协调能力的发育具 有不良影响，其他路径参数也均具有统计学意义(t值为4.209,9.010，P<0.05)。 .40 E11 .63 E5 放置硬币 .53 手灵巧度 .33 .57 E6 .01 串珠 抗生素服用史 E1 .73 .07 E14 .61 .06 .03 E12 宫内窘迫史 E7 E2 抓握豆袋 .78 .25 .24 -.18 .49 轻微脑发 协调能力 \ 目标 抓握能力 育障碍 .50 .62 .38 .25 E8 E3 早产 投豆袋 .45 .96 .20 E4 病理性黄疸 .17 E13 .92 E9 单腿平衡 .41 平衡能力 .24 .06 E10 地毯蹦跳 图1 儿童运动协调能力孕产期影响因素结构方程初始模型的标准化参数图(n=4001) .40 E11 .53 .63 E5 放置硬币 手灵巧度 .57 .32 E6 串珠 .73 .06 E14 .61 .03 E12 E7 E2 宫内窘迫史 .24 抓握豆袋 .24 .78 .49 -.17 轻微脑发 协调能力 \ 目标 抓握能力 育障碍 .50 .62 .38 .25 E3 E8 投豆袋 早产 .45 .96 .20 E4 病理性黄疸 .16 E13 E9 .40 单腿平衡 .92 平衡能力 .23 .05 E10 地毯蹦跳 图2 儿童运动协调能力孕产期影响因素结构方程最终模型的标准化参数路径图(n=4001) 讨 论 本研究通过在国内首次开展的儿童发育性运动协调障碍流行病学研究，探讨在孕期和围产期内可能对儿童认知-运动发育造成影响的因素。研究结果显示，在控制因整群抽样所造成群内聚集性以及儿童性别、年龄、Kaup值等混杂后(采用多水平logistic回归模型)，急性胎儿宫内窘迫史与DCD关联性较高，具有宫内窘迫史的儿童在幼儿期患DCD是无宫内窘迫史儿童的7.03倍。此结果与国外 [13]研究一致，如Arnaud等人的研究显示，急性胎儿宫内窘迫史的DCD的危险因素，具有统计学意义，动物实验研究亦发现绵羊孕期内的短暂缺氧史可导致其胎儿小脑皮层浦肯野细胞(Purkinje Cells)减少，小脑的神经系统发育迟滞和血管分化减少，可认为个体在子宫内的缺氧史可造成小脑的发育不良，从而导致出生后的运动能力障碍。而在产时因素中，本研究结果同时显示儿童早产也与DCD存在关联性(多水平模型的OR值为3.424)，此结果与国外研究一致，如Lingam [14]等人分析了母亲生育年龄，胎龄(大于等于37周和小于等于36周)，出生 体重(大于2500g和小于等于2500g)等因素对DCD的影响，发现其中仅胎龄 [15](P=0.01)和出生体重(P<0.001)差异具有统计学意义。Davis等人对298名极低出生体重儿(出生体重 <1000g)或者小于28周的早产儿进行了研究，发现他们DCD的发病率高于正常出生体重儿(NBW，>2499g)，前者为9.5%，后者为2%。进一步分析其病理学基础，Davis认为，出生低体重儿或早产儿可出现“脑白质软化”(diffuse white matter)的异常病理表现,此类情况若存在于小脑、基底节等部位，就可导致DCD的发生。 此外，本研究结果亦显示新生儿病理性黄疸与DCD存在关联性，具有新生儿病理性黄疸史的儿童患DCD的危险性为没有该病史者的1.993倍，已有研究证实病理性黄疸可造成神经损害，致精神神经发育异常，其中游离胆红素(Free Bilirubin, Bf)水平是神经损害的关键。研究显示Bf 在较低水平就可引起神经细胞的损伤，主要是损害线粒体，影响能量代谢，抑制胶质细胞对谷氨酸的摄取， [16,17]诱导神经细胞凋亡。新生儿早期的胆红素神经毒性的临床表现通常用急性胆红素脑病来描述，而核黄疸通常用于描述胆红素神经毒性慢性持久性损伤。半个多世纪来，由于换血疗法的出现，几乎绝大多数的高胆红素血症的新生儿获得了有效的治疗，导致急性胆红素脑病病程缩短和核黄疸的发生率明显降低;但即使是较为轻症的急性胆红素脑病也可导致微小的神经功能损伤，从而可导致诸如认 [18]知-运动功能障碍等发育行为问题，早期预防和治疗新生儿期的病理性黄疸显得尤为重要。 多数学者认为孕期和围产期的危险因素是作为间接因素造成胎儿或新生儿神经系统的“轻微障碍”从而导致了个体在后天出现的认知-运动功能障碍。然而，由于“轻微脑发育障碍”很难被如功能性MRI等影像学手段所测定，较难分析孕期和围产期危险因素对“轻微脑发育障碍”的影响效应，也很难测算“轻微脑发育障碍”对儿童运动功能的直接效应。本研究运用了统计学手段，利用结构方程模型反映，将 “轻微脑发育障碍”作为不可测定的隐变量，探讨三者之间的关联。结果显示，由急性胎儿宫内窘迫史、早产史、新生儿期病理性黄疸史所导致的“轻微脑发育障碍”对机体 “协调结构”功能(反映机体大运动、精细运动和平衡运动能力)存在一定影响，“轻微脑发育障碍”程度的增加可导致运动协调能力的下降。该结果为DCD的病因学研究提供一定的依据。 综上所述，急性胎儿宫内窘迫史、早产史、新生儿期病理性黄疸史等孕期和 围产期危险因素儿童发育性运动协调障碍存在影响。为防止该病的发生，降低其 居高不小的患病率。孕期和围产期危险因素的早期筛查、早期诊断和治疗显得尤 为重要。应尽快建立DCD的早期防治网络，完善孕产期保健体系，加强孕情监 测，实现妊娠风险的早期筛查;如上海市目前实行的妊娠风险评估分类管理，充 分发挥了社区卫生服务中心的作用，早期筛查重点高危人群，对具有不同妊娠风 险的人群实施分类评估管理与保健服务，提升孕产期保健的“精细化”程度，保 护了母婴的安全，也在一定程度上有效降低诸如DCD等儿童发育性疾病的发生。 同时，应加强孕期健康教育宣传，增加妇女的孕期保健知识，提高孕产妇及其家 属的自我保健能力，减少妊娠合并症和并发症的发生，从而有效改善胎儿在宫内 的环境, 减少神经系统的损伤。此外，还应加强对新生儿的评估和监测，新生儿 期疾病进行早期发现和治疗。同时，应开展早期的婴儿行为测试，提供新生儿喂 养护理指导，针对性提供促进婴儿早期认知运动发育的健康教育宣传，提高父母 对于婴儿期保健的能力。 参考文献 [1] McGraw MB. 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