西安市职工生育保险待遇支付申请表西安市职工生育保险待遇支付申请表
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本人: 本人申请时只填写本人姓名~男职工配偶申报人 享受时~还需填写配偶姓名。 配偶: 医保编号 身份证号
生育保险 单位名称 参保时间 医院名称和级别 就诊时间 项目名称
单 产前检查: 位
意 住院费用: 申报金额 见 第 签字,盖章,: 合计金额: 年 月 日
一 经办人 联系电话
联
住院费用明细
床位费: 化验费: 西药费: 特殊材料:
诊查费: 治疗费: 中药费: 特需服务: 护理费: 手术费: 中草药: 婴 儿 费:
检查费: 血 费: ...
西安市职工生育保险待遇支付申请
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本人: 本人申请时只填写本人姓名~男职工配偶申报人 享受时~还需填写配偶姓名。 配偶: 医保编号 身份证号
生育保险 单位名称 参保时间 医院名称和级别 就诊时间 项目名称
单 产前检查: 位
意 住院费用: 申报金额 见 第 签字,盖章,: 合计金额: 年 月 日
一 经办人 联系电话
联
住院费用明细
床位费: 化验费: 西药费: 特殊材料:
诊查费: 治疗费: 中药费: 特需服务: 护理费: 手术费: 中草药: 婴 儿 费:
检查费: 血 费: 调温费: 其 它:
,注:发票上所列项目与费用明细不一致时~请将金额统一填到其它栏。,
备
注
西安市职工生育保险待遇支付申请表
?公务员 ?企事业
本人: 本人申请时只填写本人姓名~男职工配偶申报人 享受时~还需填写配偶姓名。 配偶: 医保编号 身份证号
生育保险 单位名称 参保时间 医院名称和级别 就诊时间 项目名称
单 产前检查: 位
意 住院费用: 申报金额 见
签字,盖章,: 第 合计金额: 年 月 日
经办人 联系电话 二
联 住院费用明细
床位费: 化验费: 西药费: 特殊材料:
诊查费: 治疗费: 中药费: 特需服务:
护理费: 手术费: 中草药: 婴 儿 费:
检查费: 血 费: 调温费: 其 它:
,注:发票上所列项目与费用明细不一致时~请将金额统一填到其它栏。,
备
注
西安市职工生育保险待遇支付申请表
?公务员 ?企事业
本人: 本人申请时只填写本人姓名~男职工配偶申报人 享受时~还需填写配偶姓名。 配偶: 医保编号 身份证号
生育保险 单位名称 参保时间 医院名称和级别 就诊时间 项目名称
单 产前检查: 位
意 住院费用: 申报金额 见
签字,盖章,: 第 合计金额: 年 月 日
经办人 联系电话 三
联 住院费用明细
床位费: 化验费: 西药费: 特殊材料:
诊查费: 治疗费: 中药费: 特需服务:
护理费: 手术费: 中草药: 婴 儿 费:
检查费: 血 费: 调温费: 其 它:
,注:发票上所列项目与费用明细不一致时~请将金额统一填到其它栏。,
备
注
报销生育保险资料:
1、住院病历首页;
2、长期医嘱、临时医嘱;
3、住院费用明细清单;
4、住院发票;
5、诊断证明;
6、出院证;
7、门诊病历以及门诊发票;
8、孩子的准生证、出生证复印件;
9、双方结婚证复印件;
10、本人身份证复印件;
11、单位介绍信;
12、生育申请表(一式三份)
新城区社会保险中心
2010年10月10日
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