经远外侧入路切除枕骨大孔区前外侧肿瘤的护理

经远外侧入路切除枕骨大孔区前外侧肿瘤的护理 经远外侧入路切除枕骨大孔区前外侧肿瘤 的护理 ? 18?JournalofNursingScienceJun.2007Vo1.22No.12(SurgeryEdition) 经远外侧入路切除枕骨大孔区前外侧肿瘤的护理 刘琰,张莉,孙冬雪 NursingCareforPatientswithTumorinAnterrior-lateralRegionofFormanMagnumResect edViaFar-lateralSuboccipital Approach//L儿Yah.ZHANGLi.SUNDongxue 摘要:对l1例枕骨大孔区前外倒肿瘤患者行远外倒入路切除术.结果全部切除9例,2例因肿瘤与延髓紧密粘连,术 中切除时脑干反应较明显,残留少许瘤体,术后予以放疗.发生术后并发症4例,其中饮水呛咳,吞咽困难2例,颅内 感染1例,皮下积液1例.经积极对症治疗和护理,均痊愈出院.术后随访6,48个月,患者症状明显缓解,无复发病 例.提出术前认真全面地评估患者病情,术后严密监测生命体征变化,加强对症护理,早期发现并发症并及时处理,是 保证围术期安全的关键. 关键词:枕骨大孔区;肿瘤;枕下远外侧入路;护理 中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1001—4152(2007)12一()(]18一O2 枕骨大孔腹侧及腹外侧肿瘤部位深,又有脑干及 重要血管和神经,其手术入路一直是神经外科的难 点.目前认为经远外侧入路具有路径短,术野空间 大,能避免对脑干和重要神经血管的牵拉,早期显露 并易于保护椎动脉等优点_1],是病变区手术的最佳入 路.然而,由于手术难度大,危险性高,术中轻度刺 激,牵拉即可导致后组脑神经及脑干受累,引起严重 的并发症.2002年1月至2006年6月我院采用经远 外侧入路治疗11例枕骨大孔区肿瘤患者,取得满意 效果,现将护理如下. 1临床资料 1.1一般资料11例中,男6例,女5例,年龄21, 72岁,平均47.5岁.疾病分类:脑膜瘤7例,神经鞘 瘤3例,血管母细胞瘤1例.主要临床症状:枕部,颈 部及肩部疼痛,一侧或双侧肢体麻木,乏力伴肌肉萎 缩.其中6例伴头痛,3例伴步履不稳,2例伴舌肌萎 缩. 1.2手术患者均采用全身麻醉,取侧俯卧位, 将Mayfield头架固定头部,其乳突置于最高点,采用 倒L形手术切口,长支位于后正中线约达3,4颈椎水 平,依据肿瘤部位及手术需要可适当调整手术床的角 度.采取改良术式将枕颈部四层肌肉一并翻向外侧, 暴露枕骨大孔,寰椎后弓及单侧环枕关节,辨认椎动 脉及椎旁静脉丛,加以保护,依手术需要,磨除枕髁后 1/3,以暴露更加充分.Y形切开硬脊膜,打开蛛网膜 后,暴露?,?脑神经,辨别认清与椎动脉的解剖关 系,切断齿状韧带以增加暴露范围,手术切除肿瘤时 均在神经血管间隙中进行,因此,动作需准确,轻柔, 尽可能减少反复操作.本组11例肿瘤患者9例行全 切除(81.8),2例行次全切除(18.2),严密缝合 硬脑膜,肌肉进行逐层缝合.术后患者全部予以颈托 作者单位:中国医科大学附属第一医院神经外科(辽宁沈阳,110001) 刘琰(1965一),女,硕士,主管护师 收稿:2007—02—15 固定,并行轴位翻身. 1.3结果11例中,9例行全切除,2例因肿瘤与 延髓紧密粘连,术中切除时脑干反应较明显,残留少 许瘤体,术后行放疗.发生术后并发症4例,其中饮 水呛咳,吞咽困难2例,颅内感染1例,皮下积液1 例.经积极对症治疗和护理,均痊愈出院.随访6, 48个月,患者症状明显缓解,无复发病例. 2护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理由于病程较长,患者对手术持 怀疑态度,担心术后治疗效果,普遍存在焦虑,恐 惧心理.根据患者不同的心理特点,针对性地向 患者及家属讲解手术的重要性,方法,优点和术后 注意事项,请手术成功的患者予以现身说法,以减 轻患者的心理压力,调动患者的内在因素,增强对 手术的自信心.经耐心疏导,患者均能以积极的 态度配合治疗. 2.1.2术前准备?一般准备.根据患者年龄,全 身情况,评估患者对手术的耐受情况,使其以最佳状 态配合手术.术前完善三大常规,出,凝血时间,肝肾 功能及CT,MRI,X线摄片,ECG等各项检查,以了 解心,肺,肝,肾等脏器功能状况;训练患者床上进食, 漱口,大小便以及指导患者正确的平卧位,侧卧位,以 便患者术后习惯于卧床生活;训练患者有效咳嗽方 法,指导患者深吸气,屏住呼吸片刻后进行有效咳嗽, 以利全麻术后排痰.?特殊准备.指导患者进行轴 位翻身,即头,颈,肩以及躯干在同一轴线上翻转.术 前配制合适的颈托,协助患者试戴一段时间,使其适 应并观察皮肤有无红肿,摩擦伤等],以便术后使用 时进行针对性地调整. 2.1.3参加术前讨论枕骨大孔区一般指1,2颈椎 以上,下1/3斜坡以下,颈静脉孔以内区域.由于部 位狭小,且有椎基底动脉系,延髓,上颈髓,?,?脑 神经密集,切除肿瘤则在神经血管间隙中进行,手术 护理学杂志2007年6月第22卷第12期(外科版) 操作难度大,时间长,容易产生并发症j.因此,护士 需参加术前讨论,了解手术入路,肿瘤周围的毗邻关 系,术中可能出现的并发症,以便术后进行针对性地 观察和护理. 2.2术后护理 2.2.1生命体征监测由于肿瘤位于枕骨大孔区腹 侧及腹外侧,周围有椎动脉,脑干,术后出血和水肿容 易波及延髓,引起心脏,呼吸中枢功能障碍,须严密监 测生命体征变化.?术后入监护室,持续心电监护 72h,每15,30分钟监测血压,心率,心律,呼吸和血 氧饱和度1次,观察呼吸频率,深浅度,有无憋气,呼 吸困难,血氧饱和度有无下降等症状.24h出 入液量,观察有无血容量不足征象.并根据患者情况 调节各种报警参数,以便及时发现病情变化及时处 理.?注意切口有无渗血,出血及引流状况根据引 流液的量,色,调整引流管的高度.本组术后生命体 征均平稳. 2.2.2体位患者术后戴颈托,回病房后妥善搬运 于床上.由主治医生参与,站在患者头顶部,双手固 定患者头部,其他人员均站在一侧将患者身体水平抬 起,用力均衡,将其平稳移至床上置平卧位,并注意头 部引流管及导尿管的放置与固定,平卧位3h后行轴 位翻身,因平卧位利于压迫止血,减少切LI渗出,故术 后24h内平卧时间应多于侧卧位,注意勿使引流管 折曲,受压. 2.2.3保持呼吸道通畅术后当日患者取去枕平卧 位,戴颈托,根据术前试戴情况,颈托内垫无菌垫,防 止皮肤受压后破损,注意头部应保持正中位,不能偏 向一侧,避免颈部剧烈活动;次日平稳后将床头抬高 15.,30..严密观察有无呕吐,防止误吸.常规低流 量吸氧,加强翻身,叩背,鼓励患者咳嗽,排痰,予雾化 吸入,沐舒坦30mg静脉注射,2次/d,保持呼吸道通 畅,本组无肺部感染发生. 2.2.4并发症的观察及护理?脑干损伤.观察有 无意识障碍,肢体感觉运动异常,有无肌力,肌张力改 变等;严密观察呼吸及心率的变化.本组无脑干受累 发生.?面神经损伤.面神经出颅处位于乳突基部 前缘与基突之间,在分离和切除乳突时手术操作若超 过腹肌后腹的附着点前缘可误伤面神经__4].表现患 侧额纹消失,眼裂增宽,同侧面肌麻痹,鼻唇沟变浅及 同侧舌前2/3味觉丧失.本组无面神经损伤发生. ?后组脑神经损伤.术后1d进行饮水试验,检查有 无呛咳,吞咽困难,咳嗽反射消失,声音嘶哑等症状. 本组2例患者术前无后组脑神经压迫症状,由于术中 分离,牵拉原因,术后出现后组颅神经麻痹症状.术 后1d放置胃管,每日鼻饲6次,保证机体所需能量, 鼻饲饮食2周后均恢复正常.?脑脊液漏.术中如 ? 19? 硬脊膜缝合不严,术后剧烈咳嗽,用力排便,翻身不当 或患者机体抵抗力降低,颅内压增高,切口愈合不良 等,均可致脑脊液漏].需注意观察渗液情况,询问 患者有无头昏,头痛,呕吐等低颅压表现,一旦出现脑 脊液漏,应立即报告医生,及时处理,以免造成颅内感 染.本组1例发生脑脊液漏,予以缝合再次漏液后, 行腰大池持续引流,2周后漏口处愈合良好,顺利拔 除腰大池引流管.?皮下积液.本组1例术后10d 出现切口局部红肿,疼痛,皮肤张力增高,体温38.0, 38.5?.予以物理降温,在无菌操作下抽出皮下积液 并进行加压包扎,应用抗生素及超短波治疗,1周后 痊愈出院.?颅颈交界处不稳定.磨除后1/3枕骨 髁对颅颈稳定性影响不大,无需植骨.若超过2/3, 需根据情况进行颅骨牵引,颈托固定及植骨融合等处 理.本组磨除枕骨髁均未超过1/3,术后均戴颈托保 护和轴位翻身,因此,无颅颈交界处不稳定情况发生, 患者呼吸功能正常. 3小结 枕骨大孔区肿瘤位于脑干和颈髓衔接部位,该 部位的病变既影响脑干和脑神经功能,也容易出现 脊髓功能障碍,且解剖关系复杂,手术切除困难.而 采取远外侧入路是目前切除肿瘤的最佳入路.但此 入路需要较高的手术技巧,以预防颅颈交界处不稳 定及避免损伤椎动脉,同时由于肿瘤接近脑干,上颈 髓及?,?脑神经,术中轻度刺激,牵拉,极易造成 神经及血管损伤,引起并发症.因此,在护理工作 中,术前需认真全面地评估患者病情,术后严密监护 生命体征变化,以保证各项监测及时,准确].加强 对症护理,早期发现并发症并及时处理,是保证围术 期安全的关键. 参考文献: [1]周晓平,岳志建,胡小吾.枕下远外侧人路切除枕大孔前 方及外侧肿瘤EJ].中华神经外科疾病杂志,2003,2(3): 238—241. E2]韩艳芳,戴晓锋.枕下区外侧人路手术的围手术期的护 理EJ].河南大学(医学版),2005,25(2):67—68. ~33张新署,张志强,陈江跃.枕骨大孔区肿瘤的手术治疗 EJ].山东医药,2005,45(12):39—40. [41柳浩然,黄勤,方加胜.枕下远外侧入路EJ].国外医学神 经病学神经外科分册,2004,31(2):180—183. E53王芳,吴江燕,詹良,等.枕骨大孔前和前侧方肿瘤围 手术期护理[J].四川医学,2001,22(5):503—504. [6]李海燕,邱春英,姚志茹,等.经远外侧人路点状突切除 术患者围术期护理EJ3.护理学杂志,2006,21(8):24一 ' 25. (本文编辑镇郁琼)