唐瑜之 慢性重型肝炎的中西医治疗

null慢性重型肝炎的中西医结合治疗慢性重型肝炎的中西医结合治疗 重庆开县中医院 内二科 唐瑜之 定 义定 义慢性重型肝炎是在慢性肝炎、肝硬化以及病毒携带的基础上，病情急剧变化，肝细胞大量坏死,肝功能严重损害的一种重型肝炎。其来势凶，进展快，病情重，变症多，预后差，治疗难度大。 定 义定 义慢性重型肝炎是肝炎（主要是乙肝）中最严重、最凶险的一种临床类型。其死亡率较急性重型肝炎、亚急性重型肝炎还要高。据北京302医院的统计资料显示，慢性重型肝炎的死亡率为71.2%，亚急性重型肝炎68.8%，急性重型肝炎52.8%（叶维法.钟振义.《肝炎学大典》）。即使早期采用肝细胞移植、肝脏移植等新技术，其死亡率仍高达25-40%。临床上以高黄疸和出血倾向为特征，并可出现大量腹水和（或）进行性神志改变，在短期内出现肝功能衰竭，肾功能衰竭而死亡。 定 义定 义慢性重型肝炎属于中医“急黄”的范畴 。 《诸病源候论·急黄候》指出:“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”临 床 现临 床 表 现症状方面： 黄疸：短期内黄疸迅速加深，若伴有自觉症状亦明显加重，则要警惕发展为重肝。总胆红素超过171umol/L为重度黄染，超过342umol/L为极重度黄染。 呃逆、恶心、呕吐：若出现顽固性的呃逆、恶心、呕吐应引起注意。这可能是严重肝损害而不能将来自肠道的内毒素灭活，以致引起内毒素血症，导致隔神经或迷走神经被刺激之故。 腹胀与腹水：如出现明显腹胀、肠鸣音减弱或消失，则有可能是内毒素血症引起中毒性肠功能失调。常显示肝脏合成白蛋白障碍及门脉高压。 临 床 表 现临 床 表 现出血倾向：如有皮肤紫癜、淤斑、齿衄、鼻衄,甚至便血，提示已有凝血机制障碍，说明肝功损害严重。 性格行为改变，定向理解力减退：性格变得抑郁或多语，睡眠节律倒置，思维及计算能力障碍、定向理解力下降。 体征方面: (1)肝脏进行性缩小。 (2)肝臭：若发现有类似小白鼠的腥味或腐烂水果气味,要高度警惕重肝。 (3)扑翼样震颤：在肝炎病人中，此征有特征性意义。 (4)神经系统：肌张力增高，出现巴彬斯基征、踝阵挛等。 实 验 室 检 查实 验 室 检 查(1)凝血酶原的变化：凝血酶原活动度≤40%(正常为65-140%)，凝血酶原时间明显延长。因为凝血因子I 、II、V、VII、IX均由肝细胞合成，且半衰期短，一旦肝细胞损害严重，凝血因子可迅速反应出来。302医院将其作为诊断的必要条件。 (2)总胆红素的变化：一般都有黄疸迅速加深，即每天上升≥17.1umol/L，或TBIL大于正常值的10倍。 (3)酶一胆分离现象：部分病人TBIL进行升高，而ALT达到一定高峰后反而下降，常提示肝功损害严重，预后不良。西医诊断标准西医诊断标准2000年9月，中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝病学分会联合修订的诊断标准：有其发病基础： (1)慢性肝炎或肝硬化病史；(2)慢性乙型肝炎病毒携带史；(3)无肝病史及无HBSAG携带史，但有慢性肝病体症(如肝掌、蜘蛛痣等)，影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置)；(4)肝穿剌检查支持慢性肝炎；(5)慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBSAG携带者重叠甲型，戍型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急重型肝炎。西医诊断标准西医诊断标准慢性重型肝炎起病时的临床表现，同亚急性重型肝炎（以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者.黄疸迅速加深，每天上升≥17.1umol/L，或血清胆红素大于正常值10倍）。随着病情发展而加重，达到重型肝炎的诊断标准(凝血酶活动度低于40%，血清总胆红素大于正常值的10倍)。临 床 分 期临 床 分 期早期：符合重肝的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，TBIL大于正常值的10倍，凝血酶原活动度≤40%—＞30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。 中期：有II度肝性脑病（肝性脑病可分为I、II、III、IV、V度，II度主要表现为性格改变、精神错乱、睡眠颠倒、定向及计算能力下降等，扑翼样震颤最具诊断意义）或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30%—＞20%。 临 床 分 期临 床 分 期晚期：有难治性的并发症，如肝肾综合症、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或II度肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。 临 床 分 型临 床 分 型腹水型：有严重的消化道症状（如恶心、呕吐、腹胀等）和腹水。 昏迷型（脑病型）：早期即出现神经系统症状，后期出现昏迷。 混合型：即上述二者同时出现。 临 床 治 疗临 床 治 疗(1)绝对卧床休息，以免因劳累而加重肝脏负担。 (2)饮食宜清淡，严重限制蛋白质的摄入，以防血氨升高而引起肝性脑病。每日摄入量应低于0.5g/kg，并禁食牛肉、羊肉等助热之物。 (3)保持大便通畅：口服乳果糖，每次10ml或乳酸菌冲剂，每次25mg。每晚用中药保留灌肠，或中药汤剂中加入适量大黄，保持每日大便2-3次，以减少肠道氨的吸收。 (4)补液适度：不能进食者，可用10%葡萄糖，并加入胰岛素6-10u。补充足量的维生素B、C、K等.其总输液量不宜过多。并可每日或隔日输入新鲜血、血浆及白蛋白.这不仅可补充白蛋白，防止腹水产生，促进肝细胞再生，还可提高免疫功能，防止继发感染。    一 般 治 疗临 床 治 疗临 床 治 疗(1)针剂：复方丹参针(或香丹针)30-50ml，兑入10%葡萄糖200-300 ml中静滴，每日一次。清开灵针30ml,兑入10%葡萄糖300-ml中静滴，每日1次。醒脑静20ml,兑入10%葡萄糖300-ml中静滴，每日1次。菌桅黄针20-30ml，兑入10%葡萄糖200ml静滴，每日1次。 (2)汤剂：毒瘀交结是慢性重型肝炎最基本的病机，因而，其治疗的重点是解毒利湿、化淤退黄。若出现腹水，小便短少，则加用化浊行水，可合用茵陈五苓散加减；若出现神昏谵语，抽搐出血者，则加用清心开窍、凉肝息风。可合用犀角地黄汤、清瘟败毒饮送服安宫牛黄丸、至宝丹等。大便不通者，可用牛黄承气汤送服之。值得强调的是，对慢性重型肝炎各期、自始至终都应贯穿化淤之法。从现代药理研究，本法有促进肝细胞再生、消退炎中 药 治 疗临 床 治 疗症、降酶退黄等作用，证之临床，确人效验。因而，我们常用自行研制的重肝I号以化瘀退黄，其中，化瘀重用赤芍、丹参、三七等，解毒重用水牛角、金银花、蛇舌草等，若出现神昏出血等脑病型表现，则加用安宫牛黄丸，或静滴醒脑静等以醒脑开窍。若出现腹胀如鼓等腹水型表现，则加用牵牛子、大腹皮、泽泻等以利水泻浊。同时，必须保持大便通畅，最好每日2-3次。另外，还可用生大黄、丹参、赤芍等煎水保留灌肠。临 床 治 疗中 药 治 疗临 床 治 疗(1)、肝水解肽或促肝细胞生长素：本品可促进肝细胞DNA合成，具有促进肝细胞再生，保护肝脏的作用。研究资料及我们临床应用，认为其疗效肯定。其用量不可过小，以每日100-200mg为宜。 (2)、门冬氨酸钾镁：可使氨和二氧化碳结合，达到氨的解毒作用，且能促进肝细胞再生，降低胆红素并有使肝昏迷清醒的作用。常用10%门冬氨酸钾镁20-30ml溶于葡萄糖液中静滴。 (3)、胸腺5肽或胸腺肽：绝大多数重肝都有细胞免疫功能低下与紊乱，故有用胸腺肽的依据。临床研究证实其对预防肝细胞坏死和促使其恢复都有较好的作用。通常用胸腺5肽2mg或小牛胸腺肽16-20mg溶于10%葡萄糖内静滴，每天1次，每2周为一疗程。 临 床 治 疗西 药 治 疗临 床 治 疗(4)新鲜血浆：200ml-400ml静滴，每日1次，因新鲜血浆中有肝细胞再生因子、肝细胞生长因子、类胰岛素因子、转化生长因子、表皮生长因子、干扰素等都有促进肝细胞再生作用,凝血因子则有助于预防和治疗出血，冰冻血浆则其活性成分被破坏。但我们应用仍有一定作用。 (5)激素的应用：激素可抑制免疫反应，从而减轻肝损害。但因其副作用严重，不能降低死亡率，故应用要谨慎。若有明显淤胆，可适当短期应用。 另外，有主张用干扰素、山豆根针及阿得福韦等抗病毒治疗治疗。但因有较大的副作用及疗效不确切，故我们一般不主张应用。 临 床 治 疗西 药 治 疗临 床 治 疗临 床 治 疗肝性脑病治 疗(1)消除和抑制肠道有毒物质的吸收:新霉素或卡那毒素0.5g口服，q6h。或甲硝唑0.2g口服， q6h。以抑制肠道细菌的繁殖。也可用乳霉生口服或果糖20-40ml口服，每日3次，以干扰素肠道菌群，并保持其PH值在5以下，阻止氨的吸收。 (2)脱氨药： a、精氨酸：本品可促鸟氨酸循环，使氨在合成尿素的循环中被清除。因其呈酸性，最适宜于肝昏迷伴碱中毒者。 b、谷氨酸钠：一般用1g静滴，本药具有神经传递体和载体作用，易通过血脑屏障，最适宜水钠潴留者。但因其呈碱性，故不宜用于肝昏迷伴碱中毒者。 c、门冬氨酸钾镁：见前。 (3)复方氨基酸制剂：以不含对肝脏有害的芳香氨基酸，而含有支链基酸的六合氨基酸、肝安、15AAA氨基酸等静滴，以调整、纠正、支/芳比值异常，促进神志改善，对慢重肝尤为适合。 (4)脱水药:重肝脑水肿发生率可高达50-80%，是导致昏迷和死亡的重要原因。故脱水降颅压是其常用方法。常用20%甘露醇1-2g/kg，4-6小时1次，宜在20分钟内静注完毕。两次脱水剂之间加用50%葡萄糖，40-60ml静注。开始1-2次最好用白蛋白代替，以提高脱水效果，克服反跳现象。 (6)中药则可重用清开灵、醒脑静,口服安宫牛黄丸、紫雪丹等。 临 床 治 疗临 床 治 疗消化道出血治 疗(1)维生素K1：每天20-60mg，注意量过大可能导致溶血。另外，可给维生素C,每天5g静滴。 (2)凝血酶原复合物，每日400u静注。 (3)新鲜血浆每次200ml，每周2-3次。注意冰冻血浆无效。 (4)肝昏迷但肝功能损害不很严重的上消道出血，用洛赛克、泮托拉唑40-80mg静滴。 (5)中药中增加凉血化淤止血药物，如三七、蒲黄、茜草等。注意不要因出血而放弃化瘀治法。临床研究表明，化瘀药并不会加重其出血。 临 床 治 疗临 床 治 疗腹水治 疗(1)控制水钠摄入：入水量控制在1000-1500ml以内，钠限制在10-20mg以内。 (2)利尿剂：目前已公认联合不同作用点的利尿药既可增强效果，又可减少用药量的副作用，常用氢氯噻嗪联合氨苯喋定或安体舒通，重者可用速尿。顽固性腹水可用速尿联合甘露醇和多巴胺静滴，注意利尿不宜过多过快。因为腹膜吸收腹水，每天最多不超过900ml。如一天排尿4000ml仅有900ml来自腹水。过度利尿可引起有效血溶量减少，肾灌量减少，氮质血症及少尿。具体要求是，腹水伴全身水肿者，每日体重减轻应控制在1000g以内，单纯腹水者不应超过300g，否则要引起不良反应。 (3)纠正白蛋白：人血白蛋白，每天10-20g，以病情改善为准。有学者认为不宜输血或血浆，因其含有大量钠离子，可加重腹水。另外，可用14-氨基酸-800或六合氨基酸等。 (4)心得安：近来发现，长期应用心得安可使门脉压降低。用量以心率降低20%为度，一般每日20-30mg，分2次口服。 (5)腹腔穿刺放液:此术一般只作诊断手段，作为治疗，则其效果不能持久，放出的腹水，一般24小时内即重新积聚其半量，其余半量在3-4天内形成，且易导致蛋白丢失,血容量下降，诱发肾功衰，增加感染机会，故一般不用。 (6)中药可加用丑牛、大腹皮、泽皮、冬瓜皮等利水药，并加用赤芍、丹参、益母草等增加肾血流量,增强其利水效果.若体质较虚者,宜益气利水,可用常参、黄芪、白术、当归等。 临 床 治 疗临 床 治 疗感染的预防与治 疗重肝的机体免疫功能低下，极易合并感染而致病情恶化甚至死亡。感染的预防重在增强抵抗力，不滥用抗生素，做好隔离、消毒、护理,尤其是口腔护理，以防感染。已并发感染者，合理运用抗生素则尤为重要。 (1)胸腺肽：40-200mg静滴，每日1次。丙种球蛋白亦可应用。 (2)腹腔、呼吸道、胆道、泌尿道及肠道感染，一般用半合成青霉素或第三、四代头孢类与氨基糖甙类联合(无肾功能不全者)，疗程要足，又不宜过长,以2周内为宜。 (3)内脏霉菌感染：长期卧床，滥用抗生素，使用激素等均易并发霉菌感染。一旦发生，病情将突然加重，且治疗困难,预后甚差。其主要表现有不明原因的发热、咳嗽、胸闷痛，黄疸加深，腹水增加而又无腹膜炎体症，一般抗生素无效。若大便、咽拭子或血培养真菌阳性则可确诊。治疗首选氟康唑，每天200mg，分2次口服,疗程6周。或咪康唑10mg/kg加入生理盐水中静滴,q8h,疗程4-6周。其它如大蒜素、二性霉素B、5-氟脲密啶、伊康唑等亦可选用。 临 床 治 疗临 床 治 疗肝肾综合征 治 疗(1)补充血容量，改善肾血流:静滴低右、白蛋白、血浆等，原则上在1小时内滴500-1000ml，若尿量达每小时30ml，可继续补液。在扩容的基础上,可大剂速尿与多巴胺合用。一般用速尿20-100mg、多巴胺20mg,亦有人主张用645-2针60mg静滴。 (2)氮质血症：可用蛋白同化激素,以抑制蛋白过度分解.一般用苯丙诺龙25mg肌注,每周2次。 其它：酸碱失衡，电解质紊乱及其它并发症则给以相应的处理。 综上所述，重肝是非常凶险的病症，其死亡率高。临床重在早预防、早警惕、早诊断、早治疗,并强调中西医结合,发挥各自优势，力争隐患于未然，阻断其发展，防止并发症的出现，则不少病人亦可转危为安。 中医药治疗优势中医药治疗优势中西医结合是我国防治慢性重型肝炎的主要手段之一。解放军302医院在“六五”“八五”攻关项目中，针对高胆红素血症等慢性重型肝炎的中医药防治进行了大量的基础和临床研究，初步证明中药可以提高存活率，并对内毒素血症、肝性脑病的治疗有益。如采用中西医结合治疗内毒素血症，可使存活率由原来的30％提高至85％。北京地坛医院和佑安医院有关专家也进行了相关研究，积累了丰富的经验。