呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎的相关因素及护理 董承颜 定义：呼吸机相关性肺炎（VAP）是指应用机械通气治疗后48 h 和停用机械通气拔除人工气道48 h 内发生的肺实质感染性炎症，是机械通气中常见而严重的并发症，其发生率可达7%～70%[1]，病死率16%～94%[2]，是导致院内感染患者死亡、住院时间延长及费用增加的主要原因之一。 VAP 发生的相关因素： 1.呼吸道防御机制受损 人工气道的建立破坏了呼吸道的生理功能和防御功能，使下呼吸道直接向外界开放。气管切开或插管削弱了纤毛系统清除细菌的能力，抑制咳嗽反射，使口咽部致病菌易向下呼吸道移行。气管插管后，口咽部分泌物聚集在气囊上方“黏液湖”， 常经气管内壁与套管气囊间隙大量进入下呼吸道引起感染。 2.胃物的反流和误吸 机械通气患者9%～70%发生误吸性肺炎[3]。由于放置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌的关闭，极易引起反流。此外，食道括约肌的持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道引起感染。 呼吸机管道的污染 机械通气管路相对密闭而潮湿，是细菌移行、定植的重要部位。这也是引起VAP 的重要因素。 抗生素的不合理应用 长期应用抗生素易引起菌群失调，菌群移位，使定植于口咽部的细菌大量繁殖并下移导致肺部感染。 与宿主有关的因素 此类患者大多年龄＞60 岁，有严重的基础疾病，免疫功能低下，易发生交叉感染。 机械通气时间因素 机械通气时间越长，并发VAP 的几率就越大，国外文献报道机械通气每增加一天，发生呼吸机相关性肺炎的危险即可增加1%～3%[4]。 吸入传播 吸入传播病室地面、空气消毒不严格，隔离措施不当，未严格限制探视人数，导致致病菌多，浓度高，其发生感染的机会随之增高。 VAP的预防及护理： 严格执行无菌操作技术 严格洗手是预防VAP最简单、有效的方法。接触患者及进行操作前后要严格洗手，每次洗手时间不得少于15 s。吸痰时必须戴一次性手套，使用一次性无菌吸引管。而且，气管和口鼻的吸痰管要严格分开使用。吸痰完毕脱去手套及时洗手，切断交叉感染的传播途径。有资料表明洗手率提高10％，感染率下降35%[5]。 保持呼吸道通畅 体位引流、翻身拍背和进行合理吸痰是排除呼吸道分泌物的有效方法。翻身便于痰液引流，拍背能使痰液松动便于排出。护士要掌握适时吸痰的指征:呼吸机的送气压力明显升高,排除患者气道痉挛情况,患者呼吸时对呼吸机有抵抗、咳嗽、肺部听诊闻及湿啰音,血氧饱和度下降。使用密闭式吸痰器在吸痰过程中保证了气道的密闭性, 明显降低了含菌气溶胶的吸入，减少了污染的机会。 3.无创通气的护理 无创通气更符合人体生理状态，具有损伤少、继发感染少、上机撤机相对容易、费用少。目前应用的鼻面罩盖与面膜课拆卸，便于消毒、更换和重复使用。无创通气时依赖患者主动咳痰。建议间歇让患者主动咳痰或吸痰，保证痰液引流通畅。 4.气管插管的护理 如不使用低压气囊，需定时放气，防止压迫过久影响血液循环，造成黏膜损伤。一般6～8小时放气一次，放气时，先抽吸气道分泌物，防止分泌物流入深部气道，引起感染。定时有效的做好口腔护理及更换牙垫等。吸痰时也不能忽略口腔及气囊上方的分泌物。 5.气管切开的护理 每日2次进行气管切开处敷料的更换,保持套管口的清洁干燥,按时对金属内套管进行高压灭菌,每8小时更换1次。（如使用一次性套管则丢弃在感染性垃圾桶）取放内套管消毒时将外套固定好，避免外套管移位、压迫及摩擦气管后壁而导致食管气管瘘。 6.有效湿化气道 湿化疗法是机械通气治疗中保证气道通畅的重要措施。临床上常采用间歇气管内滴注湿化和持续湿化2种。无论何种湿化, 都要求近段气道内的气体温度达到37℃ , 相对湿度100%, 以维持气道黏膜相对完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出，根据痰液粘稠度来调整湿化液量，每日湿化液量不少于250ml[6]。气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道。湿化过度易造成粘膜水肿，气道狭窄。判断气道湿化满意的: 分泌物稀薄、能顺利通过吸痰管; 导管内无结痂; 病人安静; 呼吸道通畅。 7.预防胃内容物的反流 气管插管及长时间留置胃管会减弱食道括约肌的功能，正常人胃内容物超过200ml才会出现反流，但对于食管下端括约肌静息张力轻度下降的患者，胃内容物超过140ml就可出现反流[7]。持续滴入法鼻饲代替间断推注法可有助于减少胃内压和食管反流。还应注意鼻饲前充分吸痰，鼻饲后30min内尽量不搬动患者、不吸痰。 8.有效的口腔护理 行机械通气的患者由于失去了正常的排痰功能,口腔及上呼吸道的分泌物常常潴留在口腔和气囊以上的气道内。有效的口腔护理可减少吸入性肺炎的患病率。常用的方法是口腔擦洗法，对经口插管的患者进行口腔护理时，必须运用擦洗法，操作时需特别注意双颊部和口咽部2个易残留污垢和细菌的部位。 9.呼吸机管路的消毒、更换 对直接或间接接触下呼吸道粘膜的物品，如气管插管和气管套管、呼吸机环路、“Y”型接口、湿化器、雾化器与储液罐、人工口和鼻和吸引管等，须经灭菌或高水平消毒。有文献[8]报道,呼吸机管路7天更换1次并不增加VAP的发生率, 并可降低费用。 10.呼吸环路内冷凝水的处理 环路的冷凝液是高污染物,积水瓶应放在呼吸环路的最低位,避免冷凝液的吸入。应及时检查倾倒管道内、积水瓶内冷凝水，避免管道中集聚过多的冷凝水，更要防止冷凝水流向患者的气道或湿化罐。严禁随手将冷凝水直接倾倒在地面上, 应将其按照感染性废物进行处理。更换管路后要及时洗手, 防止交叉感染的发生。在离断管道和变换患者体位时,勿使冷凝水倒流引起患者误吸。 11.体位护理 美国疾病控制中心建议，为预防VAP，对于MV患者可将床头抬高30°～40°，在实际临床护理工作中机械通气患者大多为仰卧位,误咽发生的概率稍高，应根据患者的病情尽可能采用半坐位，以增加患者舒适度，降低VAP的发生率[9]。 12.提高免疫功能，合理使用抗生素 机械通气病人的代谢改变表现为高代谢反应造成的高能量消耗。应根据医嘱给患者营养丰富的食物。不能进食者可静脉补充脂肪乳、氨基酸、白蛋白等以增强患者的抵抗力。合理的营养支持可以减少呼吸肌群的萎缩和功能减退, 增强呼吸肌收缩力, 改善呼吸肌质量和功能，可有助于减少VAP 的发生。应用联合治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在24～72 h后即有可能改用窄谱治疗[10]在药敏试验指导下使用抗生素，防止抗生素的滥用。 13.合理使用呼吸机，尽量缩短通气时间 掌握拔管指征，尽早拔管，以避免VAP 的发生。 14.病室环境 严格执行病房探视， 室温保持在18～22℃， 湿度在50%～60%。加强病房内环境消毒隔离，切断传染源，每日4～5次地面清洁消毒，2 次紫外线空气消毒，各类物体表面及墙壁用含氯消毒液擦拭，坚持每日开窗通风4～6次，每次30min，对所有可再利用的医疗器械和物品行定期消毒。严格控制人员流动，减少、缩短探视时间，实行无陪管理[11]。 小结 VAP是一类严重的医院感染，关系到危重患者的抢救成功率。造成VAP的主要原因有呼吸道防御机制受损、胃内容物的反流和误吸、呼吸机管道的污染、抗生素的不合理应用、宿主因素、机械通气时间因素、及吸入传播等。根据影响因素开展相应的护理工作，强化护士的防范意识，增强医务人员的无菌观念，提高护理人员的无菌操作技术水平。只有提高全体医护人员的预防意识，采用综合防治措 施，才是控制VAP的最佳策略。 参考文献 [1] 李毅萍,张景利,刘典浪,等.呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理[J].中华医院感染学杂志,2008,18（8）:1079-1080． [2] Yaseen A, Nehad AS, Ziad M, et al􀀁Ventilat or associat ed pneumoniain adult s in developing cout ries: A systemat ic review [J].Int J InfectDis, 2008,12:505-512 [3] 毛敏,陈义禄.呼吸机相关性肺炎的发病因素及预防对策[J].中华护理杂志,2001,36(9):702-704． [4] 柳韦华,袁恒兰,王风,等.ICU 病人体位的探讨性研究[J].中国行为医学科学,2003,12(3):285-286． [5] 匡章华，王龙风．呼吸机相关肺炎的临床分析及护理[J].中国误诊学志，2004，3(4)：626～627． [6] 王秀华，等. 呼吸机相关性肺炎的原因及护理预防进展[B]. 当代护士杂志，2010，30（2）：1006-6411． [7] Ng A，mith G．Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice [J]．Anesth Analg，2001，93(2)：494～513． [8] Fink JB, Krause SA Extending vent ilation circuit change interval be yond 2 days reduces the likelihood of vent ilat or associate ed pneumonia[J]Chest,1998,113( 2):405-411． [9] 高志杰，袁雪涛．预防呼吸机相关性肺炎的护理措施[J]．吉林医学，2006，27(8)：910～911． [10] 杨慧宁, 王鲜平, 张娜, 等．呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性研究：中华医院感染学杂志，2012,22(3)：632-634． [11] 王辉，王欣然，王卫军．口咽部护理和呼吸机相关性肺炎[J]．护理学杂志，2006，21(9)：76～79．