姓名性别年龄职业 婚否有无过敏原诊断医院及诊断结果 有无精神病遗传

姓名性别: 年龄: 职业:婚否:联系人:联系电话:邮编: E-mail:地址： 有无过敏史: 是否近亲婚配:家族三代有无某人患过此病:初次发病日期:原诊断医院及诊断结果: 发病过程（患者或家属需详填）: (在选项内只保留现有的症状，把没有症状的选项直接删除) 1、失眠时间 每日睡眠时间 小时 2、失眠情况 入睡困难 易醒 早醒 多梦 彻夜难眠 噩梦 浅睡 惊醒 醒后难以入睡 记忆力减退 3、抑郁症状 情绪低落 心情压抑 郁郁寡欢 沉默寡言 思维迟钝 活动减少 悲观厌世 有自杀倾向 注意力不集中 对事物不感兴趣 治疗心切 4、焦虑现 紧张害怕 手心出汗 心悸 提心吊胆 坐卧不安 烦恼 逃避感 自感前途暗淡 5、精神症状 幻觉 妄想 自言自语 无故发笑 敏感多疑 意志减退 懒散退缩 感知障碍 被害感 被控制感 被洞悉感 牵连感 矛盾情感 情感平淡迟钝 情绪易激惹 冲动行为 幼稚行为 注意力涣散 自控能力差 不协调兴奋 恐惧 焦虑 精神活动迟缓 思维破裂 喜卧 少动 夸大自负 强迫思维 强迫行为 自杀观念 否认有病 拒绝治疗 6、躯体症状 心烦乏力 头痛 头晕 心悸 多汗 食欲减退 嗜睡 尿失禁 便秘 胃部不适 体重减轻 大便失禁 耳鸣 呼吸困难 颈背痛 腰背痛 偶尔心慌 胸闷气短 在没有的选项上直接删除） 安定类药 安定 佳静安定 舒乐安定 氯硝西泮三唑仑 抗精神类药 氯丙嗪 氯氮平 奋乃静 维思通 喹硫平 舒必利 抗焦虑、抑郁药 阿米替林 多虑平 博乐欣 黛力新 罗拉 百优解 其它用药 安神胶囊 安神口服液 黛安神 刺五加口服液 谷维素 归脾丸 脑白金 其他 服药情况 间断： 耐药性： 在没有的选项上直接删除 抑郁症 强迫症 焦虑症 神经衰弱 神经官能症 精神分裂症 情感障碍 心境障碍 癫痫病 甲亢 高血压 颈椎病 糖尿病 胃病 肝病 肾病 冠心病 重大手术 泌尿疾病 昏迷 高烧 感染 产伤 脑外伤 脑膜炎 其它： 您填写电子病历的目的 咨询问： 接受治疗：