人工晶状体光学材料对后囊膜混浊影响的荟萃
人工晶状体光学材料对后囊膜混浊影响的
荟萃分析
?
822?ShanghaiMedJ,2007,Vol30,No11
专题研究
人工晶状体光学材料对后囊膜混浊
影响的荟萃分析
程金伟魏锐利蔡季平马晓晔
【摘要】目的系统
不同光学材料人工晶状体对后囊膜混浊的影响.方法通过计算机和手工检索,
获得以往发
的相关文献.按照选择标准选取合适的随机对照临床研究进行荟萃(Meta)分析.按照意向性分析
原则对纳入文献的相关资料进行提取摘录,并根据Meta分析的统计学方法进行合并分析.以钕:铱铝石榴石
(Nd:YAG)激光囊膜切开术为临床治疗终点,以危险差来判定预防效果,选择随机效应模型计算总的治疗效应
结果总计有14个试验纳入Meta分析.疏水性丙烯酸和聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的合并危险差为一2O
(95%CI为一24,一16),硅凝胶和PMMA的合并危险差为一8(95CI为一15,,1%oo),水凝胶和
PMMA的合并危险差为1O%(95CI为,9%,29),硅凝胶和疏水性丙
烯酸的合并危险差为4(95CI为
一
1%,8),水凝胶和疏水性丙烯酸的合并危险差为14(1%,26),水凝胶
和硅凝胶的合并危险差为23
(95CI为8,39).结论硅凝胶和疏水性丙烯酸人工晶状体可以预防后
囊膜混浊的发生,从而减少
Nd:YAG激光囊膜切开术的应用,相反水凝胶人工晶状体不能减少
囊膜切开术的应用.
【关键词】人工晶状体;后囊膜混浊;丙烯酸;硅凝胶;水凝胶;聚甲基
丙烯酸甲酯;荟萃分析
Effectofdifferentintraocularlensopticmaterialsonposteriorcapsularopacification:arecta-analysisCHENGJin—
wei,WEIRuili,CAIJiping,MAXiaoye.DepartmentofOphthalmology,ChangzhengHospital,Second
MilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China
C0rrPs0gauthor:WEIRuili,E-mail:ruiliwei@gmail.com
[Abstract]ObjectiveTosystemicevaluatetheeffectofdifferentintraocularlensopticbiomaterialsonpos—
teriorcapsuleopacification.MethodsAmeta—analysisofpublishedrandom
izedclinicaltrialswasdesigned.Pub—
lishedarticleswereselectedforstudybasedonacomputerizedsearchofthelite
ratureandamanualsearchofthe
bibliographiesofrelevantarticles.Therandomizedcontrolledtrialsmeetingselectedcriteriawerereviewedsyste-
analysis.Datawereextractedonthebasisoftheintention maticallybymeta—
—to-treatprinciple.Thecombinability
ofthestudieswasassessedaccordingtOtheclinicalandstatisticalcriteria.Therapeuticeffectwasmeasuredasrisk
difference,andpooledestimateswerecomputedaccordingtOarandomeffectmode1.ResultsAtotalof14trials
wereincludedwithdifferentbiomaterials.Thepooledriskdifferenceswere一20[一24oA,,16]between
acrylicandPMMA.一8[一15,一1]betweensiliconeandPMMA,4[一
1,8]betweensiliconeand
acrylic,10[一
9,29]betweenhydrogelandPMMA,14[1,26]betweenhydrogelandacrylic,and
23[8,39]betweenhydrogelandsilicone.ConclusionIntraocularlensesmadefromacrylicandsiliconeare
associatedwithasignificantlylowerYAGrate.However,hydrogelintraocularlensisassociatedwithinefficacyfor
avoidingcapsulotomy.(ShanghaiMedJ,2007,30:822—827)
[Keywords]Intraocularlens;Posteriorcapsularopacification;Acrylic;Silic
one;Hydrogel;Polymethyl
methacrylate;Meta-analysis
随着手术技术的革新,白内障手术成为一种
作者单位;200003上海,第二军医大学附属长征医院眼科
通讯作者:魏锐利,E—mail:ruiliwei@gmail.corn
安全,有效的治疗手段,然而,后囊膜混浊(posterior
capsularopacification,PCO)仍是白内障摘除联合
人工晶状体(intraocularlens,IOL)植人术的主要
并发症之一.以往荟萃(Meta)分析表明[1],白内
上海医学2007年第3O卷第11期
障术后1,3,5年的PCo发生率分别为12,
21和28.尽管可以通过钕:铱铝石榴石(Nd:
YAG)激光囊膜切开术来清除PC0,但存在许多并
发症,包括晶状体受损,眼内压升高,黄斑囊样水
肿和视网膜脱离等[2I.以往研究表明,IOL的生
物材料在PCO的发展过程中具有重要作用3.
通过检索Medline可以发现,目前有大量的临床试
验发表,但往往样本量小,而且存在互相矛盾的结
论,极大干扰了临床研究者获得正确的结论.为
了解不同生物材料制备的IOL对PCO的预防作
用,我们设计并执行了这项Meta分析.由于聚甲
基丙烯酸甲酯(PMMA)制备的非折叠IOL应用广
泛而且疗效确切,我们定义PMMAIOL植入术为
传统治疗方式.
资料与方法
我们参考以往的Meta分析方法[],并根据
预先的设计草案进行Meta分析.临床疗效的评
价以PCO这一临床治疗终点作为基础,并将经过
Nd:YAG激光囊膜切开术治疗的患者定义为具有
临床意义的PCO.
一
,选择标准
入选标准:?确诊为年龄相关性白内障;?均
行白内障摘除联合IOL植入术治疗;?随机分组
且是前瞻性研究;?不同光学材料IOL的对照研
究;?记录有Nd:YAG激光囊膜切开术的使用
率;?以往发表的论文.排除标准:?有眼部疾病
史,如青光眼,葡萄膜炎等;?有内眼手术或激光
治疗史;?合并需要药物治疗的糖尿病;?随访期
限小于1年.如果没有相关信息报道,我们假设符
合选择标准.
二,研究选择
检索Cochrane图书馆,PubMed,Embase和
中国生物医学文献数据库(出版年为1996年至
2006年),检索词为PCO,Nd:YAG激光囊膜切
开术,白内障摘除术和IOL植入术.查阅参考文
献并进行必要的因特网搜集和手工检索以作为补
充性研究.对检索获得的论文按照选择标准进行
选择.如果两项研究是同一研究组对同一组患者
观察不同年限的结果,仅取观察年限最长,记录最
全面的研究.15篇论文符合选择标准[21].其中
两项研究为单一研究的不同年限观察[10-I1],遂纳
入最新研究[1ll.最终有14项临床试验纳入Meta
分析[7—9,11—213
三,资料提取
资料由两名作者独立摘录,资料提取的内容由
两名作者在资料提取前讨论决定.摘录内容包括:
?样本量大小;?PCO发生率;?IOL的材料和型
号;?随访时间;?试验设计的细节,包括盲法水平,
随机化方法和失访比例等.提取结果存在差异的,
由两名作者讨论决定最终结果.
四,质量评价
由两名作者独立地对入选的临床研究进行质量
评价.根据既往报道的质量评价系统[22],并进行适
当修改,确立质量评价标准.质量评价系统包括6
项标准,总分为10分.I(随机化设计):2分为随机
化并有描述方法,1分为随机化但方法未予交代,0
分为半随机或准随机试验.?(随机化有效性):2分
为基线资料有可比性,1分为有基线资料但未进行
比较,0分为基线资料没有交代.UI(盲法设计):2
分为双盲,1分为单盲,0分为开放.?(退出和失
访):2分为数量和原因均有描述,1分为数量或原因
描述其一,0分为数量和原因均未描述.V(样本量
估计):1分为有估计,0分为未估计.?(外部真实
性):1分为选择标准明确,0分为标准不明确.
如果质量评价结果存在分歧,则进行讨论以
获得一致.如果论文质量评议分不低于总分的
50,则评价为高质量.
五,统计学处理
按照意向性分析原则对纳入文献的相关资料进
行合并分析.我们定义危险差(riskdifference,RD)
为效应量.考虑到所有研究群体临床特征的不同而
且样本大小的差异,我们假设纳入文献的数据存在
明显的异质性.因此,按照随机效应模型进行临床
治疗效应量的合并,以得到更加保守的评估.利
用DerSimonian—Laird方法[23]进行合并分析,得
到合并RD,95CI.如果95%CI不含有0,则
说明优势有统计学意义.
结果
总计有14项随机对照临床试验符合选择标准
而纳入Meta分析.随访时间12,36个月.所有
临床研究的质量评分为50,100,均为高质
量.见表1.
表1纳入Meta分析的14项随机对照临床试验的质量评分
ShanghaiMedJ,2007,Vol30,No11
一
,丙烯酸
总计5项临床试验的1223眼纳入疏水性丙
烯酸(627眼)与PMMA(596眼)的分析.疏水性
丙烯酸,PMMA的激光囊膜切开术合并加权率分
别为5%和25%.合并RD值为一2O(95CI
为一24,一16),见表2.需要治疗数为5.0
(95%CI为4.2,6.3),即每减少1例激光囊膜切
开术,需要行疏水性丙烯酸IOL植入术4,7眼.
合并效应为:一3.14(P>0.05),Z一一9.94
(P<0.01).见表2.
表2纳入疏水性丙烯酸与PMMA分析的5项研究的RD值
AcrySo[0MA60BM丙烯酸IOI,,MZ60BD和MC60BM型PMMAIOL
为爱尔康公司生产;809CIOL为法玛西亚公司生产
二,硅凝胶
有8项I临床试验纳入硅凝胶与PMMA的
Meta分析,总计有960眼(硅凝胶,PMMA各
48O眼).采用硅凝胶,PMMA的激光囊膜切开
术合并加权率分别为11%和19%.合并RD值
为一8(95CI为一15,,1),见表3.需
要治疗数为12.5(95CI为6.7,100.0),即每
6,100眼植入硅凝胶IOL,就会减少1例激光囊
膜切开术.合并效应为:一15.81(P<0.05),
Z一一2.22(P<0.05).见表3.
为评价硅凝胶和疏水性丙烯酸两者折叠IOI
预防PCO的有效性差异,我们对6项临床试验的
激光囊膜切开率进行比较,总计723眼,硅凝胶
363眼,疏水性丙烯酸360眼.采用硅凝胶和疏水
性丙烯酸激光囊膜切开术的合并加权率分别为
6和3.合并RD值为4%(95CI为,1,
8).合并效应为:一12.04(P<0.05),
Z一1.56(P>0.05).见表4.
上海医学2007年第3o卷第11期
表3纳入硅凝胶与PMMA分析的8项研究的RD值
?
825?
SI一30B,SI30,SI一30NB,SI一40NB硅凝胶IOI和PC一43NBPMMAIOL为爱力根公司生产;lolabLI41U硅凝胶IOL为博士伦公司生
产;P497UVPMMAIOL为Stroz公司生产;CeeOn哟法玛西亚公司生产
表4纳入硅凝胶与疏水性丙烯酸分析的6项研究的RD值
三,水凝胶
只有l项临床试验对水凝胶IoL(Hydroview@)
与PAI()L进行了比较,水凝胶和PMMA激光囊
膜切开率分别为23和13,RD值为10(95%CI
为一9%,29%).这项试验还进行了水凝胶IOL与
硅凝胶IoL的比较,硅凝胶IoL无1例激光囊膜切开
术,RD值为23%(95CI为8%,39%).需要治疗
数为4.4(95CI为2.6,12.5),即每2,13眼植
入水凝胶IOL,就会增加1例激光囊膜切开术.
有3项临床试验对水凝胶IoL与疏水性丙
烯酸IoL进行了比较,总计406眼,水凝胶和疏
水性丙烯酸分别为203眼.激光囊膜切开术的
合并加权率分别为:水凝胶15,疏水性丙烯酸
1%,合并RD值为14%(95%CI为1%,26).
见表5.需要治疗数为7.2(95CI为3.9,
1O0.0),即每4,100眼行水凝胶10L植入术,便增
加1例激光囊膜切开术.合并效应为:一12.43
(P<0.01),Z一2.15(P<0.05)
表5纳入水凝胶与疏水性丙烯酸分析的3项研究的RD值
MemoryIelIs哟Mentor公司生产;Hydroview~i~Stroz公司生
产;Centerflex570H为Rayner公司生产
讨论
PCO是导致白内障手术视力恢复失败的最主
要原因,其形成是一个由多种因素参与的,复杂的
病理生理过程,主要是由残留晶状体上皮细胞
(1ensepithelialcell,LEC)向后囊膜中央区的移行
和增殖所导致[2.如果能够完全清除LEC,将彻
底避免PCO,但现有的手术技术尚无法完全清除
LEC.因此,目前普遍关心的问题是如何预防
PCO的发生.我们通过对14项临床试验的Meta
分析发现,与传统非折叠PMMAIOL相比,疏水
性丙烯酸或硅凝胶IOL可以显着降低激光囊膜切
开术的使用率,而亲水性水凝胶IOL没有避免激
光囊膜切开术的作用.
全部的5项研究都表明,疏水性丙烯酸IOL
植入眼的激光囊膜切开率低,表明这种材料能够
预防PCO的发生.疏水性丙烯酸10L具有黏性
表面,使IOL与囊膜紧密黏附.IOL与囊膜之间
的生物黏附导致LEC丧失向IoL与囊膜间移行
的空间,即”无空间,无细胞”学说[2引.晶体与囊
膜间的紧密黏附对移行至囊膜表面的LEC具有机
械压迫作用,挤压细胞导致LEC退行,萎缩.另
外,黏附力可能切断移行LEC增殖所必需的营养
和生长因子的供应途径[26-27].
大多数临床试验显示,硅凝胶与PMMA间的
差异无统计学意义,但合并加权分析显示硅凝
胶IOL具有较好的预防作用.PMMA晶体为
PMMA襻,而硅凝胶IoL襻是聚丙烯.PMMA襻
更容易引起后囊膜皱襞,使LEC得以沿皱襞生长.
硅凝胶IOL降低激光囊膜切开率的差异可能受植
入技术的影响[28],撕囊口要略小于硅凝胶IOL光
学部,前囊膜环状覆盖光学部,可以达到预防PCO
的目的.
硅凝胶,疏水性丙烯酸IOL的平均激光囊膜
切开率分别为8和3%,疏水性丙烯酸似乎具有
更好的预防效果,虽然这种差异不具有统计学意
义.疏水性丙烯酸IOL有强黏附性,而硅凝胶没
有黏附力,这种黏附性可能是疏水性丙烯酸预防
PCO的重要屏障[2.但Findl等E2o3发现,相同光
学部边缘的疏水性丙烯酸和硅凝胶1OL具有相似
的抑制PCO性能.因此,边缘设计可能是疏水性
ShanghaiMedJ,2007,Vo【30,No11
材料抑制PCO的更主要因素.AcrySof@具有锐
利的直角光学边缘,特殊的直角边缘设计是LEC
移行的主要屏障E3o3.
与PMMA,疏水性丙烯酸或硅凝胶相比,水凝
胶IOI的激光囊膜切开率更高.水凝胶的最主要
特性为亲水性,因此生物相容性高.生物相容性
可以阻止炎性细胞和巨噬细胞的黏附,而炎性细
胞和巨噬细胞可净化囊膜和IOL免受LEC的侵
袭.高生物相容性会减弱IOL与囊膜的黏附性,
使活化的LEC得以在IOL与囊膜问增殖E31J.大
量的研究证实,水凝胶IOL表面LEC膜状增生很
常见[31-35].因此,水凝胶光学部周围的LEC增殖
非常活跃,最终导致PCO.
综上所述,与PMMA传统非折叠IOL相比,
疏水性丙烯酸和硅凝胶两种疏水性材料制备的折
叠IOL可以预防和减少激光囊膜切开术的应用,
然而亲水性材料水凝胶折叠IOL不具备减少囊膜
切开术的作用.因此,IOL光学材料是影响PCO
的重要因素,疏水性材料疏水性丙烯酸和硅凝胶
具有很好的预防PCO作用.
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(收稿日期:2007,09-06)
(本文编辑:王小燕)
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