【doc】 腹主动脉骑跨栓塞12例救治回顾

【doc】 腹主动脉骑跨栓塞12例救治回顾 腹主动脉骑跨栓塞12例救治回顾 实用医学杂志2005年第2l卷第l6期 腹主动脉骑跨栓塞12例救治回顾 薛金晶何贵金戴显伟 摘要目的:总结急性腹主动脉骑跨栓塞病人的救治经验和教训.方法:回顾性分析12例应用Fogarty导管 和开腹手术治疗腹主动脉骑跨栓塞的临床资料.结果:2例死于急性肾功能衰竭;2例死于高钾血症引起的心跳骤 停;3例缺血严重而行截肢手术;其余6例治疗成功.远期随访,受治肢体血运良好.结论:及早手术,保护心,肾功能 是降低病死率和致残率的关键. 关键词栓塞腹主动脉骑跨栓塞取栓术 腹主动脉骑跨栓塞(abdominalaortasaddle embolism)在临床上少见,是一种急需手术处理,病死 率和截肢率均高的危重急症,正确及时的诊治非常重 要.作者将1990年以来收治本病12例临床资料分析 报道如下. 1临床资料 1.1一般资料男8例,女4例.年龄26,78岁,平 均52岁.发病至手术时间6,8h5例,9,12h2例, 13,24h4例,24h以上者1例.风湿性心脏病合并房 颤6例,冠心病合并房颤2例,心房黏液瘤3例,陈旧 性心梗1例. 1.2临床表现起病急剧,所有病人均有肢体缺血 表现,突然双下肢疼痛,无脉,苍白,发凉,部分皮肤暗 紫或呈花斑样,继续发展将出现不同截面的干性坏 疽.开始时疼痛较剧烈,4,6h后减轻,肢体感觉异 常,麻木,酸胀,蚁行感.触压疼痛加重,不能活动,呈 假瘫痪状态.本组均行血管彩超检查,提示腹主动脉 分又处上端有彩色血流,而下端无.3例行MIR检查. 结合病史及体征,可立即确诊. 1.3治疗6例经双侧股动脉逆行插入Fogarty导 管取栓成功.3例导管取栓不成功改开腹手术;3例直 接开腹手术.术前全身血管肝素化(0.8mg/kg).术中 静滴尿激酶,普鲁卡因,5%碳酸氢钠.术后常规给法 安明500U,皮下注射,7,10d.尿激酶25万u,每日 2次静推,7,10d.低分子右旋糖酐500mL每日1次 静滴,持续1周.以后口服华法令6个月,长期服用阿 司匹林,治疗原发病. 1.4结果手术后双足背动脉搏动立即恢复.出现 肌肾代谢综合征8例,3例死亡.1例下肢动脉粥样硬 化严重,术后再次缺血截肢,后因肾衰死亡.3例术后 出现骨筋膜室综合征,2例截肢.其余6例术后痊愈. 4例随访1,5年,均生存. 2讨论 2.1诊断腹主动脉骑跨栓塞发病急,进展快,突然 出现剧烈双下肢疼痛,麻木,感觉及运动障碍,体征类 作者单位:110015沈阳军区总医院外一科(薛金晶);110012 沈阳市,中国医科大学第二附属医院普通外科(何贵金,戴显伟) 似截瘫.同时伴有双下肢严重缺血体征及双下肢动脉 搏动消失,结合彩色多普勒超声检查可准确判断动脉 栓塞的部位并明确诊断.病人有器质性心脏病,动脉 粥样硬化,心房纤颤或有动脉栓塞史时,更有助于诊 断.但对慢性发病突然加剧者,须与腹主动脉瘤血栓 形成或Leriche综合征鉴别.后二者显然是非经双股动 脉取栓的指征,应行动脉造影?1或MRA加以排除,弥 补多普勒超声检查的不足. 2.2治疗腹主动脉骑跨栓塞一经诊断,必须争分 夺秒及早手术,尽快恢复动脉血流,减少机体缺血时 间,从而达到挽救肢体并减少组织缺血带来的全身危 害.我们以为,采用局麻或硬膜外麻醉,以Fogary导管 经双侧股动脉取栓为首选手术方式.优点是:(1)减少 了麻醉对患者血液循环及呼吸系统的影响;(2)创伤 小,失血少,手术并发症少,手术简便省时;(3)病死率 低.Fogary导管取栓术成功标志:近侧动脉喷血和远侧 鼠尾状栓尾的取出及明显的逆向血流为取栓成功的 标志….Fogary导管取栓不成功者,立即改全麻开腹显 露腹主动脉取栓,并与股动脉切开处会师.腹主动脉 取栓成功关腹后,应再次用Fogary导管去除股动脉远 端可能新形成的血栓. 2.3防治并发症 2.3.1肌肾代谢综合征由于双下肢横纹肌组织缺 血乏氧溶解坏死,由此产生的肌红蛋白,离子紊乱,氧 自由基等引起的肌肾代谢性综合征可出现,氮质血 症,高血钾,代谢性酸中毒,肌红蛋白尿等,处置不当 最终导致心跳骤停,急性肾功衰竭.本组共发生此综 合征8例,4例死亡(含1例截肢并死亡).其中2例死 于栓塞动脉再通后所致的高钾血症引起的心跳骤停; 2例死于急性肾功能衰竭.分析死亡原因,我们认为, 除尽早实施手术外,围手术期的用药相当重要;(1)手 术前及时将血液肝素化,防止血栓的进一步繁衍;(2) 术中持续静滴尿激酶50万U和0.5%普鲁卡因100 mL,以溶解分支内继发血栓,及解除远端动脉痉挛; (3)在确保心功能的情况下,术中,术后常规静滴5% 碳酸氢钠,既可纠正水电解质紊乱,酸碱平衡,又能加 速肌红蛋白从尿中排出,减少急性肾衰的发生;(4)发 病时间越长,坏死横纹肌释放人血的钾离子越多.因 区杂志2005年第21卷第16 此发病超过12h者,应特别注意监测手术前后的血钾 变化,并采取高糖,胰岛素,钙剂治疗,甚至透析,以防 止发生严重心律失常,心跳骤停.有报道,在取栓前切 开股静脉,待血流再通时用自体血回收装置回收一定 量静脉血,把洗净的红细胞再回输给患者有良好的效 果….如果术前已出现血钾升高,少尿,提示预后不 良. 2.3.2骨筋膜室综合征双下肢缺血乏氧,代谢产 物堆积以及梗阻解除后血流再灌注对组织的损伤,导 致全部患者术后均出现不同程度的双下肢肿胀,缺 血,压痛,感觉麻痹等症状,进一步发展可造成肢体坏 1809 死.本组3例病人出现骨筋膜室综合征,2例因故未能 果断切开减压,最终肢体坏死.1例术后下肢缺血,肿 胀的程度不如前2例严重,我们始终未下决心切开减 压.术后10d肿胀逐渐消退,虽未出现坏死,但由于肌 肉,神经缺血时间过长,双下肢肌肉严重萎缩.出院后 康复锻炼近1年才接近正常.因此及时切开减压相当 重要.对于肢体严重水肿,张力高(筋膜室高压)者,宜 尽早采用切开减压术. 3参考文献 1汪忠镐.重视血管外科的基本原则.中国实用外科杂志.2000.20 (6):323 (收稿:2005—03—01) 颞侧角膜隧道切口前房冲洗治疗外伤性前 房积血的临床观察 余洪华陆晓和易魁先 摘要目的:颞侧角膜隧道切口前房冲洗治疗外伤性前房积血的临床效果,探讨颞侧角膜隧道切口前 房冲洗术式的临床应用价值.方法:对照观察颞侧角膜隧道切口前房冲洗术与常规前房冲洗术的术后视力,手术并 发症及手术操作时间.结果:颞侧角膜隧道切口组术后视力显着优于常规前房冲洗组(P<0.05),手术并发症明显 少于常规前房冲洗组,而手术操作时间两组差异无显着性.结论:颞侧角膜隧道切口前房冲洗术是一种安全有效的 手术方法,值得临床推广. 关键词前房出血眼外科手术粘弹剂 外伤性前房积血主要由虹膜睫状体损伤引起血 管破裂出血积聚于前房….轻者前房有血性浮游物或 下方出现血液平面,重者前房灌满积血,看不到瞳孔, 患者视力急剧下降甚至仅剩光感.如果前房积血量大 或者前房积血处理不及时则形成较黏稠的血凝块,一 般药物治疗很难使积血从前房角和虹膜面吸收,导致 并发青光眼,角膜血染,严重影响视力和预后.及时手 术是挽救伤眼视力的重要方法.2001年3月至2005 年3月,我们应用颞侧角膜遂道切口行前房冲洗术治 疗严重前房积血37例,通过对照观察此术式与以往 常规前房冲洗术(共42例)术后视力,手术并发症及 手术操作时间,探讨颞侧角膜隧道切口前房冲洗在前 房积血治疗中的临床应用价值. 1资料与方法 1.1一般资料2001年3月至2005年3月共收治 前房积血病人121例,37例严重者应用颞侧角膜隧道 切口行前房冲洗术治疗,其中男23例,女14例;年龄 7,53岁,平均(31.4?12.6)岁;致伤物主要为拳头, 球类,玩具;就诊时间为30rain至4d.前房积血?级 4例,?级19例,?级14例,高眼压26例.视力光感 作者单位:510010广州军区广州总医院眼科(余洪华,易魁先) 510000广州市,南方医科大学珠江医院眼科(陆晓和) 至0.3. 1.2诊断与分级(1)有眼球挫伤史;(2)患眼 视力严重下降;(3)裂隙灯显微镜检查可见前房积 血.根据Edwards分级法【’】,前房积血量不到前房容积 的1/3,位于瞳孔缘之下者为I级;占据前房容积的 1/3,1/2为?级;超过前房容积的1/2以上,不包括 充满整个前房者为III级;充满整个前房者为?级. 1.3手术方法 1.3.1颞侧角膜隧道切口前房冲洗术术前缩瞳剂 缩瞳,表麻加球后麻醉,开睑器开睑.在进口手术显微 镜下,右眼(8,9点位)或左眼(3,4点位)作角膜缘 遂道切口,用3.2mm角膜切开刀水平轻轻刺开前房, 可见少量未凝血流出,从此切口伸人粘弹剂针头,注 射适量粘弹剂人前房,边进针边推粘弹剂,可见前房 血块在粘弹剂作用下被推向切口对侧方向及角膜后 方,血块与角膜之间形成一定的空间,再用3.2mm角 膜刀平行于血块扩大切口为3mtn.用连有BSS的白内 障注吸针头注吸已松动的血块,前房再次注入粘弹 剂,并用带有粘弹剂的钝性针头轻轻拨动血块.对粘 连的地方,缓推少量粘弹剂分开粘连,用显微镊或晶 状体囊镊轻轻夹住血块游离出前房,最后用白内障注 吸针头注吸前房内的碎血块及粘弹剂,切口不缝合. 术后每日用托毗卡胺活动瞳孔,局部应用抗生素及皮