心内直视术后应激性高血糖胰岛素强化治疗_12861

心内直视术后应激性高血糖胰岛素强化治疗_12861 心内直视术后应激性高血糖胰岛素强化治疗 作者：唐白云 刘喜利 张希 吴钟凯 杨圣艮 王治平 罗红鹤 童萃文 孙培吾 【摘要】 目的 探讨心内直视术后应激性高血糖发生情况及处理原 则。方法 对心内直视术后应激性高血糖的47例患者于术前、术毕、 术后2h、术后4h、术后8h、术后12h、术后24h监测血糖变化及对术后出现高血糖（＞8mmol/L）者每2h监测1次。对于术后血糖＞ 8mmol/L者即行小剂量［0.1U/(kg?h)］胰岛素强化治疗，目标治疗为 血糖控制在6～8mmol/L，同时监测生命体征、酸碱平衡、感染等术后 情况。结果 27例术后血糖8～13mmol/L于术后4～6h降至8mmol/L以下，16例术后血糖13～20mmol/L于术后6～8h降至8mmol/L以下，4例大于20mmol/L者其中2例于术后12h降至8mmol/L以下，2例术后出现低心排经处理于术后48h降至8mmol/L以下。本组患者未发生并发 症均痊愈出院，胰岛素治疗期间均未出现低血糖。结论 对应激性高血糖进行胰岛素强化治疗并有效地控制术后血糖于6～8mmol/L水平可以减少术后并发症，改善疾病的预后，研究提示术后应激性高血糖可能是 影响患者预后的独立因素。 【关键词】 心内直视术后 应激性高血糖 处理原则 Intensive insulin therapy of stress hyperglycemia after open-heart surgery 【Abstract】 Objective To explore the occurrence and treatment principle of stress hyperglycemia after open-heart surgery.Methods The blood glucose is inspected on 47 patients of stress hyperglycemia after open-heart surgery at preoperation，finished operation，2h，4h，8h，12h and 24h after operation. Blood glucose over 8mmol/L will be treated by intensive insulin at small dosage，objective： the blood glucose must be controlled under 6～8mmol/L，at the same time the life sign，infection and hypoglycemia are inspected.Results By intensive insulin therapy，the blood glucose(8～13mmol/L after operation) on 27 cases goes lower than 8mmol/L within 4～6h after operation，the blood glucose(13～20mmol/L after operation) on 16 cases goes lower than 8mmol/L within 6～8h after operation，2 cases goes lower than 8mmol/L 12h after operation and 2 cases goes lower than 8mmol/L 48h after operation among 4 cases(＞20mmol/L). The patients were not accompanied with the complication，and did not occur the hypoglycemia during the insulin therapy.Conclusion When positive-decreasing stress，intensive insulin therapy must be carried out at the same time，and blood glucose is controlled under 6～8mmol/L，which could decrease complication after surgery and improve outcome，stress hyperglycemia is possible an independent element for affecting patient outcome. 【Key words】 stress hyperglycemia after open-heart surgery treatment principle 体外循环(CPB)心内直视术的创伤引起机体产生强烈的应激，导致 全身代谢和神经内分泌改变，造成糖耐量异常，出现应激性高血糖。术 后高血糖造成组织高渗透性致细胞损伤和水电解质紊乱，机体的免疫功 能降低，易发生感染，直接影响患者的手术效果和预后。因此对术后应 激性高血糖的处理至关重要。近年来术后高血糖被作为影响预后的独立 危险因素，越来越引起人们的关注。本文回顾性分析了2003年9月～2004年6月我科91例体外循环术后47例出现应激性高血糖的患者的 临床资料，现将治疗分析结果如下。 1 资料与方法 1.1 研究对象 本组患者共47例，其中男29例，女18例，平均年龄43.2岁（18～74岁）。术前诊断风湿性心脏病32例，细菌性心内膜炎7例，瓣膜退行性改变6例，冠心病2例。术前心功能：?级 13例，?级24例，?级10例。所有患者既往无糖尿病史，术前血糖 4.81?0.62mmol/L（3.8～5.9mmol/L）均在正常范围。术前肝、肾功能 均正常。 1.2 手术 本组患者均在我院常规麻醉，体外循环常规采用中度 低温，预充液采用无糖预充液的条件下手术，其中瓣膜替换术45例(二尖瓣替换25例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣膜替换11例，三瓣膜替换5例，主动脉瓣替换4例)，冠脉搭桥术2例。体外循环时间112.42?45.59min（57～263min），升主动脉阻断时间70.93?27.48min(35～128min)。循环不平稳2例。 1.3 监测及观察 47例患者均于手术前、手术结束、术后2h、术后4h、术后8h，术后12h及术后24h监测血糖。术后血糖大于 8mmol/L时，则每2h测1次，当血糖降至8mmol/L以下时则4h测血糖1次，直至正常范围。同时等时间点观察术后患者的生命体征、水电解 质酸碱平衡、感染、呼吸性酸中毒、昏迷等情况。 1.4 处理 首先稳定生命体征和适当镇静治疗，减少术后应激。 在此基础上对血糖大于8mmol/L患者进行胰岛素（RI）强化治疗，一般 剂量从0.1U/(kg?h)开始，逐渐降低血糖水平，若1～2h仍不降低可适当提高RI的用量1.5～2U/(kg?h)，根据血糖数值确定RI用量，治疗目标为血糖控制在6～8mmol/L。 2 结果 2.1 术后血糖 术后血糖变化详见表1。47例患者手术结束时血 糖均升高，占同期手术51.67％（47/91），血糖为12.55?4.46mmol/L（ 8.3～23.9 mmol/L），其中8～13mmol/L 27例，＞13mmol/L为16例，＞20mmol/L为4例。 2.2 治疗后血糖 治疗效果见表2。27例血糖小于13mmol/L患者，经RI 治疗术后4～6h降至8mmol/L以下；16例高于13mmol/L患者，经RI 治疗术后6～10h降至8mmol/L以下，其中3例由于血压波动大血糖降低后再度升高，经稳定循环治疗2h后血糖降至8mmol/L以下未出现反弹；4例高于20mmol/L患者，其中2例经RI 治疗术后12h降至8mmol/L以下，2例出现低心排，血糖术后24h持续不降，经应用 肾上腺素、多巴胺［用量为8～15μg/（kg?min）］等血管活性药 物，改善循环提高心功能，应用RI［用量为8～10μ/h］等治疗后于术后48h降至8mmol/L以下。全部病例胰岛素治疗期间未发生低血糖。 2.3 术后并发症及转归 本组出现未并发症，47例患者均痊愈出院。 表1 47例患者术后各时段血糖及相关指标变化情况 (x?s) 表2 47例治疗后血糖降至8mmol/L以下时间及并发症 情况 (例) 3 讨论 CPB心内直视手术期间，由于麻醉、创伤、低温以及血液稀释等刺 激因素对机体造成强烈的刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起 血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感 性降低，产生胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)，使血糖显著增高［1，2］。机体处于高血糖状态时，致组织渗透压增高，渗透性利尿， 水电解质紊乱，组织和细胞脱水更易造成脑细胞损伤；白细胞趋化和吞 噬能力下降，使细胞免疫功能受损，易发生感染；淋巴细胞转化率降 低，肉芽组织形成减少，影响切口的愈合；高血糖可使CO2生成增多，造成呼吸功能不全；严重高血糖可导致机体高渗性非酮性昏迷和酮症酸 中毒。因此术后高血糖易发生电解质紊乱、感染、呼吸功能不全、脑及神经损伤，严重时引起多器官功能衰竭甚至死亡［3～5］，对患者的预后产生不良影响［6］。 以往术后应激性高血糖未引起人们的重视，特别对8～13mmol/L术 后血糖处理不积极，很少给予胰岛素治疗，只有术后血糖高于 13mmol/L时才给予降糖处理。Van Den Berghe等的大样本随机对照研究显示，术后应激性高血糖是影响患者预后的独立因素，术后积极控制 血糖对改善患者预后具有重要作用。近年来术后应激性高血糖越来越引 起人们的关注，并成为危重医学关注的焦点。有研究表明术后血糖＞ 12.21mmol/L的患者，感染并发症是血糖正常者的5倍［7］。Mecowen KC等学者认为术后血糖一旦超过正常水平就应该给予降糖治疗，并将 血糖控制于4.0～61mmol/L范围较为适合，在此范围可有效地减少 高血糖所致的并发症［3］。但另有学者认为术后应激性高血糖可能是 机体的一种有效的自我保护机制，其保证脑细胞能够优先获得足够的葡 萄糖能源，从而保护重要的生命中枢功能，术后不能盲目的降血糖。目 前对于术后血糖超过何水平开始胰岛素治疗、胰岛素用量如何、采用何 种治疗方法尚无理想标准。为避免以往大剂量胰岛素治疗产生神经脱髓 鞘的损伤，本组当术后血糖＞8mmol/L即给予小剂量胰岛素强化治疗， 用量从0.1U/(kg?h)开始，降糖力求平稳，逐渐降低血糖水平，使血 糖在术后6～12h降至8mmol/L以下，且目标治疗控制在6～8mmol/L水 平，本组血糖得到有效控制的患者术后均未发生与高血糖有关的并发 症，痊愈出院。在胰岛素治疗期间均未出现低血糖情况。因此术后血糖 的控制水平还需要进一步探讨。 术后应激性高血糖的主要原因是体外循环手术对机体创伤，手术后 的疼痛刺激，循环不稳定，呼吸机的使用，患者精神烦躁不安，发热等 因素，因此除了重视强化胰岛素降糖治疗外同时应积极尽可能避免或减 少产生机体应激。本研究显示，2例术后血糖＞20mmol/L且持续不降的患者，分析其主要原因为：术前心功能差，均为?级；手术转机时间和 主动脉阻断时间较长；术中、术后出现低心排，应用较大剂量肾上腺 素、去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压，机体处于持续应激状态， 出现胰岛素抵抗，RI治疗效果差。患者处于低心排状态，病情危重， 血糖持续高水平与患者的病情严重程度成正相关，随着患者病情的好 转，血糖逐渐得到控制。因此我们认为术后血糖浓度持续高水平且胰岛 素难于控制是病情严重的一个强力信号，给临床治疗和估计预后提供了 有力的依据。3例患者由于术后循环不稳定，血压忽高忽低波动较大， 术后血糖波动较大，通过改善心功能，控制血压和RI的治疗后，血糖降至8mmol/L。因此控制术后应激性高血糖的关键是减少术中和术后的 机体应激，尽量做到：(1)维持术中循环的稳定，改进手术技术，尽可 能减少转机时间。(2)术后做好镇静、镇痛、降体温。(3)控制好术后血液循环，调整水电解质平衡，防止酸碱失衡。(4)改善心肺功能，提高心功能，降低肺高压。(5)积极的预防和抗感染治疗。 综上所述，心内直视术后应激性高血糖是很普遍的现象，与应激状 态密切相关，术后应激性高血糖是影响预后的独立因素，难于控制的高 血糖是病情危重的信号，因此对应激性高血糖除稳定生命体征，减少应 激外，更应注重进行小剂量胰岛素强化治疗并有效地控制术后血糖于 6～8mmol/L水平，此可以减少术后并发症，改善疾病的预后。 【参考文献】 1 Valerio G，Franzese A，Carlin E，et al. A high prevalence of stress hyperglycamia in children with febrile seizures and traumatic injuries.Acta Paediatr，2001，90(6)：618-622. 2 Engin A，Bozkurt BS，Ersoy E，et al. Stress hyperglycemia in minimally invasive surgery.Surg Laparosc Endosc，1998，8(6)：435-437. 3 Van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al. Intensive insulin therapy in the critically ill paients.N Engl J Med，2001，345：1359-1367. 4 Brown G，Dodek P. Intravenous insulin nomogram improves blood glucose control in the critically ill. Crit Care Med，2001，29：1714-1719. 5 MeCowen KC，Malhotra A，Bistrian BR. Stress-induced hyperglycemia Crit Care Clin，2001，17：107-124. 6 Ljungqvist O，Nygren J，Thorell A，et al. Preoperative nutritionelective surgery in the fed or the overnight fasted state. Clin Nutr，2001，20(Suppl 1)：167. 7 李宁.外科危重病人营养支持应注意的若干问题.外科理论与实践，2002，7(1)：11-12. 声明：版权归原作者所有，如果侵犯了你的版权，请第一时间和我联 系，我将立刻做出处理！！！