脑干梗塞的临床与影学分析

脑干梗塞的临床与影学 年一)0乌锨鏖.?l西撇,西i咯- 294-IviedD_咀Treat现代诊断与治疗1998Sept9(5)f'f/ 脑干梗塞的临床与影像学分析牛;,移 ? 袁彦伯郑芷萍詹国华韭窿墼(1.广东省人民医院,广州5100~~02.湖北中医学院附 属医院) 过去一般认为,脑干梗塞症状重.预后差.并现为交卫性 神经体征.随着CT及MRI的广泛应用,对脑干梗塞有了更准 确的认识_1】.本文复习了近年来虢院收治的33例脑干梗塞患 并有一些新 者.对其临床表现与影像学检查进行了对比分折. 的认识.报告如下. 1临床资料 1.1一般贷料33例中男18饲.女l5例.年|挚33--80(平均 56.5)岁.其中<40岁3侧.40,卯岁4饲.51,印岁l1例,61 , 为岁l2例.>70岁3例.有高血压病18饲.糖屎病2例.冠 心病3例.风心病2例.膻梗塞史3例.一过性脑缺血(nA)史5 例.吸烟史14饲.饮酒10饲.安静状态下发病18例,活动中 .所有病例都符合1995年第四次全国脑血管病会议 发病15例 制定的诊断标准,诊断为延髓梗塞8例,桥脑梗塞18例.中膻梗 塞7例.28例好转.2例未恢复,3例死亡(1倒闭锁综合征,1 例去大脑强直,1饲四肢瘫.均死于继发感染). 2临床寰现 2.1症状头痛13例.头昏l1例,眩晕8例,耳鸣5例.视物 重影或模糨6例,呕吐8例,构音不清18例,失语3例.吞咽困 难,呛咳7例.意识障碍3例(昏迷2倒,嗜睡l例).偏身舞蹈2 例.肢体麻木无力16例.平衡障碍9例.屎溏留4例,高热5倒. 2.2体征眼征:瞳孔缩小5例(针尖样瞳孔2例),Hol'Ilt~l"氏 征9饲.复视5例.视物模糨2例.眼球震一10例;脑神经:动眼 神经麻痹3例.三卫神经麻痹6侧(运动1例,感觉5例).外晨 神经麻痹5倒,面瘫l4饲(中枢性8饲,周围性6倒).听力减退 3倒.球麻痹加倒(真性7倒,假性l3倒);长柬征:偏身感觉障 碍12例(其中3倒无其它体征),交叉性感觉障碍6饲,偏瘫15 例(其中4倒无其它体征).交卫性瘫8例.四肢瘫3倒,偏瘫并 偏身感觉障碍(无其它体征)3例.共济失调9倒,偏身舞蹈样动 作2倒,锥体柬征10饲(其中双饲3例);去大脑强直1例,闭锁 综合征3例. 23典型脑干综合征15饲aat)de综合征2倒,Bened~综 合征1饲.Weber综合征2例,Foville综合征1饲.Millard- Gt~bler综合征1饲,WaUent)erg综合征7倒,Jacksce综合征1 倒. 3影像学检童 31CT27饲于病后2小时-30天(其中10倒病后48小时 内)行头颅CT检查.显示4倒中脑梗塞,2倒桥脑梗塞,4饲幕 上梗塞.但不能解释临床症状,1倒小脑梗塞,而临床表现为闭 锁综合征.16倒无异常(其中5倒增强扫描).3倒WaUenberg 综合征2次CT检查(相隔8,15天)均为阴性 3.2MRI23倒MRI检查,21倒显示脑干点片状,斑片状,条 索状异常信号,T1WI呈等,低信号,WI呈高信号.病灶直 径0.2--5.5口n.其中10例<1.5cm.其中多发病灶4例,单发 病灶l5例.病灶分布于中脑1例.桥脑12例.延麓8例.合并 其它部位梗塞7例(小脑2例.丘脑1倒,额,顶,枕叶,基底节, 放射冠多发腔梗塞4例).1例Foville-Gublor综合征仅见右侧 基底节,放射冠陈旧性梗塞.1例MNartI-Gubl~r综合征见枕叫 梗塞. 3.3MRA3例MRA检查.1例示右侧大脑后动脉闭塞.1例 示右雠动脉细小,1倒示双倒大脑后动脉狭窄,右侧椎动脉未 显影,右饲大脑中动脉局限性狭窄. 4讨论 脑干内集中了众多脑神经棱团及其纤维,运动及感觉传导 通路.上,下行交感神经纤维,呼吸,循环中枢以及广泛的网状 结构.是维持生命活动和意识状态的重要中枢.椎.基底动脉血 管狭窄或闭塞是导致脑干梗塞的原因J.因血管闭塞的部位, 数目不同,梗塞范围亦不同.加之脑水肿的影响.使脑干梗塞的 临床表现多样复杂,病情轻重,预后不一L31.本文3倒闭锁综 合征,3例四肢瘫,cT或MRI显示桥脑较大范围梗塞.1例去 大脑强直cT示中脑下部梗塞,此7例患者临床症状重.且于起 病初期均伴有意识障碍,瞳孔缩小,高热等脑干损害表现.经 治疗.2例有不同程度恢复.3饲死亡,2例恢复较差.上述情况 为基底动脉及较大血管闭塞及脑水肿所致.多数患者症状轻, 预后良好.影像学显示腔隙性梗塞.因此脑干梗塞病情轻重和 预后与梗塞灶大小密切相关. 本文16例具备脑干交叉性神经损害表现.其中15饲为典 型脑干综合征(延髓8倒,桥脑2倒,中脑6饲).14倒与影像学 检查一致,2饲桥脑综合征,MRI未见相应病灶,仅显示大脑半 球梗塞,此2倒分别于病后25天,30天行MRI检查,可能与脑 梗塞恢复期水肿已消退.且病灶可能为小的腔隙性梗塞有关, 确切原因有待进一步探讨.10例表现为大脑半球症状.MRI仅 见脑于梗塞灶(桥脑9倒,中脑1饲).由此可见.30%脑干梗塞 不出现交叉性表现本组延髓及大多数中脑梗塞均表现为典 型脑干综合征,而桥脑梗塞表现相对复杂,可出现交叉性麻痹, 闭锁综合征,四肢瘫,纯偏身运动障碍,纯偏身感觉障碍,偏身 感觉运动障碍等.与国内外报道一致[2--4J. 由于受颅底骨质伪影的干扰和扫描时问,病灶大小等因素 的影响.使CT对脑干梗塞的早期诊断和腔隙性梗塞的发现受 到局限.本文仅2296CT显示有脑干梗塞灶.而MRI检出率达 9096,尤其对延髓梗塞及脑干腔晾性梗塞MRI比CT更具有优 势.因此临床拟诊脑干梗塞尤其是症状不典型或延麓梗塞,应 首选MRI检查. f MpdDiagnTreat现代诊断与治疗1998sept9(5)295一/ 经胸骨前结肠代食管术治疗胃大部切除术后食管癌12例 ,重—!:墨盥福建省三明市第一医院,三明365000) 对已行胃大部切除术后发生的食管癌.国内有人以残胃代 食管…,1954年^】}啪qr和哪nan首次报道经右胸人路行结 肠代食管术口J.对胸中,上段和颈段食管癌以结肠代食管术为 首选.我院19861995年同行经胸骨前结肠代食管术12倒, 总结如下. 1临床资料 1.1一般资料男l0倒,女2例.年龄40,70岁.均为食管 蟒癌.胸中段8倒,上段2倒.颈段2倒.5,30年前巳做胃大 部切除手术:毕I式4倒.毕?式(经结肠前吻舍)8例.各倒经 左颈,右胸,上腹三切口行胸骨前结肠代食管术i以横结肠代食 管7倒,左半结肠代食管2倒,右半结肠代食管3倒.结肠顺蠕 动方向吻合l0例.逆蠕动方向吻合2倒. 1.2手术方法要点?垒麻,气管插管,仰卧位.右胸垫高30-- 45度,右臂外展,面部转向右侧.颈段癌先行左颈斟切口探查, 胸段食管癌先行右胸前外铡切I:1探查.将胸段食管及癌肿完全 分离.并清扫食管旁及上纵隔淋巴结.在桶肌上横断食管.粘 膜以石碳酸处理后用粗丝线双重结扎食管.行颈部手术将胸 段食管牵至颈部.置胸腔引流管后关胸.将体位摆平.行腹部 手术.取上腹正中切口,探查后依具体情况选择移植结肠段及 必须保留的结肠动,静脉游离出移植结肠段.于胸骨前皮下 分离出贯通颈部至上腹部切口之间宽5--6cm的隧道.距癌肿 5cm以上切断食管.经胸骨前隧道将移植结肠肠管牵至颈部, 其上端与食管行双层套人式吻台,下端与胃前壁吻合.腹内结 肠两断端吻台.颈部置引流片,分别缝合颈部及上腹部切口. 1.3结果颈都吻合口橱3倒.其中2倒愈合后出现吻合口狭 窄i吻合口橱并喉返神经损伤2倒;死亡1倒(因结肠逆蠕动方 向吻合术后出现返流,误吸,死于肺部感染);8例未出现并发 症.奉组病倒随访4个月,5年.平均生存期2年3个月. 2讨论 经胸骨前结肠代食管术中移植结肠段的选择很重要.有作 者认为移植结肠至颈部与食管吻合时如仅用横结肠不够J,有 文献报告回结肠动脉与右结肠动脉之问约5%缺乏吻合弓.左 %缺乏.胃大部切除术后.尤其是 半结肠Riolan血管弓有1 .6/ , 毕?式结肠前吻合术后.病人的腹腔内均有一定程度的帖连. 腹内解剖位置出现改变.手术有一定的难度.因此移植结肠的 选择.并非严格要求完全选择横结肠.与食管吻合也不一定为 结肠顺蠕动方向.而要根据手术中分离结肠的难易,儡否保留 移植结肠的血供,具体测量后,进行选择.选择哪一段结 肠要取决于此段肠管长度及其营养血管和系膜长度是否足够. Fdoian血管弓是否完整.可用血管夹阻断准备切断之血管不少 于38分钟以观察肠管血供情况.在将结肠肠管经胸骨前隧道 弓I至颈部伤口时要注意不使其营养血管受压.食管与结肠响 台后还可将结肠向腹铡适度牵拉使吻合口较为顺畅.并且可使 颈部伤口缝合后不会对吻合口处组织产生压迫.减步吻台口漏 发生. 颈部手术要有足够长的切口,必要时可切除左铡甲状腺使 手术野有良好的暴露;避免损伤喉返神经,将食管原胸膜顶人 口处缝闭可防止一旦发生颈部吻合口满时漏出物不进人胸腔. 胸骨前置结肠虽然外观欠佳.所需肠段也较长,但术后易 观察移植肠管的情况及进食过程,食物通过的情况,并可用手 帮助食物向胃移动.此手术对逆蠕动方向吻合术后病人3,6 个月内更为重要,因这些病人术后早期较易出现返流及误吸. 所以应尽量争取行顺蠕动方向吻合.作胸骨前皮下隧道的操 作较简单.手术损伤相对较少.胸腔直视手术时间短.减步了术 后并发症的发生. 3参考文献 I捌宗兆.等.结腑代童臂术的探讨(射42倒报告).中华外科杂志, 1984;2~:227 2Muhm~.n,EB.吐alT瞄.ph日p】;唧删in伽k咄eolc,a Surgery.1954;35:937 全童昔切除结癌.中华外科杂志, 3施巩宁. 1992;301214 4扬林.胃太部切除术后童管癌的外科治疗——一种新方{击的尝试. 中华肿瘤杂志.1992;14:371 (19g"I-07-0~.收稿.1997-08-15謦回) (黄籀骧教授审) 5参考文献 lR《hF.na1.Contributionofmagnetic_栅豳?thedi 出ofbcainstexnandcelel,d~rir由r出Inl已m龃uH印fHE.(). B时日nlocalizationandfimct~Berlin:Heidelbe~.1993:l7—22 2王继立.等.脑干梗塞的临床与影像学对比研究.中华内科杂志, l997;36:819 3CooY_nalPilotstudyoffilnction~MRItoa蝴oerehralactivation ofn日蛳ftmctio.a.tterIx,ststmkeh目0画sSt1998;29:112 4金莎,等桥膻梗塞的临床,C~.MR1分析(附6o倒报告).膻与神 轻宿杂志.1996I4:238 (1998-o7.08收稿,1998-07.30謦回) (毛振撂教授审)